HAR DU ONT? En litteraturstudie om faktorer som påverkar sjuksköterskans smärthantering. Malin Axelsson Sophie Brännborn. Hälsa och samhälle

Transkript

1 Hälsa och samhälle HAR DU ONT? En litteraturstudie om faktorer som påverkar sjuksköterskans smärthantering Malin Axelsson Sophie Brännborn Examinationsarbete HT 02 Sjuksköterskeprogrammet Januari 2005 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö e-post:

2 HAR DU ONT? En litteraturstudie om faktorer som påverkar sjuksköterskans smärthantering Malin Axelsson Sophie Brännborn Axelsson, M & Brännborn, S. Har du ont? En litteraturstudie om faktorer som påverkar sjuksköterskans smärthantering. Examinationsarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Smärthantering är en komplex uppgift och en viktig del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Syftet med denna litteraturstudie är att belysa olika faktorer som påverkar sjuksköterskans smärtbedömning och beslut angående farmakologisk smärtlindring. Joyce Travelbees omvårdnadsteori har använts som teoretisk referensram. Nio vetenskapliga artiklar analyserades och resultatet visade att patientens olika karakteristika, aspekter hos sjuksköterskan, omgivningen och organisationen samt attityder till analgetika påverkar sjuksköterskans smärtbedömning och beslut om farmakologisk smärtlindring. För att smärtbehandlingen ska kunna bli mer effektiv bör sjuksköterskan lyssna på och lita till patientens beskrivning av smärtupplevelsen. Nyckelord: attityder, sjuksköterska, smärtbedömning, smärthantering, smärtlindring 1

3 ARE YOU IN ANY PAIN? A literature review on factors influencing nurses pain management Malin Axelsson Sophie Brännborn Axelsson, M & Brännborn, S. Are you in any pain? A literature review on factors influencing nurses pain management. Degree project, 10 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Pain management is a complex task and an important part of nursing care. The aim of this literature review is to illustrate different factors that influence nurses pain assessment and decision making regarding pharmacological pain relief. Joyce Travelbees nursing theory was used as a theoretical reference. Nine scientific articles was analysed and the results revealed that patient characteristic, nurses, environmental and organisational aspects as well as attitudes towards analgesia influences nurses pain assessment and decision regarding pharmacological pain relief. To make the treatment of pain more effective the nurse should listen to and trust the patients description of the experienced pain. Keywords: attitudes, nurse, pain assessment, pain management, pain relief 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Definition 4 Smärtfysiologi 4 Fysiologiska och beteendemässiga tecken på smärta 5 Andra dimensioner av smärtupplevelsen 5 Olika behandlingsmetoder 6 Förekomst av smärta 7 Historik 7 Prevalens och Incidens 7 Smärtskattning 7 Olika smärtskattningsinstrument 8 Skillnader i skattning 8 Orsaker till ineffektiv behandling 9 Lagstiftning och allmänna råd 10 TEORETISK REFERENSRAM 10 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11 Avgränsningar 11 METOD 11 Litteratursökning 11 Artikelsökning 12 Artikelgranskning 13 Databearbetning och analys 13 RESULTAT 13 Påverkan från patienten 14 Aspekter hos sjuksköterskan som individ 16 Påverkan från omgivningen 16 Faktorn organisation/tid som påverkan 17 Påverkan av attityder till analgetika 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 Påverkan från patienten 19 Aspekter hos sjuksköterskan som individ 21 Påverkan från omgivningen 22 Faktorn organisation/tid som påverkan 22 Påverkan av attityder till analgetika 23 Slutsatser 24 Framtida värde och vidare forskning 25 REFERENSER 26 BILAGOR 29 3

5 INLEDNING Denna litteraturstudie belyser faktorer som påverkar sjuksköterskans smärthantering. Bedömning och hantering av smärta utgör en viktig faktor i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Studier har visat att smärthanteringen blivit bättre efterhand men att det finns mycket kvar att göra eftersom många patienter på sjukhus fortfarande inte är tillräckligt smärtstillade. Detta ger patienterna ett onödigt lidande och om smärthanteringen vore mer effektiv skulle dessa i högre grad kunna bli smärtlindrade. Smärta är en subjektiv upplevelse som är svår att värdera på ett riktigt sätt för sjukvårdspersonalen. Dessutom innehåller smärtupplevelsen många dimensioner som leder till ytterligare svårigheter vid bedömning och hantering av smärta. Många olika faktorer påverkar sjuksköterskans omvårdnad av patienter med smärta och dessa faktorer kanske sjuksköterskan inte är medveten om. BAKGRUND I bakgrunden belyses smärta utifrån definition, fysiologi, förekomst, skattning samt orsaker till ineffektiv behandling. Även lagstiftning och allmänna råd som berör arbetets område tas upp. Definition IASP (International Association for the Study of Pain, 1979) har definierat smärta som: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (s 250) Smärta är alltid en subjektiv upplevelse (a a). McCaffery och Beebe (1994) poängterar att: Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever the experiencing person says it does. (s 15) Tyngdpunkten läggs på patientens smärtupplevelse och inte på andras uppfattning om patientens smärta (a a.). Almås (2002) skriver att smärta är en personlig upplevelse och att många faktorer påverkar hur smärtan upplevs. De konstaterar även att smärta inte kan mätas med objektiva instrument. Patienten kan försöka beskriva smärtupplevelsen men är ändå beroende av tolkningen som sjuksköterskan gör (a a). Smärtfysiologi Smärtfibrer påverkas bland annat av extrem temperatur samt kraftiga kemiska och mekaniska stimuli. Vid stimuli leds impulsen via smärtfibrernas cellkroppar som finns i ryggmärgsnervernas bakre rötter. I rötterna bildar impulsen från smärtfibrerna stimulerande synapser som för nervimpulsen vidare till hjärnan, antingen till hjärnstammen eller till thalamus. I hjärnan medvetandegörs smärtan för individen som reagerar. Nervimpulsen kan även leda till en autonom reflex så att ytterligare skada förhindras (Bjålie m fl, 2001). 4

