Polymyalgia Reumatika. Qulturum Pavlos Stamatis ST-läkare

Transkript

1 Polymyalgia Reumatika Qulturum Pavlos Stamatis ST-läkare

2 Polymyalgia Reumatika (PMR) Inflammatoriskt tillstånd som karakteriseras av värk och stelhet ( ffa morgonstelhet) i nacke, skuldror och bäckengördel. Allmänna symptom (feber, trötthet, viktnedgång sjukdomskänsla) Association mellan PMR och Jättecellsarterit. I de flesta fall självbegränsat tillstånd (utläkning 9 månader till 2 år i genomsnitt)

3 Jättecellsarterit (GCA) Inflammatorisk sjukdom vilken ofta drabbar något segment av a. temporalis eller dess grenar med symptombild koncentrerad till tinningen som följd Dock kan inflammationen även sitta i andra extracerebrala medelstora och stora artärer och ibland i aortabågens avgående grenar

4 Jättecellsarterits Epidemiologi Södra Europa och Medelhavet: 12/ ( Bas-Lando 2007) Turkey: 1.3/ (Pamuk 2009) Japan: 1.47/ (Kobayashi 2003) Ribe Danmark: 68.3/ ( , Boesen 1987) Göteborg: 50/ Olmsted, Minnesota: 52.5/ ( )

5 Vem får PMR Incidens: 8,4 per person/år (England) 18,7/ i Spanien. Prevalens>50 år 739 per , högre på kvinnor Personer äldre än 50 Män : kvinnor 1:2-3 ratio PMR och jättecellsarterit förekommer ibland tillsammans

6

7

8 Utmaning att skilja mellan: Isolerad PMR Okomplicerad Jättecelsarterit Komplicerad Jättecellsarterit De tillhör i samma spectrum!

9 Allmänna symptom Trötthet Sjukdomskänsla Matleda Viktnedgång Subfebrilitet Feber( hög feber ovanlig förutom JCA) Dessa symptom kan även ses vid Jättecellsarterit

10 PMR-specifika symptom Värk med inslag av stelhet i proximal muskulatur, oftast symmetrisk i skulder och bäckengördel, överarmar och lår Tydlig dygnsrytm(maximum efternattmorgon- förmiddag) Mer aktiv rörelseinskränkning än passiv Normal muskelstyrka

11 Förekomst av specifika symptom Skuldrar 75-99% Bäckengördel 50-90% Studie med 117 PMR patienter visar: 1)14% karpaltunnelsyndrom 2)3% distal tenosynovit 3)25% perifer asymmetrisk artrit (knä,handled) Artriter är icke erosiva och självbegränsade efter behandling med kortison.

12 Differentialdiagnostik Viktigaste med malignitet 1) Multipel Myelom 2) Renal adenokarcinom 3) Andra solida tumör 4) Även äggstockscancer

13 Tecken som tyder på annan diagnos Diffus smärta Morgonstelhet saknas eller är minimalt Ingen eller minimalt rörelseinskränkning Ingen axelbursit på MR eller U/S Dåligt svar på kortikosteroider

14 Andra inflammatoriska diff diagnoser LO-RA (late onset RA):CCP+RF, ej dramatisk förbättring efter Prednisolon Late onset SpA: Inflammatorisk ryggsmärta, psoriasis, ankylos i slätröntgen, stora eller distala artropatier RS3PE SLE, Scleroderma, Sjögren, Vaskulit: Multisystem sjukdom, ANA,ENA, ANCA, penier Dermatomyositis, polymyositis: Muskelsvaghet, utslag, förhöjd CK

15 Andra icke inflammatoriska diff diagnoser Artros: degenerativa förändringar i slätröntgen, stelhet<30min Frozen shoulder: periarticulär smärta, MR eller U/S Infektioner: Feber, viktnedgång, blåsljud, djup mjukdelsoch bensmärta, mikroskopik hematuri Parkisonism: stelhet, rigiditet, tremor, smygande debut Cancer Kroniska smärttillstånd, fibromyalgi, depression: Trötthet, tender points, nedstämdhet, frånvaro av intresse Endokrinologiska och metaboliska tillstånd: Hypo- och hypertyreos, hyper- och hypoparatyreos, hypovitaminos D, pseudogikt och Calcium pyrofosfat deposition

