Sex när man är två: Intra- och interpersonella aspekter, sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse hos kvinnor. med underlivssmärta

Transkript

1 Running head: SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 1 Sex när man är två: Intra- och interpersonella aspekter, sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse hos kvinnor med underlivssmärta Johanna Gille Örebro Universitet Handledare: Ida Flink HT 2018

2 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 2 Sammanfattning Var femte kvinna kommer någon gång uppleva återkommande smärta i underlivet. Vulvovaginal smärta, utan tydlig orsak, drabbar mellan 8-13 % av alla kvinnor och majoriteten av dessa uppfyller kriterier för provocerad vestibulodyni (PVD). Förutom smärtan påverkas kvinnan och hennes eventuella partner både sexuellt, psykologiskt och relationellt. Syftet med studien var att undersöka hur intra- och interpersonella aspekter, med betoning på kognitioner och relationell tillfredsställelse, förhåller sig till sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse hos kvinnor med PVD. Data från kvinnor i åldrarna år (N=23) samlades in. Resultatet visade att både kognitioner kring vaginal penetration och relationell tillfredsställelse korrelerade med kvinnans sexuella funktion och tillfredsställelse på olika sätt. Tillsammans förklarade de i studien 59,9 % av variationen i sexuell funktion och 71,3 % av sexuell tillfredsställelse. Utöver kognitioner kring vaginal penetration uppgick det prediktiva värdet av relationell tillfredsställelse till 15,6 % av variationen av sexuell funktion och 16,5 % av sexuell tillfredsställelse. Studien belyser vikten av att både ta intra- och interpersonella aspekter i beaktande i förståelsen för och behandlingen av kvinnor med PVD. Nyckelord: Underlivssmärta, sexuell smärta, sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse, kognitioner kring vaginal penetration.

3 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 3 Abstract One out of five women will experience recurrent genital pain. Vulvovaginal pain, without a clear cause, affects about 8-13 % of all women and the majority of those meet criteria for provoked vestibulodyni (PVD). Besides the pain the woman and her partner, if she has one, are affected sexually, psychologically and relationally. The purpose of the study was to explore how intra- and interpersonal aspects, with the emphasis on cognitions and relational satisfaction, relates to sexual function and sexual satisfaction in women with PVD. Data from women in the ages (N=23) were collected. The results showed that both cognitions about vaginal penetration and relational satisfaction correlated with the women s sexual function and satisfaction. In the study, they together explained 59,9 % of the variation of sexual function and 71,3 % of sexual satisfaction. Beyond cognitions about vaginal penetration the predictive value of relational satisfaction was 15,6 % of the variation of sexual function and 16,5 % of sexual satisfaction. The study highlights the importance of taking both intra- and interpersonal aspects into consideration in the understanding and treatment of women with PVD. Keywords: Genital pain, sexual pain, sexual function, sexual satisfaction, relational satisfaction, vaginal penetration cognitions.

4 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 4 Sex när man är två: Intra- och interpersonella aspekter, sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse hos kvinnor med underlivssmärta Någon gång under sin livstid upplever ungefär % av alla kvinnor återkommande smärta i underlivet (American Psychiatric Association, 2013; Harlow & Stewart, 2003; Reed, Crawford, Couper, Cave & Haefner, 2004). Uppskattningsvis kommer 8 % av alla kvinnor innan de fyller 40 år att erfara symptom som starkt kan härröras till vulvodyni (Harlow et al., 2014), långvarig underlivssmärta utan tydlig fysiologisk orsak. En studie på en svensk befolkning visade att 9,3 % av kvinnor mellan år upplevt långvarig och svår vulvovaginal smärta i minst sex månader, bland åldersgruppen år var prevalensen 13 % (Danielsson, Sjöberg, Stenlund & Wikman, 2003). Förutom smärtan påverkas kvinnan, men också hennes eventuella partner, både sexuellt, psykologiskt och relationellt (Bergeron, Corsini-Munt, Aerts, Rancourt & Rosen, 2015; Smith & Pukall, 2014; Nylanderlundqvist & Bergdahl, 2003). Den vulvovaginala smärtan som kvinnorna upplever och dess konsekvenser har också ett ekonomiskt pris, som både kvinnan och samhället bekostar (Xie et al., 2012). I syfte att öka förståelsen för underlivssmärta hos kvinnor och relevanta aspekter att ta hänsyn till vid behandling av dem undersöker denna studie hur intraoch interpersonella aspekter, med fokus på kognitioner och den relationell kontexten, förhåller sig till sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse hos kvinnor med provocerad vestibulodyni. Definition av vulvodyni och provocerad vestibulodyni Vulvodyni karaktäriseras av provocerad eller konstant vulvovaginal smärta av olika intensitet under minst tre månader som inte relateras till annat fysiologiskt eller medicinskt tillstånd, så som inflammation eller trauma (Bachmann et al., 2006; Pukall et al., 2016). Troligen innefattar vulvodyni olika symptombilder och överlappande processer och klassificeras enligt International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD)

5 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 5 (Bachmann et al., 2016) utifrån smärtans lokalisation, om den är provocerad eller spontan, konstant eller återkommande, samt när smärtan först uppkom (Pukall et al., 2016). I DSM-V (American Psychiatric Assosications, 2013) återfinns den närmaste diagnosen som Genito- Pelvic Pain/Penetration Disorder och betecknas som en sexuell dysfunktion. Provocerad vestibulodyni (PVD) antas vara den största undergruppen till vulodyni och karaktäriseras av återkommande smärta i vulvans vestibul (runt slidöppningen och slidans yttersta del) som uppstår vid beröring och tryck, ofta i samband med sexuell vaginal penetration och sexuell beröring, men även vid andra aktiviteter som inte är förknippade med sex, så som att använda tajta kläder eller att bara sitta ner (Bergeron et al, 2015; Thomtén, 2014). Trots smärtan söker färre än hälften vård för sina symptom och behandlingseffekten beskrivs som låg hos kvinnorna, enligt en studie blev enbart 20 % bättre efter behandling medan 30 % återhämtade sig spontant (Danielsson et al., 2003; Thomtén, 2014). Etiologi Orsakerna bakom vulvodyni är inte helt klarlagda i dagsläget. Ur ett biopsykosocialt perspektiv påverkas kvinnan av en komplex interaktion mellan fysiologiska, psykologiska, och relationella faktorer (Bergeron et al., 2015; Ekdahl, 2017). Hormonella förändringar i samband med användning av preventivmedel, neurologiska förändringar och lägre smärtkänslighet, inflammation orsakade av återkommande vulvovaginala infektioner, samt extra spänd bäckenbottenmuskulatur lyfts fram som möjliga bidragande kroppsliga orsaker till smärtan (Bergeron et al., 2015, Bergeron, Rosen & Morin, 2011; Pukall et al, 2016). Även psykologiska och relationella faktorer tycks spela in och påverka både utvecklingen och fortskridandet av kvinnornas symptombild och mående över tid (Desrochers, Bergeron, Landry & Jodoin, 2008; Bergeron et al., 2015). Troligtvis kan olika faktorer för olika kvinnor vara avgörande för den individuella utvecklingen av vulvodyni (Pukall et al., 2016).

