Polymyalgia reumatika på Bodafors vårdcentral

Transkript

1 Polymyalgia reumatika på Bodafors vårdcentral En retrospektiv deskriptiv journalgranskningsstudie av patienter som diagnosticerats med Polymyalgia reumatika på Bodafors vårdcentral under Författare: Handledare: ST-läkare Claes Sandström Fredrik Ottosson, Anders Tengblad Årtal: 217

2

3 Författare: ST-läkare Claes Sandström Handledare: Fredrik Ottosson, Anders Tengblad Verksamhetsområde Allmänmedicin Arbetsplats/enhet Bodafors Vårdcentral Kontaktinformation

4 Sammanfattning Polymyalgia reumatika (PMR), är en reumatisk muskelsjukdom som drabbar ca 33,6-5/1 av befolkningen i Sverige (7,1), fler kvinnor än män drabbas (12). Normalt debuterar sjukdomen efter 5-års åldern med stigande incidens ju äldre patienterna är (1-7,1-12). Sjukdomen debuterar oftast relativt plötsligt med ofta bilateral värk och stelhet i skuldror, höfter och lår (1-2,4-5,13). Ofta ser man stegrade inflammationsparametrar hos drabbade men det är inte obligat, speciellt inte vid sjukdomsdebuten (1). Diagnosen baseras på kliniska fynd samt eventuellt stegrade inflammationsparametrar. Bilddiagnostik såsom ultraljud och MR (magnetresonanstomografi) och PET-scan (positron emissionstomografi) kan användas för att finna synoviter och bursiter hos svårdiagnosticerade PMR patienter men används mycket sällan (1,2). Den huvudsakliga behandlingen består av peroralt kortison i det initiala doseringsintervallet 12,5-3mg dagligen (1). Hos patienter som svarar dåligt på kortison kan tillägg av metotrexat i dosen 7,5-1mg/vecka ges som tillägg till kortisonbehandlingen som då även kan dosreduceras snabbare (2,4,8). Vid ett normalt behandlingsförlopp brukar man redan inom några dagar se tydlig effekt på patientens symtom. Normal behandlingslängd är 1-3 år (2). Sjukdomen har en tydlig koppling till jättecells artrit (temporalis artrit) (2).Syftet med denna studie är att genom en retrospektiv deskriptiv journalgranskning studera och granska hur en typisk Polymyalgia reumatika patient ser ut på Bodafors vårdcentral under tidsintervallet

5 Innehållsförteckning 1. Bakgrund Syfte och mål Metod Resultat Ålder och kön 4.2 Initiala labbparametrar 4.3 Initial kortisondos 4.4 Utveckling av diabetes under behandlingen samt förekomst av Temporaliartrit 4.5 Förekomst av recidiv under behandlingen 4.6 Behandlingslängd 5. Diskussion Slutsats Referenser... 14

