Tandvårdsenhetens Ersättningslista för Särskilt Tandvårdsstöd

Transkript

1 Tandvårdsenhetens Ersättningslista för Särskilt Tandvårdsstöd Gäller från Ersättningslistan är baserad på Folktandvården Västra Götalands prislista, och anger de åtgärdskoder som ingår i Nödvändig tandvård och Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Vi stöder oss vid tillämpningen av ersättningslistan på TLVFS 2008:1. Det innebär att samma begränsningar och möjliga kombinationer av åtgärder som beskrivs i TLVFS 2008:1 tillämpas. På kan du läsa vilka behandlingar som ingår i regionens särskilda tandvårdsstöd samt när du behöver göra förhandsbedömning och vad din ansökan om förhandsbedömning skall innehålla. Krav på förhandsbedömning (FHB) enligt ersättningslistan finns även där tandvårdsenheten önskar motivering till valet av terapi. Det gäller dels enstaka åtgärd där FHB alltid krävs, dels ett antal åtgärder där FHB krävs om man planerar att använda dem flera gånger under en behandlingsperiod. FHB skall alltid göras innan omfattande behandling påbörjas. Behandlingsperiod avser vård given under en period av 12 månader. Åtgärdskoder för sjukdomsförebyggande-behandling får inte kombineras med åtgärder för sjukdomsbehandling vid samma besök. Maximalt får två åtgärdskoder användas vid varje besök. Vid sjukdomsförebyggande behandling, åtgärderna 201 och 203 och vid sjukdomsbehandling, åtgärderna 311, 321, 341 får patient med nödvändig tandvård sammanlagt sex besök per behandlings-period utan FHB. Innan din faktura godkänns kan Tandvårdsenheten vid behov begära utdrag ur patientens journal.

2 100 Undersökning, riskbedömning och hälsofrämjande åtgärder Diagnostik 101 L0 Basundersökning och diagnostik, tandläkare Basundersökning och diagnostik, tandläkare L0 Fullständig undersökning o diagnostik, tandhygienist Fullständig undersökning o diagnostik, tandhygienist L Akut eller kompletterande us eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare Akut eller kompletterande us eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare Akut eller kompletterande us eller utredning som omfattar flera tänder eller multipla problem, tandläkare Kompletterande eller akut undersökning, kontroll av behandlingsresultatet, tandhygienist Basundersökning endast en gång per år och patient Basundersökning endast 1gång per år och patient Basundersökning endast en gång per år och patient Undersökning av tandhygienist endast en gång per år och patient 325 FHB om åtgärd används mer än 4 gånger per år 595 FHB FHB FHB 106 S0 Specialistutredning Specialistutredning S1 Specialistutredning 1540 Röntgen 121 Röntgen-us av enskild tand Röntgen-us, delstatus Röntgen-us, intraoral komplett för munhålan Panoramaröntgen Röntgen-us, extraoral Röntgen-us, omfattande Studiemodell, för behandlingsplanering Salivsekretionsmätning Lab kostnader vid mikrobiologisk undersökning Faktura 163 Biopsi och Labratorieundersökning (PAD)

3 191 Kompletteringsåtgärd för specialist i oral radiologi, per behandlingstillfälle 200 Sjukdomsförebyggande åtgärder Information och instruktion vid risk för karies, gingival/parodontal sjukdom och käkfunktionsstörning. Professionell tandrengöring, fluorbehandling och kostrådgivning i kombination med undersökningsåtgärd Professionell tandrengöring, fluorbehandling och kostrådgivning Maximalt kan två åtgärder kombineras vid samma besök FHB om fler än 6 gånger per år enligt anvisning FHB om fler än 6 gånger per år enligt anvisning 204 Profylaxskena, per skena VG919 Tandhygienist Timtaxa 875 FHB 300 Sjukdomsbehandlande/Smärtstillande åtgärder Maximalt kan två åtg. komb. vid samma besök, undantag åtg.342, se nedan. 301 Sjukdomsbehandlande åtgärder, mindre omfattande behandling FHB om fler är 4 gånger per år Sjukdomsbehandlande åtgärder, åtgärden godkänns inte som hygieniståtgärd. Sjukdomsbehandlande åtgärder,omfattande behandling, åtgärden godkänns inte som hygieniståtgärd. Inf. och instr. vid tand- & munsjd. (kariesjukdom, parodontal sjukdom och peri-implantit & käkfunktionsstörningar) FHB om fler är 4 gånger per år FHB om fler är 4 gånger per år Icke operativ behandling av kariessjukdom Sjukdomsbehandlande åtgärder av parodontal sjukdom eller periimplantit, mindre omfattning Sjukdomsbehandlande åtgärder av parodontal sjukdom eller periimplantit, större omfattning Lustgassedering FHB om fler är 6 gånger per år enligt anvisning FHB om fler är 6 gånger per år enligt anvisning FHB om fler är 6 gånger per år enligt anvisning FHB om fler än två gånger per år. Kan ej kombineras med annan sjukdomsbehandlande åtgärd utan FHB. 400 Kirurgiska åtgärder 401 Tanduttagning, en tand Tanduttagning, en tand. Komplicerad Avses endast molarer, vid annan tand krävs FHB 403 Tanduttagn., ytterligare och i samma kvad L1 Tanduttagn., ytterligare och i samma kvad. 400 FHB 403 S1 Tanduttagn., ytterligare och i samma kvad Operativt avlägsnande av en eller flera tänder eller annan vävnad, per operationstillfälle FHB om fler än 2 gånger per år 405 S0 Omfattande dentoalveolär kirurgi 3400 FHB 3

