Vulvovaginal smärta. Psykologiskt perspektiv på bedömning och behandling

Transkript

1 Vulvovaginal smärta Psykologiskt perspektiv på bedömning och behandling Johanna Thomtén, Leg. Psykolog, Fil. Dr., Docent Mittuniversitetet, Östersund

2 Samband psykologiska samt sexuella faktorer - tvärsnitt Tvärsnitt kontrollerade studier (Aikens et al., 2003; Desrochers et al., 2009; Granot et al., 2002; Granot et al., 2005; Thomtén & Karlsson, 2014; Thomtén et al., 2014; Thomtén, 2014; Flink, Thomtén, Linton, 2015; Iglesias-Rios, Harlow, Reed, 2015) Tvärsnitt icke kontrollerade studier (Aerts, Bergeron, Pukall, Khalife, 2016) Sexuell funktion + sexuell tillfredställelse Ångest, Depression Smärt-katastrofiering Rädsla-undvikande/uthärdande Partner-responser på smärta (ej samband smärt-intensitet och sexuell funktion/tillfredsställelse)

3 Samband psykologiska samt sexuella faktorer över tid Prospektiva/retrospektiva studier (Harlow et al., 2005; Khandker et al., 2011; Elmerstig & Thomtén, 2015;Thomtén, Flink, Linton, in prep) Försämring över tid avseende smärt katastrofiering, sexuell funktion samt sexuell tillfredsställelse Ökad risk vid negativa sexuella erfarenheter (övergrepp) Smärta första VIC predicerar aktuell smärta Ökad risk vid tidigare depressiv och/eller ångest- problematik Låg sexuell funktion predicerar smärta över tid Möjligen kan smärt-katastrofiering ses som en prediktor för smärta över tid Betydande brist på prospektiva studier rörande psykologiska och psykosexuella riskfaktorer/vidmakthållande mekanismer

4 Rädsla-undvikande modellen för smärta (Vlaeyen & Linton, 2000; 2012) Dysfunction Depression Injury Recovery Avoidance Fear Vigilance and tension Pain Confronting Catastrophizing Normal fear Warning signal Based on Vlaeyen & Linton, 2002

5 P A R T N E R R E S P O N S E Rädsla-undvikande vid vulvodyni (Thomtén & Linton, 2013) AVOIDANCE ENDURANCE DYSFUNCTION Lack of desire, orgasm, etc. DISUSE Pelvic floor hypertonicity DISTRESS Shame, guilt LACK OF AROUSAL Decreased lubrication INJURY PENETRATION HEALTHY ADAPTATION Minimal avoidance Minimal catastrophizing No pain-related fear PAIN-RELATED FEAR HYPERVIGILANCE PAIN EXPERIENCE CONFRONTING FEAR Development of alternative sexual behaviours CATASTROPHIZING I m not a real woman, my partner will leave me will never be able to have normal sex I will never get pregnant NORMAL FEAR WARNING SIGNAL

6 Coping med smärta (Flink, Thomtén, Linton, 2015) 954 kvinnor varar 289 (30%) med självrapporterad vulvovaginal smärta 12 items konstruerade till hur förhålla sig till samlag Uthärdande: ex. When my sexual partner wants to have intercourse, I make excuses to avoid it because it can be painful Undvikande: ex. When I have intercourse and it is painful I try to carry on, despite the pain Alternativ: ex. When intercourse is painful, me and my sexual partner try to find other ways to have sex, so that we both can enjoy it. Kvinnor som hanterade sin smärta genom att undvika och uthärda samlag rapporterade lägre grad av välmående (sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, ångest-symtom) jämfört med kvinnor som använde alternativa sexuella aktiviteter. (Johansson & Majonen, 2015)

7 Psykologisk intervention (KBT) vid vulvodyni Bedömning + problembeskrivning 1. Psykoedukation smärta + sexuell funktion 2. Hantera negativa/störande/svåra tankar korrigera, acceptera 3. Exponera för obehag (smärta, rädsla, oro) 4. Fascilitera lust/upphetsning 5. Kommunikativa färdigheter Hantera bakslag + handlingsplan framåt

8 Utvärdering av psykologisk intervention Randomiserade behandlingsstudier (e.g. Bergeron et al., 2008; Desrochers et al., 2010; Flanagan et al., 2014; Masheb et al., 2009;Ter Kuile et l., 2009; van Lankveld et al., 2006; Bergeron, Khalife, Dupuis, McDuff, 2016) 12 kontrollerade studier (vaginism/dyspareunia/vulvodynia) KBT väntelista (3 studier) KBT medicinsk behandling (farmakologisk/kirurgisk) (5 studier) KBT annan psykologisk (biofeedback/rådgivning/biblioterapi) (4 studier) Icke kontrollerade studier (e.g. Backman et al., 2008; Brotto et al., 2014; Munday et al., 2007; Sadownik et al., 2012; Spoelstra et al., 2011; Corsini Munt, et al., 2014) KBT Multidiciplinär behandling (psy., fysio., med.) Mindfulness-baserad intervention

9 Psykologisk intervention vid vulvodyni verksamma komponenter Effekt av specifika komponenter i utfall av psykologisk behandling (Bergeron et al., 2001 Desrochers et al., 2010; Flanagan et al., 2014; Masheb et al., 2009;Ter Kuile et l., 2009; van Lankveld et al., 2006) Exponering god effekt vid rädsla för smärta/penetration Rädsla-undvikande + self-efficacy centrala prediktorer för behandlingsutfall

10 Acceptans en verksam mekanism? Mkt få studier inom PVD (e.g. Boerner & Rosen, 2015) Acceptans inför smärta - 61 heterosexuella par neg association med smärtintensitet vid samlag, ångest, depressiva symtom Pos association sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse (egen och partners) Acceptans Minskat undvikande Ökad adaptiv coping? Ökad sexuell tillfredsställelse Minskad smärta? Minskad katastrofiering? Ökad njutning?

11 Kliniska observandum Trolig fördel att arbeta utifrån multidiciplinärt perspektiv vikten av en delad modell för behandling Behandling måste vila på individuell analys Inte utgå ifrån fasta antaganden ( duktig flicka, osäker sexualitet, etc.). Det kan finnas en rad olika aspekter som skapar katastrofiering, rädsla/oro, stress, nedstämdhet etc. Patienten ska vara delaktig analysen. Behandlaren måste vara vaksam inför dysfunktionella antaganden kring ffa sexualitet Värden (lust, hälsa, närhet, njutning) bör styra behandling framför mål (vaginala samlag) Om patienten har en sexuell relation ska behandlingen sträva mot att äga rum inom ramen för denna. Men viktigt bedöma förstärknings-kontingenser: vad hjälper och vad stjälper?

12 Tack! I samarbete med: Steven Linton, Center for Health and Medical Psychology (CHAMP), Örebro Universitet Ida Flink, Center for Health and Medical Psychology (CHAMP), Örebro Universitet Andreas Karlsson Avd. för Psykologi Mittuniversitetet, Östersund Pernilla Jernerén Maathz, Psykologiska Institutionen, Uppsala Universitet JoAnne Dahl, Psykologiska Institutionen, Uppsala Universitet