PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING

Transkript

1 ISSN Nr 14, 2000 PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING HUR TERAPEUTENS UTBILDNING OCH YRKESERFARENHET PÅVERKAR BEHANDLINGSRESULTATET Rolf Sandell, Johan Blomberg, Jan Carlsson, Anna Lazar Jeanette Broberg och Johan Schubert KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för klinisk neurovetenskap Sektionen för psykoterapi STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Psykoterapiinstitutet

2 Psykoterapi: forskning och utveckling är en rapportserie som ges ut av Sektionen för psykoterapi vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, och av Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut, vilka samverkar när det gäller behandling, forskning, utbildning och metodutveckling inom psykoterapiområdet. Psykoterapi: forskning och utveckling ersätter den tidigare rapportserien Rapporter från PI. Sektionschef vid Sektionen för psykoterapi är docent Robert Weinryb. Cheföverläkare vid Psykoterapiinstitutet är docent Johan Schubert. Redaktörer för Psykoterapi: forskning och utveckling är fil. dr. Andrzej Werbart och leg. psykolog Anna Lazar. Sektionen för psykoterapi Institutionen för klinisk neurovetenskap Karolinska institutet Björngårdsgatan STOCKHOLM telefon , fax Psykoterapiinstitutet Stockholms läns landsting Björngårdsgatan STOCKHOLM telefon fax

3 Psykoterapi: forskning och utveckling, nr 14, 2000 HUR TERAPEUTENS UTBILDNING OCH YRKESERFARENHET PÅVERKAR BEHANDLINGSRESULTATET Rolf Sandell, Johan Blomberg, Jan Carlsson, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert 1 Flera metastudier har visat svaga eller över huvud taget inga samband mellan utfall av psykoterapi och terapeutens erfarenhet. I de flesta fall har det varit fråga om erfarenhet räknad i år eller i utbildningsnivå. Den något överraskande slutsatsen måste vara att erfarenhet har föga betydelse för terapeutens behandlingsresultat. Resultaten av analyser av sambanden mellan olika aspekter av terapeutisk erfarenhet och terapeutiskt utfall i UPP-projektet (Utfall av psykoterapi och psykoanalys) ger emellertid en mer komplicerad bild av sambanden mellan erfarenhet och utfall av individuell långtidsterapi eller psykoanalys. Många års erfarenhet av psykoterapi efter legitimation, i främst privat vård eller verksamhet har positiva samband med behandlingsresultat, likaså psykoanalytisk utbildning, vissa mer specialiserade vidareutbildningar samt handledaraktivitet och, under vissa förhållanden, handledarutbildning. Lång erfarenhet i slutenvård eller erfarenhet av psykoterapi före legitimation eller erfarenhet räknad i antal patienter har inga sådana samband, inte heller akademiska examina utöver psykoterapeututbildningen. Olika mått på mängden egenterapi har ett negativt samband med terapeutens behandlingsresultat, likaså att terapeuten går eller nyligen gått i handledning samt, under vissa förhållanden, antal års erfarenhet i öppenvård. I princip kan resultaten förklaras av tre erfarenhetsdimensioner: privatpraktik, konsultation och psykiatri, varav den första korrelerar positivt med behandlingsresultat. Inga bestämda slutsatser kan dras om kausalsamband. Syftet med denna studie är att undersöka i vilken mån olika aspekter av terapeuters erfarenhet korrelerar med, och eventuellt påverkar, deras behandlingsresultat. Att erfarenhet är en positiv tillgång i varje människas liv tar vi i allmänhet för givet. Men vad är egentligen erfarenhet? Det är knappast något enkelt fenomen, inte heller något som har en given definition. Stein och Lambert (1995) är antagligen de två forskare som ägnat relationen mellan terapeutisk erfarenhet och terapeutisk 1 Rolf Sandell är professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet, tidigare forskningsledare vid Psykoterapiinstitutet (PI). Johan Blomberg och Jeanette Broberg är leg. psykologer, Jan Carlsson är leg. psykolog och leg. psykoterapeut och alla tre är tidigare forskare vid PI. Anna Lazar är leg. psykolog och forskare vid PI. Johan Schubert är docent och cheföverläkare vid PI.

4 kompetens mest uppmärksamhet, och de påpekar också hur definitionssvårigheter hämmat integration av forskning på området. Om vi begränsar oss till yrkeserfarenhet, verkar de flesta oftast, och i första hand, med erfarenhet mena långvarig praktisk utövning av yrket (där erfarenhet till exempel kan mätas i antal år). En erfaren person är en som har hållit på länge. Det finns emellertid en risk att man förbiser graden av sysselsättning under denna mer eller mindre långa tid och klassificerar en del personer som erfarna som haft en låg aktivitetsgrad under lång tid och andra som oerfarna som under kortare tid varit mycket aktiva. Från den synpunkten skulle det vara mer adekvat att mäta erfarenhet i antal ärenden eller fall. Det har mycket sällan skett i forskning på terapeutisk erfarenhet, som Stein och Lambert påpekar. Man kan ju också skilja mellan olika kvalifikations- eller utbildningsnivåer i denna yrkesutövning, där den klassiska distinktionen är mellan mästare och lärling. En del studier har sålunda jämfört studenter i olika stadier av utbildning med legitimerade eller på andra indikationer färdigutbildade terapeuter eller jämfört terapeututbildade med personer utan någon sådan utbildning över huvud taget. Man brukar då tala om professionals respektive paraprofessionals. En ytterligare aspekt av utbildning som Stein och Lambert pekar ut och som sällan beaktats i forskningen är utbildningens kvalitet ; författarna föreslår, amerikanskt operationella som de är, antalet teoretiska kurser och/eller antal handledningstimmar. I psykoterapisammanhang förekommer en ytterligare typ av yrkesrelaterad erfarenhet som, åtminstone i psykodynamiska kretsar, hålls för särskilt betydelsefull för utövandet av yrket, nämligen (den blivande) terapeutens egenterapi, det vill säga erfarenhet av att vara patient. I psykoanalytisk utbildning är till exempel utbildningsanalysen ett väsentligt inslag, ofta längre än den teoretiska utbildningen, medan den svenska psykoterapeututbildningen ställer ganska måttliga krav därvidlag. Överraskande nog har den intuitivt rimliga hypotesen att erfarna terapeuter skulle lyckas bättre än mindre erfarna terapeuter (eller personer som inte är utbildade eller ens under utbildning till terapeuter) inte kunnat bekräftas i de forskningsöversikter som publicerats (Anthony & Carkhuff, 1977; Auerbach & Johnson, 1977; Berman & Norton, 1985; Hattie, Sharpley & Rogers, 1984; och för barn, Weisz, Weiss, Alicke & Klotz, 1987). Stein och Lambert (1984, 1995) använde olika system för att koda erfarenhetsvariabeln, både i termer av utbildning och räknad i år. De fann därvid att flertalet studier blandade samman dessa aspekter och att, vad antal års erfarenhet beträffar, variationen mellan terapeuterna i de studier som publicerats var för liten för att man skulle vänta sig några tydliga skillnader mellan de mer och de mindre erfarna. I sin första meta-analys fann de att den genomsnittliga effektstorleken var 0, det vill säga ingen skillnad mellan mer och mindre erfarna terapeuter, även om fler undersökningsresultat visade positiva effekter av erfarenhet (17 av 46) än negativa samtidigt som ungefär hälften visade ingen effekt alls. En 2