6 Det finns flera klassificeringssystem för olika typer av smärta som alla reflekterar en viss filosofi eller behandlingsstrategi (McCaffery & Beebe, 1994). Indelningen i nociceptiv och neurogen smärta utgår från den fysiologiska orsaken. Nociceptiv smärta uppkommer vid en vävnadsskada och delas upp i somatisk och visceral smärta. Den somatiska smärtan är bland annat knuten till muskler, bindväv, skelett och hud medan visceral smärta istället är knuten till de inre organen (Bjålie m fl, 2001). Neurogen smärta uppkommer vid nervskador till exempel efter yttre trauma, avslitning eller skärsår samt till följd av inre skada exempelvis orsakad av tryck från en tumör eller inflammation (Killander m fl, 1999). Vid indelning i akut och kronisk smärta utgår man från ett tidsperspektiv. Akut smärta används som benämning på snabbt insättande svår smärta. Smärtan avtar när vävnadsskadan läker och varar under en kort tid, mindre än tre månader. Den kroniska smärtan är förlängd och varar vanligen i tre månader eller mer (McCaffery & Beebe, 1994). Redke (1999) delar in smärta i fyra kategorier; Akut, Kronisk, Cancer och Idiopatisk smärta. Hastigt påkomna smärtor oavsett orsak benämns som akut smärta exempelvis trauma med vävnadsskada och operativa ingrepp. En smärta som är konstant eller återkommande i mer än 6 månader betecknas som kronisk smärta. Redke (1999) skriver att cancersmärta är en blandning av akut och kronisk smärta och anser att cancersmärta ska vara en egen kategori. Den smärta vars orsak är okänd benämns som idiopatisk smärta (a a). Fysiologiska och beteendemässiga tecken på smärta När en patient upplever en plötslig, intensiv smärta reagerar kroppen automatiskt med att aktivera det sympatiska nervsystemet, den klassiska fight or flight reaktionen. Detta kännetecknas av flera fysiologiska tecken såsom tachykardi, hypertoni, kallsvettighet, blekhet, pupilldilatation och ökad muskelspänning. Denna reaktion är normalt kortvarig eftersom kroppen inte klarar av att upprätthålla sympatikuspådraget, vilket leder till mer normaliserat blodtryck och hjärtfrekvens så småningom (Hawthorn & Redmond, 1999). Beteendemässiga tecken på smärta kan vara verbala och icke verbala uttryck, kroppsrörelser och ansiktsuttryck. Olika icke-verbala uttryck för smärta är exempelvis gråt, kvidande, skrikande och snyftande. Kroppsrörelser som till exempel haltande, skyddande rörelser, immobilisering och rastlöshet kan vara tecken på smärta. Åtskilliga patienter lär sig efter hand att ändra sina beteenden så att smärtan blir uthärdlig. Detta kan till exempel vara att sova, se på tv och prata med vänner. Även om patienten uppvisar de senare beteendena är det av vikt att sjuksköterskan inte misstolkar detta som ett tecken på att patienten inte har smärta (a a). Andra dimensioner av smärtupplevelsen Mycket av det lidande som smärtan medför kan reduceras genom att lindra fysiska besvär som inte är knutna till smärtan. Att ligga obekvämt, lida av muntorrhet, törst och illamående, att inte få borsta tänderna är faktorer som kan förstärka den psykiska dimensionen av smärtupplevelsen (Almås, 2002). Den sociala situationen, rädsla och oro och en eventuell depression spelar in på personens smärtupplevelse utifrån de sociala och emotionella dimensionerna (Redke, 1999). Den smärta som ska behandlas blir svårare att häva ju mer utsatt patienten är för sjukdom, sorg, oro och bekymmer. Även fysiska besvär såsom andnöd, sömnlöshet, förstoppning och klåda är symtom som ökar upplevelsen av lidande och smärta. Flertalet faktorer påverkar smärtupplevelsen negativt såsom 5

7 ovänlighet, otrygghet, rädsla och dåliga erfarenheter. Andra faktorer kan ge en positiv påverkan på smärtupplevelsen till exempel omhändertagande, sömn, sällskap, förståelse och stöd (Killander m fl, 1999). Werner och Strang (2003) tar upp att den kognitiva dimensionen påverkar smärtupplevelsen. Hur väl patienten bemästrar situationen eller om smärtan är begriplig för patienten är av betydelse vid smärttillstånd. Man talar om patientens olika copingstrategier. Har patienten otillräckligt med copingstrategier påverkas smärtupplevelsen negativt (a a). Olika behandlingsmetoder Vid farmakologisk smärtbehandling används i huvudsak två sorters läkemedel; icke-opioid samt opioid analgetika. Den icke-opioida analgetikan utgörs av paracetamol och icke steroida antiinflammatoriska analgetika (NSAID). Den mest kända opioida analgetikan är morfin. Den viktigaste skillnaden mellan opioider och icke-opioider är att den senare har ett tak eller gräns för sin analgetiska effekt. Detta innebär att när maxdosen uppnåtts ger ytterligare dosökningar ingen starkare analgetisk effekt. Istället får man byta till ett annat läkemedel, komplettera med en opioid eller tillföra adjuvantia för att uppnå smärtlindring. Någon sådan gräns finns inte för opioider. Så länge biverkningarna inte blir problematiska kan dosen höjas till smärtstillning uppnåtts. En dos som inte smärtstillar bör höjas med % för att uppnå effektiv analgesi (Hawthorn & Redmond, 1999). Adjuvantia är ett läkemedel som från början var avsett till behandling av ett annat tillstånd än smärta. I många fall används dessa läkemedel fortfarande till den ursprungliga uppgiften men kan också ge smärtlindring i specifika situationer. Exempel på adjuvantia är antidepressiva, antiepileptika, neuroleptika och muskelrelaxerande medel (McCaffery & Beebe, 1994). WHO har tagit fram en analgetisk trappa där man beskriver hur tillvägagångssättet för smärtlindring bör ske vid cancersmärta. När smärta uppkommer bör administreringen av analgetika ske i en viss ordning. 1. Icke-opioider (NSAID och paracetamol) 2. Svaga opioider (till exempel kodein) 3. Starka opioider (exempelvis morfin) I de fall man inte uppnår total smärtlindring i första steget fortsätter man till nästa steg och till nästa. Har inte total smärtlindring uppnåtts vid tredje steget fortsätter man med dostitrering. För att bibehålla smärtlindringen bör analgetikan ges var 3-6 timme istället för vid behov. Då denna trappa följs blir smärtlindringen billig och effektiv i % av fallen (WHO, ). Denna smärttrappa var ursprungligen tänkt att användas vid cancersmärta men har även visat sig användbar vid andra typer av smärta (Hawthorn & Redmond, 1999). Det finns flera icke-farmakologiska metoder för att lindra smärta. Dessa verkar genom att hämma smärtimpulser antingen perifert eller centralt i nervsystemet. Ett exempel på perifer hämning är akupunktur som hämmar smärtimpulsernas passage genom grindmekanismen i ryggmärgen. Andra exempel på perifer hämning är massage, vibration och transkutan elektrisk nervstimulerig (TENS). Den enskilda individens tolkning och bearbetning av smärtinformation har stor påverkan på smärtupplevelsen. Detta kan utnyttjas terapeutiskt genom att patienten får hjälp med att få största möjliga tanke- och känslomässiga kontroll över smärtan. Exempel på dessa hämningar av centrala smärtimpulser är 6

