Mjukdelssmärtor. mot reumatisk sjukdom. Dr Göran Lindahl Reumatologkliniken Danderyds sjukhus

Transkript

1 Mjukdelssmärtor differentialdiagnoser mot reumatisk sjukdom Dr Göran Lindahl Reumatologkliniken Danderyds sjukhus

2 Värk i rörelseorganen Ca 40% av befolkningen år har värk en given tidpunkt (Malmö 1989) 15% mjukdelsreumatism 6,5% smärta i skuldra, halsrygg, ländrygg 8,5% artros 5% artralgi UNS 1% fibromyalgi 0,7% reumatoid artrit 1,1% övriga kroniska artriter Värk i skuldra/överarm

3 Analys av smärta / värk Nociceptiv smärta Kontinuerlig Molande Inflammatorisk i vila, dygnsrytm Lokaliserad till symtomgivande struktur Visceral smärta Neuropatisk smärta Brännande Ibland pulserande, tryckande Ofta domningskänsla Hyper/hypoestesi Vegetativa störningar Missfärgning, temperaturförändring mm

4 Mjukdelsreumatism Didaktisk indelning av disparata tillstånd Lokala symtom Entesopatier Bursiter / tenovaginiter Entrapmentneuropatier Övrigt Regionala symtom Generaliserade symtom Med/utan objektiva fynd Handläggning sgs uteslutande i primärvården

5 Entesopati (entesit)

6 Vanliga entesopatier Lateral epikondylit tennisarmbåge Medial epikondylit golfarmbåge Rotatorcuffens fästen supraspinatustendin(it)/-os kalkaxel Trokanterit M piriformis M gluteus medius Akillesfästet Plantarfasciefästet hälsporre

7 Entesopatier Statusfynd Lokaliserad värk i muselfäste, ev med utstrålning Smärta vid aktiv kontraktion mot motstånd Smärta vid passiv töjning Tryckömhet på aktuell entes Genes? Del av generell sjukdom Ergonomi Spontan Handläggning På kort sikt Vila/avlastning Excentrisk träning Ev NSAID systemiskt / loklat På lång sikt Ergonomi Excentrisk träning Töjning Ev ortos (epikondylitbandage) Ev NSAID Ev akupunktur Tveksamt med lokal steroidinjektion

8 Excentrisk träning Koncentrisk styrketräning Muskeln förkortas Statisk styrketräning Muskeln stilla under motstånd Excentrisk styrketräning Muskeln sträcks ut

9 För och emot kortisoninjektion Lancet 2002

10 Sennära smärttillstånd Akilles-tendinos Akillesparatendinit Retrokalkaneusbursit Akilles-entesopati

11

12 Vanliga tenovaginiter Biceps långa sena Handledens extesorer Fingrarnas o handledens flexorer Mb de Quervain Tib post, flex hall long, flex dig long Tårnas extensorer Peroneussenorna

13 Vanliga bursiter Olecranonbursit studentarmbåge Iliopsoas Trokanter Subacromial Pes Anserinus Prepatellar skurgumsknä Ischiadicus Retrocalcaneus Gastrocnemius Metatarsofalangeal Infrapatellar ytl o djup

14 Tenovaginiter, specialfall Peritendinitis krepitans, senknarr Ganglion Tenovaginitis stenosans Triggerfinger

15 Bursiter och tenovaginiter Statusfynd Lokal svullnad, sällan ömhet Mjuk fluktuation Ibland värmeökning Vid tenovaginiter ibland: rörelsevärk, ömhet krepitationer, upphakning Handläggning Avlasta Undvika utlösande moment Ev aspirera Undvik olekranonbursan, fistelrisk Ev lokal steroidinjektion Tenovaginitis krepitans ev heparin i.v. Ganglion expektans / extirpation

16 Entrapment-neuropatier Karpaltunnelsyndrom Meralgia parestetika n cut fem lat Tarsaltunnelsyndrom m.fl. Statusfynd Sensibiltet Atrofi Styrka

17 Övriga lokaliserade symptom Dupuytrens kontraktur Frozen shoulder adhesiv kapsulit Tietzes syndrom Jfr SAPHO

18 Regional värk Prodromalfas av vissa infektionssjukdomar T ex herpes zoster Bekvämlighetsdiagnoser med mytisk Bekvämlighetsdiagnoser med mytisk patologi fibrosit, brachialgi, cervico-brachialt syndrom, lumbago, m.fl. Repetetive strain syndrome

19 Complex regional pain syndrome (CRPS) Algodystrofi, RSDS, kausalgi, Sudecks atrofi, skulder-hand-fingersyndromet Smärta i extremitet som tilltar helt utan proportion efter mindre trauma utan uppenbar nervskada (liten fraktur, stukning, blåmärke, liten kirurgi..., ibland efter slaganfall). Sprids distalt ut i extremiteten. Spontan svår värk, hyperalgesi, allodyni. Avgränsas ej i speciellt dermatom eller av enskild perifer nerv. Ursprungsskadans lokalisation står ej i relation till smärtområdet Abnorm cirkulationsreglering, svettning, ödem i hud och underhud, trofiska hudförändringar

20 Complex regional pain syndrome (CRPS)

21 Generaliserad värk Med SR-stegring och andra objektiva tecken på inflammation Polymyalgia reumatika Prodromalfas av ett flertal inflammatoriska systemsjukdomar Med objektiv muskelsvaghet Prodromalfas av polymyosit eller dermatomyosit Hypokalemiska tillstånd Vissa former av paraneoplastiska myopatier

22 Generaliserad värk Utan tecken på inflammation Hypothyroidism Hyperparathyroidism Steroid-utsättnings- reumatism Vitamin-D brist Maskerad depression Malabsorbtion Kroniskt generellt värksyndrom Bl.a. fibromyalgi

23 Vad är fibromyalgi? Ett vanligt förekommande lidande hos kvinnor Ett smärtsyndrom, ej en sjukdom Säkert modifierat av psykosociala faktorer Möjligen modifierat av personlighetsfaktorer Oklart om organisk orsak finns Möjligen förändrad smärtupplevelse på central nivå

24 Typisk smärtskiss vid fibromyalgi M molande // skärande, huggande T X B tryckande brännande bultande, pulserande = ilande.. stickande s övrigt

25 Symtom vid fibromyalgi Kronisk, utbredd, ständig värk Uttalad ömhet vid beröring, mer uttalat i vissa konstanta punkter Ständig trötthet, utmattning Ingen vederkvickelse av sömn Låg tolerans för muskulärt arbete Subjektiv svullnadskänsla utan objektivt iakttagbar svullnad Väderkänslighet, köldkänslighet Stresskänslighet Underlivssmärtor, ändrade tarmvanor, yrsel Ångest, depression

26 Tender points Punkter som vid måttligt tryck utlöser stark smärta Alltid belägna på samma lokalisation Skilj från trigger points

27 Adipositas dolorosa (Dercums sjukdom) Kvinnor årsåldern, (K:M 20:1) Övervikt, ridbyxe-fetma Smärtsamma välavgränsade eller diffusa fettansamlingar, oftast lårens insidor Svår ömhet Kläder, dusch, beröring etc Kronisk värk Trötthet, utmattning Stora psykosociala problem Sexualliv, familjeliv, yrkesliv Sömnsvårigheter Depression, ångest Venus från Willendorff

28 Frågor eller funderingar? If you don t ask stupid question You remain stupid Alvan Feinstein