6 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 6 Kvinnor med vulvovaginal smärta Livet för kvinnor med vulvovaginal smärta är påverkat i flera olika avseenden, förutom smärtan finns samband med lägre grad av sexuellt, psykologiskt och relationellt mående (Bergeron et al., 2015). Smärtintensiteten i sig är inte det som visat sig avgörande för mående och funktion hos dessa kvinnor, utan snarare den generella upplevelsen av smärtan (Masheb, Brondolo & Kerns, 2002). Varken objektiv och subjektiv smärtskattning har visat sig vara väsentlig för grad av sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse (Aerts, Bergeron, Pukall & Khalifé, 2016). Samvarierande somatiska sjukdomstillstånd. Upprepade urinvägsinfektioner och svampinfektioner är vanligare hos kvinnor med PVD än hos andra kvinnor (Arnold, Bachmann, Rosen & Rhoads, 2007; Ponte, Klemperer, Sahay & Chren, 2009). Samsjuklighet med andra smärttillstånd har också noterats, Irritable Bowel Syndrome (IBS), fibromyalgi och kronisk interstitiell cystit (smärta när urinblåsan är påfylld) tycks samvariera med vulvovaginal smärta (Nguyen, Ecklund, MacLehose, Veasley & Harlow, 2012). Sexuella aspekter. Kvinnor med PVD rapporterar signifikant lägre sexuell funktion vad gäller lust, upphetsning, orgasm och sexuell tillfredsställelse jämfört med kvinnor utan smärta. Särskilt mängden lubrikation (slidvätska) skiljer sig mellan kvinnor med olika grad av smärta och har visat sig vara avgörande för den sexuella funktionen, kvinnor med mindre vulvovaginal smärta har mer lubrikation och bättre sexuell funktion än kvinnor med högre grad av smärta (Farmer & Meston, 2007). Kvinnor med PVD har också en ökad smärtkänslighet, tror mindre på sin egen sexuella förmåga och katastrofierar mer än kvinnor utan smärta (Sutton, Pukall & Chamberlain, 2009). De har också mer sällan samlag, har en mer negativ attityd gentemot sex, är mindre nöjda med sina sexliv och uppnår inte orgasm lika ofta som kvinnor utan smärta (Desrochers et al., 2008). Uppemot 20 % av kvinnorna med PVD avstår samlag på grund av den vulvovaginala smärtan. Trots smärtan fortsätter

7 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 7 ändå majoriteten av kvinnorna att delta i sexuella aktiviteter av olika anledningar; så som känslan av förpliktelse att tillfredsställa sin partner eller att den emotionella och fysiska njutningen överväger smärtan (Gordon, Panahian-Jand, Mccomb, Melegari & Sharp, 2003). Att fortsätta ha samlag trots smärta eller obehag kan för vissa kvinnor fungerar som en bekräftelse på att vara kvinna (Elmerstig, Wijma & Berterö, 2008). En del kvinnor avstår på grund av smärtan istället helt från att söka sexuella relationer (Arnold et al., 2007). Sammanfattningsvis är det sexuella välbefinnandet hos kvinnor med PVD nedsatt. Psykologiska aspekter. Både depression och ångest är vanligare hos kvinnor med PVD, tydligast är detta vad gäller depression då ungefär 59 % lider av mild till medelsvår depression. Både ogillande av sin kropp och sig själva, upptagenhet av smärtproblematiken, självförebråelse och ett social tillbakadragande är vanligt bland kvinnorna (Nylanderlundquist & Bergdahl, 2003). Nästan 24 % av kvinnor med PVD har haft tankar på att ta sitt liv (Gordon et al., 2003). Många upplever sig otillräckliga som kvinna och sexuell partner, vilket kan leda till känslor av skuld och skam (Ayling & Ussher, 2008). Smärtan har för många kvinnor en negativ inverkan på arbete, fritid och förmågan att njuta av livet (Arnold et al., 2007). Generell livskvalitet har för denna grupp kvinnor visat sig vara nedsatt (Arnold, Bachmann, Kelly, Rosen & Rhoads, 2006; Ponte et al., 2009). Kvinnor med högre acceptans inför sin vulvovaginala smärta uppvisar lägre nivåer av depression och ångest, samt ökad sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse (Boerner & Rosen, 2015). Kognitiva aspekter. Kvinnor med PVD särskiljer sig markant från kvinnor utan smärta vad det gäller flera aspekter av kognitioner kring vaginal penetration; de är mer rädda att tappa kontrollen och inte kunna påverka situationen eller smärta vid penetration, har mer katastroftankar och ökad oro för smärta, negativ bild av sig själva och vad deras partner ska tycka om dem, färre positiva tankar kring penetrationen och mer oro inför att deras vagina ska vara för trång eller partnerns penis för stor, om partnern är en man (Klaassen & Ter

8 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 8 Kuile, 2009). Lägre grad av katastroftankar kring smärta och mer positiva tankar kring vaginal penetration har bland kvinnor med PVD förknippats med ökad sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse, lägre grad av katastrofiering kring smärtan och situationen associerades också med lägre skattad smärta vid samlag. (Anderson, Rosen, Price & Bergeron, 2016). Hur kognitioner kring vaginal penetration förhåller sig till kvinnors sexuella funktion och tillfredsställelse är något denna studie kommer återkomma till. Relationella aspekter. Hos de kvinnor som lever tillsammans med en partner påverkas förutom kvinnan, även hennes partner, sexuellt, psykologiskt och relationellt (Smith & Pukall, 2014; Nylanderlundqvist & Bergdahl, 2003). Manliga partners till kvinnor med PVD har uppvisat högre nivåer av depressiva symptom i jämförelse med kontrollgrupp (Nylanderlundqvist & Bergdahl, 2003). De rapporterar också nedsatt förmåga att upprätthålla stånd och lägre sexuell tillfredställelse. 73 % av männen uppger att kvinnans vulvovaginala smärta påverkat parrelationen negativt, samtidigt som enstaka upplevt att relationen stärkts på grund av densamma (Smith & Pukall, 2014). På grund av sin problematik är en del kvinnor rädda att bli lämnade av sin partner, vilket skapar osäkerhet, otrygghet och får dem att vara på spänn (Sheppard, Hallam-Jones & Kylie, 2008). Dessa kvinnor har av samma orsak också svårare att känna närhet och uttrycka ömhet och tillgivenhet för dem de älskar jämfört med andra grupper med dermatologiska besvär (Ponte et al., 2009). Även kvinnornas partners, i detta fall män, uppger att de visar mindre ömhet och tillgivenhet till sin partner än vad män till kvinnor utan PVD gör. Dessa män upplever också generellt större skillnad mellan sin egen relation och hur ett tillfredsställande förhållande skulle kunna se ut. Trots detta verkar inte den generella relationella tillfredsställelsen skilja sig nämnvärt mellan partners till kvinnor med eller utan PVD (Smith & Pukall, 2014). Liknande resultat har även kunnat ses bland kvinnor, där den relationella tillfredsställelsen inte skiljer sig från motsvarande grupp kvinnor utan PVD, även om både sexuell funktion och sexuell

