PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING

Transkript

1 ISSN Nr 13, 2000 PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING SVENSKA PSYKOTERAPEUTER II: IDEAL, STIL OCH VÄRDERINGAR Jan Carlsson, Johan Schubert, Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Jeanette Broberg KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för klinisk neurovetenskap Sektionen för psykoterapi STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Psykoterapiinstitutet

2 Psykoterapi: forskning och utveckling är en rapportserie som ges ut av Sektionen för psykoterapi vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, och av Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut, vilka samverkar när det gäller behandling, forskning, utbildning och metodutveckling inom psykoterapiområdet. Psykoterapi: forskning och utveckling ersätter den tidigare rapportserien Rapporter från PI. Sektionschef vid Sektionen för psykoterapi är docent Robert Weinryb. Cheföverläkare vid Psykoterapiinstitutet är docent Johan Schubert. Redaktör för Psykoterapi: forskning och utveckling är fil. dr Andrzej Werbart. Sektionen för psykoterapi Institutionen för klinisk neurovetenskap Karolinska institutet Björngårdsgatan STOCKHOLM telefon , fax Psykoterapiinstitutet Stockholms läns landsting Björngårdsgatan STOCKHOLM telefon fax

3 Psykoterapi: forskning och utveckling, nr 13, 2000 SVENSKA PSYKOTERAPEUTER II: IDEAL, STIL OCH VÄRDERINGAR Jan Carlsson, Johan Schubert, Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Jeanette Broberg 1 Denna studie av svenska psykoterapeuter fokuserar terapeuternas ideal, deras terapeutiska stil och värderingar. Undersökningen genomfördes 1995 och omfattar ett representativt urval av 350 svenska legitimerade psykoterapeuter, varav 227 besvarat en enkät. Resultatet visar att terapeuterna betraktar sin empatiska förmåga som sin största tillgång. Enligt flertalet av terapeuterna är ökad adaptiv förmåga det främsta målet med en psykoterapeutisk behandling. Något färre anger ökad självkännedom och frigörande av patientens resurser. Terapeuterna anser främst att befrämjande av insikt och att visa omsorg bidrar till en långsiktig och stabil terapeutisk förändring. Sin terapeutiska stil beskriver terapeuterna främst som karaktäriserad av en neutral och stödjande hållning. Terapeuterna ser människan mer som irrationell än rationell, de har en mer optimistisk än pessimistisk syn på människans möjlighet till förändring och vill hellre beskriva psykoterapin som en konstart än som ett hantverk. Teoretisk orientering, egen psykoterapi och psykoterapeututbildning har ett stort inflytande på terapeutens ideal, stil och värderingar. Kvinnor värderar högre en neutral terapeutisk hållning och insiktens betydelse. Äldre terapeuter betonar betydelsen av att visa omsorg starkare och ser också i högre grad psykoterapin som en konstart. Fyra grupper av terapeuterna kan urskiljas: 1) kognitivt, beteendeterapeutiskt och systemteoretiskt, 2) eklektiskt I med öppen, behandlingsmålsinriktad hållning, 3) eklektiskt II med explorativ hållning samt 4) psykoanalytiskt eller gruppanalytiskt orienterade. I Svenska psykoterapeuter I: Utbildning och erfarenhet (Carlsson m.fl., 2000) beskrivs vad som karaktäriserar de svenska psykoterapeuterna demografiskt och erfarenhetsmässigt. Här redovisas en studie av hur terapeuterna ser på sig själva och sin terapeutiska stil, samt vilka grundläggande antaganden de har om psykoterapins och människans natur. 1 Jan Carlsson är leg. psykolog och leg. psykoterapeut och forskare vid PI. Johan Schubert är docent och cheföverläkare vid PI. Rolf Sandell är professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet, tidigare forskningsledare vid Psykoterapiinstitutet (PI). Johan Blomberg och Anna Lazar är leg. psykologer och forskare vid PI. Jeanette Broberg är leg. psykolog.

4 Psykoterapeutisk stil och identitet är resultatet av ett komplext samspel mellan många faktorer, t.ex. teoretisk orientering, erfarenhet och personlighet. Utifrån studier av erfarna och mindre erfarna terapeuter från tre olika teoretiska inriktningar (psykoanalytiker, rogerianer och adlerianer) fann Fiedler (1950a; b) att erfarenhet hade en större betydelse än teoretisk orientering. Erfarna terapeuter från skilda teoretiska inriktningar föreföll vara mer överens i sina beskrivningar av ideala terapeutiska förhållanden än terapeuter inom samma skola men med en mindre erfarenhet. Fiedlers resultat kom att på ett obefogat sätt generaliseras som om alla erfarna terapeuter skulle ha samma terapeutiska stil (Wogan & Norcross, 1983; 1985). Ett exempel på studier som visar andra resultat är Sundland och Barker (1962) som fann det motsatta: erfarna terapeuter hade mer gemensamt med sina mer oerfarna kollegor inom samma teoretiska orientering än med terapeuter på samma erfarenhetsnivå med en annan teoretisk inriktning. En studie om terapeutisk stil (Rice, Gurman, & Razin, 1974) visade att: a) det finns en konstant uppsättning stilfaktorer, b) det finns signifikanta skillnader i terapeutisk stil mellan manliga och kvinnliga terapeuter, c) erfarna terapeuter är mer orienterade mot ett historiskt material, uppvisar ett mer varierat terapiförfarande och lägger större vikt vid känslor än vad mindre erfarna kollegor gör, och d) skillnader i teoretisk orientering relaterar till hur terapeuten beskriver sin psykoterapeutiska stil. Olika teoretiska inriktningar inom psykoterapin bygger också på olika grundläggande antaganden. Vasco, Garcia-Marques och Dryden (1993) diskuterar den dissonans som kan finnas mellan den enskilde terapeutens personliga grundläggande värdering och metateoretiska syn, och de värderingar och metateoretiska antaganden som den egna teoretiska skolan har sin grund i. För terapeuter som upplever dissonans fann de i sin studie tre möjliga lösningar. Terapeuten a) sökte bli ännu mer teoribunden i sin kliniska praktik (vilket gällde för psykodynamiskt orienterade terapeuter), b) sökte, genom att ändra och revidera, minska den valda teorins inflytande på praktiken (kognitiva och beteendeterapeuter) eller valde en mer eklektisk orientering (kognitiva), eller c) övergav yrket (psykodynamiskt orienterade och systemteoretiker). Författarna argumenterar för att utbildningsinstitutioner ska vara tydligare med vilka metateoretiska antaganden som ligger till grund för de olika teoretiska skolbildningarna, så att den blivande terapeuten kan välja en inriktning som passar med dennes egna grundantaganden. Frågeställningar 1. Vilka ideal har de svenska psykoterapeuterna? Vilken är deras uppfattning om kurativa faktorer i psykoterapi? Hur beskriver de sin terapeutisk stil? Vilka är psykoterapeuternas grundantaganden om psykoterapin och den mänskliga naturen? 2