8 avledning, meditation och kontroll över händelseförloppet vid obehagliga eller smärtsamma undersökningar (Almås, 2002). Förekomst av smärta Historik Sakkunnig medicinsk analys och behandling av smärta är relativt nya fenomen inom sjukvården. Det dröjde ända till senare delen av 1900-talet innan smärtbehandling blev en självklar specialitet och man ansåg att tillgång till smärtlindring var en mänsklig rättighet. Under de sista decennierna har intresset för och kunskapen om smärta och smärtbehandling blivit föremål för medicinsk och vetenskaplig utveckling. Vidare har smärta under årtusenden betraktats som oundvikligt vid bland annat förlossning, sjukdom och kirurgi. I vissa kulturer och religioner har smärta upplevts som bestraffning, vedergällning eller straff från Gud (Killander m fl, 1999). Prevalens och Incidens På grund av stora variationer i metoder för smärtbedömning, olika bedömningsinstrument samt olika kriterier för hur smärta definieras är det svårt att göra en meningsfull jämförelse av hur ofta smärta förekommer (Hawthorn & Redmond, 1999). I en kritisk litteraturstudie av Coll m fl (2004) har man undersökt närvaro av smärta efter dagkirurgi. Sammanställningen av artiklarna visade att 0-82 % av patienterna har haft smärta från operationsdagen och framåt. Salomon m fl (2002) fann att på ett franskt sjukhus bland kirurgi och medicinpatienter hade 55 % upplevt smärta de sista 24 timmarna. Även en studie gjord på 30 sjukhus i Italien fann att 57 % av patienterna haft smärta de senaste 24 timmarna (Costantini m fl, 2002). Vid tillfället för intervjun hade 43 % av patienterna smärta och man fann även att det var fler kvinnor än män som rapporterade smärta (a a). Yates m fl (1998) rapporterade att 79 % av patienterna på en akutavdelning i Australien hade haft smärta de senaste 24 timmarna. Kvinnor uppgav svår smärta i högre utsträckning än män och var mer ovilliga att be om hjälp (a a). En kanadensisk studie från 1992 fann att 67 % av patienterna på fem olika sjukhus hade haft smärta det senaste dygnet (Abbott m fl, 1992). När patienterna intervjuades uppgav hälften att de hade lätt till svår smärta, en tredjedel uppgav att de hade haft svår smärta de senaste 24 timmarna (a a). Kirurgi och medicinpatienter på ett sjukhus i USA blev tillfrågade om de hade haft smärta under denna sjukhusvistelse. Smärta rapporterades av 79 % och 43 % av patienterna hade smärta vid frågetillfället. Endast 45 % kunde påminna sig om att sjuksköterskan hade diskuterat smärta med dem (Donovan m fl, 1987). En svensk studie som undersökte prevalensen av smärta hos befolkningen fann att två tredjedelar upplevt smärta eller obehag, nästan hälften av dessa hade haft påtaglig smärta mer än 6 månader (Brattberg m fl, 1989). Smärtskattning Det finns cirka 200 olika mätinstrument för att ta fram någorlunda objektiv data av smärtupplevelsen idag. Alla dessa instrument har sina nackdelar och fördelar och därför bör resultatet beaktas utifrån det specifika instrumentets begränsningar (Hawthorn & Redmond, 1999). Smärtintensiteten bör mätas i både rörelse och vila. För att få en god uppfattning om smärtans dygnsvariation kan man exempelvis mäta smärtintensiteten 4 gånger per dygn (Werner & Strang, 2003). 7

9 Olika smärtskattningsinstrument För att patienten ska få en bättre förståelse för exempelvis en skala är det viktigt att förklara syftet med skalan och hur den kommer att användas i smärtbehandlingen. Sjuksköterskan måste även försäkra sig om att patienten förstår förklaringen och har förmåga till abstrakt tänkande. Det bästa är att ge informationen innan smärtan uppkommit i de fall där det är möjligt. För att kunna utvärdera behandlingseffekten av analgetika krävs det att användningen av smärtskattningsinstrumenten sker regelbundet och att skattningen dokumenteras i journalen (Almås, 2002). De smärtskattningsskalor som beskrivs mest frekvent är: Visuell analog skala (VAS) består av en linje på 10 cm som går från ingen smärta till värsta tänkbara smärta. Linjen kan vara både horisontell och vertikal. Numerisk skala är en 10 cm lång linje som består av siffrorna Verbal skala är en kategoriskala med olika beskrivningar av smärtans intensitet. Beskrivningarna går från ingen smärta till outhärdlig smärta. På dessa skalor ombeds patienten markera hur de upplever sin smärta (Hawthorn och Redmond, 1999). Killander m fl (1999) beskriver att VAS-stickan innehåller alla dessa tre skalor och den av dessa skalor som är lättast för patienten att använda och förstå kan man välja att använda. Ett frågeformulär som ofta nämns i litteraturen är McGill Pain Questionnaire (MPQ). Det består av tre delar: - En kategorisk skala för kognitiv skattning av smärtintensiteten. - En bild på människokroppen där patienten får ange smärtlokalisationen. - En lista med tre huvudgrupper av adjektiv som beskriver smärtans sensoriska, emotionella och kognitiva kvalitet. Detta frågeformulär finns även i en något enklare form och kallas då Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) och finns även översatt till svenska (Werner & Strang, 2003). Pain-O-Meter (POM) är ett instrument där smärtan bland annat lokaliseras på en anatomisk bild där patienten får markera smärtans lokalisation. Olika kategorier av markörer hjälper sedan patienten att beskriva smärtan utifrån karaktär, intensitet och varaktighet (Ericson & Ericson, 2002). Skillnader i skattning Hawthorn och Redmond (1999) rapporterar att sjukvårdspersonalens underskattning av patienters smärtintensitet är ett exempel på brister i omvårdnadsutövningen. Puntillo m fl (2003) visar i sin studie att sjuksköterskornas bedömning av patientens smärtintensitet inte överensstämmer med patientens egen bedömning. Studien visar att patienter på akutintaget i medeltal skattade sin smärta till 7,5 (SD ± 2,2) medan sjuksköterskorna bedömde att patienternas smärta var 5,1 (SD ± 2,4). När dessa patienter kom in på en avdelning värderade de sin smärta ännu en gång. Resultatet blev då 7,7 (SD ± 2,2) samtidigt som sjuksköterskorna skattade patienternas smärta till 4,2 (SD ± 2,3). Oavsett vad patienten hade för diagnos var kongruensen mellan patienternas och sjuksköterskornas skattning 50 % eller mindre (a a). Även Field (1996) och Sjöström m fl (1999) visar att det finns en skillnad i smärtbedömningen mellan patienter och sjuksköterskor, där sjuksköterskan underskattar patientens smärta. 8