9 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 9 tillfredsställelse är lägre hos gruppen med PVD (Smith, Pukall & Chamberlain, 2013). Andra studier visar däremot att den relationella tillfredsställelsen hos kvinnor med vulvovaginal smärta är signifikant lägre jämfört med kontrollgrupper (Brauer, Ter Kuile, Laan & Trimbos, 2008; Masheb et al., 2002). Parrelationen kan fungera som ett stöd, en studie visade att 65 % av kvinnor med vulvovaginal smärta upplever att stöd från en förstående partner hjälpt dem att emotionellt hantera sin smärta (Gordon et al., 2003). Relationen med partnern har sammantaget stor betydelse för kvinnans psykosexuella mående. Hur viktiga relationella aspekter är utöver individuella, är inte vidare utforskat i dagsläget. Kognitiva aspekter i en sexuell kontext Sexuella upplevelser påverkas av olika intrapersonella faktorer, så som motivation, emotioner och kognitioner (Dewitte, 2014). Kognitioner är en viktig komponent att väga in förståelsen av sexuell tillfredsställelse (Muise, Maxwell & Impett, 2018). Likaså är smärtupplevelser en produkt av ett biopsykosocialt komplext samspel mellan kropp och sinne. Där både fysiologi, emotioner, kognitioner, erfarenheter och uppmärksamhet påverkar hur vi uppfattar, tolkar och förhåller oss till den smärta vi upplever. I en ömsesidig växelverkan påverkar även smärtan i sin tur emotioner, kognitioner, uppmärksamhet och erfarenheter (Linton, 2013). Föreställningar och förväntningarna på en smärtupplevelse kommer alltså spela in i hur vi uppfattar, tolkar och hanterar smärtan. Kognitiva processer hos kvinnorna spelar in i utvecklingen, fortskridandet och upplevelsen av PVD. (Bergeron et al., 2011; Pukall et al., 2016; Bergeron et al., 2015; Desrochers et al., 2008). Kognitioner och fysiologi samspelar i upplevelsen av underlivssmärta. Rädsla för smärta minskar både subjektiv och objektiv fysiologisk upphetsning hos både kvinnor med och utan vulvovaginal smärta (Brauer, Ter Kuile, Janssen & Laan, 2007). Minskad upphetsning och med det minskad lubrikation vid samlag ökar risken för vulvovaginal smärta, vilket i sin tur ökar rädsla för smärta och cirkeln är sluten (Basson, 2012; Thomtén &

10 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 10 Linton, 2013). Payne et al. (2007) visar i sin studie att det inte är den fysiologiska upphetsningen som skiljer ut kvinnor med vulvovaginal smärta från dem utan smärta, utan snarare subjektiv upphetsning och smärtkänslighet, utöver katastrofiering, hypervigilans och rädsla för smärta (Payne et al., 2007; Thomten & Linton, 2013). Kognitiv beteendeterapi (KBT) för kvinnor med vulvovaginal smärta har visat sig ge gott resultat, med minskad smärta och ökad sexuell funktion (Masheb, Kerns, Lozano, Minkin & Richman, 2009; Bergeron, Khalifé, Dupuis & McDuff, 2016; Van Lankveld et al., 2006). Däremot upptäckte Van Lankveld et al. (2006) att individualiserad KBT för kvinnan gradvis minskade hennes relationella tillfredsställelse och som vid uppföljning var signifikant försämrad. KBT behandling riktad till både kvinnan och hennes partner har istället visat goda resultat för kvinnan, vad gäller smärta och sexuell funktion, samtidigt som båda kvinnan och hennes partner upplevde ökad sexuell tillfredsställelse, ökat psykologiskt välbefinnande och ökad relationell tillfredsställelse (Corsini-Munt et al., 2014). Detta tyder på att relationella aspekter har en viktig betydelse i psykologisk behandling utöver kognitiva avseenden. Kontroll och självtillit. Hur mycket kontroll en individ upplever sig ha eller tror sig kunna ha över sin smärta är kopplade till vilka strategier individen kommer använda sig av för att hantera smärtan och hur smärtintensiteten upplevs (Wiech, Ploner & Tracey, 2008; Peerdeman, van Laarhoven, Peters & Evers, 2016). Bättre tillit till sin egen förmåga att hantera smärta, upplevelse av inre kontroll och tron på sin förmåga att hantera smärta har på sikt visat sig skapa bättre förutsättningar för ökad funktion (Foster, Thomas, Bishop, Dunn & Main, 2010). Initialt högre grad av självtillit bland kvinnor med PVD har också visat sig bidra till bättre behandlingsutfall efter avslutad KBT behandling (Desrochers, Bergeron, Khalife, Dupuis & Jodoin, 2010). Katastrofiering. Att tänka det värsta tänkbara om smärta påverkar upplevelsen av den och är förknippat med ökad smärta, sämre funktion och sämre behandlingsutfall (Linton,