5 2. Finns det några samband mellan bakgrundsvariabler som kön, ålder, geografisk hemvist, grundutbildning, psykoterapeututbildning, erfarenhet av arbete med psykoterapi, egen terapi samt teoretisk orientering och terapeuternas ideal, deras uppfattning om vad som är kurativa faktorer i psykoterapi, deras psykoterapeutiska stil och deras grundantaganden? 3. Går det att urskilja några distinkta grupper av psykoterapeuter utifrån vad de ser som kurativt i psykoterapin, hur de uppfattar sin terapeutiska stil och deras grundantaganden? Urval och instrument Metod Undersökningsgruppen hämtades en bestämd dag (25:e september 1995) ur Socialstyrelsens centrala register över legitimerade psykoterapeuter. Ur registret, då på totalt 2885 personer, utvaldes slumpmässigt 350 legitimerade psykoterapeuter från hela riket till att deltaga i undersökningen. En enkät, Psykoterapeutisk identitet Ett frågeformulär om utbildning, erfarenhet, stil och åskådning (PTI), skickades under hösten 1995 till de utvalda terapeuterna. Av dessa besvarade 227 personer enkäten. Enkäten omfattade sju delar som berör: a) Sociodemografiska data såsom ålder och utbildning. b) Yrkeserfarenhet, specialisering, handledning etc. c) Erfarenhet av egen psykoterapi eller psykoanalys. d) Teoretisk orientering. e) Psykoterapeutiska ideal respektive psykoterapeutisk praktik. f) Antaganden om människans och psykoterapins natur samt filosofiska och existentiella grundantaganden. g) Fyra öppna frågor om tillgångar respektive begränsningar som terapeut, vad som är främsta målet i en psykoterapeutisk behandling samt vad som är hinder för att nå detta mål. Enkätkonstruktion, svarsfrekvens och bortfall beskrivs i Svenska psykoterapeuter I: Utbildning, erfarenhet och teoretisk orientering (Carlsson m.fl., 2000) där också data från enkätens del a d redovisas. Dessa data utgör nu bakgrundsvariabler. I föreliggande rapport redovisas data från enkätens del e g enligt ovan. Enkätens del g bestod av fyra öppna frågor om ideal avseende främsta tillgångar som terapeut och vad som är främsta målet med en psykoterapeutisk behandling 3

6 samt vilka hinder terapeuterna identifierar för att uppnå idealen. Utifrån terapeuternas svar skapades kategorier i vilka sedan svaren kunde grupperas. Interbedömarreliabiliteten för fyra oberoende bedömare varierade mellan olika frågor från knappt acceptabel (0,40) till mycket god (0,80). I enkätens del e ombeds terapeuten på 33 Likert-skalor skatta vad han eller hon anser bidra till en långsiktig och stabil terapeutisk förändring genom att markera i vilken utsträckning han eller hon anser att det skalorna uttrycker hjälper. Skalorna är graderade 0 4, från hjälper inte alls till hjälper mycket. Dessa skalor reducerades sedan via faktoranalys till tre kurativa faktorer. I del e ombeds terapeuten också att skatta sin terapeutiska stil utifrån frågan: hur är du som terapeut? De ombeds markera i vilken utsträckning de instämmer med 31 olika påståenden (Likert-skalor). Skalorna är graderade 0 4, från stämmer inte alls till stämmer mycket väl. Dessa skalor reducerades sedan via faktoranalys till tre stilfaktorer. Del f består av 16 Osgood-skalor, nio motsatspar om psykoterapin och sju om människan och personligheten, där terapeuten ombeds markera på en linje var han eller hon anser sig befinna sig. Skalorna graderades sedan 0 4, där värdet 2 utgör mittpunkten mellan motsatserna. Även dessa skalor reducerades via faktoranalys till tre grundantagandefaktorer. För de tre kurativa faktorerna och de tre stilfaktorerna uppskattades sedan en faktorpoäng för respektive faktor för varje terapeut genom att ta det genomsnittliga värdet av dennes svar på de skalor (påståenden) som hade faktorladdningar över 0,50 efter varimaxrotering. För de tre grundantagandefaktorerna användes skalor med faktorladdningar över 0,40 efter varimaxrotering. Resultaten redovisas genomgående i form av genomsnittlig faktorpoäng för varje grupp terapeuter inom respektive bakgrundsvariabel. Skillnader mellan terapeuterna har signifikansprövats med χ 2 eller t-test och endast signifikanta skillnader (p < 0,05) redovisas. Bakgrundsvariabler: sammanfattning I föreliggande rapport redovisas sambandet mellan bakgrundsvariabler och terapeuternas ideal, deras uppfattning om vad som är kurativa faktorer, deras psykoterapeutiska stil samt deras grundantaganden om psykoterapins och människans natur. Bakgrundsvariablerna redovisas utförligt i Svenska psykoterapeuter I: Utbildning, erfarenhet och teoretisk orientering (Carlsson m.fl., 2000) och presenteras här endast i sammanfattad form. Ålder och kön: Drygt två tredjedelar (68%) av undersökningsgruppen är kvinnor och genomsnittsåldern är 51,4 år (SD = 6,5). Närmare 40% av terapeuterna är år. Endast tre av terapeuterna är under 40 år. Den genomsnittliga åldern bland männen är lägre (49 år) än bland kvinnorna (52 år) och i den yngsta ålderskategorin, upp till 44 år, är könsfördelningen jämn. I de äldre ålderskategorierna är kvinnorna överrepresenterade och bland terapeuter över 55 år är andelen kvinnor hela 84%. 4

