BIPOLÄRT SYNDROM (BiD)

Transkript

1 BIPOLÄRT SYNDROM (BiD) J-E Sundström Matera medica Inledning Typer av BiD Differentialdiagnoser Konventionell behandling Riskprofil Naturmedicinsk behandling Fytofarmaka och tillskott Komplementär kosttillskottsterapi vid psykisk sjukdom/störning Inledning Typer Bipolär sjukdom typ 1 Denna typ av bipolär sjukdom innebär att man omväxlande får svåra manier och er Bipolär sjukdom typ 2 Många som får återkommande er har också perioder med lindrigare maniska symtom, så kallade hypomanier. Depression Lösning Situationer med distress Dålig social support Negativ kognition Dålig nutrition Stillasittande livsstil Medicinska bieffekter Missbruk Trigger Trigger Lösning Mani eller hypomani Dålig/otillräcklig sömn(vanor) Stressad livshändelse Omfattande emotionell stress Missbruk Byte av medicinering Naturliga växlingar i sjukdomen Fig. Grundläggande cykel vid BiD. Trigger: I kombination med underliggande genetisk/biokemisk predisposition

2 Differentialdiagnoser Schizofreni ADHD med affektiv dysreglering Ångesttillstånd Mental retardation Borderline personlighetsstörning Hypersexuell störning Impulskontrollstörning Tyreoidearubbningar (bl a hypotyreos, hypertyreos) SLE Skalltrauma Epilepsi, särskilt temporallobsepilepsi Encefalit Frontallobsdemens MS Huntingtons sjukdom Parkinsons sjukdom Kalcifikationer i basala ganglier (Fahrs sjukdom) Hjärntumör Cushings sjukdom Neurosyfilis Mediciner (t ex prodopaminerga farmaka, kortikosteroider) Drogmissbruk (stimulantia, hallucinogener, opiater) Konventionell behandling Behandling av bipolära syndrom bör i samråd med en psykiatriker. Några studier antyder att antidepressiva generellt har mindre effekt vid bipolära syndrom. Vid långtidsbehandling finns risk för att tillståndet blir mer instabilt med svängande stämningsläge, sömnstörningar och oro. Farmakologiskt: Litiumkarbonat, karbamazepin, och valproat), antidepressiva, antipsykotika, och sedativa hypnotika (Miklowitz DJ & Johnson SL, Suppes T et al.) Antipsykotika används vid agitation och psykos, vilket uppträder frekvent vid akut mani, och selektiva antipsykotika har visat sig att också vara effektiva stämningsstabiliserande medel. Konventionell farmakoterpi riktlinjer vid BiD (Jann MW) Akutbehandling Långtidsterapi Mani Bipolar Blandad form Mani Depression Litium, valproat, karbamazepin, aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon, ziprasidon Aripiprazol, risperidon, valproat, ziprasidon Litium, valproat, aripiprazol, olanzapin, quetiapin, quetiapin XR, risperidon, ziprasidon, asenapin, paliperidon XR, aripiprazol, olanzapin, Quetiapin, lamotrigin, litium Bipolär I Quetiapin Bipolär I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium/ valproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium + Bipolär II Quetiapin, lithium/ valproat + pramipexol, valproat, antidepressiva Bipolär II Quetiapin, quetiapin XR Valproat, karbamazepin, olanzapin, aripiprazol, risperidon, ziprasidon Ingen särskild rekommendation Ingen särskild rekommendation Effektiva i akut fas; Effektiva i akut fas; monoterapi monoterapi att föredra att föredra Litium, olanzapin; Litium, lamotrigin; quetiapin quetiapin Mani Depression Alla episoder Aripiprazol, litium, quetiapin Bipolär I störning Litium, lamotrigin (begränsada effektivitet för förebyggande av mani), quetiapin, risperidon LAI, aripiprazol, Lamotrigine, quetiapin Bipolär II störning Aripiprazol, lamotrigin, litium, quetiapin Litium, lamotrigin, quetiapin