11 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ ; Thomten & Linton 2013; Desrochers et al., 2010). Samband mellan hög grad av katastrofiering hos kvinnor med PVD och lägre sexuell funktion, lägre sexuell tillfredsställelse och ökad smärta har setts (Desrochers, Bergeron, Khalife, Dupuis & Jodoin, 2009; Anderson et al., 2016). Katastrofiering hos dessa kvinnor har också visat sig predicera smärta över tid (Flink, Engman, Thomtén & Linton, 2017). Sexuell självbild. Kognitioner rörande negativ självbild i relation till vaginal penetration har kopplats samman med högre sexuell smärtintensitet, lägre sexuell funktion och mer sexuellt lidande, även efter att ha kontrollerat för katastrofiering och ångestsymptom (Pazmany, Bergeron, Van Oudenhove, Verhaeghe & Enzlin, 2013). Det finns även samband mellan sämre genital självbild och lägre sexuell funktion och ökat sexuellt lidande. (Pazmany et al., 2013). Ju större avståndet är mellan sexuellt faktiskt jag och idealt jag hos kvinnor med genital smärta, desto mer sexuellt lidande och lägre självförtroende upplever dem, både generellt och sexuellt (Dewitte, De Schryver, Heider & Der Houwer, 2017). Positiva förväntningar. Förväntningar på smärta påverkar hur den kommer upplevas (Wiech et al., 2008; Peerdeman et al., 2016). Positiva förväntningar på vaginal penetration, så som förväntningen att bli upphetsad eller att penetrationen kommer kännas bra eller vara njutningsfull kopplas samman med högre grad av sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse hos kvinnor med PVD (Anderson et al., 2016). Kognitioner och emotionsreglering. Emotioner och kognitioner är tätt sammankopplade och interagerar med varandra i båda riktningar. Bearbetningen av emotioner influeras av kognitioner, vilka är en viktig del i emotionsreglering. Hur emotioner regleras skiljer sig mellan individer och påverkar hur vi uppfattar, upplever och hanterar emotionellt utmanande situationer (Dolcos, Iordan & Dolcos, 2011), så som smärta vid sex. Individer med en mer funktionell emotionsreglering är mindre sårbara för affektiva störningar så som ångest och depression (Dolcos et al., 2011; Lumley et al., 2011). Rosen och Bergeron

12 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 12 (2018) föreslår kvalitén av emotionsreglering som en viktig komponent för det psykosexuella välbefinnandet hos par med PVD. Interpersonella aspekter i en sexuell kontext Interpersonella faktorer spelar också in i utvecklandet, bibehållandet och förvärrandet av sexuella svårigheter, sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse (Dewitte, 2014). Den relationella kontexten inverkar på hur sexuella upplevelser registreras, uttrycks och bearbetas. Relationella grundantaganden påverkar hur sexuella stimuli tolkas och uppfattas. I otrygga relationer tenderar det att finns mer oro och osäkerhet kring sex och negativa tolkningar av sexuella stimuli. Medan par i trygga relationer oftare har en mer avspänd relation till sex och involverar sig sexuellt för njutningens skull (Dewitte 2014). Sexuella svårigheter och upplevelser påverkas av en mängd relationella processer, som i sin tur påverkar den relationella tillfredsställelsen (Dewitte, 2014). Den relationella kontexten är därför en viktig aspekt att ta hänsyn till och kommer undersökas närmare i denna studie. Interpersonella modeller. I förståelsen av sexuell tillfredsställelse har följande modeller tagit det sexuella utbytet och sexuella svårigheter i beaktande. I modellerna sätts de i relation till relationell tillfredsställelse, som säger något om kvinnans upplevelse av den relationella kontext hon befinner sig i och många gånger upplever sexuella svårigheter eller smärta inom. Interpersonell utbytesmodell för sexuell tillfredsställelse. Lawrence and Byers (1995) utvecklade Interpersonal exchange model for sexual satisfaction (IEMSS) som en konceptuell utbytesmodell för att evaluera sexuell tillfredsställelse hos individer i parrelationer. Modellen har validerats i flera olika studier (Lawrence & Byers, 1995; Renaud, Byers & Pan, 1997; Byers, Demmons & Lawrence 1998; Byers, 1999; Byers & MacNeil, 2006; Byers & Cohen, 2017). Sexuell tillfredsställelse definieras enligt modellen som den affektiva respons som är summan av en individs subjektiva upplevelse av positiva och

13 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 13 negativa dimensioner av den sexuella relationen, men tar också hänsyn till den icke-sexuella relationella kontexten, inom vilken sexuella aktiviteter äger rum (Byers, 1999). Ju nöjdare individen är med de icke-sexuella komponenterna i relationen ju mer sexuellt tillfredsställd kommer denne också att vara. IEMSS tittar även på graden av belöningar och kostnader i den sexuella relationen, samt förhållandet mellan dessa. Den sexuella relationen är bättre om belöningarna är höga, kostnaderna små och om belöningarna överstiger kostnaderna. Individens subjektiva förväntningar på mängden belöningar och kostnader spelar också in. Om belöningarna överstiger förväntningarna och kostnaderna understiger förväntningarna kommer den sexuella tillfredsställelsen att påverkas positivt, enligt IEMSS. Utöver detta, lyfts även den upplevda jämlikheten eller ojämlikheten med partnern in. Ju jämlikare det sexuella utbytet upplevs, med belöningar och kostnader, ju mer sexuellt tillfredsställd upplever sig individen. Alla dessa komponenter bidrar enligt IEMSS till graden av sexuell tillfredsställelse. I stabila förhållanden påverka också den sexuella tillfredsställelsen av belöningar och kostnader över tid och inte enbart vid enskilda tillfällen (Byers & MacNeil, 2006). Båda parters grad av sexuell tillfredsställelse påverkar också den andra parten på samma sätt, vilket gör att den sexuell tillfredsställelse ökar som mest när båda parter upplever låga kostnader och hög grad av belöning (Byers & MacNeil, 2006). Initialt vägdes inte den övergripande relationella tillfredsställelsen in i modellen, men lades senare till (Byers, 1999) då Lawrence och Byers (1995) sett att den hade en unik effekt på och ökade det prediktiva värdet för den sexuella tillfredsställelsen, utöver det sexuella utbytet i relationen. Lawrence och Byers (1995) resonerar kring den nära interaktionen mellan relationell- och sexuell tillfredställelse och dess ömsesidiga påverkan sinsemellan och föreslår att den relationella tillfredsställelsen skulle kunna influera hur kostnader och belöningar uppfattas och upplevs. Med andra ord, den relationella tillfredsställelsen skulle möjligen kunna påverka hur individen tolkar det sexuella utbytet.

14 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 14 Modell av ömsesidigt inflytande på sexuell tillfredsställelse. Jimenez, Hinzen och Asendorpf (2011) undersökte hur sexuell tillfredsställelse hos heterosexuella par påverkas av deras relationella tillfredsställelse och sexuella problematik i en mutual-influence model. Modellen tar hänsyn till hur relationell tillfredsställelse samspelar med sexuella svårigheter för båda parter, och hur dessa faktorer påverkar var och ens sexuella tillfredsställelse. Den sexuella tillfredsställelsen hos båda parter har också en ömsesidig påverkan på den andres sexuella tillfredsställelse. Denna modell visar den komplexa interaktionen mellan både sexuella svårigheter, relationell tillfredsställelse och partnerns sexuella tillfredsställelse för den egna sexuella tillfredsställelsen (Ekdahl, 2017). Kvinnans relationella tillfredsställelse Kvinnans sexuella svårigheter Kvinnans sexuella tillfredsställelse Mannens relationella tillfredsställelse Mannens sexuella svårigheter Mannens sexuella tillfredsställelse Figur 1. Jimenez et al. (2011) modell av ömsesidigt inflytande på sexuell tillfredsställelse. Relationell- och sexuell tillfredsställelse. Sexuell tillfredsställelse och relationell tillfredsställelse influerar varandra och tycks samvariera över tid (Byers, 2005; Sprecher, 2002), individer med högre grad av relationell tillfredsställelse rapporterar högre grad av sexuell tillfredsställelse och vise versa. Kvaliteten i den intima kommunikationen har kunnat ses som en del av de samvarierande förändringarna (Byers 2005). Sexuell tillfredsställelse och relationell tillfredsställelse samvarierar också med grad av kärlek och förpliktelse för relationen över tid (Sprecher, 2002). Byers (2005) resonerar att sexuell tillfredsställelse och relationell tillfredsställelse kan påverka varandra i olika riktningar för olika individer och i