10 Orsaker till ineffektiv behandling McCaffery och Beebe (1994) tar upp olika missuppfattningar, och förklaringar på dessa, som kan inverka på bedömningen av patienter som uttrycker smärta. - Sjukvårdspersonalen är experter på att veta om patienten har smärta och smärtans karaktär det är bara patienten som är expert på sin smärta eftersom smärta är en personlig upplevelse - Det är vanligt att patienter ljuger om eller hittar på smärta väldigt få personer som säger att de har ont ljuger och att patienter hittar på smärta är väldigt ovanligt - Det går att finna en fysiologisk orsak till all verklig smärta all smärta är verklig oavsett dess orsak, nästan all smärta har både psykiska och emotionella dimensioner - Fysiska och beteendemässiga tecken på smärta kan användas för att verifiera smärtans närvaro och intensitet även under svår smärta kan patienten anpassa sitt beteende men det betyder inte att patienten inte har ont - Alla patienter upplever samma smärtförlopp vid samma smärtstimulering och därför är smärtan förutsägbar det finns inget direkt samband mellan smärtstimuli och uppfattningen av smärta (McCaffery & Beebe, 1994). Även Hawthorn och Redmond (1999) diskuterar hinder för effektiv smärtlindring. De tar upp faktorer hos sjukvårdspersonalen såsom bristande kunskap, brister i smärtanalys och bedömning exempelvis feltolkningar av data, frånvaro av smärtskattningsinstrument och bristfällig dokumentation. Olika myter och missuppfattningar såsom överdriven rädsla för beroende, missbruk och andningsdepression påverkar sjukvårdspersonalens smärthantering. Tron att äldre patienter har ökad smärttolerans leder till en åldersdiskriminering. En annan faktor som hindrar effektiv smärtbehandling är patienters ovilja att rapportera smärta. I hälso- och sjukvårdsorganisationen är bristande kontinuitet i omvårdnaden samt brist på kvalificerade smärtbehandlingsteam faktorer som bidrar till ineffektiv smärtlindring (a a). Enligt Killander m fl (1999) är de vanligaste orsakerna till underbehandling av smärta bristande kunskap om smärta och smärthantering, misstroende mot patienter och obefogad rädsla för narkomani. Vid korrekt medicinsk hantering av morfin framkallas eller skapas praktiskt taget aldrig ett psykiskt beroende (a a). Flera studier tar upp hinder för effektiv smärtlindring. Drayer m fl (1999) fann bland annat att överdriven rädsla för beroende, uppfattningen att patienten överdriver sin smärta och att sjuksköterskan och läkaren smärtskattning inte överensstämmer är barriärer för effektiv smärtlindring. Juhl m fl (1993) rapporterar att 55 % av sjuksköterskorna emellanåt avvisar patienternas önskemål om analgetika. Den vanligaste anledningen till detta var rädsla för olika biverkningar till exempel andningsdepression och medvetandesänkning. Författarna fann även att 88 % av sjuksköterskorna uppgav att patienterna emellanåt avböjer ett erbjudande om analgetika (a a). När sjuksköterskan själv får uppge orsaker till bristfällig smärtlindring tas läkarens dåliga kunskap angående smärtlindring, dåligt samarbete med smärtteamet och otillräcklig analgetikaordination upp (Wallace m fl, 1995). 9

11 Lagstiftning och allmänna råd Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) skall hälso- och sjukvården utövas på ett sådant sätt att den motsvarar kraven på god vård samt bedrivas på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär bland annat att patienten skall känna sig trygg och att vården ska utformas i samråd med patienten. Vården ska även respektera patientens integritet och självbestämmande (a a). I lagen SFS 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område går det att utläsa att hälso- och sjukvårdspersonalens arbete skall bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen (SOSFS 1993:20) skall omvårdnadsdokumentationen beskriva vårdens planering, genomförande samt resultat. Socialstyrelsen (1996) beskriver att en legitimerad sjuksköterska måste kunna ansvara för omvårdnaden av enskilda patienter. Sjuksköterskan ska bland annat identifiera patientens behov av omvårdnad och stöd, med avseende på patientens kulturella och andliga behov. Sjuksköterskan ska även identifiera och tolka uttryck på smärta hos patienten samt ge smärtstillande medel enligt ordination och utvärdera den analgetiska effekten (a a). TEORETISK REFERENSRAM Kirkevold (2000) tolkar och beskriver Joyce Travelbees omvårdnadsteori om mellanmänskliga relationer, vilken används som studiens teoretiska referensram. Genom att använda denna teori vill vi visa hur omvårdanden och smärthanteringen kunnat utföras på ett mer individualiserat sätt. Travelbee (a a) beskriver omvårdnad som en mellanmänsklig process där sjuksköterskan ska hjälpa individen, familjen eller ett samhälle att förebygga eller bemästra upplevelser av sjukdom och lidande samt vid behov finna mening i dessa upplevelser. Detta är det viktigaste syftet med omvårdnaden. Travelbee menar att människan är en unik, oersättlig individ och att individens upplevelser är hans/hennes egna. Hon anser att lidande är ett personligt fenomen, något individen upplever, och tar avstånd från en generaliserande människosyn. Att förhålla sig till individens personliga uppfattning av sjukdom och lidande är viktigare än att se till den egna bedömningen eller den medicinska diagnosen. Hon tar avstånd från begreppen sjuksköterska och patient i vården eftersom de framhäver de drag som är gemensamma istället för att visa på individuella särdrag. Travelbee menar att ömsesidig förståelse och kontakt måste finnas mellan sjuksköterskan och patienten för att den mellanmänskliga relationen ska vara givande. Sjuksköterskan måste gå in i det första mötet med ett öppet sinne och ett genuint intresse för att lära känna den enskilda individen. Det är viktigt att sjuksköterskan inte tolkar patienten utifrån eventuella likheter med andra patienter han/hon vårdat. När relationen utvecklas växer en förmåga att kunna förstå och dela en upplevelse fram. Denna förmåga kallar Travelbee empati. Utifrån empati kan sympati utvecklas vilket kännetecknas av äkta medkänsla för den andres lidande och en önskan att hjälpa individen. Därefter uppstår det en ömsesidig förståelse och kontakt mellan sjuksköterskan och patienten. Kommunikation är ett av sjuksköterskans viktigaste redskap, en förutsättning för att uppnå målet med omvårdnaden. Syftet med kommunikation är att lära känna 10