4 405 Omfattande dentoalveolär kirurgi FHB Kirurgiska åtgärder vid implantatprotetik 421 Operation avseende käkbensförankrade implantat, en fixtur FHB 422 Kirurgisk friläggning av en fixtur vid tvåstegsteknik FHB 423 Operation avseende käkbensförankrade implantat, två eller tre fixturer per operationstillfälle FHB 424 Kirurgisk friläggning av två eller tre fixturer vid tvåstegsteknik FHB 425 Operation avseende käkbensförankrade implantat, fler än tre fixturer FHB 426 Kirurgisk friläggning av fler än tre fixturer vid tvåstegsteknik FHB 427 Benaugmentation med egen benvävnad FHB 428 Benaugmentation med benersättningsmaterial FHB 429 Borttagande av frakturerad fixtur (implantat), per fixtur FHB 430 Peri-operativ kirurgi vid implantatkirurgi FHB Parodontalkirurgiska åtgärder 441 Plastik, enklare parodontalkirurgi vid enstaka tand eller vid periimplantit av enstaka implantat L0 Kirurgisk behandling av tandlossningssjukdom Kirurgisk behandling av tandlossningssjukdom FHB 443 Kirurgisk behandling av peri-implantit FHB 491 Kompletteringsåtgärd för specialist oral kirurg, per beh.tillfälle 385 FHB 492 Kompletteringsåtgärd för specialist parodontologi, per beh.tillfälle 385 FHB 500 Rotbehandling För rotbehandling gäller att fler än 3 rf under 12 månader ska FHB 501 Upprensning och rotfyllning, en rotkanal Upprensning och rotfyllning, två rotkanaler Upprensning och rotfyllning, tre rotkanaler FHB för 7:or och 8:or krävs FHB 504 Upprensning och rotfyllning, fyra eller fler rotkanaler FHB för 7:or och 8:or krävs FHB 4

5 521 Akut endodontisk behandling Kanallokalisation vid komplicerad rotanatomi Stiftborttagning Rotspetsoperation Kompletteringsåtgärd för specialist endodonti, per beh.tillfälle 255 FHB VG501 Stegvis excavering FHB 600 Bettfysiologiska åtgärder 604 Mjukplastskena för bettfysiologisk behandling, per skena Bettskena i hård akrylat, utförd på bettfysiologiska indikationer, per skena Kompletteringsåtgärd för specialist bettfysiologi, per behandlingstillfälle VG S 720 Snarkskena/sömnapneskena Reparativa åtgärder 701 Fyllning av en yta på framtand eller hörntand Fyllning av två ytor på framtand eller hörntand ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle Fyllning av tre eller flera ytor på framtand eller hörntand ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle Fyllning av en yta på molar eller premolar Fyllning av två ytor på molar eller premolar ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle Fyllning av tre eller flera ytor på molar eller premolar ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle Krona i plastiskt material, klinikframställd Stiftförankring vid fyllningsterapi 525 5