7 Geografisk hemvist: Majoriteten av psykoterapeuterna, 59%, är bosatta i en storstadsregion (Stockholm, Göteborg, Malmö/Lund och Uppsala). Grundutbildning: Psykologer utgör 62% och den övriga fördelningen är följande: 16% socionomer, 11% läkare och 11% har någon av övriga grundutbildningar, som t.ex. sjuksköterska, mentalskötare, präst, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Psykoterapeututbildning: Majoriteten av terapeuterna, 60%, har gått en utbildning med inriktning på individuell psykoterapi för vuxna på psykoanalytisk grund. Den övriga fördelningen är följande: 12% familjeterapeuter, 9% barnpsykoterapeuter, 5% psykoanalytiker, 2% gruppterapeuter, 2% beteendeterapeuter och 2% kognitiva terapeuter. Åtta procent av terapeuterna hade i enkäten inte specificerat sin terapeututbildning. Erfarenhet av arbete med psykoterapi: Den genomsnittliga erfarenheten av arbete med psykoterapi är något mer än 17 år (SD = 5,9), räknat på den sammanlagda erfarenheten både före och efter legitimation. Egen psykoterapi eller psykoanalys: De flesta av terapeuterna, 68%, har gått i psykoterapi (ej psykoanalys). Ungefär hälften av dessa har gått i en psykoterapi som varat mellan ett och tre år, övriga har gått längre än tre år. Närmare 27% av terapeuterna har gått i psykoanalys. Fyra procent har gått i någon övrig terapiform och två terapeuter har i enkäten uppgivit att de ej gått i någon egen psykoterapi överhuvudtaget (vilket troligen är ett misstag, då egen psykoterapi är ett krav för legitimation). Teoretisk orientering: Största gruppen av terapeuterna har sin förankring i psykoanalytisk teori, 63%. Terapeuter med eklektisk orientering utgör 23%. De som säger sig ha kognitiv orientering utgör 7%. Beteendeterapeutiskt orienterade terapeuter utgör 4% och terapeuter med annan orientering (systemteoretisk) utgör 2%. Ideal Resultat Enkäten innehöll fyra öppna frågor om terapeutens tillgångar respektive begränsningar och om mål och hinder i en psykoterapeutisk behandling. Terapeuternas svar grupperades i kategorier. Flertalet av terapeuterna gav flera svar som kunde placeras under flera kategorier. Svaren beskriver terapeutens egenskaper. Det går däremot inte att säga att en terapeut som t.ex. inte lyft fram sin empatiska förmåga som en tillgång inte skulle ha den egenskapen. Data redovisas med kategorierna rangordnade efter svarsfrekvens för respektive egenskap. Det terapeuterna uppskattar som sina främsta tillgångar i arbetet redovisas i tabell 1. Sammantaget bildar de fem kategorierna, skapade utifrån terapeuternas svar, en 5

8 helhet som kan ses som psykoterapeutkårens ideal för en god terapeut: en god förmåga att leva sig in i andra människors berättelser, goda professionella terapeutiska kunskaper parade med livserfarenhet, och karaktärsegenskaper som t.ex. gott minne och humor, samt en god förmåga att härda ut starka känslor i psykoterapirummet. Tabell 1. Vad betraktar Du som Din största tillgång som terapeut? 1. Min empatiska förmåga 68% 2. Mina professionella kunskaper 36% 3. Någon av mina karaktärsegenskaper 35% 4. Min härbärgerande förmåga 32% 5. Min livserfarenhet 14% Sambanden med bakgrundsvariablerna prövades och utifrån dessa förefaller olika kategorier terapeuter ha samma ideal om vad som är deras största tillgångar som terapeuter, oavsett erfarenhet eller utbildning. Ett undantag finns dock: terapeuter med kognitiv, beteendeterapeutisk eller annan teoretisk orientering lyfter oftare fram någon karaktärsegenskap som sin största tillgång. Tabell 2. Vad uppfattar Du som Din största begränsning som terapeut? 1. Min egen personlighet/egna problem 46% 2. Bristande härbärgeringsförmåga/kan ha svårt att hantera engagemang 36% 3. Passivitet/svårigheter att hantera konflikter 29% 4. Bristande terapeutisk kunskap 12% 5. Bristande terapeutisk erfarenhet 6% 6

9 Vad terapeuterna ser som sina största begränsningar och som försvårar att uppnå idealen redovisas i tabell 2. Även dessa kategorier är överlappande och de är på många sätt baksidan av det terapeuterna ser som sina främsta tillgångar. En god empatisk förmåga kan t.ex. tänkas förvandlas till en svårighet att hantera engagemang. För en av idealkategorierna, min härbärgerande förmåga, finns en positiv korrelation med kategorin kan bli alltför passiv, d.v.s. terapeuter som lyfter fram sin härbärgerande förmåga som en tillgång lyfter också oftare fram, som en begränsning, risken att de blir alltför passiva. Arbetsinstrument för en psykoterapeut består i mycket av den egna personen och de egna känslorna. Därför är det inte förvånande att så stor andel av terapeuterna lyfter fram just den egna personligheten och egna problem som sin största begränsning. Detta speglar vikten av terapeutens medvetenhet om sig själv för att inte olika begränsningar ska påverka den terapeutiska processen negativt. Inte för någon av dessa kategorier fanns några skillnader utifrån de undersökta bakgrundsvariablerna. Olika kategorier terapeuter förefaller samstämmiga om vad de uppfattar som de största begränsningarna, oavsett vilken utbildning eller erfarenhet de har. Det terapeuterna anger som de främsta målen med en psykoterapeutisk behandling redovisas i tabell 3. Även dessa kategorier kan ses som mer eller mindre överlappande. Tabell 3. Vad anser Du vara det främsta målet med en psykoterapeutisk behandling? 1. Ökad adaptiv förmåga 58% 2. Ökad självkännedom 32% 3. Frigörande av resurser 30% 4. Försoning/accepterande 18% 5. Symtomlindring 18% 6. Patientens mål 11% 7. Inre (strukturell) förändring 7% När det gäller målet med psykoterapi finns det fler skillnader utifrån bakgrundsvariablerna. Mer än hälften av terapeuterna anser att det främsta målet är en ökad adaptiv förmåga, d.v.s. att patienten bättre kan hantera både sitt inre och sin yttre 7

10 situation. Terapeuter som gått i psykoterapi lyfter oftare fram detta mål än de som gått i psykoanalys. Terapeuter som haft lång erfarenhet av psykoterapeutiskt arbete lyfter oftare fram målet att frigöra resurser och öka patientens förmåga att ta tillvara sina förmågor. Patientens försoning med och accepterade av sin livssituation nämns något oftare av terapeuter som själva gått i psykoanalys. Kognitivt orienterade terapeuter och socionomer lyfter oftare fram att det är patientens mål som ska gälla. Den minsta kategorin blev den klassiska psykoanalysens teoretiska mål, en inre strukturell förändring hos patienten. För denna kategori finns inte några skillnader utifrån bakgrundsvariablerna. Terapeuternas uppfattning om hinder för att nå målen, d.v.s. vad som inverkar negativt på en psykoterapeutisk behandling redovisas i tabell 4. Tabell 4. Vad inverkar, enligt Din uppfattning, mest negativt på en psykoterapeutisk behandling? 1. Teknisk oskicklighet (rambrott)/bristfällig härbärgering 36% 2. Terapeutens egna obearbetade problem 30% 3. Yttre faktorer/andras inblandning 28% 4. Inre faktorer hos patienten 17% 5. Brister i relationen terapeut patient 17% 6. Terapeutens bristande empati 13% 7. Yttre faktorer hos patienten 11% De två vanligaste svaren rör brister hos terapeuten: dels brister i härbärgeringsförmåga och teknisk oskicklighet, dels terapeutens egna obearbetade problem. Återigen avspeglar svaren den centrala plats terapeutens egen person har i det terapeutiska arbetet. Terapeuter med grundutbildning som psykolog lyfte något oftare fram terapeutens tekniska oskicklighet och storstadsterapeuter något oftare terapeutens egna problem. Yttre faktorer och andras inblandning (myndigheter, anhöriga) lyftes oftare fram som något negativt av terapeuter boende i landsorten. Män lyfte oftare fram brister i relationen mellan patient och terapeut och kvinnor terapeutens bristande empati. 8

