Diagnostik minuter kring ämnet KBT vid Schizofreni

Transkript

1 KBT vid Psykos & Schizofreni Richard Stenmark 52 minuter kring ämnet KBT vid Schizofreni Hur vi som behandlare kan bidra All en för paaenten önskvärd mulamodal behandling Belysa några av de komponenter som utgör grunden i en behandlingen Diagnostik Förändrar personens perception, tankar, affekt och beteende i en unik kombination av symtom och hur man upplever sin situation 1

2 Diagnostik DSM- V A. karaktäristiska symtoms: Två (eller fler) följande, varje närvarande symtom ska ha funnits närvarande en signifikant del av tiden under 1 månad eller kortare om det botats framgångsrikt. (1) Vanföreställningar (2) Hallucinationer (3) oorganiserat tal exempelvis frekventa urspårning or inkonsekvens (4) gravt oorganiserat eller katatont beteende (5) negative symptoms, i.e., affektiv avflackning, torftigt språk och brist på spontanitet Diagnostik DSM- V B. Social/yrkesmässig dysfunktion: For a signifikant del av tiden sedan störningens start. En eller flera funktionsområden så som arbete, mellanmänskliga relationer, or egenvård är markant under nivån innan försämringen eller om debuten är i barndom/tonår, misslyckande i att nå förväntad nivå/prestation avseende interpersonella, akademiska eller yrkesmässiga prestationsmål. Diagnostik DSM- V C. Varaktighet: Kontinuerliga symtom kvarstår i minst 6 månader. Denna 6- månadersperiod måste innehålla minst 1 månad med symtom (om inte framgångsrik behandling) som uppfyller kriterie A exempelvis symtom från en aktiv fas och kan innehålla perioder med prodromal och residual symtom Under dess prodromala eller residualperioder kan symtomen uttrycka sig så enbart negativa symtom eller två eller fler symtom från kriterie A men i en försvagad form exempelvis udda övertygelser och ovanliga perceptuella upplevelser. 2

3 Diagnostik DSM- V D. Schizoaffectiva and förstämningstillstånd ska uteslutas E. Missbruk/allmänna medicinska tillstånd ska uteslutat. F. Förhållande/relation till utecklingsrelaterade tillstånd: Om det finns autism eller andra utvecklingsrelaterade tillstånd görs tilläggsdiagnosen Schizofreni bara om det finns framträdande vanföreställningar eller hallucinationer i minst en månad (eller kortare om behandlingen varit framgångsrik). Undergrupper Definieras av den dominerande symtomatologin vid tillfället för utvärdering at the time of evaluation. Paranoid Oorganiserad Kataton Kvarstående Myter om psykos/schizofreni De flesta som lider av psykossjukdomar är inte våldsamma och farliga. Men det förekommer reella hot mot anhöriga. En markant förhöjd risk att själv utsättas för hot och våldutnyttjande Psykossjukdomar är inte omöjliga att behandla en god evidensbaserad behandlingsbas. 3

4 Förekomst Livstidsrisken ca 0.8% av befolkningen drabbas av en schizofreni kommer någon gång under sin livstid att insjukna behöver idag insatser från samhället. Risken att utveckla schizofreni är lika stor för både män och kvinnor. Sjukdomen debuterar i åldrarna år, 20-40% debuterar före 20 års ålder. Man 15-25, kvinnor Prognos Väsentligen förhöjd dödlighet, 1.4 gånger större risk att dö i somatiska sjukdomar. Ca 10% av de drabbade begår självmord, 20-30% gör försök- ofta våldsamma försök. Ökad risk för hjärt- och kärl sjukdom samt diabetes. Hög förekomst av ohälsofaktorer: rökning, missbruk, fetma. Nya riktlinjer Psykiatriska föreningen Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för psykosociala riktlinjer vid schizofreni 2010 Fokus på samordnade insatser, familj/nätverk, psykologisk behandling och arbetsinriktad rehabilitering 4