5 viktig slutsats var att effekter av erfarenhet visade sig tydligast i mer komplicerade former av terapi (jämfört med till exempel enkel rådgivning eller användning av specifika beteendeterapeutiska tekniker). Detta kan kopplas till Strupp och Hadleys (1979) slutsats att terapeuters bristande erfarenhet särskilt visar sig i arbetet med patienters långvariga eller långsiktiga problem. I sin senare meta-analys, där Stein och Lambert (1995) fokuserade på utbildningsaspekten, redovisade de något mer positiva, men fortfarande blygsamma genomsnittliga effekter av erfarenhet, i det här fallet med betydelsen längre och högre utbildning. Effekten var tydligast på olika mått på patienttillfredsställelse och på före-efter-skillnader på psykologiska test. Särskilt intressant är att man drog slutsatsen att mindre erfarna terapeuter lättare tappar sina patienter än mer erfarna terapeuter, en idé som Stein och Lambert framförde redan i sin första meta-analys. Särskilt tydlig blir denna skillnad i längre och mer komplexa former av terapi; författarna exemplifierar med så kallad insiktsorienterad familjeterapi kontra krisorienterad familjerådgivning. En viktig konsekvens av olika risk för avhopp är att mindre erfarna terapeuters behandlingsresultat i terapier som faktiskt slutförs kan framstå som lika goda som mer erfarna terapeuters behandlingsresultat, av det enkla skälet att många av de mindre erfarna terapeuternas patienter inte lämnar några behandlingsresultat därför att de har hoppat av och därför inte längre deltar i vare sig terapi eller utvärdering. Å andra sidan har Wierzbicki och Pekarik (1993) i en ambitiös meta-analys inte funnit något samband mellan drop-out och erfarenhet. Även om utbildningen av psykoterapeuter i USA utmärker sig genom mindre federal reglering och standardisering av utbildningssystemet än i Sverige, förlitar sig amerikanska psykoterapeututbildningar ofta på en högre grad av ett annat slags standardisering, nämligen användning av terapimanualer, systematiska handledarskattningar och andra inslag som ter sig främmande för traditionell svensk (psykodynamisk) psykoterapeututbildning. Det finns därför anledning att inte ta generaliserbarheten av amerikanska resultat på området för god, särskilt som man har tenderat att inte tillräckligt tydligt särskilja olika aspekter av terapeutisk erfarenhet det kan ju tänkas att vissa aspekter av erfarenhet faktiskt har en betydelse som andra saknar. I denna rapport redovisas hur olika aspekter av erfarenhet bland svenska psykoterapeuter visar sig i deras behandlingsresultat. Studien är gjord inom ramen för UPP-projektet (Utfall av Psykoterapi och Psykoanalys) vid Psykoterapiinstitutet i Stockholms läns landsting. Bakgrunden till projektet är den så kallade Dagmaröverenskommelsen, där man bland annat anslog medel till psykoterapi och psykoanalys hos privata vårdgivare i syfte att minska ohälsotalet (det genomsnittliga antalet arbetsdagar ersatta av Försäkringskassan) och att förebygga långtidssjukskrivningar och förtidspensioneringar. Bidraget till psykoterapi eller psykoanalys beviljades på grundval av en oberoende bedömning av patientens behov och lämplighet och täckte hela kostnaden, utöver patientavgiften, i maximalt tre år. Under 3

6 åren förmedlades en gång per år bidrag till mellan 70 och 140 nya behandlingar, varav ungefär 3/4 psykoterapier och 1/4 psykoanalyser. Under samma år uppstod en väntelista för sådana bidrag som i slutet av 1993 omfattade närmare 1200 personer. UPP-projektets syfte är att studera de långsiktiga effekterna av de givna behandlingarna. I ett par tidigare rapporter (Blomberg, Sandell, Lazar, Broberg & Schubert, 1996; Sandell, Blomberg, Lazar & Schubert, 1998) har vi redovisat hur en grupp patienter i långtidspsykoterapi, en grupp patienter i psykoanalys samt en liten grupp patienter i olika slag av lågdosterapier utvecklades under och efter behandling. Utvecklingen följdes på tre etablerade självskattningsskalor som rörde symtom, existentiella attityder (uppfattningen av livet som meningsfullt, begripligt och hanterbart) och sociala relationer. Under en uppföljningstid av tre år efter avslutad behandling fann vi att långtidspsykoterapi och psykoanalys båda hade bättre utfall än andra, kortare psykoterapiformer eller ingen samtalsterapi alls, och att skillnaderna mellan långtidsterapi och psykoanalys tenderade att öka med längre uppföljningstid, till psykoanalysens fördel, i ett solfjädersliknande mönster. Förändringarna under och, framför allt, efter psykoanalys var stora, eller till och med mycket stora, vad gäller symtombelastning och existentiella attityder. Förändringar i de sociala relationerna visade däremot ett invecklat och bara måttligt positivt mönster. Eftersom uppföljning efter avslutning, och särskilt lång uppföljning, är så ovanlig i psykoterapiforskning var ett av de viktigaste resultaten i studien att verkligt påtagliga skillnader mellan terapiformerna utvecklades först i samband med avslutning och uppföljning av behandling. En av de nödvändiga följdfrågorna är hur dessa olikheter mellan psykoanalys och psykoterapi uppstått. Undersökningen var inte planerad för att närmare studera hur varje enskild terapi eller analys gick till, genom kontinuerliga och nära observationer av det faktiska och/eller det subjektiva förloppet. Vi är därför hänvisade till att studera i vilken mån olika terapeutiska bakgrundsvariabler kan förklara variationerna i utfall. Med hänsyn till de negativa resultaten av tidigare forskning är terapeutens erfarenhet en särskilt intressant sådant bakgrundsfaktor, särskilt om man kan särskilja olika aspekter av erfarenhet. Undersökningsdeltagare Metod Uppläggningen av UPP-projektet är utförligt redovisad i våra tidigare rapporter (Blomberg m.fl., 1996; Sandell m.fl., 1998). I korthet bestod patientmaterialet av totalt 756 personer i olika faser av sin behandling, (a) 202 patienter som hade fått bidrag till psykoterapi eller psykoanalys första gången 1990 eller 1991 och (b) 554 personer som stod först på en central väntelista för sådant bidrag (av totalt