16 Och STATINER

17 RS3PE Kan förekomma i samband med PMR, vaskulit, SpA, cancer eller idiopatisk Synovit av extensorsenor i händerna (mest sannolikt) och fötterna Diffus pittingödem dorsalt på händerna, mindre ofta på fötterna anklarna Svarar extremt bra på låga doser kortikosteroider

18 Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Oedema RS3PE

19 RS3PE

20 Association mellan PMR och GCA Ålder >50 år Vanligare med stigande åldern, peak vid 70års åldern. Kvinnor Akutfasrespons Bra svar på kortikosteroider

21 Cantini et al Prato Italy patienter med PMR 12/76 (16%) med biopsiverifierad GCA 1/76 (1,3%) med positiv biopsi men utan symptom De andra 11 positiva hade symptom i smd m biopsin Slutsatser av studie efter epidemiologisk granskning: Pat med isolerad PMR hade mindre anorexi, mindre allmänpåverkan, sjukdomkänslan och viktnedgång, lättare ökning i SR och CRP och mindre avvikande provsvar.

22 Viktigt att Ta full anamnes Fråga om nytillkommen stark huvudvärk( 70-90%, akut eller subakut, vanligen tinning men hjässa, bakhuvud, kind och kring örat kan också förekomma) Fråga om tuggclaudicatio (40-50%) Fråga om ömhet i hårbotten Mäta blodtrycket i båda armarna(stenos i aortabågens avgående kärl) Palpera temporalis och radialis artärer samt auskultera karotiderna SYNPÅVERKAN (Amaurosis eller dimsyn med synfältsbortfall, ptos eller diplopi)

23 LAB SR (<40 talar emot Jättecellsarterit) CRP Haptoglobin Normocytär anemi (Jättecelsarterit) Trombocytos (Jättecellarterit) Förhöjd ALP(Jättecellsarterit)

24 SR och CRP Av 240 patienter med biopsiverifierad GCA bara 1 hade SR <40. Medianvärdet var 93 När det gäller CRP, 97% hade CRP>5 och median värde var 83

25 SR och synpåverkan I en annan studie med 273 biopsiverifierande patienter med GCA, hade bara10 av dem SR<50 Enligt samma studie löper patienter med SR mellan högre risk för synpåverkan( 25 av 120 dvs 21% fick synpåverkan) Bara 10% av de andra 153 fick synpåverkan

26 Bilddiagnostik U/S MR Scintigrafi PET-scan U/S och MR är sensitiva och specifika för att hitta subacromiell/subdeltoid bursit eller trokanterit bursit som är de mest frekventa förändringarna i PMR

27

28

29

30 Klassifikationskriterier Olika klassifikationskriterier EULAR har nyligen också publicerat nya klassifikationskriterier

31 EULAR kriterier 3 obligatoriska kriterier: 1) ålder>50 2)bilateral smärta i skulder 3)förhöjd SR/CRP Optional kriteria: 1)Morgonstelhet>45 min 2 poäng 2) Hip pain eller begränsad rörlighet 1 poäng 3) Normal RF eller ACPA 2 poäng 4) Frånvaro av annan ledvärk 1 poäng Optimal CUT-OFF=4 poäng(score av 4 har 72% sensitivitet och 65% specificitet)

32 ACRs kriterier för Jättecellsarterit Ålder> 50 Ny huvudvärk Onormal temporalisartär: ömhet, minskad puls som inte kopplas med ateroskleros SR>50 Patologisk temporalisbiopsi (mononukleär cellinfiltration eller granulomatös inflammation, oftast med multinukleära jätteceller) För diagnosen krävs minst 3 kriterier

33 Diagnostiska svårigheter LO-RA drabbar axlar i 40 % Caporali et al ( 116 pat med skuldersmärta och förhöjd SR)- 35% har egentligen diagnosen RA Pease et al 23% PMR har perifer synovit Late onset SpA, allmänna symptom och hög SR Isolerad PMR vs GCA med PMR