5 Stress- sårbarhetsmodellen (K.H Nuechterlein) Personliga sårbarhetsfaktorer Dopaminerg dysfunktion Reducerad tillgång till Autonomisk Schizotypa processfärdigheter hyperreaktivitet personlighetsdrag Personliga skyddsfaktorer Coping och Antipsykotisk Mellanliggande tillstånd Utfall Self-Efficacy medicinering Överstimulering av Social funktion informationsprocessandet Schizofrena Ihållande psykotiska Interaktion Prodromala hyperreaktivitet symtom symtom Stört processande av sociala stimuli Yrkesmässig Omgivningsrelaterade skyddsfaktorer funktion Effektiv problemlösning Stödjande psykosociala i familjen interventioner Stressande och påverkande omgivningsfaktorer Kritiska eller emotionellt Överstimulerande Stressande överinvolverade attityder social miljö livshändelser mot patienten Remissionsperiod Prodromalperiod Sjukdomsepisod Stress - Sårbarhets modellen Stress Symtom Symptomfri Sårbarhet } Frans 20 år } Militärtjänst } Avslutat gymnasiet } Gott socialt stöd, spelade i band, nyss avslutat relation med flickvän. 5

6 } Krisstöd till patient och anhöriga } Utbildning om psykos, individuellt och i familjen } Farmakologisk behandling mot ångest och vanföreställningar } Psykoterapi med fokus på hans ångest och vanföreställningar } Neuropsykologisk utredning } KomVux/läs- och skrivsvårigheter samt träning av kognitiv funktion } Regelbunden kontakt med hans nätverk Financial problems Loss of job Loss of social network DisrupAon of family life Disillusionment of medical team Relapse DeterioraAon AffecAve symptoms DisrupAve behavior Suicide Chronicity Relapse HospitalizaAon SAgma Aggressiveness Emergency hospitalizaaon AnAsocial behavior Vilka är de viktiga målen? Jag vill kunna klara av att göra saker som andra gör, som att ha en flickvän och arbeta Arbete Jag vill ha vänner Social funktion Jag vill kunna laga mat och äta när jag vill Livsfärdigheter Jag vill kunna bo för mig själv och inte i ett boende Oberoende 6

7 } Vikten av sammanhängande och integrerade insatser från användarens perspektiv!! } Fokus på individens mål } Fasspecifik/stegvis behandling } Skilja på resultat på gruppnivå och individens behov } Stöd i forskning inte alltid tillräckligt för individen Samhällsbaserade insatser Team Case management Kristeam Samhälls baserade insatser Assertive community treatment Akut dagsjukvård Yrkesinriktad rehabilitering Psykologiska- och psykosociala interventioner Följsamhet Social färdighets träning Konst terapier Psyko edukation Terapeutiska metoder Kognitiv rehabilitering Psyko dynamisk terapi KBT Familje interv Stödjande samtal 7

8 8

9 Varför arbetar vi med detta? Ett område som växt fram för att De psykologiska/psykosociala faktorerna vid psykos har en förklarande funktion för både debut och vidmakthållande, dvs tillståndets negativa påverkan på individens välmående, psykosociala funktion och olika möjligheter i livet. Dessa strategier har utvecklats för att möta dessa behov. En modell för att förstå Stress- sårbarhetsmodellen Den farmakologiska behandlingen har bristande effekt, biverkningar och bristande följsamhet. Låt oss börja prata om det där som kallas evidens! 9

10 KBT Från att ha haft en mer tydligt fokus på att hjälpa patienten att hantera hallucinationer till att bli mer formulation-based- utvecklas från att arbeta med symtom, återfall, social funktion och insikt till mer fokusera på förändring och problematiska beteenden som associeras med dessa upplevelser KBT Komponenter Att hjälpa patienten att sätta samman tankar, känslor och handlingar i förhållande till deras nuvarande/tidigare symtom och/eller funktion och att omvärdera dessa perceptioner, antaganden och resonerande som är relaterade till målsymtomen. Bör innehålla att patienten kartlägger sina egna tankar, känslor och beteende i förhållande till sina symtom, underlätta för alt sätt att hantera dessa och att minska lidande/belastning samt att öka funktionen. Faser och målsättning för behandlingen Initial behandling Akut behandling Underlätta tillfrisknade/återhämtning Underlätta tillfrisknade/återhämtning för de patienter som inte svarat på initierad behandling 10