12 patienten och att utforska och tillgodose dennes behov. Faktorer som kan förorsaka störningar i kommunikationen är bristande förmåga att se patienten som en individ eller att undgå att uppfatta olika nivåer av mening i kommunikation (Kirkevold, 2000). För att identifiera patientens omvårdnadsbehov och de åtgärder som kan tillgodose dessa måste sjuksköterskan tillämpa sin professionella kunskap och insikt. Detta är enligt Travelbee omvårdnadsprocessen som omfattar att 1) observera och utforska om en person har behov av omvårdnad, 2) genom samtal med patienten själv bekräfta eller vederlägga sin behovsbedömning, 3) avgöra om man själv kan sörja för dessa behov eller hänvisa till annan vårdgivare, 4) planera hur omvårdnadsbehoven skall tillgodoses med tanke på metod, tidpunkt samt utvärdering. Det viktigaste är inte att följa omvårdnadsprocessen utan att sjuksköterskan har den kunskap och insikt som krävs för att identifiera och tillgodose den sjukes behov. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med denna litteraturstudie är att belysa olika faktorer som påverkar sjuksköterskan när han/hon bedömer patientens smärta och behov av farmakologisk smärtlindring. Följande frågeställningar användes: - Vilka faktorer påverkar sjuksköterskan vid bedömning av patientens smärta? - Vilka faktorer påverkar sjuksköterskan vid beslut om farmakologisk smärtlindring? Avgränsningar Litteraturen som används berör i huvudsak sjuksköterskans perspektiv. Studierna ska ha baserats på patienter över 18 år. Artiklar som enbart behandlar smärta i samband med graviditet/förlossning och palliativ vård samt den smärtbedömning/behandling som sker utanför sjukhus har exkluderats. METOD En litteraturstudie har genomförts för att få svar på frågeställningarna. Enligt Polit m fl (2001) är en litteraturstudie a critical summary of research on a topic of interest (s 464). Litteratur och databassökningen, kritisk granskning av artiklarna samt databearbetningen och analysen har genomförts enligt evidensbaserad bearbetning (Willman & Stoltz, 2002). Litteratursökning För att få relevant litteratur till bakgrunden och den teoretiska referensramen genomfördes en manuell sökning. Sökorden som använts är smärta, bedömning, behandling, pain, omvårdnadsteorier och Travelbee. En manuell sökning utfördes även i tidigare använd kurslitteratur på sjuksköterskeprogrammet. 11

13 Artikelsökning Databaserna PubMed, CINAHL, ScienceDirect och Cochrane library identifierades som relevanta källor och har systematiskt genomsökts för att få fram artiklar som svarar på våra frågeställningar. Även sökmotorn har systematiskt genomsökts. De artiklar som använts för att besvara frågeställningarna har funnits i PubMed och CINAHL. Omfattande sökningar har genomförts med olika kombinationer av sökord i ovanstående databaser men endast de som lett fram till artikelgranskning presenteras nedan i Tabell 1. Sökningarna har genomförts under november Sökord som använts i olika kombinationer är pain management, attitudes, nurse, nurses, assessment, barriers, pain relief, fear of addiction, strategies, hospital, factors, determinants, nursing, ethnicity, nurs* role. En del artiklar har funnits efter sökning på related articles i PubMed och efter systematisk granskning av referenslistor till relevanta artiklar. De redovisas under manuell sökning i tabell 1. De begränsningar som använts i PubMed är engelska, endast artiklar med abstract, forskning på människor samt artiklar inte äldre än 10 år. I CINAHL har sökningen begränsats av att publikationsåret ska vara senare än Tabell 1. Redovisning av artikelsökning Databas: Sökord: Antal träffar: Lästa Abstract: Granskade artiklar: Använda artiklar: PubMed Pain management nurse attitudes PubMed PubMed Pain management attitudes nurses nurses attitudes pain management assessment PubMed PubMed Cinahl pain relief fear of addiction barriers to pain management nurses attitudes "pain management" AND "attitudes nurses" Cinahl Pain management attitudes nurses Manuell sökning

14 Artikelgranskning Vid strukturell granskning av artiklarna har de kriterier som Polit m fl (2001) beskrivit använts som ram för att räknas som vetenskaplig. De avsnitt som ska granskas i en artikel är Titel, Abstract, Introduktion, Metod, Resultat, Diskussion och Referenser. Vi har gjort en sammanfattning av de använda artiklarna, denna redovisas som bilaga 1. För att sedan bedöma artiklarnas kvalitet har två mallar från Evidensbaserad omvårdnad (Willman och Stoltz, 2002) använts. Dessa mallar har vi sammanställt till en mall samt gjort kompletteringar så att den är lämplig för vår unika granskning så som Willman och Stoltz (2002) föreslår att man kan göra. I denna mall har de olika delarna granskats utifrån specifika frågor: - Syfte: Är syftet tydligt beskriven? - Metod: Är metoden relevant för att få fram svar på frågan? Är metod och dataanalys tydligt beskriven? Finns etiskt resonemang? - Urval: Är urvalet och urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Har urvalet randomiserats? - Bortfall: Är bortfallet beskrivet och analyserat? Påverkas resultatet? - Resultat: Redovisas resultatet klart och tydligt? Kan resultatet tillämpas i klinisk verksamhet? Redogör man för alla viktiga resultat? - Diskussion: Diskuteras bias? Är egenkritik redovisad? Anknyts resultatet till tidigare forskning? Genereras en teori? Efter granskningen görs en sammanfattande bedömning av kvaliten i artikeln (Willman & Stoltz, 2002). Kvalitetsbedömningen redovisas som bilaga 2. Databearbetning och analys Under tiden för och efter avslutad databassökning granskades alla artiklar som funnits intressanta för att bedöma kvalitet och relevans. Vid denna bedömning användes mallen från Willman och Stoltz (a a) som beskrivs ovan. Artiklarna delades upp mellan författarna för att först granskas enskilt sedan gjordes en växling av artiklar för att dessa till slut skulle vara granskade av båda författarna var för sig. Av de artiklar som båda ansåg vara relevanta och av god och tillräcklig kvalitet gjordes en resultatbedömning för att finna svar på våra frågeställningar (bilaga 3). I resultatbedömningen redovisas artikelförfattarnas resultat som bedömdes svara på frågeställningarna. Resultatet granskades och sammanställdes gemensamt. Utifrån författarnas resultat skapade vi olika kategorier som sammanfattade innehållet i de olika artikelresultaten. Kategorierna analyserades för att finna övergripande teman. RESULTAT I resultatredovisningen presenteras fem olika teman som identifierats under analysen och bearbetningen av artiklarna. Dessa teman som påverkar sjuksköterskans smärthantering är: Påverkan från patienten, Aspekter hos 13

