Nutritionsbedömning. Nutritionsdagen Ur Vårdhandboken

Transkript

1 Nutritionsdagen 2015 Nutritionsrådet Akademiska sjukhuset Nutritionsbedömning Karin Blom Malmberg, Leg Dietist Socialstyrelsens föreskrift 2014:10 Förebyggande av och behandling vid undernäring 6 Vårdgivaren ska fastställa rutiner för 1. hur undernäring ska förebyggas, och 2. hur undernäring ska behandlas. Ur Vårdhandboken Patientrelaterade mål: Alla patienter ska ha en näringstillförsel som är anpassad till individens sjukdomstillstånd och behov. Alla patienter ska få den hjälp och det stöd de behöver för att äta eller på annat sätt täcka sitt energi- och näringsbehov. Patientens värderingar, rätt till självbestämmande och behov av delaktighet ska respekteras i all nutritionsbehandling. forts. ur Vårdhandboken Verksamhetsrelaterade mål: Nutritionsbehandling ska betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och vård. Det ska finnas en av verksamhetschefen fastställd ansvarsfördelning mellan professioner för nutritionsvårdsprocessen. Det ska finnas personal med adekvat nutritionskompetens på eller knuten till vårdenheten. Riskidentifiering och riskbedömning ska göras för att identifiera patienter som är undernärda eller riskerar att utveckla undernäring. Ofrivillig viktförlust Lågt BMI Ätproblem Riskbedömning Läs mer om utredning och åtgärder i Kvalitetshandboken: Kvalitetsnorm Undernäring, prevention och behandling i slutenvård /Undernäring,%20prevention%20och%20behandling%20i%20slutenvård.pdf 1

2 Logopedens bedömning Eva M Sandin Sväljer SÄKERT Sväljer TILLRÄCKLIGT Att svälja Om ätsvårigheter - bedömning Strukturerad testmåltid med mätning av oral transporttid och sväljningskapacitet Fiberendoskopisk Undersökning av Sväljning FUS Genomlysningsfilmning, hypofarynxfilmning, videofluoroskopi Helt normalt. Hur gör man? Om ätsvårigheter - bedömning Om ätsvårigheter - bedömning FUS- undersökning Titta på en vanlig måltid! 2

3 Om ätsvårigheter - bedömning Om ätsvårigheter - bedömning Äter lite/tar tid att äta (hela måltiden) Muntransporten tar tid (skattas) Mat kvar i munnen efter sväljning Tuggproblem Sen sväljning Mat kvar i halsen (harkling/eftersväljning) Tecken på felsväljning (ev. hosta/aspiration/ gurglig röst) Om ätsvårigheter - insatser Förekomst av dysfagi Befolkningen Sverige: 8% någon grad av dysfagi och 1,3 manifest medelsvår till svår dysfagi (USA 5%) Stroke: 37-78% Neurologiska sjukdomar: ALS MS Parkinsons sjukdom: >40% Vård och omsorgsboende I Sverige: 59 80% (olika kriterier) säkert vad vi ger hur vi anpassar hur vi matar tillräckligt av energi, näring och vätska Om ätsvårigheter - bedömning Lunginflammation på grund av felsväljning - aspiration Databasgenomgång av åren Dysfagi vid stroke 277 artiklar dysfagiförekomst vid screening (37% till 45%) något högre vid klinisk testning (51% to 55%) högst vid instrumentell bedömning (64% to 78%) Martino, R., Foley, N., Bhohal, S., Diamant, N., Speechley, M., & Teasell, R. :(2005), Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complications, Stroke; 36(12), PURPOSE OF REVIEW: The aim is to describe recent advances concerning pneumonia in older patients in relation to epidemiology, microbiology, and factors related to severity, treatment, and prevention. This article is a review of studies on pneumonia in older people. RECENT FINDINGS: The incidence of oropharyngeal dysphagia is increasing among older people. SUMMARY: Pneumonia is increasingly caused by viral pathogens, and the pneumococcal and influenza vaccines may not be as effective as was first published. Recent studies have shown that aspiration is an increasing risk factor for pneumonia among older people. Cabre, M.: (2009). Pneumonia in the elderly. Curr Opin Pulm Med. May;15(3),