6 1. Bakgrund Polymyalgia reumatika (PMR), är en reumatisk muskelsjukdom där man inte hittat någon bakomliggande utlösande orsak (1,5). Epidemiologiska studier har visat att både genetiskaoch omgivningsfaktorer kan vara involverade i sjukdomens patogenes men detta är inget man kunnat visa övertygande bevis för i de studier som utförts då studierna haft alltför få deltagare för att visa statistisk signifikans (1). Sjukdomen debuterar normalt efter 5-års åldern med stigande incidens med ökande ålder (1-7, 1, 11). Medelåldern för insjuknande är ca 73 år (1). Incidensen varierar mellan olika geografiska regioner och högst incidens har befolkningen i Skandinavien och då framför allt befolkningen i norra Norge (1). Fler kvinnor än män tenderar att drabbas. I Sverige räknar man med att ca 33,6-5/1 drabbas av PMR (7,11) och att kvinnor drabbas 2-3 gånger oftare än män (1). Sjukdomen debuterar mestadels relativt plötsligt med ofta bilateral muskelvärk och stelhet i skuldror, nacke, höfter och lår (1, 2, 4, 5, 12). Värken kan ofta stråla ner mot armbågar och knän. Ofta klagar patienterna även på morgonstelhet. Andra symtom som beskrivs är allmänt dåligt välbefinnande, trötthet, viktnedgång samt låggradig feber (1, 2, 4, 5, 12). Hos ca 9% av PMR patienterna ser man stegrade inflammationsparametrar (SR och CRP) (1). Det är vanligast med SR 4 (11) men man har i vissa studier sett att ett SR 3 eller ett helt normalt SR förekommer hos 6 2 % av PMR patienter (1). Patienterna kan även uppvisa anemi, leukocytos samt ett stegat alkaliskt fosfatas (ALP) till följd av den inflammatoriska processen. Man har i studier sett att bilddiagnostik kan stärka diagnosmisstankarna och kan ha ett värde i utredningen vid svårare fall. Rekommenderade undersökningstekniker är ultraljud, MR eller PET-scan (1, 2). Bilddiagnostik vid PMR misstanke hos patienter avslöjar ofta exempelvis tecken på biceps tendosynovit, subakromiel bursit, subdeltoid bursit och trokanter bursit (1, 2). Man kan ofta även se svullnader i axel- och höftled (1). Alla dessa fynd kan man finna även vid andra muskuloskeletala tillstånd men tillsammans med undersökningsfynd och labbfynd talande för PMR så har de ett värde i utredningen även om de används mycket sparsamt. Dessa fynd talar för att inflammation i synovior och kapsulära strukturer är vanligt förekommande vid PMR. Vid fall där misstanke eller anamnes på latent tuberkulos finns ska lungröntgen utföras inför kortisonbehandlingen för att undvika aktivering av sjukdomen (12). Det finns ett flertal 1

7 tillstånd som kan misstolkas som PMR och som måste uteslutas innan diagnosen sätts. Ofta uppvisar patienten vid dessa tillstånd atypiska symtom och svarar dåligt på sedvanlig PMR behandling. För att ställa diagnosen PMR så krävs en grundlig anamnes, det utförs en kroppsundersökning samt tas labbtester som kan kompletteras med bilddiagnostisk utredning. Det finns entydiga rekommendationer om provtagning och utredning i samband med misstanke om PMR (1) allt beroende på vad anamnes och undersökningen ger för information (tabell 1). Den huvudsakliga behandlingen består av peroralt kortison (prednisolon) i det initiala doseringsintervallet 12,5-3mg dagligen (1). Den initiala kortisondoseringen är individbaserad och man ska ta hänsyn till patientens övriga sjuklighet. En låg initial kortisondos bör övervägas hos patienter med t ex diabetes, osteoporos, och andra tillstånd som påverkas negativt av en hög kortisondos. En hög initial kortisondos kan övervägas till patienter med hög recidivrisk och där man bedömer att det föreligger en låg risk för utvecklande av annan sjuklighet till följd av kortisonet (4,1). Hos patienter som upplever 2

