Dentala implantat. Innehåll: Radiologisk utredning inför dental implantatbehandling: - Konventionella röntgenbilder - CBCT. Fall.

Transkript

1 Dentala implantat

2 Dentala implantat Innehåll: Radiologisk utredning inför dental implantatbehandling: - Konventionella röntgenbilder - CBCT Fall Stråldoser Implantatkontroll Cinar Aziman

3 Remiss Anamnes (relevant) Tidigare utförd behandling (ex extraktioner) Vilken behandling planeras Medsänd tidigare röntgenmaterial (relevant) Informera gärna patient om kostnad Cinar Aziman

4 Remiss Cinar Aziman

5 Remiss Cinar Aziman

6 Inledande radiologisk utredning inför dental implantatbehandling Rekommendationer enligt AAOMR 1.Panoramaröntgen bör användas som förstahandsval vid initial bedömning av implantatpatienten. 2.Använd intraoral periapikal röntgen för att komplettera den preliminära informationen från panoramaröntgen. 3.Använd inte CBCT som inledande diagnostisk undersökning. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Tyndall DA et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113: Cinar Aziman

7 Inledande radiologisk utredning inför dental behandling Cinar Aziman

8 Preliminär utredning- kan med fördel utföras på hemmakliniken Cinar Aziman

9 Panoramaröntgen 2007 kom nya rekommendationer från ICRP (the International Commission on Radiological Protection) för olika organs känslighet för strålning vilket ligger till grund för uträkning av den effektiva dosen. Cinar Aziman

10 Panoramaröntgen Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, White SC. Patient risk related to common dental radiographic examinations: the impact of 2007 International Commision on Radiological Protection recommendations regarding dose calculation. J Am Dent Assoc 2008;139: Cinar Aziman

11 Preliminär utredning Undersökningen skall omfatta tänkta implantatsäten för att upptäcka förändringar som ej kan ses kliniskt. Patologiska förändringar Rotrester Okända material Annat av vikt att beakta före planering av implantat (som t ex anatomisk normalvariation, occlusion, överbelastning, bruxism) Cinar Aziman

12 Röntgenutredningen ger nödvändig information om bentillgången från cristatoppen till specifika anatomiska strukturer Cinar Aziman

13 Överkäken:? Cinar Aziman

14 Överkäken: Sinus basala begränsning Näsbotten Incisivkanalen Cinar Aziman

15 Underkäken:? Cinar Aziman

16 Underkäken: Mandibularkanalens superiora begränsning Foramen mentale Anterior utlöpare från foramen mentale Cinar Aziman

17 För mätningar i panorama gäller: Vertikal mätning möjlig. Horisontell mätning skall undvikas pga distortioner i bilden. (Vid mätning observera eventuell förstoringsfaktor) Cinar Aziman

18 Vid mätning av benhöjd i panorama är det viktigt att beakta risken för falsk förstoring Alveolarutskottet har en lingual inclination/lutning benhöjden förefaller vara högre än i verkligheten (projektionsbetingat/orsakat av röntgenstrålningens riktning) Cinar Aziman

19 Intraorala röntgenbilder: Använd parallell-teknik med rätt inställning både vertikalt (isometrisk) och horisontellt (ortoradiell). I den intraorala röntgenbilden kan potentiell benhöjd, mesio-distal bentillgång och benstruktur uppskattas. Cinar Aziman

20 Benstruktur Synliga nutritionskanaler kan indikera tunt ben. Cinar Aziman

21 Bangkok Cinar Aziman

22 Cone Beam Computed Tomografi (CBCT) Vid planering av dentala implantat är CBCT numera etablerad och rekommenderas som en sekundär modalitet då den kliniska undersökningen och en initial konventionell röntgenbild visar att implantatbehandling inte kan uteslutas. SEDENTEXCT 2012 Cinar Aziman

23 För säker bedömning av bentillgång i bucco-palatinalled krävs tomografisk utredning! Cinar Aziman

24 Cinar Aziman

25 Fördelar med CBCT Information om benvolym, orientering och kvaliteten på det kvarvarande alveolarutskottet. Hinder för implantatkirurgi kan vara otillräcklig benkvalitet, resorption efter extraktioner och underskär på alveolarutskottet. Lee et al 2014 Cinar Aziman

26 Fördelar med CBCT Kunskap om anatomi eller patologiska tillstånd för att undvika till exempel nervskada, ödem eller lokal hematom. Minskar risken för lingual perforation i underkäken, som kan vara livshotande. Minskar risken för perforation av sinus som kan leda till återkommande bihåleinflammation och bildandet av oro-antrala fistlar. Kalpidis & Setayesh 2004; Ahmed Ali Alhassani & Ali Saad Thafeed AlGhamdi Cinar Aziman