11 Tabell 5. Kurativa faktorer: items och faktorladdning. A. Att stödja anpassning Faktorladdning 1. Ge patienten konkreta målsättningar 0,70 2. Arbeta för en anpassning till de rådande sociala målen 0,59 3. Hjälpa patienten att undvika ångestskapande situationer 0,57 4. Terapeuten tar initiativet och leder samtalen 0,55 5. Stimulera patienten att tänka mer positivt på sina problem 0,55 6. Arbeta med patientens symtom 0,54 7. Ge patienten konkreta råd 0,52 8. Hjälpa patienten att behärska sina känslor 0,50 9. Sträva mot att patienten ej återupprepar sina misstag 0,50 B. Att befrämja insikt 1. Hjälpa patienten att förstå att gamla reaktioner, beteenden och relationer återupprepas i förhållande till terapeuten 2. Hjälpa patienten att se sambanden mellan sina problem och sin barndom 0,63 3. Stödja patienten att i terapin reflektera över tidigare smärtsamma upplevelser 4. Arbeta med patientens försvar 0,59 5. Aktualisera patientens sexualitet 0,58 6. Patienten får möjlighet att arbeta med sina drömmar 0,57 7. Få patienten att förstå att gamla beteenden och relationer återupprepas 0,53 8. Tolka patientens kroppsspråk 0,52 9. Arbeta med patientens barndomsminnen 0,50 C. Att visa omsorg 1. Terapeuten är varm och vänlig 0,73 2. Patienten känner sig omtyckt av terapeuten 0,65 3. Stödja och uppmuntra patienten 0,63 4. Omtanke och ett gott omhändertagande 0,54 5. Låta patienten lätta på hjärtat 0,51 0,66 0,60 9

12 Kurativa faktorer Terapeuternas uppfattning om vad som är kurativt i psykoterapi eller psykoanalys reducerades till tre faktorer: A) att stödja anpassning, B) att befrämja insikt och C) att visa omsorg. De högst laddade påståendena för varje faktor med faktorladdningar över 0,50 efter varimaxrotering redovisas i tabell 5. Totalt förklarar dessa tre kurativa faktorer 34% av variansen i terapeuternas antaganden om vad som bidrar till en långsiktig och stabil terapeutisk förändring. Kurativa faktorer och bakgrundsdata En faktorpoäng för varje person uppskattades genom att beräkna det genomsnittliga värdet av denne persons svar på de skalor (påståenden) som hade en faktorladdning över 0,50 i respektive faktor. Skalorna var graderade från 0 ( hjälper inte alls ) till 4 ( hjälper mycket ). Fortsättningsvis redovisas resultaten i form av dessa faktorpoängs medelvärden för olika grupper av terapeuter. Sambanden mellan bakgrundsvariablerna och vad terapeuterna ser som kurativt prövades. Endast de signifikanta skillnaderna (p < 0,05) i medelfaktorpoäng mellan grupperna inom respektive bakgrundsvariabel redovisas. Inledningsvis redovisas i tabell 6 vilka bakgrundsvariabler som ger säkerställda skillnader mellan de olika grupper av terapeuter som ingår i respektive bakgrundsvariabel för de tre kurativa faktorerna. Av tabell 6 framgår att främst tre bakgrundsvariabler påverkar hur terapeuten ser på kurativa faktorer (psykoterapeututbildning, teoretisk orientering och egen psykoterapi) men även att kön och ålder har betydelse. Tabellen visar inte vilka skillnaderna är utan bara att de finns. De signifikanta skillnaderna redovisas i text nedan. Tabell 6. Kurativa faktorer och signifikanta skillnader mellan grupperna inom bakgrundsvariablerna. Kön Ålder Boende Grundutbildn. Terapeututbildn. Egen terapi Erfarenhet av arbete m. psykoterapi Teoretisk orientering Kurativa faktorer A. Stödja anpassning *** * *** B. Befrämja insikt *** *** *** *** C. Visa omsorg * *** * p < 0,05 *** p < 0,001 10

13 A. Att stödja anpassning Den svenska psykoterapeutkåren anser att terapeutens aktiva styrning mot anpassning, undvikande eller att sätta mål inte hjälper särskilt mycket (M = 1,4). Över hela undersökningsgruppens medelvärde placerar sig beteendeterapeuter (M = 2,3), familjeterapeuter (M = 1,9) och kognitiva terapeuter (M = 1,5). Dessa tre grupper betonar mest betydelsen av terapeutens stöd till anpassning för en långsiktig och stabil terapeutisk förändring. Psykoanalytiker (M = 0,6), följda av gruppterapeuter (M = 1,1) och terapeuter med psykoanalytisk vuxenpsykoterapeutisk inriktning (M = 1,3) anser att stödjande av anpassning har föga betydelse. Ju mindre omfattande den egna terapin varit desto mer betonas vikten av att stödja anpassning. Högst medelvärde och den starkaste tilltron till det kurativa i att stödja anpassning har de terapeuter som har gått i någon övrig form av psykoterapi (M = 1,7). Terapeuter som gått i psykoanalys (M = 1,2) har det lägsta medelvärdet och den minsta tilltron till att stödja anpassning. Terapeuter med annan (M = 2,4) eller beteendeterapeutisk (M = 2,3) teoretisk orientering betonar i större utsträckning vikten av att stödja anpassning. Härvidlag skiljer de sig nämnvärt från terapeuter med en psykoanalytisk orientering (M = 1,1). Eklektiskt orienterade terapeuter (M = 1,6) placerar sig något över hela undersökningsgruppens medelvärde. B. Att befrämja insikt Psykoterapeuterna tycker att arbete som syftar till att ge patienten ökad insikt om sig själv och sitt fungerande via reflekterande, sammanlänkning och förståelse hjälper ganska mycket (M = 3,0). Kvinnorna betonar i högre utsträckning än männen det kurativa i att befrämja insikt: kvinnornas faktorpoäng (M = 3,1) är högre männens (M = 2,8). Skillnader finns även utifrån psykoterapeututbildning. Större betoning på att befrämja insikt har de som inte specificerat sin utbildning (M = 3,3) och terapeuter med utbildning i psykoanalytisk psykoterapi med vuxna samt barnterapeuter (M = 3,1). Psykoanalytikerna (M = 3,0) placerar sig på hela undersökningsgruppens medelvärde. Minst betoning på insikt som kurativ faktor har beteendeterapeuter (M = 1,7) och kognitiva terapeuter (M = 1,9). Även familjeterapeuterna har ett medelvärde (M = 2,6) som ligger under hela gruppens. Med avseende på egen terapi framträder följande mönster: ju mer omfattande egen terapi eller analys desto högre medelvärde, d.v.s. desto mer betonas vikten av att terapeuten befrämjar insikt. Högst medelvärde har de som gått i psykoanalys (M = 3,1) och lägst medelvärde har de som gått i någon övrig terapi (M = 2,2). Högst medelvärde utifrån angiven teoretisk orientering har terapeuter med en psykoanalytisk orientering (M = 3,1) och de som angivit sin orientering som eklektisk 11