3 quetiapin, risperidon, asenapin valproat, litium/ valproate + bupropion Mild: litium, Bipolär karbamazepin Quetiapin, lamotrigin, SSRI eller Allvarlig: antipsykotika, annan anti-depressiva (ej TCA) valproat Allvarlig störning: antipsykotika. Mindre allvarlig störning: litium, valproat, antipsykotika Allvarlig Litium, störning: litium/ lamotrigin valproat + antipsykotika. Mindre allvarlig störning: litium, valproat, antipsykotika Mild: litium, karbamazepin Allvarlig: antipsykotika, valproat Allvarlig störning: litium/valproat + antipsykotika. Mindre allvarlig störning: litium, valproat, antipsykotika quetiapin, risperidon, LAI aripiprazol eller ziprasidon Mani Litium, aripiprazol, quetiapin, valproat, olanzapin Depression Quetiapin, lamotrigin Litium, valproat, karbamazepin, oxkarbazepin LAI, långverkande injektion; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; TCA, tricykliska antidepressiva; XR, prolongerad administration. Riskprofil Det finns en suicidal risk med svårare stillstånd. Ett annat problem med BiD-patienter är tendenser till missbruk vilket särskilt bör uppmärksammas. Familjeförhållanden är en annan viktig faktor för utvecklandet av BiD. Naturmedicinsk behandling Fytofarmaka och tillskott Det måste framhållas att antidepressivt verkande medel (naturliga eller syntetiska) kan framkalla mani, och även psykos, och särskilt hos personer med bipolär sjukdom. Även Ginseng och liknande stimulerande medel kan framkalla manier hos både de med schizofreni och BiD. Det är rekommendabelt att naturmedicinska insatser har starkt stöd i evidens och välbeprövad erfarenhet. Bredvid sedativa fytofarmaka, är Kava, magnesium, l-teanin, eller l-tryptofan de mest betydelsefullaste medlen (Lakhan SE & Vieira KF, Sarris J et al.) Allt mer bevis stödjer tesen att mitokondrial dysfunktion och oxidativ stress bidrar till patogenesen till bipolärt syndrom och schizofreni. Fenylalanin är en prekursor till katekolaminer. Den kan penetrera blodhjärnbarriären och påverkar sannolikt serotonin liksom aromatiska aminosyror och NO. Ges vanligen som D-L-fenylalanin. Fenylalanin (750 upp till mg per dag) minskade (ungefär 75%) av maniska er (Sabelli et al.) Väl utredda medel vid BiD (Andreescu C et al.) Typ av intervention Terapeutiskt mål för BiD Vetenskaplig evidens Depression Bipolär störning Akupunktur Depressiv fas av sjukdomen 8 kontrollerade studier Ingen Minimal Huvudsakliga risker och bieffekter Hypericum perforatum Depressiv fas av sjukdomen Över 40 RCTn Ingen Mani; serotonergt syndrom; ljuskänslighet

4 Omega-3 fettsyror Humörstabiliserande Flera RCTn Flera öppna studier; två RCTn Fiskartad eftersmak; gastrointestinalt Depressiv fas distress SAMe Depressiv fas av sjukdomen Flertalet RCTn Ingen Mani; gastrointestinal distress; huvudvärk Fallrapporter antyder att vissa naturliga medel som används vid svåra depressiva tillstånd, som t.ex Hypericum perforatum (Moses EL & Mallinger AG), Ephedra sinica (Boerth JM & Caley CF), eller SAMe (Papakostas GI et al.) potentiellt kan inducera mani. Vidare finns ett flertal fallrapporter med serotoninsyndrom då Hypericum har kombinerats med SSRIs (Sarris J, Kavanagh DJ, Deed G, Bone KM). Därav vikten av kontakt med psykiatriker eller institution vid naturmedicinsk komplementära insatser. I en systematisk översikt över fytofarmaka vid svårare er och andra humörsstörningar identifierades nio kliniska studier med fytofarmaka som mötte inklusionskriterierna. Positiva utfall fanns med samtliga vid BiD. Personer med bipolär sjukdom har ofta metabola störningar vilket kan påverka nivåerna av de viktiga, humörsreglerande neurotransmittorerna serotonin, dopamin, acetylkolin och noradrenalin. Komplementära näringsämnesinterventioner vid BiD