15 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 15 olika situationer. McNulty, Wenner och Fisher (2016) longitudinella studie över fyra-fem år visar att relationell och sexuella tillfredsställelse ömsesidiga inverkan på varandra över tid. Högre grad av sexuell tillfredställelse vid en tidpunkt förutspådde högre grad av relationell tillfredställelse vid en senare tidpunkt och graden av relationell tillfredsställelse vid ett tillfälle hade en positiv inverkan på den sexuella tillfredsställelsen vid uppföljning. Intimitet. En grundläggande del i en romantisk relation är intimitet. Intimitet har vid smärtproblematik visat sig buffra mot negativa psykosexuella konsekvenser, även hos par med vulvodyni (Cano & Williams, 2010; Bois, Bergeron, Rosen, McDuff & Grégoire, 2013). Då någon blottlägger sina känslor för sin partner och möts av dennes empatiska och validerande respons byggs intimitet och tillfredsställelse i relationen. Emotionell validering och respons förhöjer båda parters emotionella reglering och hjälper dem att hantera stressfulla situationer, så som smärta vid sex, på ett mer adaptiv sätt (Cano & Williams, 2010). Just detta har visat sig öka den sexuella tillfredsställelsen och minska det sexuella lidandet för par som lever med PVD (Bois et al., 2016). Smärtintensitet vid samlag visade däremot inget samband med grad av empatisk respons och öppenhet kring problematiken (Rosen, Bois, Mayrand, Vannier & Bergeron, 2016). De kvinnor med PVD som upplever mer sexuell intimitet i sin relation rapporterar förutom högre grad av sexuell tillfredsställelse också bättre sexuell funktion och mer tilltro till sin egen förmåga att hantera smärta. Kvinnor som upplevde mer relationell intimitet rapporterade också bättre sexuell funktion. Effekterna kvarstår även då de kontrollerats för partnerns rapporterade upplevelse av sexuell- och relationell intimitet i relationen (Bois et al., 2013). Motivation och interpersonella mål. Den bakomliggande motivationen till engagemang i sexuell aktivitet är avgörande för smärtupplevelsen hos kvinnor med vulvovaginal smärta, men också upplevelser av relationellt och sexuellt slag. När motivationen bakom den sexuella aktiviteten hos kvinnan har varit att möta den andra

16 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 16 partnerns behov har både hon och partnern upplevt högre sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse, samtidigt som partnern också upplevde ökad relationell tillfredsställelse (Muise, Bergeron, Impett, Delisle & Rosen, 2017). När engagemanget istället byggt på att möta partnerns behov och samtidigt försaka sina egna har det haft motsatt effekt, då båda parter rapporterat lägre sexuell funktion och tillfredsställelse, samt lägre relationell tillfredsställelse (Muise et al., 2017). Par med PVD som försöker stärka och närma sig varandra relationellt rapporterar ökad sexuell och relationell tillfredsställelse (Rosen, Dewitte, Merwin & Bergeron, 2017). De par som samtidigt involverar sig i sexuell aktivitet i syfte att bygga intimitet eller närhet var än mer relationellt och sexuellt tillfredsställda. En medierande faktor för detta har visat sig vara uppmärksammandet av positiva känslor och tankar i samband med den sexuella aktiviteten (Rosen et al., 2018). Kvinnor upplever mindre smärta när de är sexuellt aktiva i närmande syfte, då de fokuserar på positiva signaler, vilket också är kopplat till högre sexuell funktion hos både kvinnan och partnern (Rosen et al., 2018). Medan partners undvikande av negativ relationella upplevelser, så som konflikt, visade samband med kvinnors lägre sexuella tillfredsställelse. Sexuell aktivitet i syfte att undvika något obehagligt, som partnerns besvikelse, i kombination med relationellt undvikande förknippas med lägre grad av relationell tillfredsställelse hos båda parter och ökad sexuell smärta hos kvinnan (Rosen et al., 2017). En trolig medierande faktor för kvinnans smärta är fokus på negativa signaler, vilket också tycks höra samman med minskad sexuell funktion hos både kvinnan och partnern (Rosen et al., 2018). Dessa studier belyser samspelet mellan kognitioner och relationell motivation för kvinnas sexuella upplevelser. Fysisk ömhet. Fysisk kärleksfull eller öm beröring, så som att pussas och kramas, är en grundläggande komponent i en intim relation och har visat sig ha en positiv effekt på sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse och relationell tillfredsställelse även hos par med

17 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 17 PVD. Smärtintensiteten hos kvinnan påverkades inte av mängden fysisk ömhet (Vannier, Rosen, Mackinnon & Bergeron, 2017). Sexuell kommunikation. Sexuell kommunikation, eller frånvaro av densamme, är en mekanism genom vilken par påverkar den gemensamma och individuella regleringen av emotioner vid sexuella svårigheter (Dewitte, 2014). Kvaliteten på sexuell kommunikation har visat sig vara lägre hos par med PVD än hos andra par (Smith & Pukall, 2014). Par med PVD som upplever sig ha mer sexuell kommunikation rapporterar att de är mer sexuellt funktionella och tillfredsställda och upplever färre depressiva symptom. Partnerns upplevelse av bättre sexuell kommunikation sammankopplades med mindre smärta och mer sexuell tillfredsställelse hos kvinnan (Rancourt, Rosen, Bergeron & Nealis, 2016). Par med PVD som har en god kommunikation kring de sexuella hinder de möter och hur de som par tillsammans ska samarbeta och hantera dessa är också mer relationellt och sexuellt tillfredsställda. Negativa sexuella kommunikationsmönster hos par har istället motsatt effekt, med lägre relationell- och sexuell tillfredsställelse (Rancourt, Flynn, Bergeron & Rosen, 2017). Partnerns respons vid vulvovaginal smärta. Vilken typ av respons partnern till en kvinna med PVD eller vulvodyni får då hon upplever smärta, inverkar på hennes smärtupplevelse och på både kvinnan och hennes partners psykosexuella mående (Rosen, Bergeron, Glowacka, Delisle & Baxter, 2012; Rosen, Bergeron & Steben, 2013). Underlättande, uppmuntrande och adaptiv respons på kvinnans smärta har förknippats med lägre grad av smärta, ökad sexuell tillfredsställelse och funktion hos kvinnan (Rosen et al., 2012; Rosen et al., 2014a) Medan en mer bekymrad respons, i vilken uppmärksamhet och sympati visats, istället korrelerat med ökad vulvovaginal smärtan och lägre sexuell funktion hos kvinnan (Rosen et al., 2012). Sambandet mellan den bekymrade responsen från partnern och den ökade smärtan har delvis medierats av katastrofiering hos kvinnan och brist på självtillit att hantera smärtan (Rosen et al., 2013). Rosen et al. (2013) resonerar att partnerns