7 personer). Samtliga dessa personer tillsändes en enkät i april 1994, 1995 och Andelen personer som besvarat enkäten alla tre åren var 54%. I projektet ingick också två jämförelsegrupper, (a) ett slumpmässigt urval om 400 personer mellan 20 och 69 år i Stockholms läns landsting, (b) ett stickprov om 250 studenter på fristående kurser (helfart och halvfart) vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet. I båda dessa grupper distribuerades enkäten vid ett tillfälle, i april I landstingssamplet var svarsfrekvensen 37% och i studenturvalet 79%. I denna studie ingår alla personer i patientgruppen som besvarat enkäten vid samtliga tre tillfällen samt en sammanslagen jämförelsegrupp, kallad normgruppen, bestående av samtliga svarande i landstingsurvalet och samtliga halvfartsstudenter som besvarat enkäten. Terapeuterna i behandlingsprojektet, det vill säga som haft patienter med så kallat Dagmarbidrag under de aktuella åren i behandling, var totalt 316, samtliga legitimerade av Socialstyrelsen, varav en del även är medlemmar i någon av de psykoanalytiska föreningarna. Antalet patienter per terapeut varierade mellan 1 och 11. Samtliga terapeuter tillsändes i april 1996 en enkät. Efter fyra påminnelser hade 209 (66%) besvarat den. Design På grundval av data från enkätundersökningen har vi grupperat patienterna efter tre faktorer: (a) Terapiform, det vill säga om patienten gick eller hade gått i psykoanalys eller långtidspsykoterapi, avgjordes med ledning av patientens uppgifter. Som psykoanalys räknades behandling hos en medlem av någon av de psykoanalytiska föreningarna i Sverige, med en frekvens av 3-5 gånger i veckan. Totalt fanns 74 personer med denna behandling som besvarat alla tre enkäterna. Som psykoterapi räknades individuell samtalsbehandling hos en legitimerad psykoterapeut, med en frekvens av 1-3 gånger i veckan. I materialet fanns 331 personer med denna behandling som besvarat alla tre enkäterna. Som lågdosterapi räknades gruppterapi, familjeterapi eller individuell samtalsterapi med en mindre frekvens än 1 gång i veckan. I denna grupp fanns 13 personer som besvarat enkäten vid alla tre tillfällena. Totalt fanns alltså fullständiga data från 418 personer med känd behandling. (b) Tid i behandlingen var en slumpvariabel, eftersom tidpunkterna för distributionen av våra enkätformulär var oberoende av i vilken fas av sin behandling som patienten befann sig. Tid mättes på en ordningsskala, det vill säga en skala med relationerna före och efter, eller tidigare och senare. Eftersom enkätformuläret distribuerades vid tre tillfällen, var det möjligt att grovt indela perioderna före, under och efter behandling i vardera tre stadier och bestämma patientens position på denna tidsskala. I princip är enheten på tidsskalan ett år. Om vi bortser från den lilla 5

8 och avvikande grupp som aldrig påbörjade någon behandling, 2 har vi alltså åtta grupper som är, i princip, slumpmässigt fördelade över en tidsskala (med enheten ungefär ett år) från två år före behandling till tre år efter. En av de åtta grupperna, två år före behandling, består dock bara av en enda person och har därför inte medtagits i de följande analyserna. (c) Patientenkäterna har slutligen kopplats till terapeutenkäterna, på så vis att varje patient påförts data som gäller, och härrör från, hans eller hennes terapeut eller analytiker. Patienterna har därefter indelats i olika grupperingar efter vilken specifik terapeutvariabel som analysen har gällt. Eftersom bortfallen i patientgruppen och i terapeutgruppen var närmast oberoende av varandra, återstår 337 fall, det vill säga sådana där terapeuten besvarat sin enkät och patienten besvarat samtliga tre enkäter. Totalt innebär det 3 x 337 = 1011 observationer minus en för den person vars data två år före behandlingen inte räknas med. Patientenkäten Enkäten, med namnet Hur har Du det?, omfattade totalt omkring 450 frågor. Förutom frågor om aktuella personliga förhållanden samt tidigare och aktuell behandling ingick följande tre standardiserade självskattningsskalor för att mäta olika aspekter av välbefinnande: Symtom CheckList -90 (SCL-90; Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth & Covi, 1974), Social Adjustment Scale (SAS; Weissman & Bothwell, 1976; Weissman, Prusoff, Thompson, Harding & Myers, 1978) och Sense of Coherence Scale (SOCS; Antonovsky, 1987). I den studie som redovisas i denna rapport utnyttjas bara patienternas självskattningar av symtombelastning, som samlades in med enkäterna Fokuseringen på symtombelastningsskalan beror på att den visat sig vara mer känslig för förändringar än de övriga skalorna, dock utan att visa resultat som är fundamentalt olika resultaten på de övriga skalorna. Det använda instrumentet, SCL-90, består av 90 items och personens uppgift är att på femgradiga skalor ange hur mycket han eller hon besvärats av olika symtom under den senaste veckan. I rapporten redovisas genomsnittspoäng över alla items, benämnd General Symptom Index (GSI). Terapeutenkäten Enkätformuläret, som kallades Terapeutisk identitet, bestod av fem sektioner: (a) uppgifter om kön, ålder och utbildningar; (b) uppgifter om terapeuterfarenheter före och efter terapeutlegitimation, anställningar som terapeut, erfarenhet av arbete med olika slag av patienter, egenterapi(er), med mera; (c) teoretisk orientering, skattad för olika alternativ på femgradiga skalor; (d) uppfattningar om betydelsen 2 En grupp om 13 personer påbörjade ingen behandling under undersökningsperioden och hade i övrigt så avvikande värden på utfallsskalorna att den inte kan betraktas som tillhörande samma population som övriga personer. 6