14 (M = 2,9). Lägst medelfaktorpoäng visar de som uppgett sig ha en beteendeterapeutisk (M = 2,4) eller annan orientering (M = 2,4). C. Att visa omsorg Något som terapeuterna anser hjälper ganska mycket är om terapeuten tycker om patienten och stödjer denne på ett varmt och vänligt sätt samt aktivt arbetar för att skapa en positiv atmosfär i terapin (M = 2,7). Utifrån ålder finns ett positivt samband som visar att ju äldre terapeuten är desto mer betonas vikten av att visa omsorg. Lägst medelvärde har de yngsta terapeuterna (M = 2,4) och högsta värdet visar de äldsta (M = 3,0). Beteendeterapeuter (M = 3,4) och familjeterapeuter (M = 3,1) samt de som inte specificerat sin utbildning (M = 3,0) har ett medelvärde som är högre än hela undersökningsgruppens. Dessa betonar således i högre grad vikten av att terapeuten visar omsorg än psykoanalytiker (M = 1,7), gruppterapeuter (M = 1,9) och kognitiva terapeuter (M = 2,0). Stilfaktorer Terapeuternas uppfattning om sin terapeutiska stil reducerades till tre faktorer: A) neutral hållning, B) stödjande hållning och C) öppen hållning. De högst laddade påståendena för varje faktor med faktorladdningar över 0,50 efter varimaxrotering redovisas i tabell 7. Totalt förklarar dessa tre stilfaktorer närmare 28% av variansen i hur terapeuterna ser på sig själva och sin terapeutiska stil. Stilfaktorer och bakgrundsdata Även för de tre stilfaktorerna uppskattades en faktorpoäng för varje person. Endast de signifikanta skillnaderna (p < 0,05), i medelfaktorpoäng, mellan grupperna inom respektive bakgrundsvariabel redovisas. För att ge en överskådlig bild visas i tabell 8 vilka bakgrundsvariabler som ger säkerställda skillnader mellan de grupper av terapeuter som ingår i respektive variabel. Även när det gäller terapeutisk hållning är det främst terapeututbildning, egen terapi och teoretisk orientering som är av betydelse, men även könsskillnader finns. Skillnaderna redovisas i text nedan. A. Neutral hållning Psykoterapeuterna i undersökningsgruppen anser att en neutral hållning, d.v.s. att vara tekniskt neutral och hålla sin egen personlighet och åsikter utanför terapin, stämmer ganska väl med hur de är som terapeuter (M = 2,8). Kvinnorna anser att deras terapeutiska stil mer präglas av en neutral hållning än männen. Kvinnornas faktorpoäng (M = 2,9) är högre än männens (M = 2,6) som placerar sig under hela undersökningsgruppens medelvärde. 12

15 Tabell 7. Stilfaktorer: items och faktorladdning. A. Neutral hållning Faktorladdning 1. Jag svarar inte på personliga frågor från patienter 0,65 2. Jag håller mina personliga åsikter och omständigheter helt utanför terapin 0,59 3. Jag förhåller mig mer neutralt än personligt i terapin 0,58 4. Jag uttrycker inte egna känslor i terapin 0,55 5. Mina verbala interventioner är korta och koncisa 0,54 6. Ramhållningen är fundamental i det terapeutiska arbetet 0,54 7. Min motöverföring är ett betydelsefullt instrument i arbetet 0,53 B. Stödjande hållning 1. Jag ställer ofta frågor till patienter 0,67 2. Det är betydelsefullt att kunna förmedla hopp 0,55 3. Det är viktigt att hålla ordning och reda i materialet 0,50 4. Jag förhåller mig aktiv 0,50 C. Öppen hållning 1. Jag meddelar alltid patienten behandlingsmålen i början av behandlingen 0,95 2. Jag gör alltid behandlingsmålen explicita för mig under en terapi 0,85 3. Jag redogör för egna misstag inför patienten 0,70 Även utifrån psykoterapeututbildning finns skillnader. Störst betoning på en neutral hållning visar psykoanalytiker (M = 3,2), gruppterapeuter (M = 3,0), terapeuter utbildade i psykoanalytisk psykoterapi för vuxna (M = 2,9) samt den grupp av terapeuterna som inte specificerat sin utbildning (M = 2,9). De grupper som är minst neutrala i sin stil och som ligger under undersökningsgruppens medelvärde är familjeterapeuter (M = 2,2), beteendeterapeuter (M = 2,2) och kognitiva terapeuter (M = 2,3). 13

16 Tabell 8. Stilfaktorer och signifikanta skillnader mellan grupperna inom bakgrundsvariablerna. Kön Ålder Boende Grundutbildn. Terapeututbildn. Egen terapi Erfarenhet av arbete m. psykoterapi Teoretisk orientering Terapeutisk stil A. Neutral hållning *** *** *** B. Stödjande hållning *** ** *** C. Öppen hållning *** *** *** ** p < 0,01 *** p < 0,001 Utifrån teoretisk orientering har terapeuter med en psykoanalytisk orientering ett medelvärde (M = 3,0) som ligger över hela gruppens. Minst neutrala i sin hållning är terapeuter med annan (M = 1,6) eller beteendeterapeutisk (M = 2,3) orientering. B. Stödjande hållning Psykoterapeuterna som grupp anser att en stödjande hållning, d.v.s. att hjälpa patienten med frågor och andra sätt av strukturerande samt att förmedla hopp, stämmer ganska väl med hur de är som terapeuter (M = 2,7). När det gäller psykoterapeututbildning betonas en stödjande hållning av beteendeterapeuter (M = 3,6), kognitiva terapeuter (M = 3,5) och familjeterapeuter (M = 3,1). En mindre stödjande stil visar gruppterapeuter (M = 1,9) och psykoanalytiker (M = 2,0), följda av barnterapeuterna (M = 2,6) och terapeuter utbildade i psykoanalytisk psykoterapi för vuxna (M = 2,6). Vad gäller egen terapi visar det sig att ju mindre omfattande terapeutens egna psykoterapi varit desto mer betonas den egna terapeutiska stilen som stödjande. Högst medelvärde har de som angett övrig psykoterapi (M = 3,1) och lägst de som gått i psykoanalys (M = 2,5). Skillnader avseende teoretisk orientering visar att terapeuter med annan (M = 3,6) eller beteendeterapeutisk (M = 3,3) orientering betonar en stödjande hållning. Minst stödjande är terapeuter med psykoanalytisk (M = 2,5) eller eklektisk (M = 2,9) orientering. 14