8 förvärrad värk under kväll och natt kan man överväga att dela dosen så att patienten erhåller 6% av dosen på morgonen och resterande 4% på kvällen vilket kan lindra patientens besvär utan att behöva höja kortisondosen (12). Hos patienter där man vill undvika en hög accumulerad kortisondos kan man överväga intramuskulära injektioner. Initial doseringen är i dessa fall 12mg var tredje vecka som därefter reduceras med 2mg var tolfte vecka tills kortisonet seponerats eller ett recidiv uppstår (1,5,1). Hos patienter som svarar dåligt på kortison eller där det finns hög recidivrisk kan tillägg av metotrexat i dosen 7,5 1mg/vecka ges som tillägg till kortisonbehandlingen (2, 4, 8). Det har i vissa studier visat att man då snabbare kan reducera kortisonet (6, 8). Detta är dock omtvistat då andra studier inte har kunnat påvisa någon sådan effekt. Vid ett normalt behandlingsförlopp brukar man inom några dagar, upp till 2 veckor efter insatt behandling se tydlig effekt på patientens symtom (1). Ett nästan komplett tillfrisknande ses ofta inom 4 veckor (1). Om detta uteblir kan man överväga höjd kortisondos, tillägg av metotrexat, eller överväga ifall diagnosen är felaktig. Normal behandlingslängd är 1-3 år (2) men behandling kan pågå så länge som 1 år (1) och i vissa fall blir behandlingen livslång. Rekommendationen vid nedtrappning av kortison vid en initial kortisondos om 12,5-25mg är att trappa ner med 2,5 mg var annan till var tredje vecka till 1mg per dag och därefter minska dosen med 1,25mg var fjärde vecka tills kortisonet har seponerats eller recidiv uppstår (4). Behandling med kortison, speciellt i högre doser under längre tid är kopplat till en rad negativa effekter i kroppen. Osteoporos, metabola och kardiovaskulära komplikationer och ökad risk för infektion tillhör några av de allvarligare bieffekterna som kan uppstå (1). Än så länge har man dock ej kunnat finna en likvärdig ersättare till kortison. I studier har man sett en tydlig koppling mellan PMR och Jättecellsartrit. Man har sett att i gruppen av patienter med PMR så har eller utvecklar 16% 21% även jättecellsartrit (2). 2. Syfte och mål Efter att ha arbetat några år som ST-läkare på vårdcentral så har jag stött på en del Polymyalgia reumatika patienter. Det som slagit mig är att det verkar som att många av dessa står på behandling med kortison betydligt längre än vad som normalt beskrivs i litteraturen. 3

9 Dessutom har jag noterat att i många fall har den initiala utredningen innan diagnosticering varit ganska begränsad och ofta inskränkt sig till att omfatta enbart CRP och SR. Syftet och målet med denna studie har därför varit att studera hur en typisk Polymyalgia reumatika patient ser ut på Bodafors vårdcentral under tidsintervallet Jag har studerat ett flertal parametrar såsom ålder vid insjuknande, könsfördelning, initiala labbparametrar (CRP, SR samt resultat och användning av s-proteinelfores), behandlingslängd, har bilddiagnostik använts, initial kortisondos, utveckling av diabetes under behandling, hur många drabbades av recidiv under behandlingen samt förekomst av samtidig temporalis artrit. 3. Metod Studien har utförts som en retrospektiv deskriptiv journalgranskning av alla patienter oavsett ålder, kön, övrig sjuklighet eller pågående läkemedelsbehandlingar som fått diagnosen Polymyalgia reumatika M35.3 alt Jättecellsartrit med Polymyalgia reumatika M31.5 under perioden på Bodafors Vårdcentral. Valet av patientgrupp baseras på det faktum att digitala journaler infördes under juni 21 i Region Jönköpings län. Innan detta datum är det mycket svårare att samla in patientinformation. Med hjälp av diagnossökning i journalsystemet Cosmic så har en patientlista sammanställts med alla patienter som fått någon av de ovan angivna diagnoserna under den uppgivna perioden. Detta har resulterat i att jag haft 52 patienter att studera. Journalgranskningen utfördes på ett strukturerat sätt där avsedda parametrar fördes in i ett förutbestämt excel-ark för att senare användas som forskningsunderlag. 4. Resultat 4.1 Ålder och kön I undersökningen hittades 52 patienter som under perioden fått diagnosen Polymyalgia reumatika. Vid närmare journalgranskning fann jag att av de 52 4