27 Dentala implantat Nervskador i den maxillofaciala regionen kan ske till följd av trauma, tumörer, infektioner eller sekundärt till en kirurgisk procedur. Publicerade studier av nervskada i samband med implantat visar en variation på 0 % till 13 %. Till skillnad från nervskador till följd av de flesta orala kirurgiska ingrepp som tenderar att vara mestadels övergående, är implantatrelaterade nervskador vanligtvis permanenta. M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve Injuries. Dental Clinics of North America (2015). Volume 59: Pages Cinar Aziman

28 Dentala implantat Vilka nerver kan komma att skadas? Mandibularkanalen N. alveolaris inferior. Foramen mentale N. mentalis. I 73,8% av fallen ligger den inferiort om andra premolaren, den näst vanligaste lokalisationen är mellan den första och andra premolaren. Incisivkanalen N.nasopalatinus. M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve Injuries. Dental Clinics of North America (2015). Volume 59: Pages Cinar Aziman

29 Dentala implantat Risken för att implantatrelaterade nervskador kommer att vara permanenta är högre än andra kirurgiska ingrepp på grund av att nerven vanligtvis skärs av eller skadas allvarligt av borren under ingreppet. Många implantatrelaterade nervskador orsakas av bristande planering. Att man inte har kunskap om mängden ben för implantat eller placeringen av mandibularkanalen. M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve Injuries. Dental Clinics of North America (2015). Volume 59: Pages Cinar Aziman

30 CBCT-utrustning på vår avdelning Planmeca ProMax 3D ProMax 3D Mid NewTom 5G Cinar Aziman

31 Olika tillvägagångssätt 1. Implantat installeras grundat på givna mätningar i bildmaterial. 2. Operatör gör val av fixturer i CBCT-volym (egna mätningar). 3. Virtuell planering av kirurgi och protetik i CBCT-volym i mjukvaruprogram. Cinar Aziman

32 1. Implantat installeras grundat på givna mätningar i bildmaterial Cinar Aziman

33 Fall 1 Cinar Aziman

38 Fall 2 DATORTOMOGRAFIUNDERSÖKNING PROMAX 3D INFÖR KBF-BEHANDLING MAXILLA Regio Snittnummer Maxhöjd Höjd från bredd =4 mm 15 3,87 13,7 11,5 14 4,47 14,8 11,5 13 4, ,2 12 5,48 16,1 11,9 11 6,28 17,4 14,3 21 6,68 16,6 16,6* 22 7,28 17,6 17,6* * = observera att mätning utförd i betandat område Käkbenet uppvisar normal trabekelstruktur. BIFYND 21 apikalt ses en mindre bendestruktion. 22 sekundärkaries. 23 apikalt vidgad periodontalspalt. Rotfylld. Sekundärkaries. MANDIBEL Observera att 33 och 47 är kraftigt mesioangulärt tippade. Mandibularkanalen positionerad i regio 34 och posteriort därom strax infertiort om margo varpå mätningar ej utförts. Cinar Aziman

39 Fall 3 50-årig kvinna Cinar Aziman

42 Fall 3 CBCT AV ÖK MED AVSEENDE PÅ BENVOLYM INFÖR IMPLANTATBEHANDLING Snittavstånd:3 mm Snittjocklek:1 mm PERIRADIKULÄRT 16 rotrester, apikalt ses en diffust avgränsad, mindre bendestruktion. 12 rotfylld rotrest med ett litet rotfyllningsöverskott apikalt omgivandes av en mindre radiolucens rotfyllda tänder, omfattande kronsubstansförlust. 27 rotfylld, apikalt vid distala roten ses en bendestruktion. Karies ned till bennivå. Observera att volymsmätningar utförda i betandade områden kan komma att ändras efter extraktion och fullständig utläkning av alveol. Benhöjd i mm enligt tabell nedan. Mätning från cristatoppen (maximal höjd) och cristatjocklek 4mm i bucko-palatinal-led (höjd från bredd=4mm). Mätning till käkhålans botten i regio och 24-27, till näshålans botten i regio och Cinar Aziman

43 Fall 3 Regio Snitt nr Maximal höjd Höjd från bredd =4mm 17m 10,1 11,0 11,0 16d 13,1 12,3 12,3 16m 22,1 13,9 13, ,1 16,4 15, ,1 18,4 18, ,1 14,6 14, ,1 12,1 12, ,1 10,4 10, ,3 15,6 15, ,3 12,4 12, ,3 14,1 14, ,3 18,6 18, ,3 17,8 15, ,3 8,4 8, ,3 12,1 12,1 Incisivkanalen mynnar i medellinjen palatinalt. Incisivkanalen är ca 1,9 mm i diameter stor och benväggen buccalt om kanalen är ca 6,7 mm bred. Trabekuleringen i uppmätta områden är normal. Cinar Aziman