9 av olika kurativa faktorer, som skattades på femgradiga skalor; (e) uppfattningar om ens egen terapeutiska stil, det vill säga hur man själv är och handlar som terapeut, som också skattades på femgradiga skalor; (f) grundläggande antaganden om psykoterapins natur och människans väsen, skattade på steglösa grafiska skalor, i efterhand indelade i fem steg. Den studie som redovisas i denna rapport omfattar sektionerna (a) och (b). Hur data analyserats Eftersom det är terapeuters erfarenheter i olika avseenden som är studiens föremål, har varje analys börjat med att terapeuterna har grupperats efter den aktuella erfarenhetsvariabeln, och därmed har samtidigt skett en motsvarande gruppindelning av deras terapier, varmed vi kunnat identifiera vederbörande patienter. Analysen av patienternas självskattningar gick därefter så till att vi bildade grupper av alla de patienter som befann sig i samma fas på tidsskalan och som tillhörde samma terapigrupp och beräknade medelvärdet i varje sådan grupp. Vi har därefter räknat ut hur mycket en aktuell grupp patienter förändras i genomsnitt för varje steg på tidsskalan, det vill säga i princip per person och år. Detta mått på förändringstakten kallas b. På symtomskalan SCL-90 innebär till exempel ett värde på b = -0,1 att värdet av GSI (alltså medelvärdet av alla 90 items) sjunker med i genomsnitt 0,1 skalsteg per år. Detta kan låta litet men är i själva verket en ansenlig förändring. Som en jämförelse kan nämnas att medelvärdet av b i hela patientgruppen var -0, Medelvärdet i en normalgrupp är ungefär 0,4 och gränsen mellan normalt och kliniskt är ungefär 0,8 enligt SCL-skalans upphovsman (Derogatis & Lazarus, 1994). Dessa jämförelsevärden är markerade i de figurer som redovisas i fortsättningen. Resultaten av signifikansprövningar av b redovisas i fortsättningen med asterisker, där *** betyder att sannolikheten är mindre än 1 på 1000 att det sanna värdet på b egentligen är 0, ** att samma sannolikhet är mindre än 1 på 100, * att den är mindre än 2 på 100 och (*) att den är mindre än 5 på 100. Ingen stjärna efter ett uppgivet värde på b betyder att b inte är tillräckligt säkert skild från 0. Prövningar av skillnaderna mellan värden på b i olika grupper har genomgående skett med 5- procentig signifikansnivå. Terapeutens ålder Resultat Psykoterapeututbildning förutsätter en ganska omfattande grundutbildning, i de flesta fall psykolog-, socionom- eller läkarutbildning, och konkurrensen vid antag- 3 b kan också anta positiva värden. Ett positivt värde på b skulle innebära att besvärsnivån ökade med i genomsnitt b per år. 7

10 ningen kräver därutöver lång erfarenhet av behandlingsarbete. Det är därför inte att undra på att åldersfördelningen bland psykoterapeuter har sin tyngdpunkt i högre åldrar. Bland de psykoterapeuter som besvarade vår enkät var genomsnittsåldern drygt 54 år, med en ganska liten standardavvikelse, 6,6 år. Jämförd med fördelningen bland psykoterapeuter i hela riket är Dagmargruppen signifikant äldre, om än inte mycket, i genomsnitt ca 3 år. Vi har delat in terapeuterna i fem åldersklasser. I figur 1 redovisas utvecklingen för deras patienter. Värdena före terapins början bygger i ett par åldersgrupper på så få fall att de avvikande låga och höga värdena inte skall tillmätas någon nämnvärd betydelse. Vid behandlingens början är grupperna i stort sett lika. Som framgår av figuren tenderar terapeuterna att bli alltmer framgångsrika med ökande ålder. Eftersom trenden är densamma både i psykoterapi- och psykoanalysgrupperna, redovisas grupperna sammanslagna, men det förtjänar att nämnas att förändringstakten är drygt dubbelt så hög i den äldsta psykoanalysgruppen som i motsvarande psykoterapigrupp. I den yngsta åldersgruppen är b = -0,042, dubbelt så hög i de två näst högsta åldersgrupperna (-0,084*** respektive -0,085**) och nära tre gånger så hög (-0,121**) i den högsta men bara -0,005, alltså i stort sett 0, i den näst 8

11 1,5 1,0 1,28 SD i normgrupp -44 år SCL-90 (GSI) skattningar,5 M i normgrupp 0,0 före under efter terapi Figur 1. Genomsnittlig symtombelastning vid olika tidpunkter före, under och efter behandling med terapeuter i olika ålderskategorier. yngsta gruppen. Skillnaderna är signifikanta mellan den äldsta gruppen och de två yngsta, och mellan de två näst äldsta och den näst yngsta. Omkastningen mellan de två yngsta grupperna är alltså inte signifikant men finns både bland kvinnliga och manliga terapeuter, och både i psykoterapi- och psykoanalysgrupperna. Att förklara den är inte alldeles lätt. Till att börja med är ju frågan om det är den yngsta gruppen som lyckas bättre eller den näst yngsta som lyckas sämre. Det kan förstås vara både-och, men det är snarare den näst yngsta gruppen terapeuter som avviker negativt från trenden, särskilt bland manliga terapeuter och i psykoanalysgruppen. Där utvecklas nämligen patienterna snarast negativt, det vill säga mot ökad symtombelastning. 9

12 1,5 1,0 1,28 SD i normgrupp SCL-90 (GSI) skattningar,5 M i normgrupp 0,0 före under efter terapi <10 år före leg >10 år före leg <10 år efter leg >10 år efter leg Figur 2. Genomsnittlig symtombelastning vid olika tidpunkter före, under och efter behandling med terapeuter med mer respektive mindre än 10 års erfarenhet som terapeut före respektive efter legitimation. Olika aspekter av terapeutisk erfarenhet Antal år i psykoterapeutiskt arbete. Räknad i antal år i yrket har terapeutens erfarenhet en mycket tydlig positiv effekt på patienternas utveckling, då vi har delat in fallen i två ungefär lika stora grupper efter terapeutens totala erfarenhet av psykoterapeutiskt arbete, räknad i år. Medianen är så hög som 20 år. Patienter till terapeuter med mer än 20 års sådan erfarenhet totalt utvecklas drygt dubbelt så snabbt (b = -0,098***) som patienter till terapeuter med kortare erfarenhet än 20 år (b = -0,043***). Skillnaden är signifikant. De mindre erfarna terapeuternas patienter når först långt efter terapins avslutning nätt och jämnt under gränsen för vad vi definierat som normalt eller friskt. Erfarenhet i terapeutyrket kan emellertid delas upp i två perioder, dels före, dels efter psykoterapeututbildningen. Här har vi delat in fallen i två grupper med avseende på dels erfarenhet före, dels erfarenhet efter legitimation, och i båda fallen dragit gränsen vid mer eller mindre än 10 års erfarenhet. Både före och efter legitimation är det ungefär 40% som har mindre och 60% som har mer än 10 års yrkeserfarenhet, och dessa fördelningar är helt oberoende. Det visar sig att det är den 10