18 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 18 bekymrade respons kan initiera eller upprätthålla kvinnans katastrofiering som i sin tur påverkar hennes smärtupplevelse. Medan underlättande respons flyttar fokus till en mer adaptiv hantering av smärta, så som ett närmande tillvägagångssätt för att hantera situationen (Rosen et al., 2014a). Både kvinnan och hennes partner upplever sämre sexuell funktion i samband med att hon får negativ, fientlig eller frustrerad respons på smärtan (Rosen et al., 2014a). Kvinnans sexuella tillfredsställelse är också lägre i samband med negativ respons och tillfredsställelse i relationen har visat sig mediera detta förhållande (Rosen, 2013). Relationell tillfredsställelse har även visat sig moderera effekten av partnerns respons och graden av depressiva symptom hos kvinnan, hög tillfredsställelse och uppmuntrande respons kopplades till färre depressiva symptom medan lägre relationell tillfredsställelse i kombination med negativ respons ökade graden av depressiva symptom (Rosen et al., 2014b). Även här blir det tydligt hur kognitioner och relationella aspekter samspelar. Sammanfattning och frågeställningar Upplevelsen av smärta och inte smärtintensitet i sig har visat sig vara avgörande för grad av sexuell funktion och tillfredsställelse. En komplex interaktion mellan olika intra- och interpersonella komponenter inverkar på hur smärta och sexuell aktivitet upplevs. Hur smärta eller sexuella situationer upplevs påverkas bland annat av hur vi kognitivt registrerar, uppfattar, tolkar och hanterar smärtan och sexuella eller emotionellt utmanande situationer. Kognitioner kring vaginal penetration förknippas med varierande grad av sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse och smärtintensitet hos kvinnor med PVD. Även den relationella kontexten, i vilken sexuell smärta ofta upplevs, influerar sexuella upplevelser och svårigheter. Den icke-sexuella tillfredsställelsen i relationen färgar upplevelsen av och sättet att förhålla sig till olika sexuella eller smärtsamma stimuli. Både grad av intimitet, motivation, fysisk beröring, kommunikation och respons från partner är alla relationella faktorer som spelar in i och påverka den sexuella funktionen och tillfredsställelsen hos både

19 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 19 kvinnan med PVD och hennes eventuella partner. Trots att både kognitioner och den relationella kontexten lyfts fram som viktiga aspekter att ta i beaktande i förståelsen av par och kvinnor med PVD, är det få studier som betraktat dessa båda koncept sida vid sida. Har den relationella tillfredsställelsen, som sammanfattar den generella icke-sexuella upplevelsen av relationen, någon betydelse utöver kognitiva aspekter för kvinnans sexuella funktion och tillfredsställelse? Psykologisk behandling, så som KBT, för kvinnor med PVD har ofta fokuserat på kvinnan och mindre hänsyn har tagits till den intima relationella kontexten som omger henne. Hur viktig den relationella kontexten och tillfredsställelsen egentligen är för kvinnor med PVD behöver undersökas närmare. Det är ju i den intima relationen som kvinnan lever och upplever sin PVD och i den hon också befinner sig i under behandling. Syftet med den aktuella studien är att undersöka intra- och interpersonella aspekter, i form av kognitioner kring vaginal penetration och relationell tillfredsställelse hos kvinnor med PVD. Studien avser undersöka och besvara följande frågeställningar: 1. Hur ser sambanden ut mellan sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse, kognitioner kring vaginal penetration och vulvovaginal smärta? 2. Vad är det prediktiva värdet av kognitioner kring vaginal penetration för sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse hos kvinnor med PVD? 3. Vad är det prediktiva värdet av relationell tillfredsställelse för sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse, utöver kognitioner kring vaginal penetration? Följande hypotiseras: (1) Det prediktiva värdet av kognitioner kring vaginal penetration för sexuell funktion och tillfredsställelse kommer vara signifikant. (2) Det prediktiva värdet av relationell tillfredsställelse för sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse, utöver kognitioner kring vaginal penetration, kommer vara signifikant. Metod Data för denna studie är hämtad från en större pågående studie, ett samarbete mellan

20 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 20 Örebro Universitet och de två nederländska universiteten i Maastricht och Leiden, som undersöker effekterna av KBT behandling i grupp för kvinnor med PVD. Den aktuella studien bygger på tvärsnittsdata som samlats in mellan oktober 2017 och januari 2018 för den större studiens räkning. Utvalda mått från kvinnornas självskattningar vid baslinjemätning har använts. Deltagare I rekryteringen söktes kvinnor mellan 18 och 45 år tillsammans med sina partners, via sociala medier och informationsblad vid universitetet i Örebro och regionala vårdgivare. Inklusionskriterier för deltagande var att kvinnan (1) under minst 6 månader ska ha upplevt ytlig vulvovaginal smärta under eller efter minst 80 % av samlagsförsöken utan tydlig medicinsk orsak som gett upphov till obehag eller oro, (2) samt ha varit i en heterosexuell relation de senaste 3 månaderna. Exklusion från deltagande var; (1) partner ovillig att delta i studien, (2) pågående infektion i vulvan, så som svamp eller sprickor, (3) oprovocerad vestibulodyni utan vulvovaginal smärta vid tryck eller penetration, (4) pågående graviditet eller förlossning det senaste året, (5) allvarlig psykologisk problematik, som psykos, personlighetsstörning, missbruk och liknande, (6) eller annan psykologisk/störande pågående behandling. Kvinnorna tillfrågades om de erhållit medicinsk diagnos efter gynekologisk undersökning det senaste året. Om inte uppmanades de till att uppsöka gynekolog för att fastställa diagnos efter ett cotton-swab test som rekommenderas för att konstatera provocerad vestibulodyni. (De Kruiff, Kuile, Weijenborg & Van Lankveld, 2000). Det slutgiltiga urvalet bestod av 23 kvinnor i åldrarna år, med en medelålder på 29 år. Kvinnorna hade levt i stabila heterosexuella relationer mellan 6 månader till 15,5 år. Alla utom två, uppgav sin nationalitet som svensk. 35 % av kvinnorna har fött barn. Genomsnittlig ålder för första samlag var 16,5 år. 60 % beskrev sitt första samlag som smärtsamt, men enbart 36 % av upplevde att det var samma smärta som den de nu upplever.