10 patienterna så hade 14 patienter påbörjat kortisonbehandling tidigare än det gick dock inte att hitta diagnosen Polymyalgia reumatika tidigare i journalen utan de diagnoser som då använts var myalgi och liknande. 1 patient blev feldiagnosticerad och diagnosticerades senare med reumatisk artrit. Kvar blev 37 patienter. Detta gör att den genomsnittliga årliga kumulativa incidensen beräknades till,17%, vilket innebär att,17 % av befolkningen drabbades av Polymyalgi reumatika årligen. Den yngsta patienten av de som uppfyllde kriterierna och som diagnosticerats med Polymyalgia reumatika under perioden var 56 år och den äldsta var 99 år. Medelåldern för kvinnor blev i undersökningen 81,9 år och medelåldern för män blev 72,7 år vilket ger att medelålder oberoende av kön på 77,9 år (figur 1). Figur Åldersfördelning år n= n= år n= år n= år n=7 kvinnor Män När man studerade hur könsfördelningen såg ut för patientgruppen fann man att 21 av patienterna var kvinnor och 16 av dem var män (figur 2). 5

11 Figur 2 KÖNSFÖRDELNING Män n=16 43% Kvinnor n=21 57% 4.2 Initiala labbparametrar Polymyalgia reumatika diagnosen sattes ofta med hjälp av kliniska och anamnestiska undersökningsfynd samt basal provtagning av företrädelsevis CRP och SR och i vissa fall bara det ena av de båda. Ibland kontrollerades även serum proteinelfores för att se om det föreligger inflammatorisk reaktion. Övrig rekommenderad provtagning fann jag bara i undantagsfall. Radiologisk utredning i samband med utredning av Polymyalgia reumatika förekom inte alls i denna studie. Jag fann att i patientgruppen bestående av 37 patienter så kontrollerades enbart CRP i samband med diagnostisering i 3 fall. Enbart SR kontrollerades i 1 fall och båda CRP och SR kontrollerades i 23 av fallen. Bland de 14 kvinnliga patienterna där man kontrollerat CRP på var genomsnittsvärdet 47,4 och bland de 19 kvinnor som kontrollerat SR var genomsnittet 58,3. Hos de 12 män som kontrollerat CRP var genomsnittet 52,4 och genomsnittet för de 14 män som kontrollerat SR var 53,1. Serum-proteinelfores kontrollerades hos 6 kvinnor och 5 män och vid samtliga kontroller visade det sig handla om en lätt till måttlig inflammatorisk aktivitet (figur 3). 6

12 Figur 3 7 PROVTAGNING ,4 47,4 genomsnittligt CRP 58,3 58,3 genomsnittligt SR Antal personer som kontrollerat enbart CRP Antal personer som kontrollerat enbart SR Antal personer som kontrollerat både CRP och SR Antal personer som kontrollerat proteinelfores Kvinnor Män 4.3 Initial kortisondos Den initiala kortisondosen som användes vid nydiagnosticerad Polymyalgia reumatika varierade mellan 5 mg och 6 mg. I samtliga fall användes prednisolon och det har inte förekommit något bruk av metotrexat. Dosen kortison fördelade sig enl följande (figur 4). 7

13 Figur 4 Antal patienter Initial kortisondos mg 15 mg 17,5 mg 2 mg 25 mg 3 mg 6 mg Kortisondos Kvinnor Män Om man istället väljer att titta på den procentuella fördelningen mellan könen för att få ett diagram där det är lättare att jämföra mellan könen så får man följande diagram (figur 5). Figur Procentuell fördelning mellan könen Procent mg 15 mg 17,5 mg 2 mg 25 mg 3 mg 6 mg Kortisondos Kvinnor Män 8