17 C. Öppen hållning Terapeuterna i undersökningsgruppen anser att en öppen hållning, d.v.s. att ge och sätta explicita terapeutiska mål, men också att erkänna och redogöra för egna misstag, inte riktigt stämmer med hur de är som terapeuter (M = 1,7). Skillnaderna utifrån psykoterapeututbildning visar att öppen hållning stämmer bäst med beteendeterapeuternas (M = 2,8), de kognitiva terapeuternas (M = 2,6) och familjeterapeuternas (M = 2,1) terapeutiska stil. Lägsta medelvärden visar psykoanalytiker (M = 0,9), barnterapeuter (M = 1,3) och gruppterapeuter (M = 1,4). Skillnaderna utifrån egen terapi visar på att ju mindre omfattande egen terapi den enskilde terapeuten gått i desto mer beskrivs den egna terapeutiska stilen som öppen. Högst medelvärde har de som angett övrig terapi (M = 2,0) och lägst medelvärde har de som gått i psykoanalys (M = 1,4). Även utifrån teoretisk orientering finns skillnader. Terapeuter med annan (M = 2,7) eller beteendeterapeutisk (M = 2,6) orientering har en mer öppen hållning. Den minst öppna terapeutiska stilen har terapeuter med psykoanalytisk orientering (M = 1,5). Psykoterapeutiska och existentiella grundantaganden Terapeuterna skattade sin uppfattning om psykoterapins och människans natur i 16 Osgood-skalor, där de på en linje skulle placera sig mellan två motsatspar, nio om psykoterapin och sju om människan och personligheten. De 16 motsatsparen reducerades till tre faktorer: A) rationalitet eller irrationalitet, B) hantverk eller konstart och C) optimism eller pessimism. Två av faktorerna, A och C, rör antaganden om människans natur och en faktor, B, rör antaganden om psykoterapins natur. De högst laddade motsatsparen i varje faktor med faktorladdningar över 0,40 efter varimaxrotering presenteras i tabell 9. Totalt förklarar de tre faktorerna 28% av variansen i terapeuternas svar. Grundantaganden och bakgrundsdata En faktorpoäng för varje person uppskattades genom att beräkna det genomsnittliga värdet av denne persons svar på de skalor som hade en faktorladdning över 0,40 i respektive faktor. Resultaten redovisas i form av dessa faktorpoängs medelvärden för olika grupper av terapeuter. För att ge en överskådlig bild redovisas här de bakgrundsvariabler där säkerställda skillnader finns mellan olika grupper (tabell 10). Endast signifikanta skillnader (p < 0,05) redovisas. Terapeututbildning och teoretisk orientering samt ålder har betydelse för terapeutens grundantaganden. Skillnaderna redovisas i texten nedan. 15

18 Tabell 9. Grundantagandefaktorer: items och faktorladdning. A. Rationalitet eller irrationalitet Faktorladdning 1. Människan är till sin natur... rationell irrationell 0,79 2. Det mänskliga beteendet styrs av... viljans kontroll okontrollerbara faktorer 0,66 3. Det mänskliga beteendet styrs av... yttre objektiva inre subjektiva faktorer 0,46 B. Hantverk eller konstart 1. Psykoterapi kan beskrivas som... vetenskap konstart 0,55 2. Psykoterapi kan beskrivas som... hantverk fritt skapande 0,48 3. Det psykoterapeutiska arbetet styrs av... utbildning personlighet 0,45 4. Det psykoterapeutiska arbetet styrs av... systematiskt tänkande intuition 0,43 C. Optimism eller pessimism 1. Vår kunskap om underliggande principer för mänskligt beteende kan förstås... fullständigt inte alls 0,60 2. Människan kan utvecklas... obegränsat inte alls 0,57 3. Det psykoterapeutiska arbetet styrs av att... allt går att förstå allt går inte att förstå 0,47 A. Rationalitet irrationalitet Den svenska psykoterapeutkåren som grupp anser att människan mer är att se som irrationell än som rationell (M = 2,5). Endast utifrån psykoterapeututbildning finns någon skillnad mellan terapeuterna. Psykoanalytiker (M = 2,8), barnterapeuter (M = 2,7) och terapeuter som i enkäten inte specificerat sin utbildning (M = 2,6) betonar i högre grad det irrationella. Lägsta medelvärden har terapeuterna med utbildning i kognitiv terapi (M = 2,1) eller beteendeterapi (M = 2,1) tätt följda av familjeterapeuterna (M = 2,2). B. Hantverk konstart Terapeuterna som grupp beskriver psykoterapi snarare som en konstart än som ett hantverk (M = 2,2). Terapeutens ålder har betydelse för synen på psykoterapin. Ju äldre terapeuten är desto mer betonas att psykoterapi kan ses som en konstart: från de yngsta terapeuterna, under 44 år (M = 2,0), till terapeuterna mellan år 16

19 Tabell 10. Grundantagandefaktorer och signifikanta skillnader mellan grupper inom bakgrundsvariablerna. Kön Ålder Boende Grundutbildn. Terapeututbildn. Egen terapi Erfarenhet av arbete m. psykoterapi Teoretisk orientering Grundantagandefaktorer A. Rationalitet irrationalitet * B. Hantverk konstart * *** *** C. Optimism pessimism * p < 0,05 *** p < 0,001 (M = 2,4) som har det högst medelvärdet. De äldsta terapeuterna, över 61 år, utgör ett undantag och har ett något lägre medelvärde (M = 2,2). Utifrån psykoterapeututbildning fäster beteendeterapeuter (M = 0,7) och kognitiva terapeuter (M = 1,5) samt psykoanalytiker (M = 2,0) större vikt vid psykoterapi som ett hantverk. De terapeuter som har högre medelvärde och beskriver psykoterapin mera som en konstart än som ett hantverk är barnpsykoterapeuter (M = 2,3), psykoterapeuter med utbildning inriktad på psykoanalytisk psykoterapi med vuxna (M = 2,2) tillsammans med de terapeuter som inte specificerat sin utbildning (M = 2,2). Även utifrån den teoretiska orienteringen finns skillnader. Terapeuter med kognitiv (M = 1,6) eller beteendeterapeutisk (M = 1,9) orientering beskriver mer psykoterapin som ett hantverk i motsats till terapeuterna med eklektisk eller psykoanalytisk orientering (M = 2,2) som i högre utsträckning vill beskriva terapin som en konstart. C. Optimism pessimism Terapeuterna är något mer optimistiska än pessimistiska i sin syn på människans möjlighet till utveckling och till möjligheten att människan kan förstås (M = 1,8). Ingen av de undersökta bakgrundsvariablerna ger några signifikanta skillnader mellan olika grupper av terapeuter. 17