21 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ % av kvinnorna har upplevt kortare eller längre smärtfria perioder och 87 % har tidigare sökt hjälp för sin smärta. Procedur Information om studien och rekryteringen av deltagare skedde i Örebro med omnejd, där också KBT-behandlingen i grupp för den större studien skulle äga rum. Intressenter anmälde sig via e-post och fick därefter information skickad till sig om vad deltagande i studien skulle innebära. Därefter genomförde psykolog en strukturerad telefonintervju med intresserade kvinnor, där de ytterligare informerades om forskningsprojektet. Inklusions- och exklusionskriterier stämdes av och kvinnorna hade möjlighet att ställa frågor. Kvinnor som uppfyllde de initiala kriterierna för deltagande kallades till ett bedömningssamtal tillsammans med sin partner för att ytterligare utröna möjlighet till deltagande i studien. Efter ytterligare skriftlig och muntlig information under mötet fyllde båda parter i samtyckesblanketter för deltagande. Under bedömningssamtalet hölls en strukturerad diagnostisk intervju (MINI; Lecrubier, et al., 1997) för att utesluta pågående allvarlig psykologisk problematik hos kvinnorna. Även en diagnostisk intervju i syfte att screena för provocerad vestibulodyni enligt kriterierna i DSM-V (American Psychiatric Associations, 2013) genomfördes. De deltagande kvinnorna och deras partners fick i samband med bedömningssamtalet också fylla i flera självskattningsformulär. Etik Studien är av mycket intim och personlig karaktär då deltagarna besvarar frågor kring sexuell hälsa, relationen till sin partner och psykologiska symptom. Dessa ämnen kan upplevas som både känsliga och integritetskränkande och kan ge upphov till obehag. Därför har flera etiska överväganden tagits i beaktan. Godkännande av studien har skett enligt de interna etiska riktlinjer som finns för examensuppsatser på Psykologprogrammet vid Örebro Universitet. Behandlingsstudien,

22 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 22 varifrån det nuvarande urvalet är hämtat, har genomgått en etisk granskning och blivit godkänd av den regionala etikprövningsnämnden i Uppsala [dnr ]. Etiska överväganden har gjorts i enlighet med det svenska Vetenskapsrådets forskningsetiska principer med krav på information, samtycket, konfidentialitet och nyttjande (Vetenskapsrådet, 2002). Deltagarna i studien har fått information om studiens syfte och upplägg. Deltagandet har varit frivilligt och kunnat avbrytas när som helst utan att skäl behövt anges. Informerat samtycke har skett skriftligt, av både kvinnan och hennes partner, efter att information om studien har presenterats både muntligt och skriftligt. Deltagarna informerades om att uppgifter de lämnar innan eventuellt avbrytande förblir i studien även efter avbrott. Deltagarna har kunnat välja att utelämna enskilda frågor i frågeformulären. Formulären i studien är välbeprövade och validerade, de har inte tidigare påvisat några betydande problem vad gäller reaktioner på de känsliga teman de behandlar. Under ifyllandet av formulär fanns både psykologassistent och psykolog tillgängliga. Deltagarna fick också tillgång till kontaktuppgifter till ansvarig forskare. I forskargruppen fanns tillgång till psykolog för möjlighet att ställa frågor eller söka stöd vid behov. Urvalsgruppen, som sökt på grund av provocerad vestibulodyni, kan antas tillhöra en relativt välfungerande och hälsosam population. Om det framkom att deltagare har andra gynekologiska besvär eller svårare psykiatrisk problematik rekommenderas de att söka vård på annat håll. Insamlad data har behandlats och lagrats enligt den då gällande personuppgiftslagen (SFS 1998:204; Etikprövningsnämnderna, 2018). Deltagarna avidentifierades med hjälp av koder under ifyllandet av formulär. Allt material har förvarats inlåst och anonymt på Örebro Universitet eller på krypterade digitala enheter. Demografisk information som skulle kunna identifiera enskilda individer har avlägsnats. Insamlad data har enbart använts för forskning. Instrument För den större studiens räkning samlades data in både för kvinnan och hennes partner.

23 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 23 I denna studie har enbart demografisk information och utvalda självskattningar för kvinnorna använts. Svenska versioner av alla skattningsinstrument har använts. Demografisk information. Bakgrundsinformationen som samlades in bestod av kvinnans ålder, om och hur länge hon varit i en stabil sexuell relation och historik kring problematiken av underlivssmärta och behandling. Underlivssmärta. Vulvovaginal smärtintensitet och obehag vid vulvovaginal smärta som upplevts under samlag skattades genomsnittligt för de fyra senaste veckorna på en VAS (Visuell analog skala). Skattningen gjordes på de båda skalorna från 0 10, 0 för ingen smärta och obehag till 10 för olidlig smärta och obehag. Skattningsinstrumentet VAS är lättbegripligt och uppvisar goda psykometriska egenskaper (Jensen, Karoly, & Braver, 1986). Sexuell funktion. Sexuell funktion mättes med det multidimensionella självskattningsformuläret, Female Sexual Function Index (FSFI; Rosen et al, 2000). Formuläret består av 19 frågor uppdelade i sex olika domäner; lust, upphetsning, lubrikation, orgasm, smärta och sexuell tillfredsställelse. Frågor skattades för de fyra senaste veckorna mellan 0-5 i stil med; Hur ofta har du känt sexuell lust eller sexuellt intresse? och Hur svårt har det varit att bli fuktig (våt) vid sexuell aktivitet eller samlag?. För att sammanställa poäng för helskala adderas de olika delskalorna efter att var och en ha multiplicerats med en faktor för varje enskild domän (Bayer AG, Zonagen, Inc. & Target Health Inc., 2018). Låga värden visar på en låg sexuell funktion och höga värden indikerar hög sexuell funktion. FSFI har visat på god reliabilitet och validitet i olika urvalsgrupper och kunnat särskilja kvinnor med sexuell dysfunktion från kontrollgrupp, både på delskalsnivå såväl som i helskala. (Rosen et. al 2000; Masheb, Lozano-Blanco, Kohorn, Minkin, & Kerns 2004; Meston & Derogatis, 2002). För att göra åtskillnad på sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse, som studien ämnar undersöka, lyftes delskalan för sexuell tillfredställelse ut från helskalan som mäter