4 Munvård och sond Daglig munvård reducerar risken för lunginflammation hos patienter med sond Maeda, K. & Akagi, J.: (2014), Oral care may reduce pneumonia in the tube-fed elderly: a preliminary study. Dysphagia; 29 (5), Pneumonier (bakteriella) riket Ökning 2,6 ggr mellan Socialstyrelsens statistikdatabas Pneumonier (bakteriella) Uppsala Administrationsvägar, olika sätt att ge sondmat, upptrappning av sondmat samt kort- och långtidsbruk, toleransproblem/komplikationer Ökning 4,4 ggr mellan Lena Frick, Leg Dietist Eva Björklund, Leg Dietist Socialstyrelsens statistikdatabas Sondmatning Till patienter som inte kan täcka energioch näringsbehov men har en fungerande mag-tarmkanal. Till exempel vid: Sväljsvårigheter Pre- och postoperativa nutritionssvårigheter Psykiska sjukdomar Mag- och tarmsjukdomar Trauma: olyckor, brännskador Aptitstörning Medvetslöshet Fördelar med sondmatning Motverkar atrofi av tarmslemhinnan, risken för infektionskomplikationer minskas Mer ekonomiskt än PN Energibehovet tillfredsställs Underlättar övergång till fast föda 4

5 Kontraindikationer Mekaniska hinder i tarmen, ileus Akuta bukbesvär som blödning Chock trauma Instabil cirkulation Fistlar beroende var de sitter Praktiska problem Etiska frågor Administrationsvägar -Nasogastrisk sond -Nasoduodenal sond -Gastrostomi när behovet av sondnäring beräknas kvarstå under lång tid PEG percutan endoskopisk gastrostomi Kirurgisk gastrostomi (Witzelfistel) - Laparoskopi, knapp in direkt -Jejunostomi -Transgastrisk jejunalsond PEG byts till knapp efter 6-8 veckor Skötsel Gastrostomi Tvätta med tvål/ vatten dagligen kring stomat Vrida knappen 1/2 varv varje dag Knappen byts var 3:e månad Ok att ge mediciner i gastrostomi Fortsättning skötsel Dusch går bra Bad ok efter 2 veckor Kuffen ska kontrolleras efter 2 veckor och därefter varannan vecka Komplikationer Läckage Granulombildning Smärta Stopp i knappen Gastrostomislang eller gastrostomiknapp som åkt ur stomat, isättes så fort som möjligt (< 4-6 timmar). OBS! Före 6 veckor in till sjukhus för kontrollröntgen Probiotika? Finns få vetenskapliga studier.. Beprövad erfarenhet: - mindre granulom - bättre fart på magen Pro Viva Superfrukt 80 ml/dag Sempers magdroppar 5/dag 5

6 Sondmatning och upptrappningsschema Finns inga nationella riktlinjer. Lokala riktlinjer kan finnas. Sondmatningsschemat behöver individanpassas med hänsyn till diagnos och nutritionsstatus. Källhänvisning Handbok för personal inom hälso- och sjukvård Se nationella Vårdhandboken och lokala Kvalitetshandboken Tillförsel av sondnäring Kontinuerligt med sondmatningsaggregat och pump. Matningen sker kontinuerligt över dygnet, oftast med vila mellan Intermittent med sondmatningsaggregat och pump eller via gravitationsaggregat. Matningen sker under 2-3 timmar med uppehåll Bolusmatning, oftast med sondspruta. Mängden motsvarar en måltid och ges under minuter Nutritionspump Nutritionspump används efter ordination av dietist eller läkare. Hälsooch sjukvårdspersonal som hanterar nutritionspump ska ha kunskap om hur den används, skötsel, eventuella risker och hur fel åtgärdas. Indikation för användning av nutritionspump Nutritionspump ska endast användas då en kontrollerad, långsam och jämn tillförsel av sondmat är nödvändig, t.ex. vid: o tillförsel i tunntarmen (jejunostomi) o risk för aspiration o besvär från magtarmkanalen som förbättras av långsam tillförsel o problem med slembildning som förbättras vid långsam tillförsel Grundmodell för upptrappning Dag 1 En fjärdedel av behovet Dag 2 Halva behovet Dag 3 Tre fjärdedelar av behovet Dag 4 Hela behovet då sondmat med hög viskositet används och risk finns för att flödet försämras i ett vanligt droppaggregat då pumpen (med tillhörande ryggsäck) är nödvändig för att möjliggöra aktiviteter utanför hemmet då intag med hjälp av spruta eller droppaggregat av annan anledning inte fungerar. 6