Intervention BiD BiD Grad av evidens () (mani) Depression Mani Omega-3 X A D N-Acetylcystein X B C BCAA X? B Inositol X C? Kolin X X C C Folisyra X B C Magnesium X X C A Kelaterande mineraler X B C X Potentiell användning vid bipolär mani eller bipolär ;? Ej känt; BCAA, (branch chain amino acids); A, Ett flertal bekräftande kliniska studier (med positiva result); B, ickebekfräftad positiv studie; C, liten studie, eller inkonklusiva resultat; D, flertalet kliniska studier visar huvudsakligen negativa result hydroxy-l-tryptofan mg/dag är överlägset i effektivitet jämfört med placebo när de ges som monopreparat till vuxna med allvarlig, emellertid visar data att resultaten är vida bättre när ovanstående medel kombineras med antidepressiva. 2. Aminosyror: I en studie med 25 bipolära patients utvaldes slumpmässigt till antingen en aminosyrablandning (leucin, isoleucin, och valin, 60 g/dag) eller placebo. Aminosyragruppen hade en signifikant reducering av graden av mani inom 6 timmar (Scarna A et al.) 3. Avena är ett utmärkt medel vid BiD, den har både stimulerande/stämningshöjande och lugnande egenskaper; den betecknas ofta i naturmedicinen som ett sant nervstärkande medel, med mycket få och lindriga bieffekter. 4. Berberin är en prolyl-oligopeptidas hämmare. 5. Crocus sativus (Saffran): Är överlägset placebo och har ekvivalent antidepressiv verkan med både fluoxetin och imipramin. 6. Folat: Ett stort antal deprimerade patienter (Reynolds EH et al.) och schizofrenipatienter (Herrán A et al.) har låga folatvärden och brist på omega-3 fettsyror (Maes M et al.: ). I en 52 veckors RCT (Coppen et al.) jämförde 200 μg folsyra med placebo hos 102 deltagare som medicinerades med litium. Resultatet visade att verumgruppen (n = 41) hade en signifikant minskning i Beck Depression Inventory-skalan, med en stark effektstorlek (1,07). 7. Hypericum (Johannesört) är sannolikt det effektivaste antidepressivumet vid BiD, dessutom finns studier som bekräftat detta. 8. Inositol är en glukosisomer prekursor till fosfatidylinositol länkad till det sekundära överföringssystemet, har visat sig vara överlägset placebo i behandling av och andra psykiska störningar, inklusive panikstörningar, g dagligen. I en studie med 66 bipolära patienter (typ 1) med ihärdig deprression erhöll fördelar vad gällde att stärka humörsstabiliserare med lamotrigin, inositol, eller risperidon, och man fann att graden av tillfrisknande var 23,8% med lamotrigin, 17,4% med inositol, och 4,6% med risperidon (Nierenberg

5 AA et al.) 9. Kolin har visat sig vara effektiv vad gäller symtomlindring vid manier, dos 2,0-7,2 g dagligen. 10. Omega-3: En mindre studie på 2 månader (Massachusetts General Hospital) visade att maniska symtom hos barn reducerades med tillskott av omega-3 tillskott. Metaanalyser av RCTn visar på en statistiskt signifikant fördel med omega-3 tillskott vid unipolära och bipolära er (p = 0.02). En RCT n=44, kombination EPA/DHA (9,6 g/dag) tillsammans med konventionella medel uppvisade positiva resultat: HAMD d=1,40. (Stoll A et al. 1999) Ingen signifikant effekt på mani kunde dock rapporteras. I en 12 veckors trearmad kontrollerad studie, n=75, 1 eller 2 g EPA kombinerad med någon typ av psykotrop medicinering visade på en liten men signifikant reducering på HAMD (båda doserna), jämfört med placebo; 1 g: d=0,90, 2 g: d=0,50 (Frangou S et al.) I geografiska områden där födan består till stora delar marina djur såsom fiskar, är förekomsten av bipolärt syndrom relativt låg. 11. Paeonia har starka antikonvulsiva och spasmolytiska egenskaper samtidigt som den har en viss stämningshöjande verkan likvärdig med karbamazepin (Tegretol ) ett antikonvulsivum som ofta nyttjas vid BiD. 12. Passiflora incarnata är antikonvulsiv, lugnande och smärtstillande och torde vara effektivt vid BiD, dessvärre saknas adekvata studier med medlet vid BiD. 13. Piper methysticum (Kava-kava) är en effektiv antikonvulsiv drog, samtidigt som den har anxiolytiska egenskaper. 