24 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 24 sexuell funktion (FSFI). På så vis har ett försök gjorts för att isolera mätningen av sexuell tillfredsställelse till ett instrument som enbart belyser den dimensionen och på så sätt försökt undvika att resultaten påverkas av att mäta sexuell tillfredsställelse i två olika instrument. Cronbach s α för den reviderade skalan visade på en god intern konsistens av α =.849. Sexuell tillfredsställelse. Kvinnorna fick fylla i The Global Mesure of Sexual Satisfaction (GMSEX; Lawrance & Byers, 1995) som mäter den övergripande upplevelsen av sexuell tillfredsställelse i en stabil sexuell relation. Instrumentet består av fem skalor som skattas mellan 0-7 utifrån frågan Generellt sett, hur skulle du beskriva din sexuella relation till din partner? på följande teman; dålig-bra, obehaglig-behaglig, negativ-positiv, otillfredsställande-tillfredsställande, värdelös-värdefull. Låga värden indikerar låg sexuell tillfredsställelse och höga värden indikerar hög sexuell tillfredsställelse i relationen. GMSEX har uppvisat goda psykometriska egenskaper för att mäta sexuell tillfredsställelse (Mark, Herbenick, Fortenberry, Sanders, & Reece, 2014). I den aktuella studien var Cronbach s α för kvinnorna α =.916, vilket tyder på en hög grad av intern konsistens. Relationell tillfredsställelse. Tillfredsställelse i relationen mättes med den relationella delskalan i den korrigerade upplagan av Maudsley Marital Questionnaire (MMQ; Arrindell, Boelens & Ambert, 1983). MMQ syftar till att fånga upp relationens funktion och kvalité och är uppdelad i tre delskalor; en relationell, en sexuell och en mer allmänn skala. Alla tre skalor har uppvisat god intern konsistens, validitet och reliabilitet (Arrindell, Boelens & Ambert, 1983; Arrindell, Emmelkamp & Bast, 1983). Den relationella delskalan består av 10 frågor, som skattas mellan 0-8, där lågt utfall visar på hög tillfredställelse i relationen och högt utfall på låg tillfredsställelse. Frågorna exkluderar fysisk attraktion och sexuell tillfredsställelse. Några av frågorna löd som följande: Finner du din partner attraktiv som person?, Får du tillräckligt med värme och förståelse från din partner? och Kan du säga allt du vill till din partner?. Cronbach s α för samplet var α =.708, en acceptabel nivå

25 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 25 av intern konsistens i frågorna. Kognitioner vid vaginal penetration. Positiva och negativa kognitioner kring vaginal penetration undersöktes med Vaginal Penetration Cognition Questionnaire (VPCQ; Klaassen & Ter Kuile, 2009). Mätinstrumentet består av 22 frågor, indelade i fem delskalor, som alla besvaras på en sjugradig likertskala mellan 0-6. VPCQ har kunnat skilja på kvinnor med vulvovaginal smärta och kontrollgrupp, samt uppvisat goda psykometriska egenskaper och kan anses vara både validt och reliabelt (Klaassen & Ter Kuile, 2009). De olika delskalorna bestod av följande kategorier och exempel: kontrollkognitioner; Jag är rädd att jag inte ska kunna påverka vad som händer under penetrationen, katastrof- och smärtkognitioner; Det kommer helt säkert inte gå att genomföra penetration, självbilds kognitioner; Jag är bara en riktig kvinna om jag lyckas med penetration, positiva kognitioner; Det kommer kännas skönt med penetration, och genitala kognitioner; Min partners penis är för stor för min slida. Cronbach s α för samplet och de olika delskalorna var följande; kontroll kognitioner α =.718, smärtkatastrofiering α =.840, kognitioner kring självbild α =.868, positiva kognitioner α =.803 och genitala kognitioner α =.855. Dessa mått har alltså en acceptabel eller god nivå av intern konsistens, vilket talar för att frågorna inom varje kategori mäter samma sak. Statistiska analyser Insamlad data har hanterats i IBM Statistical Package of Social Science (SPSS) version För att bedöma den interna konsistensen för de olika instrumenten beräknades Cronbach s alfa för samtliga skalor. Linjäritet, normalfördelning, och spridning för alla variabler undersöktes innan datan därefter utforskades deskriptivt. Alla signifikanta förhållanden mellan de olika variablerna var linjära. Efter att ha undersökt skevhet och kurtosis (z<+/-1.96, signifikant för p<.05, Field, 2013) samt Shapiro Wilk s test (p>.05) kunde det konstateras att några variabler inte var normalfördelade, nämligen sexuell funktion,

26 SEX NÄR MAN ÄR TVÅ 26 kontrollkognitioner, katastrof- och smärtkognitioner och genitala kognitioner. Möjliga anledningar till skevheten kan vara ett litet urval och att gruppen som studeras har en sexuell problematik, vilket följaktligen kan förväntas påverka utfallsmåtten. En outlier har observerats men kvarhållits (Laerd Statistics, 2018) då urvalet är litet och det är svårt att veta om det faktiskt hade varit en outlier i ett större stickprov och ett uteslutande av denna hade minskat studiens power. Outliern följer tillnärmelsevis övriga värdens mönster och oavsett om den inkluderas eller exkluderas påverkas inte resultaten av analyserna märkbart. Alla andra antaganden för att genomföra parametriska test var uppfyllda. För att besvara studiens första frågeställning undersöktes sambanden mellan sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse, kognitioner kring vaginal penetration och vulvovaginal smärta. Först genomfördes en Perason s product-moment correlation, som visat sig vara tämligen robust även vid avvikelse från normalfördelad data (Laerd Statistics, 2018) och har därför utförts trots att antagandet om normalfördelning inte uppfyllts. För att ytterligare undersöka sambanden mellan de olika variablerna utfördes det icke-parametriska testet Spearman s Rho för de skeva variablerna. Spearman s Rho har visat sig vara ett bättre val än Kendall s Tau för mindre urval (Xu, Hou, Hung & Zou, 2013). För att besvara studiens andra och tredje frågeställning genomfördes två hierarkiska multipla regressioner. Även denna typ av analys anses vara tillräckligt robusta för att hantera viss avvikelse från normalfördelad data (Laerd Statistics, 2015). Detta är något som dock bör tas i beaktande vid tolkning av resultatet. Den första regressionen gjordes för att bedöma hur mycket den relationella tillfredsställelsen kunde predicera sexuell funktion utöver vad kognitioner kring vaginal penetration kan förklara. Den andra regressionen gjordes för att bedöma hur mycket den relationella tillfredsställelsen kunde predicera sexuell tillfredsställelse utöver vad kognitioner kring vaginal penetration kan förklara. Kognitionerna angående vaginal penetration rörde specifikt kontrollkognitioner, katastrof- och