44 2. Operatör gör val av fixturer i CBCT-volym (egna mätningar) Cinar Aziman

45 Undersökt område 4 x 5 cm Cinar Aziman

46 3. CBCT-us inför virtuell planering av kirurgi och protetik Protokoll från leverantören av system för virtuell planering används Cinar Aziman

47 Implantatplacering i 3Drekonstruktion Planering av implantatens placering sker i en virtuell datamiljö där användaren kan växla mellan olika vyer, till exempel 3D-rekonstruktionsläge och skiktröntgenläge av käken. Svensson et al: Datorstödd implantatbehandling. Tandläkartidningen årg 106 nr Cinar Aziman

48 Implantatplacering i 3D-rekonstruktion Figur ii. A) Borrmall (operationsguide) som används för att styra implantaten till de förplanerade positionerna under implantatinstallationen. B) Borrmall på plats under implantatinstallation. Fixering sker genom ett antal horisontella förankringspinnar som borras in genom borrmallen och in till käkbenet. Svensson et al: Datorstödd implantatbehandling. Tandläkartidningen årg 106 nr Cinar Aziman

49 Virtuell planering av kirurgi och protetik i CBCT-volym i mjukvaruprogram Datorstödd implantatinstallation. Wangestad et al. Tandläkartidningen 2011 Cinar Aziman

50 CBCT Protokollet vid CBCT bildtagning bör inkludera minsta FoV som anses nödvändigt och finns tillgängligt. Optimerade exponeringsparametrar. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Tyndall DA et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113: Cinar Aziman

51 ALARA= as low radiation dose as reasonably achievable. Nödvändig diagnostisk information skall fås med minsta möjliga stråldos. Cinar Aziman

52 Promax 3D Classic, FoV - Volymstorlek 4 x 5 8 x 5 8 x 8 4 x 8 Cinar Aziman

53 Implantat är vår vanligaste undersökning med ProMax 3D FoV 8x5 låg upplöst: Effektiv dos 16µSv (1 intraoral röntgenbild ger 0,7µSv, OPG 10 µsv) FoV 8x8 låg upplöst: Effektiv dos 104 µsv FoV 4x5 hög upplöst: Effektiv dos 80 µsv FoV 4x5 låg upplöst: Effektiv dos 9 µsv Beräkningar utförda av Nils Kardesjö på vår avdelning, Sjukhusfysiker på Huddinge sjukhus. Cinar Aziman

54 Reduktion av effektiv dos med minskat FoV Pauwels R, Zhang G, Theodorakou C, Walker A, Bosmans H, Jacobs R, et al; The SEDENTEXCT Project Consortium. Effective radiation dose and eye lens dose in dental cone beam CT: effect of field of view and angle of rotation. Br J Radiol 2014;87: Cinar Aziman

56 Undersökt område 8 x 5 cm Cinar Aziman

57 Reduktion av effektiv dos med olika protokoll Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, Theodorakou C, Rogers J, Walker A, Cockmartin L, Bosmans H, Jacobs R, et al; The SEDENTEXCT Project Consortium. Effective dose range for dental cone beam computed tomography scanners. Eur J Radiol 2012;81: Cinar Aziman

58 Låg upplösning Hög upplösning Cinar Aziman

59 Choeng mon beach, Koh Samui Cinar Aziman

60 Implantatkontroll Panoramaröntgen ger en helhetsbild när det till exempel finns flera implantat eller implantatburna konstruktioner i munnen. För att säkerställa diagnosen behövs standardiserade intraorala röntgenbilder med parallellteknik. För undersökning av bentillståndet i marginalområdet, behöver apikalregionerna inte nödvändigtvis synas på röntgenbilderna Cinar Aziman

61 Implantat numreras liksom tänder från mitten och distalt åt under respektive käke. Höger sida = H Vänster sida = V H3 H2 H1 V1 V2 V3 Cinar Aziman

62 Implantatkontroll Osseointegration Marginal bennivå Anslutning mellan implantatkomponenter Cinar Aziman

63 Cinar Aziman

64 Avsaknad av osseointegration Cinar Aziman

65 Exempel på hur marginala bennivån beskrivs : Underkäke Bennivån ses vid gänga. Implantat Distalt Mesialt H3 1 0 H2 1 2 H1 0 1 V1 3 1 V2 4 3 V3 7 5 Gänga 1 Gänga 2 Gänga 3 65 Cinar Aziman