7 Upptrappning kontinuerlig matning Matning med pump eller gravitation Dag 1: ml/tim. Dag 2: ml/tim. Dag 3: ml/tim. Dag 4: ml/tim. Vid behov långsammare upptrappning, kan ta upp till en vecka innan behovet täcks Övergå till bolusmatning Matning till tarmen Näringstillförseln med matpump bör inledas långsamt till en individuell toleransgräns. Hastigheten bör ej överskrida 125ml/timme Lägre hastigheter för barn Läkemedel ges som regel inte i jejunostomier eftersom det kan orsaka stopp Långsam kontinuerlig upptrappning För patienter med långvarig svält Dag 1: 10ml/timme i 20 timmar = 200ml Dag 2: 20ml/timme i 20 timmar = 400ml Dag 3: 30ml/timme i 20 timmar = 600ml Dag 4: 40ml/timme i 20 timmar = 800ml Dag 5: 50ml/timme i 20 timmar = 1000ml Dag 6: 60ml/timme i 20 timmar = 1200ml Dag 7: hela behovet ges under 20 timmar ex. 1500under 20timmar=75ml/timme eller 100ml/timme under 15 timmar Öka långsammare om behov av större mängd Bolusmatning. När patienten ej bedöms vara undernärd och fastan ej varat längre än tre dygn Dag 1 50ml-100ml x 5 = 250ml-500ml Dag 2 75ml-150ml x 5 = 375ml-750ml Dag 3 100ml-200ml x 5 = 500ml-1000ml Dag 4 150ml-250ml x 5 = 750ml-1250ml Dag 5 200ml-300ml x 5 = 1000ml-1500ml Vid behov fortsätt öka successivt Övergå till 4 måltider och större mängd när det fungerar utan problem 39 Klinisk nutrition -14 Bolusmatning Sträva efter en regelbunden och jämnt fördelad måltidsordning Vanligt med 500 ml x 3 eller 500 ml x 4 Tänk på att nattfastan inte får bli för lång DROPPTAKT vid gravitationsmatning Fungerar bäst vid mängder över 100ml/timme och då sondnäringen har normal viskositet 25 ml/timme = 8 drp/min 50 ml/timme = 17 drp/min 75 ml/timme = 25 drp/min 100 ml/timme = 33 drp/min 200 ml/timme = 66 drp/min 300 ml/timme = 100 drp/min 400 ml/timme = 132 drp/min 500 ml/timme = 165 drp/min 42 Klinisk nutrition -14 7

8 Komplikationer de vanligaste Diarré: -för snabb matningshastighet -för kall sondnäring -fel sondnäring Förstoppning: -för lite vätska -välj fibersondnäring om möjligt Illamående: -för snabb matningshastighet -långsam motorik i mag- tarmkanalen Temperatur Sondmaten bör vara minst rumstempererad I vissa fall kroppstempererad värm i så fall i vattenbad Matningshastighet Mata inte för snabbt, följ ordination Sondmat till tunntarmen ej snabbare än 125 ml/tim Komplikationer. Aspirationspneumoni: Tänk på läget vid matning: -så upprätt ställning som möjligt -om sondmaten behöver ges i sängen ska huvudänden höjas till minst 30 grader Vid långtidsbruk Logopedkontakt för bedömning av sväljförmågan Måltidsmiljön Sondnäringens innehåll av bl a protein, natrium och kalium Vätskebehov och vätskeintag Vätskebehovet minst 30ml/kg kroppsvikt/dag Räkna endast 70-80% av sondmatsmängden som ren vätska beroende av viskositet 8