14 4.4 Utveckling av diabetes under behandling samt förekomst av Temporalis artrit Hos 1 av de 37 patienterna utvecklades diabetes typ 2 under pågående kortisonbehandling. I vissa fall har man tagit hänsyn till tidigare satt diabetesdiagnos och givit kortison i reducerad dos för att inte försämra blodsockervärdena men i flertalet av fallen har man inte tagit hänsyn till detta utan givit kortison i högdos, dvs 25-3mg. 4.5 Förekomst av recidiv under behandling Andelen patienter som upplevt ett eller flera recidiv i sin Polymyalgia reumatika under pågående kortisonbehandling och som till följd av detta varit tvungna att öka upp eller justera sin kortisonbehandling i ett eller flera steg var i arbetet 2 patienter i patientgruppen på 37 patienter. Av dessa 2 patienter var 12 män och 8 kvinnor. I flertalet fall hade patienten flera recidiv under samma behandlingsperiod. 4.6 Behandlingslängd Av de 37 patienter som jag studerat så behandlar 1 av dessa patienter fortfarande med kortison. Behandlingslängden hittills på dessa patienter varierar mellan 28 månader och 77 månader. Av de 27 återstående patienterna så avled 3 patienter en kort tid efter diagnosticeringen, 1 patient diagnosticerades senare med reumatisk artrit och fick annan behandling, 1 patient tålde inte kortisonet varpå detta seponerades. I 1 fall bedömdes det efter en periods behandling att det förelåg feldiagnosticering. Detta gör att det var 21 patienter som avslutade behandlingen inom de angivna referensramarna. Av dessa patienter var 13 kvinnor och 8 män. Behandlingslängden oberoende av kön varierade mellan 3 månader och 7 månader. För kvinnor varierade behandlingslängden mellan 6 månader och 7 månader och för män mellan 3 månader och 42 månader (figur 6). 9

15 Figur 6 7 BEHANDLINGSLÄNGD MÅNADER ,2 24,8 23, Könsoberoende Kvinnor Män Kortaste behandlingstid Längsta behandlingstid Gemenomsnittlig behandlingstid Om man istället väljer att titta på hur patienternas behandlingslängd fördelade sig baserat på kön och om vi delar upp behandlingslängden i specifika behandlingsintervall för att studera vilken behandlingslängd som är mest frekvent i de båda könen (figur 7). Figur 7 7 Behandlingslängd 6 5 Antal patienter mån 11-2 mån 21-3 mån 31-4 mån 41-5 mån 51-6 mån 61-7 mån Män Kvinnor 1

16 5. Diskussion Via journalgranskning under tidsperioden fann jag 52 patienter med diagnosen Polymyalgia reumatika. Många patienter som initialt inkluderades i studien föll bort då de antingen påbörjat kortisonbehandling tidigare än för annan diagnos eller fått en annan diagnos tidigare och därför startat kortisonbehandling men där diagnosen ändrades till Polymyalgia reumatika inom de satta tidsramarna. Kvar för analys i denna studie blev 37 patienter med nydebuterad PMR. Den genomsnittliga årliga kumulativa incidensen i PMR på Bodafors vårdcentral var i arbetet,17% vilket innebär att 17/ 1 invånare i Bodafors årligen drabbas av Polymyalgia reumatika vilket kan jämföras med den i litteraturen beskrivna årliga incidensen på 33,6-5/ 1 invånare i Sverige. Vad denna stora skillnad beror på kan man bara spekulera i men i Bodafors finns en större andel äldre än genomsnittet i riket vilken skulle kunna vara en del av förklaringen till den stora skillnaden. Den yngsta patienten i studien var 56 år och den äldsta var 99 år. Åldersintervallet för nyinsjuknande överensstämmer med tidigare studier. Det som möjligen var lite avvikande i denna studien var att det verkar som om männen i studien drabbas av PMR tidigare i livet än vad kvinnorna gjorde. Andelen kvinnor med PMR var dock överrepresenterade totalt sett, vilket överensstämmer med tidigare studier där det ofta beskrivs att kvinnor drabbas 2-3 gånger oftare än män av Polymyalgia reumatika men i denna studie utgjorde kvinnorna bara 57% av patienterna (figur 2). När man tittar på vilken utredning och vilka prover som tagits så verkar det som om behandlande läkare varit ganska sparsam med både utredning och provtagning i samband med diagnossättning. Oftast förlitade man sig på det kliniska ögat och anamnestiska uppgifter. Prover användes mest för att förstärka misstanken vid PMR. Till och med de mest basala prover såsom CRP och SR verkar inte rutinmässigt ingå i undersökningsarsenalen. Den kortisondos som man valt att börja behandlingen med vid nydiagnosticerad PMR skiljer sig åt en hel del. Dosen varierar mellan en initialdos om 5mg/ dag upp till 6 mg/ dag. Det verkar dock som om de flesta fick en initialdos som varierar mellan 15 och 3 mg/ dag vilket 11