13 senare periodens längd som är avgörande för hur framgångsrikt man arbetar med sina patienter, medan perioden före legitimation, vad längden beträffar, spelar mindre roll, som framgår av figur 2. Förändringstakten i gruppen med mer än 10 års erfarenhet efter legitimation är b = -0,108***. Den är signifikant större än i gruppen med mindre än 10 års erfarenhet efter legitimation (b = -0,028). Terapeuter med mer än 10 års erfarenhet före legitimation lyckas å andra sidan inte signifikant bättre än de med mindre än 10 års erfarenhet före legitimation (b = -0,083** respektive -0,057***). Det är inte självklart hur resultatet skall tolkas, men att erfarenhet spelar större roll efter än före legitimationen (eller utbildningen) talar närmast för legitimationens (eller snarare utbildningens) betydelse när det gäller att göra yrkesarbete professionellt utvecklande. Erfarenhet av privat respektive offentlig verksamhet. I vad slags verksamhet man har förlagt sin erfarenhet spelar emellertid betydande roll. Om vi delar upp terapeuterna efter hur länge de har arbetat med psykoterapi i offentlig psykiatrisk slutenvård, är det svårt att belägga att lång erfarenhet av det slaget skulle vara vare sig bättre eller sämre än kortare (b = -0,072* respektive -0,051*). Detsamma verkar gälla lång respektive kortare erfarenhet av öppenvård (b = -0,065(*) respektive -0,049). Om vi i stället, på motsvarande sätt, grupperar terapeuterna efter hur länge de arbetat med psykoterapi privat och de aktuella terapierna eller analyserna bedrevs ju privat finner vi först en generell skillnad till deras fördel som har längre erfarenhet. Gränsen mellan längre och kortare privat erfarenhet har vi satt till mellan 13 och 14 år, för att få två ungefär lika stora grupper av fall. Gruppen med lång erfarenhet har b = -0,084*** och gruppen med kort b = -0,030(*), och denna skillnad är signifikant. När man, som i figur 3, delar in fallen i psykoterapier respektive psykoanalyser visar det sig att det är psykoterapeuter med kortare erfarenhet av privat verksamhet som har sämre behandlingsresultat än övriga, b = -0,028(*) mot -0,091** för psykoterapeuter med längre privatvårdserfarenhet, - 0,108(*) för psykoanalytiker med kortare sådan erfarenhet och -0,088*** för psykoanalytiker med längre. Vår slutsats är att erfarenhet av privat praktik gynnar resultaten av privat psykoterapi, medan erfarenhet av psykoterapi i den offentliga vården tycks sakna nämnvärd betydelse. Det är svårt att ha någon bestämd uppfattning om orsakerna till detta, men man kan tänka sig att betingelserna för psykoterapi i psykiatrin är väsentligt annorlunda och kräver ett arbetssätt som inte är direkt överförbart till privat psykoterapi. Antal tidigare ärenden i individuell långtidsterapi. En aspekt av terapeutisk erfarenhet som borde vara viktig är hur många patienter man haft i individuell lång- 11

14 1,5 1,0 1,28 SD i normgrupp SCL-90 (GSI) skattningar,5 M i normgrupp 0,0 före under efter terapi <13,5 år i pst >13,5 år i pst <13,5 år i psa >13,5 år i psa Figur 3. Genomsnittlig symtombelastning vid olika tidpunkter före, under och efter psykoterapi (pst) respektive psykoanalys (psa) med terapeuter eller analytiker med mer respektive mindre än 13,5 års erfarenhet i privat praktik. tidsterapi. Våra uppgifter härvidlag är terapeuternas egna uppskattningar, och det finns indikationer på att datakvaliteten här är ganska varierande. Vår analys måste därför betraktas som ganska grov. Vi har summerat antalet tidigare klienter i psykoanalys eller individualterapi och därefter grupperat terapeuterna i tre ungefär lika stora grupper med upp till 49, mellan 50 och 109 respektive 110 eller fler ärenden. Om vi jämför patienternas självskattningar i de tre grupperna finner vi, som kanske väntat, den mest positiva utvecklingen i gruppen med de mest erfarna terapeuterna, inte så att de slutar på en lägre nivå utan så att de börjar på en tydligt högre, mer symtombelastad nivå och har en högre förändringstakt. Tendensen är densamma i både psykoterapi- och psykoanalysgruppen. I den minst erfarna gruppen är b = - 0,024, i den mest erfarna -0,111*** och i gruppen däremellan -0,070**. Skillnaden mellan den minst och den mest erfarna gruppen är signifikant. Ytterligare psykoterapiutbildning. Också utbildning är ju en aspekt av yrkeserfarenhet. Psykologer, och psykoterapeuter i allmänhet, är en yrkesgrupp som konsumerar mycket vidareutbildning. Till att börja med har vi undersökt om blotta 12

15 1,5 1,0 1,28 SD i normgrupp gruppterapi familjeterapi SCL-90 (GSI) skattningar,5 M i normgrupp 0,0 före under efter terapi kroppsterapi symboldrama diagnostisk utb ingen ytterligare utbildning Figur 4. Genomsnittlig symtombelastning vid olika tidpunkter före, under och efter behandling med terapeuter med olika slags terapiutbildning utöver den legitimationsgrundande, jämfört med terapeuter utan ytterligare utbildning över huvud taget. antalet ytterligare längre utbildningar inom psykoterapiområdet har något inflytande på utfallet av patientarbetet. Det finns ingen sådan tendens, nämligen att behandlingsresultatet skulle bli bättre och bättre ju flera terapiutbildningar terapeuten har. Om vi i stället studerar vilka ytterligare psykoterapiutbildningar terapeuten skaffat sig, blir resultaten däremot mer talande. En del utbildningar synes ha positiva effekter, andra snarare negativa, om man jämför med de fall där terapeuten inte har någon ytterligare psykoterapiutbildning alls utöver den legitimationsgrundande. Resultaten framgår av figur 4. Klart bättre resultat än i jämförelsegruppen (b = -0,063**) finner man bland de fall där terapeuten har vidareutbildning i symboldrama, där förändringen är betydande, b = -0,210**. Denna grupp är liten men skiljer sig signifikant från de som saknar sådan utbildning. I negativ riktning synes de fall ha påverkats där terapeuten har en särskild diagnostisk vidareutbildning, där förändringen (b = -0,026) är signifikant sämre än för de som inte har någon vidareutbildning alls och dessutom inte skiljer sig signifikant från ingen förändring alls. 13