9 Vätskeintag Räkna och dokumentera Glöm inte att räkna det vatten som ges i sonden för att administrera läkemedel Läkemedel vid sondmatning Läkemedelsverket har riktlinjer för administration av läkemedel vid enteral nutrition Bl a: -kunskapsstöd -poster -bildspel Refeeding Sondmatning efter svält, nutritionsmarkörer Potentiellt dödlig shift i vätska och elektrolyter. Kan uppträda vid all artificiell nutrition (EN o TPN) Nyckelelektrolyt är fosfat(-brist). 100% incidens för hypofosfatemi Torbjörn Karlsson, Leg Läkare T ex Koncentrationslägerfångar, skeppsbrutna, svältande i katastrofområden Riskpatienter Anorexia Nervosa Etyliker Onkologiska patienter Pat med dåligt kontrollerad diabetes mellitus Svältande Kroniskt malnutrierade M fl Riskbedömning En av följande: BMI<16 Viktsförlust >15% på 3-6mån Ingen nutrition på 10 dagar Lågt Kalium, Fosfat eller Magnesium före nutrition Två eller fler av nedanstående: BMI<18,5 Viktsförlust>10% på 3-6mån Ingen nutrition på 5 dagar Etylism, drogmissbuk, kemoterapi, kroniskt bruk av antacida. 9

10 Vad händer? Fosfatdepåer utarmas när energin tar slut (ATP; ADP) Na/K pumpen slutar fungera utan energi (K läcker ut ur cellerna, Na in) Magnesiumbrist pga läckage Tiamin-brist Hur gör man? Börja försiktigt = hypokalorisk nutrition dag 1. Vuxna cirka 25kcal / kg eller ca 1000kcal/d 1kcal/ml eller mer Protein 0,8-1 g/kg/d Kontrollera elektrolyter (Na, K, P, Magnesium). Viktigast dygn 1. Minimalt med Na K enligt resultat, kan krävar mkt. Fosfat iv om fosfat <0,3 mmol/l (0,8mmol/kg Kaliumfosfat i infusion över 12 tim) Ge vitaminer före nutrition (ffa Tiamin,men även övriga vatten och fettlösliga). Fortsätt med vitaminer minst 10 dagar. Substituera järnbrist. Fett Sondmat vid övervikt och fetma Mindre metabolt aktiv än fettfri kroppsmassa vilket innebär att det inte krävs lika mycket energi för bevara fettmassa Sigrid Wegener, Leg Dietist Justeringar för beräkning av energibehov utifrån kroppsmassa behöver göras. Hur hantera övervikten? Infoinsamling ssk i Cosmic Schablonberäkningar för energibehovsberäkning finns inlagt i Cosmic i sjuksköterskornas inskrivningsmallar. Utgå från den vikt som patienten skulle ha med BMI 25 Lägg till ¼ av den överskjutande vikten. Status Nutrition Energibehov vid BMI>25 (25 Kcal/kg/dygn) Info. text Cosmic: För patient som är äldre än 70 år eller till sängbundna som har ett BMI>25 skall energibehovet beräknas på den kroppsvikt som patienten skulle haft vid BMI 25 med tillägg av 25% av den överskjutande vikten. Energibehov vid BMI>25 (30 kcal/kg/dygn) Info. text Cosmic: För uppegående patient som är yngre än 70 år och har ett BMI>25 skall energibehovet beräknas på den kroppsvikt som patienten skulle haft vid BMI 25 med tillägg av 25% av den överskjutande vikten. 10

11 Beräkning av energibehov exempel Längd 164 cm, Vikt 120 kg 67 kg = vikt vid BMI kg = överskjutande vikt (120 67) 13 kg= 25% eller 1/4 av den överskjutande vikten (0,25x53 = 13) 80 kg = vikt vid BMI % av överskjutande vikt. Beroende på patientens ålder, aktivitet och tillstånd multiplicera med 20, 25 eller 30 kcal/kg/dygn 20 x 80 = 1600 kcal (kritiskt sjuk, sängläge) 25 x 80 = 2000 kcal (äldre eller lika med 70 år eller fysiskt inaktiv yngre än 70 år) 30 x 80 = 2400 kcal (yngre än 70 år, uppegående) Proteinbehov Finns inget vedertaget sätt att beräkna eller justera utifrån övervikt. När energibehovet justeras utifrån övervikt innebär det i praktiken att även proteinintaget hamnar lägre om man räknar utifrån den aktuella vikten och använder färdiga sondnäringar. Utifrån tidigare exempel. Energibehov 2000 kcal: Standard sondnäring 4x500ml ~75 g protein(75g/120kg ~0,6g/kg alternativ beräkning 75/80~ 0,9g/kg) HP energy 1350ml~101g protein (0,84g/kg om man utgår från 120kg om man använder sig av 80 kg 1,05g/kg) Tidsaspekt På kort sikt: ge hellre i underkant än för mycket På längre sikt: Sätt ett mål för viktutveckling Önskvärt med en sakta kontrollerad viktnedgång? Om möjligt kombinera med anpassad fysisk aktivitet Bevara muskelmassan Sondmat till barn Leg. Dietist Agnes Pal Akademiska Barnsjukhuset Barn, från 450 g till 70 kg Tillväxtkurva för pojkar 0-2 år 11