20 Fyra grupper av psykoterapeuter För att gruppera terapeuterna gjordes en klusteranalys utifrån de nio ovan beskrivna faktorerna: tre kurativa faktorer, tre stilfaktorer och tre faktorer om terapeutens antaganden om psykoterapins och människans natur. En klusteranalys med en lösning på fyra var den som gav tillräckligt stora och olika kluster samt den mest meningsfyllda fördelningen, framför allt i förhållande till utbildning och teoretisk orientering (figur 1). Medelvärden används för att visa i vilken utsträckning terapeuterna i varje kluster instämmer med det som respektive faktor beskriver. Ett värde på 1 betyder hjälper/stämmer lite, 2 betyder måttligt, 3 betyder hjälper/ stämmer ganska mycket och 4 betyder hjälper mycket/stämmer mycket väl. M ed el vv är 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 Kluster 1,5 1 n=27 2 n=75 1,0 3 n=59,5 4 n=59 Anpassning Omsorg Insikt Konstart Optimism Stödjande Öppen Neutral Irrationell Figur 1. Medelvärden (M) i respektive faktor för de olika klustren. Varje kluster kan beskrivas utifrån sin specifika profil på de sammanlagt nio faktorerna. Samband mellan bakgrundsvariabler och terapeutens klustertillhörighet prövades och visade följande: ålder, psykoterapeututbildning, egen terapi och terapeu- 18

21 tens teoretiska orientering är de variabler som ger klara och statistiskt säkerställda skillnader. Utifrån bakgrundsvariablerna kan klustren benämnas och beskrivas som: 1) kognitivt, beteendeterapeutiskt och systemteoretiskt, 2) eklektiskt I med öppen, behandlingsmålsinriktad hållning, 3) eklektiskt II med explorativ hållning samt 4) psykoanalytiskt eller gruppanalytiskt. Kluster 1: kognitivt, beteendeterapeutiskt och systemteoretiskt Detta kluster utgörs av terapeuter som i högre utsträckning arbetar för patientens anpassning och högre värderar terapeutens omsorg som betydelsefull för en långvarig och stabil terapeutisk förändring. Dessa terapeuter tillmäter insikt mindre betydelse och ser sin terapeutiska stil som stödjande och öppen (behandlingsmålsinriktad) snarare än präglad av en neutral hållning. De ser i högre grad än de övriga klustren psykoterapin som ett hantverk och att människan är rationell. Kluster 1 består av 27 personer, 12% av hela undersökningsgruppen. Terapeuter med utbildning i kognitiv terapi, beteendeterapi och familjeterapi är i stort samlade till detta kluster och det utgörs också till stor del av de terapeuter som angett sin teoretiska orientering som kognitiv, beteendeterapeutisk eller som annan. Terapeuterna i detta kluster har mer sällan en längre psykoterapi eller psykoanalys bakom sig och tillhör oftare än förväntat de yngsta ålderskategorierna. Kluster 2: eklektiskt I med öppen, behandlingsmålsinriktad hållning Till detta kluster hör terapeuter som beskriver sin terapeutiska hållning som mer stödjande, öppen och neutral än genomsnittet. Dessa terapeuter lägger också den största vikten vid att terapeuten visar omsorg samtidigt som de starkast betonar vikten av patientens insikt för att nå en långsiktig och stabil terapeutisk förändring. De tillmäter målet att arbeta för patientens anpassning en mindre betydelse än kluster 1 och liknar i detta hänseende mer kluster 3. De anser i något högre grad än genomsnittet att psykoterapi är ett hantverk samt att människan är rationell, samtidigt som de har en något mer pessimistisk syn än genomsnittet på människans möjlighet att förstås och utvecklas. Kluster 2 utgörs av 75 personer, 34% av hela undersökningsgruppen. Terapeuterna i detta kluster har oftare utbildning i psykoanalytisk psykoterapi med inriktningen mot vuxna eller tillhör dem som inte specificerat sin utbildning. Terapeuter med någon kompletteringsutbildning finns oftare i detta kluster. Teoretisk orientering har ingen särskiljande effekt i detta kluster. Åldersmässigt finns i detta kluster en underrepresentation av både de yngsta och äldsta terapeuterna. Kluster 3: eklektiskt II med mer explorativ hållning Till detta kluster hör terapeuter som också beskriver sin terapeutiska hållning som både neutral och stödjande men, till skillnad från kluster 2, inte som särskilt öppen. Detta sistnämnda skiljer terapeuterna i kluster 3 från terapeuterna i kluster 2 som i högre grad ser sin terapeutiska hållning som öppen och mer inriktad på behandlingsmål. Den hållning terapeuterna i kluster 3 beskriver sig ha förefaller snarare 19

22 vara explorativ. I likhet med kluster 2 ser terapeuterna i kluster 3 både insikt och terapeutens omsorg som betydelsefullt för en stabil terapeutisk förändring, och i mindre utsträckning att arbeta för patientens anpassning. Kluster 3 består av de terapeuter som starkast betonar att psykoterapin är en konstart och att människan är irrationell samt är det kluster som har den mest optimistiska synen på möjligheten att människan kan förstås och på hennes möjligheter att förändras. Kluster 3 utgörs 59 personer, 27% av hela undersökningsgruppen. Terapeuter med psykoanalytiskt orienterad psykoterapeututbildning med inriktning på arbete med vuxna (som i kluster 2 men med skillnaden att andelen med kompletteringsutbildning är lägre i kluster 3) och även barnterapeuter är fler än förväntat och terapeuterna i detta kluster har oftast angivit sin orientering som psykoanalytisk, vilket också är något som skiljer detta kluster från kluster 2. I detta kluster finns fler terapeuter från de äldre ålderskategorierna. Kluster 4: psykoanalytiskt och gruppanalytiskt Kluster 4 skiljer sig mest från kluster 1, både i synen på vad som bidrar till en långsiktig och stabil förändring och hur de beskriver sin terapeutiska stil. De ser sig vara tekniskt neutrala snarare än stödjande och öppna. De placerar sig relativt högt när det gäller betydelsen av patientens insikt, medan både att arbeta för patientens anpassning och att visa omsorg tillmäts en liten betydelse för att nå en stabil terapeutisk förändring. Kluster 4 skiljer sig från kluster 2 och 3 i hur de värderar arbetet för anpassning och terapeutens omsorg samt i hur stor utsträckning de ser på sin terapeutiska hållning som stödjande. I sin syn på insiktens betydelse och att de har en neutral terapeutisk hållning finns kluster 4 relativt nära både kluster 2 och 3. I sina antaganden om psykoterapin är en konstart eller ett hantverk och om människan är att betrakta som rationell eller irrationell placerar de sig på en mellannivå. I synen på människans möjligheter till utveckling och förändring är terapeuterna i kluster 4 de mest pessimistiska. Kluster 4 består av 59 personer, 27% av hela undersökningsgruppen. Psykoanalytikerutbildade är kraftigt överrepresenterade, alla utom en av dessa återfinns i detta kluster. En annan utbildningsgrupp som helt återfinns i detta kluster är gruppterapeuter. Kluster 4 består till största del av terapeuter som angivit sin teoretiska orientering som psykoanalytisk. Terapeuter med en egen genomgången psykoanalys är också överrepresenterade. Åldersmässigt finns i detta kluster en överrepresentation av terapeuter från de två yngsta ålderskategorierna. Diskussion Undersökningsgruppen i denna studie visar en stor överensstämmelse, i demografisk fördelning, med Socialstyrelsens inventering (Socialstyrelsen, 1996) av Sveriges samtliga psykoterapeuter. Det är därför rimligt att anta att undersökningsgruppen i denna studie utgör ett representativt urval av de svenska psykoterapeuterna. 20