15 sjuksköterskan som individ, Påverkan från omgivningen, Faktorn organisation/tid som påverkan samt Påverkan av attityder till analgetika. Under varje tema redovisas de framkomna resultat som berör smärtbedömningen först, därefter redovisas de resultat som berör beslutsfattande och de resultat som berör och besvarar båda frågeställningarna redovisas sist. Påverkan från patienten Flera artiklar tar upp att fysiska tecken såsom pulsökning och högre blodtryck inverkar på sjuksköterskans smärtbedömning. Nash m fl (1999) beskriver att sjuksköterskan har svårt att tro en patient som säger sig ha svår smärta men inte uppvisar några fysiska tecken såsom pulsökning. Det är lättare att dra slutsatsen att patienten har verklig smärta om fysiska tecken förkommer eftersom sjuksköterskan ser dessa som en objektiv markör för smärta (a a). Även Loveman och Gale (2000) visar att fysiska tecken påverkar sjuksköterskans smärtbedömning. Studien visade att patienter med fysiska tecknen på smärta skattades ha högre smärta av sjuksköterskan än de utan några fysiska tecken (a a). Sjöström m fl (2000) fann att också andra fysiska tecken på smärta som pupillstorlek, kallsvettighet och gråt påverkade sjuksköterskans smärtbedömning. Fastän sjuksköterskan verkar göra en lite för snabb bedömning av patientens smärta visar Willson (2000) att sjuksköterskan använder sin tidigare kunskap om patienten, patientens ansiktsuttryck och hållning för att dra en slutsats om patientens smärta. Överhuvudtaget använder sjuksköterskan sig av både ickeverbala och verbala tecken på smärta vid bedömningen (a a). Även McCaffery m fl (2000) visar att patientens ansiktsuttryck påverkar sjuksköterskans smärtbedömning. En patient som grimaserar av smärta blir trodd i högre utsträckning än en leende patient med avseende på smärta även om de har precis samma smärtintensitet. Oberoende av patientens ansiktsuttryck underskattas smärtan men en leende patients smärta blir mer underskattad av sjuksköterskan än en patient som grimaserar av smärta. Detta trots att båda hade exakt samma anamnes och uppgav samma smärtintensitet. Endast 40 % av sjuksköterskorna i studien trodde på den leende patienten men hela 78 % trodde på den patienten som grimaserade (a a). Sjöström m fl (2000) tar likaså upp att grimaser och kroppsrörelser påverkar sjuksköterskans smärtbedömning. En patient som ser lidande ut men som uppger sig vara utan smärta blir inte trodd av sjuksköterskan utan hans utseende påverkar mer än hans ord (a a). Schafheutle m fl (2001) redovisar att sjuksköterskans egen uppfattning och bedömning av patientens ickeverbala beteende inverkar på smärtbedömningen hos 24 % av sjuksköterskorna. Om patienten ser ut att må bra, pratar glatt och rör sig fritt, särskilt om patienten orkar gå till rökrummet, bedömer sjuksköterskan att patienten inte har ont (a a). Huruvida patienten är uppegående eller ej inverkar på sjuksköterskans smärtbedömning (Loveman & Gale, 2000). Mobiliserade patienters smärta skattas av sjuksköterskan vara lägre än den smärta som immobiliserade patienter upplever just på grund av rörligheten. Man fann även en skillnad mellan könen. En kvinnas smärtintensitet skattas lika oavsett om hon är rörlig eller ej, medan en mans smärta bedöms vara högre om han är orörlig (a a). Schafheutle m fl (2001) listar olika patientbeteenden, såsom skratt och god rörlighet, som en anledning till att sjuksköterskan inte frågar patienten om smärta. Sjuksköterskan uppfattar dessa beteenden som tecken på att patienten är smärtfri och anser därför inte det nödvändigt att fråga om smärta. Förutom olika patientbeteenden uppgav sjuksköterskan även sovande eller medvetslösa patienter samt patienter med kommunikationssvårigheter som anledning till att inte fråga om smärta (a a). 14