16 1,5 1,0 1,28 SD i normgrupp SCL-90 (GSI) skattningar,5 M i normgrupp 0,0 före under efter terapi handl, analy handl, ej analy ej handl, analy ej handl, ej analy Figur 5. Genomsnittlig symtombelastning vid olika tidpunkter före, under och efter behandling med psykoterapeuter respektive psykoanalytiker, med respektive utan handledarutbildning. Handledarutbildning och handledning. En speciell vidareutbildning, som åtminstone tidigare uppfattades som ett särskilt, ytterligare steg i utbildningskarriären, är psykoterapihandledarutbildning. Det synes som om handledarutbildade terapeuter arbetar med svårare symtombelastade patienter; de börjar på en högre nivå än patienter till ej handledarutbildade (a = 1,09 respektive 0,91 4 ) men slutar på ungefär samma nivå och åstadkommer därmed en signifikant snabbare förändring (b = -0,082*** respektive -0,033(*)). Det finns emellertid en intressant interaktion i resultaten, som gör att denna skillnad försvinner när de två grupperna delas in i undergrupper. I figur 5 har de terapeuter som har psykoanalytisk utbildning skilts ut från övriga, och det visar sig då att terapeuter utan vare sig handledar- eller psykoanalytikerutbildning har sämst resultat (b = -0,030(*)). Signifikant bättre resultat har faktiskt de som antingen har en psykoanalytisk utbildning (-0,101*) eller en handledarutbildning (-0,091***), och deras patienter började också på en klart högre nivå. Förändringen bland patienter till de som hade både-och var -0,062***. 4 a anger initialnivån på symtombelastningen. 14

17 Vad gäller betydelsen av själva handledningsaktiviteten, till skillnad från handledarutbildningen, har vi analyserat huruvida patienternas utveckling påverkas av om terapeuten faktiskt har handlett kolleger under det senaste året eller ej. Tre klasser av fall har jämförts, de där terapeuten varit regelbundet aktiv i handledning av kolleger, där aktiviteten har varit mer tillfällig, respektive där terapeuten inte alls har givit någon handledning. Som framgår av figur 6, övre delen, har patienter till terapeuter som inte anlitats som handledare en mycket märklig och svårtolkad utveckling, en mycket stor förbättring under terapin och en nästan lika stor försämring efter dess avslutning. Om man trots detta skulle beskriva deras utveckling som en rak linje är b = -0,036. I de båda övriga grupperna är förändringen mera jämn och något tydligare positiv i den mest handledaraktiva gruppen, b = -0,077***, jämfört med -0,052 i mellangruppen. Grupperna skiljer sig inte signifikant åt. Om vi i stället studerar effekterna av att ha tagit handledning under det senaste året, och fallen delas upp i tre grupper, på motsvarande sätt som ovan, visar sig en mycket tydlig skillnad mellan dem i figur 6, nedre delen. Patienter till terapeuter som inte tagit handledning alls under senaste året har en mycket positiv utveckling, från en mycket mer symtombelastad initialnivå (a = 1,37 jämfört med 0,99 i båda de övriga grupperna) till en lägre slutnivå (b = -0,143*** jämfört med -0,040* i den regelbundna gruppen och -0,065(*) i mellangruppen). Den första, handledningspassiva gruppens resultat är signifikant bättre än de båda andra gruppernas. Psykoanalytisk utbildning. Som redovisats i en tidigare rapport (Sandell m.fl., 1998), har psykoanalys mellan tre och fyra gånger större effekt än psykoterapi, både på symtombelastning och existentiella attityder (SOC). Däremot har psykoanalytisk utbildning, vad utövandet av psykoterapi beträffar, synbarligen inga positiva effekter, jämfört med vanlig psykoterapeututbildning. I själva verket är förändringarna i de två grupperna närmast identiska. Andra, utomterapeutiska yrkesutbildningar. Effekten av yrkesutbildningar och akademiska examina utanför psykoterapiområdet eller oberoende av den terapeutiska utbildningen har också prövats, utan att vi funnit att de har haft någon positiv effekt på terapeutens patientarbete. Terapeutens egenterapi. När vi jämför behandlingsresultaten mellan terapeuter vars längsta eller vars högsta dos egenterapi varit psykoanalys och de som har psykoterapi som sin längsta eller högsta dos egenterapi, är skillnaderna mycket små. Att det inte är någon nämnvärd skillnad är intressant, eftersom vi vet att det är en betydande skillnad mellan de slags behandlingar som terapeutens patient gått i. 15

18 1,5 1, SD i normgrupp SCL-90 (GSI) skattningar,5 M i normgrupp 0,0 före under efter terapi Givit handledning: regelbundet periodvis aldrig 1,5 1, SD i normgrupp SCL-90 (GSI) skattningar,5 M i normgrupp 0,0 före under efter terapi Tagit handledning: regelbundet periodvis aldrig Figur 6. Genomsnittlig symtombelastning vid olika tidpunkter före, under och efter behandling med psykoterapeuter eller psykoanalytiker som givit handledning (överdelen) eller tagit handledning (underdelen) under de senaste 12 månaderna. 16

19 1,5 1,0 1,28 SD i normgrupp Egenter, behandl: psykoterapi, psykoterapi SCL-90 (GSI) skattningar,5 M i normgrupp 0,0 före under efter terapi psykoanalys, psykoterapi psykoanalys, psykoanalys Figur 7. Genomsnittlig symtombelastning vid olika tidpunkter före, under och efter behandling med psykoterapeuter respektive psykoanalytiker med olika typ av egenterapi. Vi kan därför gissa att det lika litet är en fördel att ha gått i psykoanalys som utbildnings- eller egenterapi när man bedriver psykoterapi som det är att ha en psykoanalytikerutbildning. Vi har prövat detta genom att dela in fallen i tre klasser, (a) terapier där terapeuten själv gått i psykoterapi som mest omfattande egenterapi, (b) terapier där terapeuten själv gått främst i psykoanalys, och (c) psykoanalyser, där analytikern haft psykoanalys som mest omfattande egenbehandling. När vi i figur 7 studerar utvecklingen i grupperna (a) och (b) som är den intressanta jämförelsen finner vi ingen skillnad mellan de patienter som gått hos en terapeut som själv gått i psykoterapi (b = -0,062**), och de som gått hos en terapeut som själv gått i psykoanalys (0,057**). Oavsett vilket slag av egenterapi en blivande terapeut söker sig till, kan man ändå förmoda att längre utbildningsterapi eller utbildningsanalys leder till större skicklighet och därmed bättre behandlingsresultat. När vi tittat på patienternas terapier har vi tidigare funnit tydliga dos- och durationseffekter, både vad psykoterapi och 17