11 Övergripande mål med behandlingen vad har och uppnår vi? Minska personens sårbarhet Minska påverkan av stressande händelser och situationer Minska lidandet och handikapp Minska symtomen Öka livskvaliteten Minska risk Öka kommunikations och hanteringsfärdigheter Öka följsamheten till behandlingen Den generella gången Terapeut/behandlarrelation Bedömning Formulering och behandlingsplanering Att orientera mot behandling Psykoedukation och normalisering Att arbeta med specifika symtom ex vanföreställningar, negativa symtom, samsjuklighet Återfallsprevention Avslut Allmänna terapeutiska färdigheter Psykoedukation och normalisering - måste utgå från formuleringen. Program Enskilda behov Kunskapstest Beakta stigmatisering (andra, terapeuten, familj och vårdgivare, personen själv) Fundera kring skillnaden i insiktsbegreppet som förutsätter acceptans av behovet av behandling, att man har sjukdomen och att symtomen kommer från patienten själv jämfört med MI. 11

12 Normalisering Ett sätt att förklara och möjliggöra förståelse av tankar, beteenden, känslor och olika upplevelser när de sätts i relation till andra tankar, beteenden, känslor och olika upplevelser inom andra områden än psykisk sjukdom måste användas försiktigt och med takt och ton Normalisering Syfte: Öka förståelsen av olika psykologiska fenomen där även de psykotiska upplevelserna och reaktionerna inkluderas Minska rädslor och rädslan att bli galen Att hantera och omformulera hallucinationer och finna alternativa förklaringar till vanföreställningar Öka självkänslan Minska isolering Minska stigma Tillgänglighet och engagemang De som insjuknar för första gången minska stigma, öka medvetenheten om psykossymtom för att minska varaktigheten, öka engagemanget, ge evidensbaserad behandling, arbeta över gränserna för barn och vuxenpsykiatrin och i samarbete med utbildningsväsende, sociala myndigheter osv. Ger effekten färre återfall, återinläggningar, mindre svåra symtom, ökad tillfredsställelse och livskvalitet. De grupper som inte har tillgång till eller fångas upp pga ex etnicitet. 12

13 Effekt/rekommendationer Har effekt för att minska återinläggning och vid inläggning förkortas tiden (8-9 dagar) Minskar symtomens svårighetsgrad upp till 12 mån efter avslutad behandling, viss effekt avseende depression och social funktion. Effekt avseende positiva symtomen -Främst hallucinationer, följsamhet till rösten, röstens frekvens samt dess trovärdighet. Mer blandade fynd när det gäller vanföreställningar. I en återhämtningsfas så finns även en effekt på de negativa symtomen upp till 24 mån efter avslut. Svårigheter att utläsa och se vilken kompetens terapeuterna har och hur de erhållit denna. Vad är bra respektive mindre bra KBT?? Har man en generell utbildning i KBT så finns det ingen direkt koppling till att man använder specifika psykosorienterade interventioner. Dåliga samstämmighet när det gäller skattning av programtrohet och riktlinjer för dessa samt utfallet Allmänna terapeutiska färdigheter Sätta agenda Feedback Förståelse Interpersonell effektivitet Samarbete Tempo och rätt användande av tid 13

14 Beteendeanalys/konceptualisering, strategi och tekniker Väglett utforskande Fokus på nyckelbeteenden och kognitioner Strategier för förändring Användande av KBT-tekniker Hemuppgifter Allmänna terapeutiska färdigheter Vanföreställningar Ett falskt antagande som man håller fast vid trots bevis som bevisar motsatsen Fokus på att förstå vad ledde till utvecklingen av vanföreställningen. Om starten var direkt och tydlig bitvis enklare. Så småningom finner man ofta händelser som man sätter i ett sammanhang och har som förklarande faktor. Vanföreställningar En poäng att beskriva erfarenheter från andra behandlingar, det som kan upplevas som provocerande och invaliderande och hur man upplever patientens situation och effektiviteten i nuvarande sätt att hantera sin uppkomna livssituation. 14

15 Vanföreställningar Att försöka hitta ohotande sätt att närma sig och att utnyttja situationer där man kan få fram relevant information När började dina problem När tänkte du första gången att metakognition När mådde du bra senast När sökte du kontakt första gången för att du inte mådde bra När träffade du någon från psykiatrin för första gången När blev du inlagd för första gången CBT vid misstänkt/tidig psykos Morris et al Engagemang och formulering i samarbete med patienten Olika strategier i behandlingen Normalisering Skapa och prova alternativa förklaringar Säkerhetsbeteenden Metakognitioner Grundantaganden Social isolering Återfallsprevention Resultat 5% i behandlingsgruppen övergick i psykos, 15% i den kliniska gruppen 15

16 Tack för er uppmärksamhet! CogniAonandcare.se 16