14. Rauwolfia serpentina och dess effektivaste ämne reserpin är effektivt vid behandlingen av BiD framförallt vad gäller minskning av det maniska tillståndet, i synnerhet om det kombineras med litium, utan risk för interaktioner (Bacher NM & Lewis HA; Berlant JL). Giftigheten hos litium kan också minskas genom lägre Li-halt i blodet. En nackdel är reserpinets antihypertensiva egenskaper och vissa bieffekter på CNS. 15. Rhodiola rosea är milt stimulerande, stressmotverkande och har överlägsen antidepressiv verkan över placebo, men har sannolikt svagare smotverkande än såväl Johannesört som konventionella antidepressiva. 16. SAMe (S-adenosylmetionin), är ett coenzym har utretts grundligt, och har visat sig kunna reducera symtomen vid, även svårare former. 17. Scutellaria innehåller baicalin som är en stark prolyl-oligopeptidas hämmare. 18. Skopolamin är ett antikolinergikum och kan ges som bromidsalt eller som Hyoscyamus niger. Bieffekterna kan dock vara svårbemästrade hos vissa patienter. 19. Vitamin B-komplexet och vitamin D samt spårelement är essentiella för neuronernas funktioner, och tillskott har visat sig ha en skyddseffekt mot vissa psykiska störningar, och då särskilt. Komplementär kosttillskottsterapi vid psykisk sjukdom/störning (Lakhan SE & Vieira KF)* Psykisk störning Antagen orsak Behandling Studietyp Endogen Serotoninbrist Tryptofan Humanklinisk pilotstudie Dubbelblind, placebokontrollerad Bipolärt syndrom (BiD) Överdriven bindning till acetylkolinreceptorer Dopamin-, Noradrenalinbrist Tyrosin Dubbelblind, placebokontrollerad Randomiserad inom eller mellan försökspersoner GABA-brist GABA Omega-3-brist Omega-3 tillskott RCT Folat, Vitamin B-brist Folat/Vitamin B- komplexet RCT Magnesiumbrist Magnesium Fallstudier SAMe-brist SAMe Dubbelblind, placebokontrollerad Litiumorotat och taurin Överskott på vanadium Vitamin C Dubbelblind, placebokontrollerad Vitamin B-, Folatbrist Vitamin B/Folat Humanklinisk pilotstudie L-Tryptofanbrist L-Tryptofan Kolinbrist Lecitin Dubbelblind, placebokontrollerad Omega-3-brist Omega-3 tillskott Dubbelblind, placebokontrollerad Dubbelblind, placebokontrollerad Schizofreni Störd serotoninsyntes Tryptofan Öppen kontrollerad studie

6 Glycinbrist Glycin Dubbelblind, placebokontrollerad Humanklinisk pilotstudie Omega-3-brist Omega-3 tillskott Dubbelblind, placebokontrollerad Randomiserad placebokontrollerad OCD - Hypericum perforatum Randomiserad placebokontrollerad * Endast studier med positivt utfall Dubbelblind, placebokontrollerad Referenser: Andreescu C, Mulsant BH, Emanuel JE. Complementary and alternative medicine in the treatment of bipolar disorder--a review of the evidence. J Affect Disord Sep;110(1-2):16-26 Bacher NM, Lewis HA. Lithium plus reserpine in refractory manic patients. Am J Psychiatry 1979;136: Benjamin J, Agam G, Levine J, Bersudsky Y, Kofman O, Belmaker RH. Inositol treatment in psychiatry. Psychopharmacol Bull. 1995;31: Berlant JL. Neuroleptics and reserpine in refractory psychoses. J Clin Psychopharmacol 1986;6: Boerth JM, Caley CF. Possible case of mania associated with ma-huang. Pharmacotherapy 2003;23: Bohlega S, Al Shubili A, Edris A, Alreshaid A, Alkhairallah T, AlSous MW, Farah S, Abu-Amero KK. CADASIL in Arabs: clinical and genetic