17 överensstämmer med internationella guidelines. Extremfallen där patienten fått en mkt låg eller mycket hög initialdos kan förklaras av att det i fallet med låg initialdos dvs 5mg/ dag så fanns tidigt misstanke om att feldiagnos, men man valde trots detta att behandla med kortison under 6 månader. I fallet med mycket hög initialdos dvs 6mg/ dag så påbörjades behandlingen på sjukhus där patienten vårdades. Patienten hade tidigare haft temporalis artrit och då viss misstanke fanns även vid denna diagnossättning så valde man denna höga dos för att i så fall påbörja behandling även mot temporalis artrit. Man kan även utläsa att det verkar som om kvinnor oftare än män startar med en lägre kortisondos medan männens kortisondos verkar vara ganska väl utspridd i de olika dosintervallen. Orsaken till detta går inte att finna i studien utan man kan endast spekulera i varför denna skillnad föreligger. Möjligen kan det vara så att det finns fler diabetiker i gruppen av kvinnor än i den manliga gruppen och därför vill man prova med en lägre initial kortisondos. Man kan också tänka sig att kvinnornas symtom inte är lika uttalade som männens och därför har man valt en lägre kortisondos men detta är rena spekulationer och det krävs ytterligare efterforskning för att få klarhet i detta. En oro som finns hos behandlare vid användning av kortison i höga doser under längre tider är ju risken för utveckling av diabetes mellitus typ 2 under pågående behandling. Jag har i mitt arbete studerat 37 patienter och bland dessa var det endast 1 patient som utvecklade diabetes mellitus typ 2 under pågående behandlingen, vilket ger att knappt 3 procent av patienterna i denna studie drabbades av diabetes typ 2. Givetvis är patientunderlaget alltför litet för att dra några slutsatser men det kanske ändå ger en fingervisning. Jag har i studier inte kunnat hitta någon tydlig siffra på hur frekvent detta är i större studier. Flera av patienterna hade redan vid diagnossättning en diabetesdiagnos men i flera fall verkar man inte tagit hänsyn till detta vid val av initial kortisondos utan man har ofta valt att börja med relativt hög initialkortisondos trots detta vilket då riskerar att försämra patientens diabetes. När det gäller samtidig förekomst av temporalis artrit så har man i vetenskapliga studier funnit att ca 16-21% av patienterna som diagnosticeras med PMR samtidigt har temporalis artrit. I detta arbete har jag inte funnit något fall där dessa diagnoser funnits samtidigt. Givetvis är patientunderlaget alltför litet i detta arbete för att dra några slutsatser runt detta. 12