20 1,5 1,0 1,28 SD i normgrupp SCL-90 (GSI) skattningar,5 M i normgrupp 0,0 före under efter terapi pst <10 år pst >10 år psa <10 år psa >10 år Figur 8. Genomsnittlig utveckling för patienter till terapeuter med mindre respektive mer än 10 års egenterapi i psykoterapi (pst) respektive psykoanalys (psa). psykoanalys beträffar. Här visar sig emellertid resultaten vara helt annorlunda. Om vi delar in fallen i två så jämnstora grupper som möjligt, finner vi att terapeuter som gått i tre eller fler olika egenterapier (b = -0,045***), som gått 10 år eller mer sammantaget i egenterapi (-0,038**), eller som gått i egenterapi 1000 sessioner eller mer sammanlagt (-0,023(*)), har signifikant sämre behandlingsresultat än terapeuter som har gått i en eller två olika egenterapier (b = -0,082***), som gått kortare tid än 10 år (-0,091***) eller färre sessioner än 1000 i egenterapi (-0,098***). Särskilt tydlig är denna skillnad vad gäller egenterapins sammanlagda längd, där den korta gruppens patienter har mer än fyra gånger så stor förändring. Ännu mer intressant blir detta resultat när man tar hänsyn till vad slags egenterapi terapeuten har gått i, eftersom den stora skillnaden då visar sig uteslutande gälla de fall där terapeuten gått i egen psykoanalys. Denna interaktion syns i figur 8, som för tydlighetens skull redovisar de räta linjer som bäst beskriver trenderna i varje grupp. Patienter till terapeuter som själva gått i psykoanalys mer än 10 år har i stort sett ingen utveckling alls (b = -0,005), medan de vars terapeuter gått mindre än 10 år i psykoanalys har b = -0,104**. När terapeuten har gått i psykoterapi, alltså inte psykoanalys, spelar det i stort sett ingen roll om hon eller han gått mind- 18

21 re än 10 år (b = -0,060) eller mer (-0,064***). Hur de här faktiskt dramatiska skillnaderna skall förstås kan det finnas flera idéer om. De innebär inte nödvändigtvis att lång eller omfattande egenterapi skulle vara dåligt. Det är det ju inte för patienterna, och det är svårt att förklara varför det skulle vara det för terapeuter. Antagligen står vi inför ett selektionsfenomen snarare än ett behandlingsfenomen, på så sätt att terapeuter som upplever att de har problem i sin verksamhet söker lösa dessa genom att själva gå i psykoanalys eller psykoterapi. Att gå i psykoanalys är emellertid möjligen inte lika ändamålsenligt som att gå i psykoterapi om man själv bedriver just psykoterapi. Dimensioner av terapeutisk erfarenhet Denna eventuella parallell aktualiserar frågan om i vilken mån de effekter av olika aspekter av erfarenhet som redovisats överhuvudtaget är upprepningar av en och samma grundläggande effekt. Kan det vara så att olika aspekter av terapeutisk erfarenhet i grund och botten alla faller tillbaka på en och samma faktor? En stark kandidat härvidlag är förstås ålder. Olika slag av erfarenhet är, åtminstone delvis, beroende av tid, och den tid som en person har haft till sitt förfogande för olika slag av utveckling uttrycks enklast i hennes eller hans ålder, även om åldern inte säger hela sanningen om personens möjligheter. Men ju äldre man är, desto större möjlighet har man haft att utbilda sig och vidareutbilda sig och omskola sig, skaffa sig arbetslivserfarenhet på olika arbetsställen, gå i terapi eller analys länge och reanalys och så vidare. I den mån ålder, eller någon annan faktor, på så sätt skulle vara grunden för olika aspekter av erfarenhet, skulle effekterna av var och en av dessa bara vara tautologier. Vi har därför närmare undersökt i vilken utsträckning och på vilka sätt de olika erfarenheter som vi studerat hänger ihop med varandra i den aktuella gruppen av terapeuter. Variablerna är av olika beskaffenhet från psykometrisk synpunkt: en del, som ålder, är ett precist och finfördelat mått med hög reliabilitet, medan andra, till exempel om terapeuten har andra, utomterapeutiska akademiska examina, är en grov variabel (ja eller nej) och dessutom vag till sin innebörd, eftersom olika sådana akademiska utbildningar räknas lika och inte särskiljs. Vi har därför beräknat så kallade rangkorrelationer mellan variablerna och därefter gjort ett slags manuell klusteranalys genom att utveckla en metod som föreslagits av Kamen (1970). Kamens metod går så till att man för varje variabel noterar vilken annan variabel som den har sitt högsta samband med. Detta samband representerar ett slags länk som indikeras grafiskt med en linje mellan variablerna. (Ifall den har lika höga samband med flera andra variabler, blir det förstås flera sådana länkar och linjer.) I vår analys, vars resultat redovisas i figur 9, har vi på motsvarande sätt dessutom noterat alla andra korrelationer >.20 och indikerat dem med tunnare linjer. Vi kan då identifiera grupper av variabler som verkar hänga ihop tydligare med varandra, som kluster i ett nätverk. 19

22 I figur 9 finner vi till exempel att antal år efter legitimation och antal år som privatpraktiserande terapeut dels har en stark länk mellan varandra och dessutom båda har länkar till ålder och till psykoanalytisk utbildning. Dessa fyra variabler verkar hänga närmare ihop med varandra än någondera gör med någon annan variabel och bildar därmed ett kluster. Med den risk för förenkling som etikettering innebär, kan man uppfatta att variablerna pekar ut en särskild karriärväg som vi kan kalla privatpraktikerns. Vi finner vidare att två av variablerna i den gruppen har länkar till två av variablerna i ett annat kluster, som omfattar de tre handledningsvariablerna plus egenterapivariabeln. Man kan möjligen betrakta de två klustren som ett, men vart och ett av dem har betydligt starkare sammanhållning inom sig än med variablerna inom det andra klustret. Kanske något högtravande kan vi kalla denna aspekt av erfarenhet konsultation. En tredje variabelgrupp, som omfattar öppen- och slutenvårdserfarenhet, antal fall, ytterligare psykoterapiutbildningar samt antal år före legitimation, kan uppfattas som en annan karriärväg (än privatpraktikerns), nämligen den psykiatriska erfarenheten även om sambanden i det här nätverket genomgående är svagare än i de två andra. Också det klustret är, genom handledarutbildningsvariabeln, länkat till konsultationsklustret, som kanske främst skall betraktas som ett slags hjälp- eller stöderfarenhet till de andra två slagen av erfarenhet. Slutligen finner vi en variabel, ytterligare akademiska utbildningar, för sig, utan tydliga kopplingar till några andra erfarenhetsvariabler. Det bör understrykas att de kluster som identifierats är grupper av variabler, inte grupper eller typer av terapeuter. Det är alltså möjligt för en terapeut att ligga högt (eller lågt) i flera kluster samtidigt. Det rimligaste sättet att tolka klustren är att se dem som olika slag eller aspekter av psykoterapeutisk erfarenhet. Det gäller alltså ett urval av terapeuter i Stockholmsområdet, och resultaten påverkas naturligtvis av de förhållanden som råder där. 5 5 I ett slumpmässigt riksurval av terapeuter som vi också undersökt grupperar sig variablerna något annorlunda, även om klustrens innebörd är i stort sett desamma. 20