findings. BMC Medical Genetics 2007, 8:67. Coppen A, Chaudhry S, Swade C. Folic acid enhances lithium prophylaxis. J Affect Disord 1986;10:9 13. Das YT, Bagchi M, Bagchi D, Preuss HG. Safety of 5-hydroxy-L-tryptophan. Toxicol Lett. 2004;150: Dwyer AV, Whitten DL, Hawrelak JA. Herbal medicines, other than St John s wort, in the treatment of : a systematic review. Altern Med Rev. 2011;16: Ellsworth-Bowers ER, Corwin EJ. Nutrition and the psychoneuroimmunology of postpartum. Nutr Res Rev. 2012;25: Frangou S, Lewis M, McCrone P. Efficacy of ethyl-eicosapentaenoic acid in bipolar : Randomised doubleblind placebocontrolled study. Br J Psychiatry 2006;188: Herrán A, García-Unzueta MT, Amado JA, López-Cordovilla JJ, Díez-Manrique JF, Vázquez-Barquero JL. Folate levels in psychiatric outpatients. Psychiatry Clin Neurosci Aug;53(4): Jann MW. Diagnosis and treatment of bipolar disorders in adults: a review of the evidence on pharmacologic treatments. Am Health Drug Benefits Dec;7(9): Review. Khlebnikova NN, Krupina NA, Bogdanova NG, Zolotov NN, Kryzhanovskii GN. Effects of prolylendopeptidase inhibitor benzyloxycarbonyl-methionyl-2(s)-cyanopyrrolidine on experimental depressive syndrome development in rats. Bull Exp Biol Med Jan;147(1): Lakhan SE, Vieira KF. Nutritional therapies for mental disorders. Nutr J Jan 21;7:2. L-Theanine. Monograph. Alt Med Rev. 2005;10(2): Maes M, Christophe A, Delanghe J, Altamura C, Neels H, Meltzer HY. Lowered omega3 polyunsaturated fatty acids in serum phospholipids and cholesteryl esters of depressed patients. Psychiatry Res Mar 22;85(3): Miklowitz DJ, Johnson SL. The psychopathology and treatment of bipolar disorder. Annu Rev Clin Psychol 2006;2: Moses EL, Mallinger AG. St. John s Wort: Three cases of possible mania induction. J Clin Psychopharmacol 2000;20: Nierenberg AA, Ostacher MJ, Calabrese JR, et al. Treatment-resistant bipolar : a STEP-BD equipoise randomized effectiveness trial of antidepressant augmentation with lamotrigine, inositol, or risperidone. Am J Psychiatry. 2006;163: Papakostas GI, Alpert JE, Fava M. S-adenosyl-methionine in : A comprehensive review of the literature. Curr Psychiatry Rep 2003;5: Reynolds EH, Preece JM, Bailey J, Coppen A. Folate deficiency in depressive illness. Br J Psychiatry Sep;117(538): Sarris J, Kavanagh D, Byrne G, et al. The Kava Anxiety Depression Spectrum Study (KADSS): A randomized, placebocontrolled, cross-over trial using an aqueous extract of Piper methysticum. Psychopharmacology (Berl) 2009;205: Sabelli HC, Fawcett J, Gusovsky F, Javaid JI, Wynn P, Edwards J, Jeffriess H, Kravitz H. Clinical studies on the phenylethylamine hypothesis of affective disorder: Urine and blood phenylacetic acid and phenylalanine dietary supplements. J Clin Psychiat. 47(2):66-70, Sarris J, Kavanagh DJ, Deed G, Bone KM. St. John s wort and kava in treating major depressive disorder with comorbid anxiety: A randomised double-blind placebo-controlled pilot trial. Hum Psychopharmacol 2009;24: Scarna A, Gijsman HJ, McTavish SF, et al. Effects of a branched-chain amino acid drink in mania. Br J Psychiatry 2003;182: Stoll AL, Sachs GS, Cohen BM, Lafer B, Christensen JD, Renshaw PF. Choline in the treatment of rapid-cycling bipolar disorder: clinical and neurochemical findings in lithium-treated patients. Biol Psychiatry. 1996;40: Stoll AL, Severus WE, Freeman MP, et al. Omega 3 fatty acids in bipolar disorder: A preliminary double-blind, placebocontrolled trial. Arch Gen Psychiatry 1999;56: Suppes T, Kelly DI, Perla JM. Challenges in the management of bipolar. J Clin Psychiatry 2005;66(suppl 5):11 16.

7