12 Snabbräkning av energibehov Ålder Flickor kcal/kg/dag Pojkar kcal/kg/d > v mån mån år år år Vätskebehov ml/kg/ 24 tim 0-6 mån mån mån år år år år ) ESPGHAN ) NNR 2012; Henrys ekvation för REE + PAL Produkter att välja mellan 100 Val av sondmat till barn då dietist inte är i tjänst! Dokument i kvalitetshandboken Ålder/vikt Val av sondmat Förslag på produkt Energiinnehåll/1 ml - 6 mån Bröstmjölk Bröstmjölk 0,50-0,80 kcal Modersmjölksersättning Baby Semp 1 / NAN 1 ca 0,66 kcal Spädbarnssondnäring Infatrini 1 kcal 6-12 mån Tillskottsnäring/välling * Baby Semp 2 / NAN PRO 2 / ca 0,66 kcal Mild havrevälling Spädbarnssondnäring Infatrini 1 kcal Barnsondnäring Minimax Barnsondnäring 1,2 kcal ca 8-45 kg Barnsondnäring fiber Nutrini multifiber 1 kcal Barnsondnäring Frebini original 1 kcal Över 45 kg Vuxensondnäring fiber Fresubin original fiber 1 kcal Vuxensondnäring Fresubin original 1 kcal Slutmål för sondmat till barn Hygienaspekter vid sondmatning Barbro Liss, Leg Sjuksköterska TACK! 12

13 Sondsprutan Hygienrutiner Viktigt för att undvika bakteriekontamination Noga med handhygien Basala hygienrutiner - Kvalitetshandboken ett antal dokument kring rengöring av sondsprutan från olika avd. Vårdhygien särskilda rutiner, överensstämmer tillverkare / Varuförsörjningens rutiner Viktigt skilja på engångs / flergångssprutor Överstruken 2 OBS engångs! Skötsel OBS! Handhygien!! Nasogastrisk sond Inspektera näsan varje dag Tvätta och torka av sonden samt näsborren där sonden går in Var observant på sår och krustor Avsluta alltid måltiden med vatten så att det inte finns mat kvar i sonden Hjälp till med munhygien ofta Undvik tryckskador ändra läge Kateter i Witzelfistel, PEG eller knappstomi Sårinfektion runt katetern vanligaste komplikationen Inspektera dagligen Rengör dagligen huden runt katetern eller knappen med tvål och vatten - Torka torrt - Byt förband dagligen samt vid behov Varför är det så noga med hygienen vid enteral nutrition? Näringslösningen utgör en ypperlig växtplats för bakterier (näring och fukt) Förbrukningsartiklar är ofta gjorda av plast bakterier har stor förmåga att fästa vid plast Bakterier har förmåga att vandra upp i slangar (från sond till aggregat till näringslösning) Vi använder våra händer för att utföra arbetet -vad finns på dom? Produktval, rutiner vid utskrivning Karin Blom Malmberg, Leg Dietist 13