16 Sjuksköterskan på kirurgiavdelning tenderar att fokusera mer på smärta kring ett operationssår än på smärta som har andra orsaker (Manias m fl, 2002). I de fall där patienten har smärta som inte är lokaliserad till området runt operationssåret negligerar sjuksköterskan ofta patientens smärtrapportering. Det är endast de patienter som är påstridiga och som kräver lindring som sjuksköterskan diskuterar smärtan med (a a). Nash m fl (1999) visar att sjuksköterskan tar hänsyn till patientens diagnos vid bedömning av smärta. En skillnad görs mellan smärthanteringen av patienter med akut smärta och de som är döende (a a). Orsaken till patientens sjukhusvistelse samt sjuksköterskans uppfattning om hur smärtsam patientens sjukdomsdiagnos eller undersökningen/operationen är bidrar till sjuksköterskans smärtbedömning (Schafheutle m fl, 2001). Patienter som ska bli opererade blir inte tillfrågade om eventuell smärta utan förväntas vara smärtfria (a a). Loveman och Gale (2000) tar upp att patientens diagnos i kombination med fysiska tecken är en faktor som påverkar sjuksköterskans smärtbedömning. Onkologipatienter med fysiska tecken på smärta skattas ha högre smärta än onkologipatienter utan fysiska tecken. Kirurgpatienter skattas ha samma smärta oavsett om de har fysiska tecken eller ej (Loveman & Gale, 2000). Brockopp m fl (2003) fann att patientens diagnos påverkar hur mycket tid sjuksköterskan lägger ner på hantering av patientens smärta. Sjuksköterskan lägger hellre ner tid på smärthanteringen av AIDS och cancerpatienter än de patienter som själva bidragit till sitt tillstånd, exempelvis missbrukare och självmordskandidater. Sjuksköterskorna uppgav att de kände mindre med de som själva bidragit till sitt tillstånd och till följd av detta blir inte dessa patienters smärta hanterad med lika mycket energi och tid som övriga patientgrupper. De uppger också att de föredrar att spendera tid och energi på patienter som vill leva i motsats till de som vill dö (a a). Sjuksköterskan anser att det finns en skillnad mellan smärtan hos patienter med kroniska smärttillstånd och patienter med postoperativ smärta (Nash m fl, 1999). Detta leder till att smärthanteringen blir olika med tanke på vilket smärtstillande man väljer att ge samt hur länge man fortsätter att ge smärtstillande. En patients vikt påverkar även vilken dos analgetika som sjuksköterskan ger. När sjuksköterskan ska smärtlindra en stor patient ger hon direkt maxdosen medan en mindre patient får en mindre dos och eventuellt återstoden av dosen efter ett tag om smärtan inte upphört (a a). Schafheutle m fl (2001) tar upp att sjuksköterskan upplever att patienter som inte vill ha smärtstillande eller som inte medger att de har ont är ett hinder för smärthanteringen. Patienter kan motsäga sig analgetika eftersom de bland annat är rädda för injektioner eller har en motvillighet till tabletter. Anledningen till att patienter inte medger smärta upplevs av sjuksköterskan som att vissa patienter vill vara heroiska och stå ut med smärtan istället för att få den lindrad (a a). Patienter som upplevs krävande och/eller manipulativa blir inte prioriterade av sjuksköterskan vid administreringen av smärtstillande (Nash m fl, 1999). När dessa patienter ber om smärtstillande släpper inte sjuksköterskan allt för att tillgodose patientens begäran, vilket leder till att dessa patienter inte får smärtstillande på samma villkor som övriga patienter (a a). 15

17 Aspekter hos sjuksköterskan som individ Sjöström m fl (2000) fann att sjuksköterskans olika erfarenheter påverkar smärtbedömningen. Sjuksköterskan uppger ha lärt sig hur mycket smärta en viss sorts patient har och hur mycket smärtstillande patienten behöver och tolererar. Detta eftersom sjuksköterskan känner till det normala förloppet efter en speciell sorts operation och därmed skapar sig en modell som standardiserar patienten. En annan erfarenhet som uppges är att sjuksköterskan lärt sig lyssna på patienten eftersom smärta är ett individrelaterat fenomen och följaktligen vet patienten mest om sin smärta. Genom erfarenhet uppger sjuksköterskan även ha lärt sig olika tecken på smärta, sjuksköterskan vet vad han/hon ska titta efter (a a). Nash m fl (1999) visar att klinisk erfarenhet av patienter med smärta leder till att sjuksköterskan utvecklar en mer sofistikerad teknik vid beslutsfattande rörande hantering av narkotikaklassad analgetika. Detta resulterar i ökad självsäkerhet vid beslut om smärtstillande. Sjuksköterskan anser att det är viktigt att vara självsäker vid beslut om givande av narkotiska preparat för att sedan kunna stå för sitt beslut och argumentera för det (a a). Sjuksköterskan uppger att genom erfarenhet har han/hon lärt sig vad som behöver göras för patienter med smärta (Sjöström m fl, 2000). Både vad man gör och hur man gör det gällande farmakologisk smärtlindring (a a). Schafheutle m fl (2001) fann att sjuksköterskor har olika syfte med smärtlindringen av patienter. Närmare en tredjedel har som syfte att uppnå smärtfrihet medan de flesta sjuksköterskornas syfte var att försöka lindra patientens smärta i så hög grad som det är möjligt. Vilket syfte sjuksköterskan utgår ifrån beror till stor del på om sjuksköterskan gör en skillnad mellan målet med smärtlindringen och vad som anses vara möjligt eller realistiskt att uppnå (a a). I de fall där patienten under en aktivitet uppgav sig ha smärta reagerade sjuksköterskan med att fråga om patienten står ut med smärtan eller med att bekräfta att patienten gör bra ifrån sig istället för att bedöma eller lindra smärtan (Manias m fl, 2002). Drygt hälften av sjuksköterskorna uppgav att de ansåg att de gjorde ett bra arbete med att lindra postoperativ smärta. Närmare en tredjedel av sjuksköterskorna ansåg att deras arbetsinsats angående lindring av postoperativ smärta var skälig (Schafheutle m fl, 2001). Sjuksköterskan uppger sig bara ge analgetika baserad på egen bedömning av patientens smärta. Detta eftersom sjuksköterskan inte känner förtroende för patienters och andra sjuksköterskor förmåga att använda ett smärtbedömningsverktyg på ett korrekt sätt (Willson, 2000). När patienter uppger sig ha smärta kontrollerar sjuksköterskan medicinordinationen för att avgöra när analgetika kan ges nästa gång. Mer erfarna sjuksköterskor är i högre grad villiga att diskutera en ordination som de upplever som otillräcklig med läkaren. Mindre erfarna sjuksköterskor känner en motvilja till att diskutera med läkaren, istället söker de stöd hos de mer erfarna sjuksköterskorna när de inte är nöjda med analgetikaordinationen (Manias m fl, 2002). Påverkan från omgivningen Nash m fl (1999) fann att mellanmänskliga relationer har betydelse för sjuksköterskans beslutsfattande angående administreringen av narkotikaklassade analgetika. Att patienten, läkaren och sjuksköterskan har ett bra samarbete är av vikt för att uppnå en effektiv smärtlindring. När detta samarbete inte fungerar 16