6 800 Protetiska åtgärder 801 Laboratorieframställd krona FHB 801 L1 Laboratorieframställd krona FHB 802 Laboratorieframställd pelare med intraradikulärt stift FHB 803 Klinikframställd pelare med intraradikulärt stift FHB 804 Hängande broled, per led FHB 805 Emaljretinerad konstruktion, per stöd FHB 806 Radikulärförankring vid avtagbar protes FHB 807 L0 Semipermanent krona/bro, per hängande led 1000 FHB 807 S0 Semipermanent krona/bro, per hängande led Semipermanent krona/bro, per stöd FHB 808 Innerkrona för teleskop- och konuskonstruktioner FHB Reparativa åtgärder förknippade med tandburen protetik 811 Cementering av lossad krona/fasad, per krona/fasad Broreparation Broreparation FHB 814 Broreparation FHB 815 Sadelkrona, åtgärden avser krona i befintlig bro vid reparation FHB Avtagbar protetik 821 Protestand, per styck Partiell protes för temporärt bruk, en till tre tänder Partiell protes för temporärt bruk, fyra eller fler tänder L1 Partiell protes för temporärt bruk, fyra eller fler tänder. Endst Sjtdv FHB 824 Partiell protes med gjutet skelett, klammerförankrad

7 825 Komplicerad partiell protes med stöd av urtagskrona, innerkrona eller attachments FHB 826 Attachments, per styck, material Faktisk kost. Faktisk kost. FHB Hel underkäksprotes inklusive erforderligt antal prefabricerade tänder Hel överkäksprotes inklusive erforderligt antal prefabricerade tänder Immediatprotes Reparation av avtagbar protes 831 Justering av avtagbar protes Lagning av protes och/eller tillsättning av protestand Rebasering av protes Lagning av protes där teknikerinsats krävs Rebasering och lagning av protes Komplicerad lagning av protes där svetsning av nya fästen behövs Komplicerad lagning av protes där uppvaxning och gjutning av ny del utförs vilken svetsas till befintlig protes FHB 838 Rebasering av partiell protes som utförts enligt immediatteknik Protetiska åtgärder vid fast implantatbehandling 851 Implantat per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 852 Implantatförankrad krona FHB 853 Hängande led vid implantatförankrad bro FHB 861 Implantatförankrad bro överkäke, 4 implantat FHB 862 Implantatförankrad bro överkäke, 5 implantat FHB 863 Implantatförankrad bro överkäke, 6 implantat FHB 864 Suprakonstruktion för implantatförankrad bro, överkäke FHB 865 Implantatförankrad bro underkäke, 4 implantat FHB 867 Suprakonstruktion för implantatförankrad bro, underkäke FHB 7

8 871 Implantatstödd täckprotes, 2 implantat FHB 872 Implantatstödd täckprotes, överkäke, 3 implantat FHB 873 Implantatstödd täckprotes, överkäke, 4 implantat FHB 874 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 2 implantat FHB 875 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 3 implantat FHB 876 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 4 implantat FHB 877 Implantatstödd täckprotes, exklusive fixturer, implantatkomponenter och förankringselement FHB 878 Förankringselement täckprotes, tillägg, per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB Reparation av implantat och implantatretinerad protetik 881 Reparation av implantatförankrad konstruktion, mindre omfattande L0 Av- och påmontering av implantatförankrad bro S0 Av- och påmontering av implantatförankrad bro Av- och påmontering av implantatförankrad bro L0 Reparation av implantatförankrad bro med tandteknikerinsats FHB 883 S0 Reparation/ombyggnad av implantatförankrad konstruktion med tandteknisk insats FHB 883 Reparation av implantatförankrad bro med tandteknikerinsats FHB 884 Reparation av implantatförankrad bro där omfattande tandteknikerinsats krävs FHB 885 Fixtur (implantat) vid reparation eller utbyggnad, per fixtur Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 886 Distans inklusive centrumskruv, per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 887 Fästskruv och protetisk cylinder (lab), per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 888 Fästskruv, per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 889 Centrumskruv, per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 890 Implantatförankrad krona på befintlig distans/kopplingsdel FHB 891 Kompletteringsåtgärd för specialist protetik, per behandlingstillfälle 190 FHB 8

9 900 Tandreglering 901 Tandreglering, en käke, enkel behandling FHB 902 Tandreglering, en käke, okomplicerad behandling FHB 903 Tandreglering, en käke, normal behandling FHB 904 Tandreglering, en käke, komplicerad behandling FHB 905 Tandreglering, två käkar, enkel behandling FHB 906 Tandreglering, två käkar, okomplicerad behandling FHB 907 Tandreglering, två käkar, normal behandling FHB 908 Tandreglering, två käkar, komplicerad behandling FHB Övrigt VG906 Narkos. Merkostnad VG911 Övrig timtaxa kr/tim FHB Material VG908 Gjutmetaller Enligt faktura Enligt faktura FHB VG909 Tandteknisk faktura Enligt faktura Enligt faktura FHB 9