34 Diagnosis Steg för Steg 1. Inklusionskriterier 2. Exklusionskriterier 3. Sedvanlig provtagning och bilddiagnostik innan kortisonsinsättning 4. Medium dos kortison (15-20 mg dagligen) 5. Klinisk respons om 1 vecka 6. Follow up (4-6 veckor)

35 Steg 1: Inklusions kriteria Bilatera smärtor från skulder och/eller bäckengördel Morgonstelhet >45 minuter Plötslig debut Ålder > 50 år Duration > 2 veckor Akut fas respons (förhöjd SR och CRP)

36 Steg 2 exklusions kriterier Aktiv cancer Infektion Jättecellsarterit Andra inflammatoriska tillstånd (RA, artropatier, SLE, Myopatier ) Icke-inflammatoriska tillstånd ( Lokala tillstånd i skuldror, frozen shoulder, fibromyalgi ) Endokrinologiska och metaboliska sjukdomar (t.x hyper- och hypotyreos etc ) Statiner

37 Steg 3 Provtagning och bilddiagnostik Blodstatus SR och CRP Krea och elektrolyter Leverprover Kalcium och alkalisk fosfatas El-fores CK RF men även CCP ANA Urinstatus Lungröntgen

38 Steg 4 Medium dos kortison mg Utvärdering av klinisk respons efter 1 vecka med minst 70% klinisk förbättring Normalisering på akutfasrespons efter 3-4 veckor

39 Steg 5 Follow up Om 4-6 veckor Uppmärksamhet på andra symptom som tyder på annan diagnos Frånvaro av andra symptom, klar klinisk förbättring och normalisering av SR och CRP PMR

40 Icke - PMR ledtrådar Yngre patienter Kronisk debut Inget skulderengagemang Perifera synoviter Ryggengagemang Män Kraftiga allmänna symptom Väldigt hög SR och CRP Normal SR och CRP Dåligt svar på kortison

41 Risk faktorer för återfall Kvinnor Hög SR Perifer(a) artriter

42 THE PMR BATTLE

43 NSAIDs VS Kortison NSAID har ingen plats när det gäller behandlingen av PMR Kan ges när det samtidigt finns artros för en begränsat period ACR och EULAR rekommenderar INTE användning av NSAIDs

44 Måttlig vs Låg Kortison dos ACR och EULAR rekommenderar starkt användning av måttliga kortisondoser i jämförelse med låga I en RCT jämfördes 20 mg vs 10 mg. Gruppen som hade 20 mg hade mindre risk att få skov i sjukdomen Måttliga (>7.5mg men <= 30mg) kortisondoser rekommenderas

45 Dos >20 men 30 VS dos 10 men 20 Consensus mellan experter efter noggrann gransking av litteraturen ACR och EULAR rekommenderar den lägsta möjliga effektiva dosen mellan 12,5 och 25 mg

46 Snabb vs Långsam nedtrappning Ingen evidens baserad svar Consensus mellan experter

47 Vår rekommendation Börja med mg Behålla dosen som ger symptomfrihet i 2-4 veckor Trappa ner dosen med 2,5 varannan eller var fjärde vecka ned till 10 mg Från 10 mg trappa ner med 1,25 mg var femte vecka Om pat får skov, öka dosen till pre-skov dosen och trappa ner långsamt till dosen som skovet skedde i 4-8 veckor

48 Biologiska och kortison Vs kortison Rekommenderar starkt att INTE använda biologiska vid PMR Flera RCT som visar ingen effekt

49 Komorbititet Hypertoni Diabetes Hyperlipidemi Osteoporos Profylaktisk behandling mot osteoporos ska ges inom de första veckorna. Det finns ingen lägsta kortisondos utan risk för osteoporosutvekling.

50 Take Home Messages PMR och Jättecellsarterit förekommer ibland tillsammans Kortison är fortfarande hörnpelaren i behandlingen PMR: Startdos 15-20mg Okomplicerad GCA: 40 mg Komplicerad GCA: 60 mg Vid ögonsymptom: Akut handläggning!!! Börja kortison omedelbart och skicka remiss för temporalisbiopsi Snabb nedtrappning ökar risken för recidiv i sjukdomen Tänk på komorbititeten Ifrågasätta diagnosen om patienten inte blir symptomfri eller SR och CRP inte normaliseras

51