18 känner sjuksköterskan en frustration över att inte kunna påverka smärtbehandlingen. Den största anledningen till att sjuksköterskan känner frustration är avsaknad av stöd från andra sjuksköterskekollegor vid smärtbehandling samt den påfrestning detta ger (a a). En del sjuksköterskor upplever läkare ovilliga till att diskutera analgetikaval eller ordinationsändring utifrån vad sjuksköterskan anser vara bäst för patienten (Schafheutle m fl, 2001). Sjuksköterskan uppger även att otillräcklig, olämplig eller ineffektiv medicinordination är ett hinder för effektiv smärtlindring. Detta innefattar otillräckligt antal dostillfällen, ingen analgetika förskriven eller inga alternativ om den förskrivna analgetikan har dålig effekt (a a). De oskrivna regler och normer som finns på sjukhuset/avdelningen där sjuksköterskan arbetar påverkar hur beslut om analgetika fattas (Nash m fl, 1999). Sjuksköterskan beskriver hur specifika uppfattningar och attityder påverkar beslutstagandet rörande hanteringen av smärta. Exempelvis tas det upp att 48 timmar efter operation ges inga fler analgetikainjektioner utan man övergår till peroral medicinering (a a). Även Willson (2000) tar upp att patienters smärtlindring rutinmässigt reduceras inom 48 timmar efter operation. Fastän det inte fanns någon skriven regel på att patienter inte kunde fortsätta med opioider i mer än tre dagar, följdes denna oskrivna lag utan hänsyn till patientens tillstånd. De nyutbildade sjuksköterskorna lär sig av de mer erfarna sjuksköterskorna och deras sätt att hantera smärta hos patienter. Genom att ofta rådfråga de äldre mer erfarna sjuksköterskorna vid beslut om smärtstillning med, i synnerhet, starka opioider knyts administreringen av analgetika till det traditionella utförandet snarare än till den formella utbildningen (Willson, 2000). Faktorn organisation/tid som påverkan Manias m fl (2002) fann att sjuksköterskans avbrott i arbetet tog en stor del av patienttiden. Att vara tvungen att gå ifrån patienten bidrar till att sjuksköterskan lägger ned mindre tid på bland annat smärtbedömning. Patienten får även vänta längre än nödvändigt för att få den efterfrågade analgetikan (a a). Närmare hälften av alla sjuksköterskor uppgav tidsbrist som en anledning till otillräcklig smärthantering (Schafheutle m fl, 2001). Ont om personal och ökad arbetsbelastning angavs som ytterligare hinder för effektiv smärthantering. Vid otillräcklig analgetikaordination uttrycker sjuksköterskan att det är en fördröjning innan läkaren kan kontaktas, vilket leder till onödigt lidande för patienten (a a). Sjuksköterskan upplevde att det var hindrande att medicindelningstidpunkten var samma för de flesta patienter. Det var svårt att hinna med alla patienter och detta inverkar på bedömningen av smärtan (Willson, 2000). Sjuksköterskan beskriver ofta analgetikahanteringen relaterat till tid. Om patienten ska gå hem nästa dag vill sjuksköterskan inte ge narkotikaklassad analgetika utan ger hellre ickeopioider (Nash m fl, 1999). Många mål som sätts upp för patienten relaterar till tid, till exempel patienten ska skrivas ut inom 14 dagar, patienten ska sluta med opioider inom 48 timmar (Willson, 2000). Detta leder till att sjuksköterskan inte tar hänsyn till patientens tillstånd utan koncentrerar sig på tidsramen (a a). Påverkan av attityder till analgetika Patienter med PCA (patientkontrollerad analgetika) eller de som nyligen fått smärtstillande blir inte tillfrågade om smärta av sjuksköterskan, utan bedöms vara smärtfria (Schafheutle m fl, 2001). Samma gäller för dem som inte har haft analgetika ordinerat sista tiden (a a). 17

19 Sjuksköterskan upplever å ena sidan att rädslan för att patienten ska bli beroende av narkotisk analgetika inte påverkar deras beslut om smärtlindring. Å andra sidan framkom i olika uttalanden en återkommande oro relaterat till beroende (Nash m fl, 1999). Broekman m fl (2004) fann att hälften av sjuksköterskorna tror att beroende är en väsentlig biverkning vid långtidsanvändning av morfin vid smärta. En tredjedel av sjuksköterskorna ansåg även att långtidsanvändning av morfin orsakar dåsighet (a a). Willson (2000) tar upp att sjuksköterskan som arbetar natt är oroad över biverkningar av opioider, särskilt då dess sedativa effekt. Detta eftersom sjuksköterskan har sämre möjlighet till observation av patienten under natten. Sjuksköterskan i allmänhet föredrar svagare opioider och NSAID framför de starkare opioiderna (a a). DISKUSSION Diskussionen är uppdelad i två delar. I den första delen diskuteras metoden till arbetet och i den andra delen diskuteras resultatet. Metoddiskussion I en litteraturstudie söker man bland författarnas resultat för att finna svar på sina frågeställningar. Man utgår från deras material och försöker finna resultat som svarar på frågeställningarna. En litteraturstudie är en sammanfattning av redan befintlig material medan en empirisk studie hade kunnat tillföra kunskap inom området. Vi valde att genomföra en litteraturstudie för att sammanställa befintlig kunskap på området. Vi hade gärna sett att vi hittat fler kvalitativa studier. Detta eftersom vi upplever att dessa studier mer går in på djupet av sjuksköterskans attityder och upplevelser av en viss situation. Under artikelsökningens gång upptäckte vi att vi hade svårt att hitta artiklar som kunde svara på våra frågeställningar. Detta har lett till att de artiklar vi använt i resultatet inte har den höga kvaliten som vi från början strävade efter. Vi förhåller oss därför kritiska till det resultat som framkommit i studien men anser ändå att det är möjligt att dra vissa slutsatser. Vid sökning i databaser granskade vi först titeln på artiklarna för att se om de var av intresse för oss. Verkade titeln vara relevant fortsatte vi att granska abstract och om detta verkade stämma överens med våra frågeställningar tog vi fram hela artikeln. Detta kan ha lett till att vi har missat viktiga studier om titeln inte avspeglade innehållet i artikeln. Vi avsatte de två första veckorna till att genomföra databassökningen. Denna tidsram kanske var för snäv men samtidigt kände vi att de sista sökningarna inte tillförde några nya relevanta artiklar utan det var samma artiklar som återkom, vi ansåg att vi funnit en mättnad i litteratursökningen. Detta får oss att tro att vi har funnit en hel del av de betydelsefulla artiklarna för våran studie utifrån vårt syfte samt våra avgränsningar. En anledning till att vi inte hittat så många artiklar som svarar på våra frågeställningar kan bero på att vår sökning var begränsad upp till 10 år bakåt i tiden och att forskningen inte varit prioriterad under denna tidsperiod. Fem av våra nio utvalda artiklar har hittats dels genom att vi letade bland related articles till tidigare intressanta artiklar i PubMed, dels kommer de från 18