23

24 Diskussion Terapeutisk erfarenhet är ett komplicerat fenomen, och man kan urskilja flera mer eller mindre oberoende aspekter eller dimensioner. Från begreppslig synpunkt kan och bör man till att börja med skilja praktisk erfarenhet, det vill säga kliniskt arbete, från utbildning. Det kliniska arbetet kan i sin tur skiljas upp i olika delar eller aspekter: terapeutiskt patientarbete med eller utan handledning, diagnostiskt patientarbete, handledning av kolleger med mera. Utbildningen kan också delas upp, till exempel i teoretiska studier och praktiskt, handlett patientarbete. Dessutom kan man förstås skilja mellan olika nivåer av utbildning, grundläggande terapeututbildning och påbyggnadsutbildning (så kallad steg II) och handledarutbildning. Andra utbildningar kan också vara av relevans, till exempel utbildningar i andra terapiformer och akademiska utbildningar. För varje sådan aspekt är det möjligt att använda olika parametrar för att indikera graden av erfarenhet, till exempel tid, utbildningsnivå, antal ärenden och så vidare. Från empirisk synpunkt kan man, att döma av våra resultat, göra en annan klassifikation av erfarenhetsdimensioner: Ett slags erfarenhet representeras av den privatpraktiserande terapeuten, ofta psykoanalytiker, relativt äldre och med lång, i allmänhet privat, praktik efter sin utbildning. Ett annat slags erfarenhet innebär lång erfarenhet av offentlig psykiatrisk öppen- eller slutenvård, lång psykoterapierfarenhet före utbildningen och många patienter. Lång egenterapi ihop med handledarutbildning och handledaraktivitet är en tredje aspekt av erfarenhet, medan ytterligare akademisk utbildning utanför psykoterapiområdet är en från erfarenhetssynpunkt isolerad företeelse. Mot den här bakgrunden är det lätt att inse att diskussioner om terapeutisk erfarenhet och värdet därav för behandlingsarbetet kan bli meningslösa, om deltagarna tror att de talar om samma fenomen men tänker på olika aspekter. Att döma av de resultat som presenterats i den här rapporten är terapeutisk erfarenhet inte ett enhetligt fenomen, vare sig i den meningen att olika erfarenhetsvariabler samvarierar med varandra eller att de samvarierar på samma sätt med behandlingsresultat. I själva verket finner vi alltså att erfarenhet har flera aspekter och att det bara är en av dem som på ett mer eller mindre konsekvent sätt har positiva samband med behandlingsresultat. Det är den som vi kallat privatpraktikererfarenheten: man är äldre, har lång erfarenhet av psykoterapeutiskt arbete efter legitimation, lång privatpraktik och psykoanalytisk utbildning. Det är emellertid ofta inte fråga om så kallade huvudeffekter utan om interaktioner: värdet av psykoanalytisk utbildning visar sig i psykoanalys (därför att psykoanalys är en effektiv behandling) men inte i psykoterapi, och lång privatpraktik är positivt betydelsefull särskilt för terapeuter som inte är psykoanalytiker. Psykoanalytikerna verkar på något sätt kunna kompensera för en mindre lång privatpraktik. 22

25 Konsultationserfarenheten är för sin del inte alls enhetlig i förhållande till behandlingsresultat. Två av variablerna har övervägande positiva samband, nämligen handledarutbildning och handledaraktivitet, även om det i det förstnämnda fallet kompliceras av en interaktion: handledarutbildning är positivt betydelsefull främst för de som inte är psykoanalytiker. De två andra variablerna i gruppen, lång egenterapi och att ha gått i handledning, är emellertid rent negativa i sitt samband med behandlingsresultat. Psykiatrierfarenhet, det vill säga erfarenhet av psykoterapeutiskt arbete i psykiatrin, har, som grupp eller aspekt, egentligen inget samband alls, vare sig positivt eller negativt, med behandlingsresultat. Ett undantag utgör emellertid variabeln fall-erfarenhet, det vill säga antal tidigare fall i psykoterapi, som har ett tydligt positivt samband med patienternas utveckling. Kanske kan det vara så att den psykoterapeutiska kompetensen är svår att vidmakthålla när man arbetar i psykiatrin, om inte annat därför att arbetsförhållandena och patienttillströmningen sällan ger tillfälle eller utrymme att arbeta regelbundet med långa, intensiva psykoterapier. Eller så kräver det psykoterapeutiska arbetet i psykiatrin, med ett annat patienturval och med en annan institutionell ram, ett annat sätt att arbeta psykoterapeutiskt, som inte är optimalt i privat psykoterapi. Vid tolkningen av de här sambanden måste undersökningsmetodens (mer eller mindre ofrånkomliga) begränsningar påpekas, nämligen att erfarenhet i denna studie inte är en i experimentell mening oberoende variabel. Därför kan vi inte säkert uttala oss om innebörden av sambandet. Det kan vara så att de negativa sambanden mellan behandlingsresultat och egenterapi och handledning är behandlingseffekter, det vill säga att egenterapi och handledning faktiskt har negativa effekter. Som tidigare påpekats är det emellertid också möjligt och till och med troligt att sambanden mellan behandlingseffekter och egenterapi och handledning är resultat av erfarenhetsselektion, det vill säga att terapeuter som gått, eller valt att gå, länge i egenterapi respektive mycket i handledning har gjort det just därför att de har sämre behandlingsresultat eller är allmänt osäkra i sitt arbete eller i sin yrkesroll. Motsvarande resonemang gäller i princip alla våra variabler, eftersom vi inte har manipulerat erfarenhet genom lottning. Man skulle till exempel kunna tänka sig att det främst är lyckosamma terapeuter som tidigt väljer, och länge fortsätter, att arbeta privat. På samma sätt skulle man kunna tänka sig att det företrädesvis är särskilt duktiga terapeuter som påbörjar en handledarutbildning eller låter sig anlitas som handledare. I princip skulle man kunna manipulera utbildning, egenterapi och verksamhet experimentellt, det vill säga genom randomisering, och kanske få andra resultat. En del andra erfarenhetsvariabler, framför allt tidsvariabler som ålder eller (en del) andra antal-år-variabler som antal år före eller efter legitimation kan å andra sidan över huvud taget inte manipuleras på något rimligt vis. Här måste man rimligen tänka sig att tiden faktiskt har visat sig vara positivt betydelsefull, naturligtvis 23