18 Om man väljer att titta på recidivfrekvensen i gruppen, det vill säga det antal patienter som inkluderats i studien som under pågående kortisonbehandling drabbats av bakslag i behandlingen i form av eskalerande värk som krävt någon form av justering av kortisondosen så ser man att av de 37 patienter som inkluderats i studien så drabbades 2 patienter av ett eller flera recidiv vilket ger att 54% av Polymyalgi reumatika patienterna i studien får recidiv vid något tillfälle under behandlingen. I tidigare studier har man sett att 3-5% av Polymyalgi reumatika patienterna upplever recidiv någon gång under sin behandlingen (13). Detta visar att resultatet avseende recidiv i denna studie överensstämmer ganska väl med resultatet i tidigare studier. I studien har det oftast handlat om upprepade recidiv som krävde doshöjningar vilket då resulterade i att den totala behandlingslängden ökade och kortisonbelastningen på kroppen ökade. Vad denna stora andel recidiv beror på kan man bara spekulera i. Vid behandling av patienter med Polymyalgi reumatika så sker oftast en tät uppföljning i början av förloppet för att senare mer och mer överlåtas på patienten att sköta nedtrappning av kortisonet vilket gör att det inte är möjligt att i detalj granska journalerna för att se om det går att finna någon rimlig förklaring till de frekventa recidiven. Den genomsnittliga behandlingslängden var 24,2 månader, vilket är i paritet med tidigare studier, dock fanns det ett stort spann i behandlingslängd och 1 patienter var fortfarande under behandling när studien avslutades. Att behandlingslängden blir lång kan bero på olika faktorer, en hypotes är att patienterna som upplevde recidiv fick en längre behandlingslängd. Att trappa ner kortisonet för fort kan således vara att göra patienten en björntjänst, då den totala behandlingslängden då kan riskera att förlängas. En styrka med denna studie är att alla patienter med Polymyalgia reumatika har inkluderats. I Bodafors finns bara en vårdcentral och det är relativt liten omsättning av patienter. Så journaldata kan med stor sannolikhet antas representera den äkta prevalensen av Polymyalgia reumatika i befolkningen. Svagheten med studien är att journalanteckningarna inte är fullständiga, det saknas en del uppgifter, exempelvis så förekom några patienter med kortisonbehandling under annan diagnos något år innan man först satte diagnosen Polymyalgia reumatika. Antalet patienter är förhållandevis litet i denna studie vilket gör att det är svårt att dra några säkra slutsatser om könsfördelning och åldrar. 13

19 6. Slutsats Denna deskriptiva journalstudie visade att Polymyalgia reumatika har en incidens i Bodafors patientpopulation på i genomsnitt 7,4 patienter/år och debuterar i åldrarna år. Behandlingsdoser av kortison och behandlingslängd varierar stort. Många patienter återinsjuknar under nedtrappning av kortisonet. Vetenskapen på området är inte så tydligt. Det finns behov av behandlingsstudier med olika doser och nedtrappningsscheman så att patienterna kan få kortast möjliga behandling, men samtidigt undvika recidiv. 7. Referenser 1. Kermani, T.A. and K.J. Warrington, Polymyalgia rheumatica. Lancet, (986): p Buttgereit, F., et al., Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis: A Systematic Review. Jama, (22): p Dejaco, C., et al., Current evidence for therapeutic interventions and prognostic factors in polymyalgia rheumatica: a systematic literature review informing the 215 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology recommendations for the management of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis, (1): p Dejaco, C., et al., 215 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis, (1): p Nothnagl, T. and B.F. Leeb, Diagnosis, differential diagnosis and treatment of polymyalgia rheumatica. Drugs Aging, (5): p van der Veen, M.J., et al., Can methotrexate be used as a steroid sparing agent in the treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis? Ann Rheum Dis, (4): p Noltorp, S. and B. Svensson, High incidence of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis in a Swedish community. Clin Exp Rheumatol, (4): p Cimmino, M.A., et al., Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica patients treated with methotrexate and steroids. Clin Exp Rheumatol, (3): p Waldman, C.W., S.D. Waldman, and R.A. Waldman, Giant cell arteritis. Med Clin North Am, (2): p Matteson, E.L., et al., Glucocorticoids for Management of Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis. Rheum Dis Clin North Am, (1): p. 75-9, viii. 11. Klareskog, L, Saxne, T, och Enman E. Studentlitteratur, Reumatologi. 211, Nesher, G., Polymyalgia rheumatica--diagnosis and classification. J Autoimmun, : p Kremers HM, Reinalda MS, Crowson CS,. et al., Relapse in a population based cohort of patients with polymyalgia rheumatica. J Rhematol, 25 Jan;32(1): p