14 UPPHANDLAT SORTIMENT Benämning Produktnamn Sondmat utan fibrer 46722FRES ORIGINAL FRESUBIN ORIGINAL 1000ML P SONDN 100KCAL/100ML 46721FRES ORIGINAL 500ML P SONDN 100KCAL/100ML FRESUBIN ORIGINAL Sondmat med fibrer 46725FRES ORIGINAL FIBRE 1000ML P SONDN FIBER 100KCAL/100ML FRESUBIN ORIGINAL FIBRE 46724FRES ORIGINAL FIBRE 500ML P SONDN FIBER 100KCAL/100ML FRESUBIN ORIGINAL FIBRE Sondmat för patienter med ökat energibehov 46730FRES ENERGY 500ML P SONDN ENERGI 150KCAL/100ML FRESUBIN ENERGY 43994FRES ENERGY FIBRE 500ML P SONDN FIBER 150KCAL/100ML FRESUBIN ENERGY FIBRE Sondmat för patienter med lågt energibehov NUTRISON COMPLETE ML 51479P SONDN KOMPL 124KCAL/100ML NUTRISON COMPLETE FRES 1000 COMPLETE 1000ML P SONDN PROT FIBER 100KCAL/100ML FRESUBIN 1000 COMPLETE Sondmat för patienter med högt energi- och proteinbehov 46755NUTRISON PROT PLUS 500ML P SONDN PROT 125KCAL/100ML NUTRISON PROTEIN PLUS NUTRISON PROTEIN PLUS 46756NUTRISON PROT PLUS MF 500ML P SONDN PROT FIBER 125KCAL/100ML MULTIFIBRE FRESUBIN HP 52436FRES HP ENERGY FIBRE 500ML P SONDN PROT FIBER 150KCAL/100ML ENERGY FIBRE 46723FRES HP ENERGY 500ML P SONDN PROT MCT 150KCAL/100ML FRESUBIN HP ENERGY 49878FRES 2 KCAL HP 500ML P SONDN PROT MCT FIB 200KCAL/100ML FRESUBIN 2 KCAL HP 49879FRES 2 KCAL HP FIBER 500ML P SONDN FIBER 200KCAL/100ML FRESUBIN 2 KCAL HP FIBRE Sondmat för patienter med olika toleransproblem 44200NOVASOURCE GI CONTROL 500ML SONDN VID DIARRÉ 110KCAL/100ML NOVASOURCE GI CONTROL 44189ISOSOURCE MIX 500ML SONDN MIXAD MAT 109KCAL/100ML ISOSOURCE MIX 44107NUTRISON SOJA 1000ML P SONDN MJÖLKFRI 100KCAL/100ML NUTRISON SOJA 46747FRES SOYA FIBRE 500ML P SONDN FIBER MJÖLKFRI 100KCAL/100ML FRESUBIN SOYA FIBRE SONDN PROT FIBER 150KCAL/100ML SUPPORTAN 51457SUPPORTAN NEUTRAL 500ML P Sondmat med diabetesanpassning 46735DIBEN DIABETES 500ML P SONDN DIABETES FIBER 105KCAL/100ML DIBEN NUTRISON ADVANCED DIASON ML P SONDN DIABETES 103KCAL/100ML NUTRISON ADVANCED DIASON Sondmat för patienter med behov av peptidbaserad sondmat NUTRISON ADVANCED PEPTISORB ML SONDN KOMPL MCT 100KCAL/100ML NUTRISON ADVANCED PEPTISORB 51461PEPTAMEN AF 500ML PL-FL SONDN PROT MCT 150KCAL/100ML PEPTAMEN AF 44193PEPTAMEN 500ML PL-FL SONDN 100KCAL/100ML PEPTAMEN 46736SURVIMED OPD 500ML P SONDN ELEMENTAR MCT 100KCAL/100ML SURVIMED OPD forts. ur Vårdhandboken Nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder ska dokumenteras i vårdplan och följas upp. Säkerställ att all involverad personal har kunskap. Rutiner vid byte av vårdavdelning el utskrivning: Information om patientens näringstillstånd, behov, aktuell nutritionsordination, ätstödjande åtgärder och målsättning med nutritionsbehandlingen ska överföras till den vårdgivare som övertar vården. Vid utskrivning Ordination och beställning av sondmat. Kontakta dietist i god tid. Checklista sondmat Dokument i Cosmic Beställning och ordination av nutritionspump &docid=ee47b6a13cb209afc1257d4d002fc77b&selection=lul/uas&sortorder=start&category=vå rd nutritionsradet@akademiska.se varor.lul.se Dagens presentationer hittar du på: Navet/Kunskapsbanken/Sjukvård/Nutritio nsrådet 14