23 Vad terapeuterna anser formar den ideala terapeuten, nämligen en förmåga till inlevelse, goda professionella kunskaper, livserfarenhet och några positiva personliga egenskaper samt en god ångesttolerans, förefaller inte ha att göra med utbildning eller erfarenhet. Det enda undantaget är att terapeuter med kognitiv, beteendeterapeutisk eller annan teoretisk orientering något oftare lyfte fram någon positiv karaktärsegenskap. I synen på vad som utgör hindren till att uppnå det terapeutiska idealet är samstämmigheten likaledes stor. Terapeuterna är överens om att hindren främst står att finna i terapeutens egna personlighet och egna personliga problem. Relativt få anger kunskaps- eller erfarenhetsbrist som begränsningar. Även när det gäller målet med en psykoterapeutisk behandling är samstämmigheten stor. Det är något förvånande, speciellt med tanke på den stora andelen psykoanalytiskt orienterade psykoterapeuter, att majoriteten av terapeuterna anser att en ökad adaptiv förmåga är det främsta målet med en psykoterapeutisk behandling. Ökad självkännedom och insikt kommer som god tvåa, men en betydligt mindre andel av terapeuterna har angivit detta som det främsta målet. Terapeuterna verkar i stort också vara överens om att det som mest inverkar negativt på en psykoterapi stammar från psykoterapeuten själv, i form av terapeutens egna problem, eller från terapeutens tekniska oskicklighet, framför allt i form av rambrott. Andras inblandning i den terapeutiska processen ser många som ett stort problem. Landsortsterapeuter lyfter oftare fram detta, vilket kanske säger något om att villkoren för psykoterapi är annorlunda där än i storstäderna. Medlen för att nå de terapeutiska målen, d.v.s. kurativa faktorer som bidrar till en långsiktig och stabil terapeutisk förändring, anser terapeuterna i första hand vara att befrämja insikt hos patienten och i andra hand att terapeuten visar omsorg om sin patient. Att stödja anpassning bidrar däremot i mindre grad till att nå målen, anser terapeuterna i allmänhet. Psykoterapeututbildning, teoretisk orientering och den egna psykoterapin har en stor betydelse för vad terapeuten ser som kurativt. Kvinnorna värderar i högre utsträckning än männen insikt som kurativ faktor. Betoningen av omsorg ökar med åldern. Trots att flertalet terapeuter ser insikt som något som bidrar till en långsiktig och stabil förändring hade betydligt färre angivit ökad självkännedom som psykoterapins främsta mål. Flertalet av terapeuterna angav istället ökad adaptiv förmåga som det främsta målet samtidigt som flertalet av terapeuterna inte såg arbete med att stödja patientens anpassning som speciellt betydelsefullt. Detta resultat kan förefalla något motsägelsefullt men det är av betydelse att skilja mellan mål och medel. De påståenden som t.ex. ingår i faktorn att stödja anpassning pekar mot betydelsen av att hjälpa patienten undvika ångest medan påståendena som utgör faktorn att befrämja insikt snarare pekar mot det motsatta, d.v.s. betydelsen av att kunna möta och reflektera över ångestskapande situationer. Kanske anser flertalet av terapeuterna att undvikande av ångest inte ger den bästa förmågan att kunna hantera sin 21

24 inre och yttre situation, d.v.s. nå en ökad adaptiv förmåga, utan att insikt är ett bättre medel till att nå det målet. Sin terapeutiska stil beskriver terapeuterna i allmänhet främst som karaktäriserad både av en tekniskt neutral och stödjande hållning. De karaktäriserar i mindre grad sin terapeutiska stil som öppen och behandlingsmålsinriktad. Som för de kurativa faktorerna förefaller främst tre av bakgrundsvariablerna ha inflytande på hur terapeuten ser på och formar sin terapeutiska stil: psykoterapeututbildningen, den teoretiska orienteringen och den egna psykoterapin. Den enda av de övriga bakgrundsvariablerna som visar på en skillnad är terapeutens kön. Kvinnorna ser på sin terapeutiska stil som neutral i högre utsträckning än vad männen gör. När det gäller kurativa faktorer och den terapeutiska stilen är det inte särskilt förvånande att psykoanalytiker och psykoanalytiskt utbildade terapeuter hävdar att neutralitet bör karaktärisera förhållningssättet i arbetet och att insikt anses som viktigast för en långsiktig och stabil terapeutisk förändring. I motsats till detta finner terapeuter med beteendeterapeutisk orientering, tillsammans med kognitiva terapeuter och systemteoretiskt orienterade familjeterapeuter att stöd och öppenhet bör prägla det terapeutiska arbetet, och att arbete för anpassning och omsorg från terapeutens sida är viktigast för förändring. Dessa grupper av terapeuter skiljer sig mest åt och verkar stå längst ifrån varandra i sina åsikter. Mellan dessa ståndpunkter finns naturligtvis en blandning av olika terapeutattityder. Varje psykoterapeut kan förmodas ha ett antal grundantaganden gällande psykoterapins väsen och människans natur, vilka torde ha samband med hur man sedan utför sitt psykoterapeutiska arbete. Emellertid är det påfallande att sådana värderingar som huruvida människans beteende präglas av rationalitet eller irrationalitet, av optimism eller pessimism samt om psykoterapi kan beskrivas som en konstart eller som ett hantverk har en något mindre särskiljande betydelse än både de tre kurativa faktorerna (stödja anpassning, befrämja insikt eller visa omsorg) och de tre stilfaktorerna (neutral, stödjande eller öppen hållning). Föga förvånande är att psykoanalytiker har en större betoning på människans irrationalitet medan kognitiva terapeuter tillsammans med beteendeterapeuter och familjeterapeuter mer betonar det rationella. Intressant att konstatera är däremot att psykoanalytikerna, nu tillsammans med beteendeterapeuterna och de kognitiva terapeuterna, i större utsträckning vill beskriva psykoterapin som ett hantverk än som en konstart. Detta till trots att terapeuter som beskriver sin teoretiska orientering som psykoanalytisk i allmänhet ser på psykoterapin som en konstart. Yngre terapeuter betonar psykoterapin mer som ett hantverk till skillnad från sina äldre kollegor, som mer ser på terapin som en konstart. Olika skolbildningar betonar i olika utsträckning det tekniska handhavandet samtidigt som terapeuten med stigande ålder och erfarenhet alltmer kan tänkas göra ett tekniskt handhavande till en konst. 22