Allmänpraktiserande tandläkares bedömning av CBCT inför extraktion av underkäkens visdomständer

Transkript

1 1 Robert Liljeholm Dan Petersson Supervisor Karin Näsström

2 2 Abstract Målsättning Målsättningen med studien var att undersöka om tillgång till diagnostik med CBCT påverkar allmäntandläkares benägenhet att själv extrahera underkäkens tredje molarer. Metod Tio allmäntandläkare utgjorde en observatörsgrupp som vid två tillfällen fick utvärdera 11 i underkäken med avseende på exakthet vid lägesbestämning och svårighet att extrahera bedömdes och registrerades på VAS-skala, samt om de bedömde att de kunde extrahera tanden själv eller remittera extraktionen. Resultat Diagnostik med CBCT avseende exakthet vid lägesbestämning visade sig vara bättre än OPG och eventuella intraorala bilder, skillnaden var signifikant säkerhetsställd (p=0,0033). Bedömning av svårighet att extrahera utgående från CBCT visade sig vara bättre än OPG och eventuella intraorala bilder, skillnaden var signifikant säkerhetsställd (p=0.0125). Studien visade att allmäntandläkarnas benägenhet att extrahera ökade med fem procentenheter vid diagnostik med CBCT jämfört med diagnostik med OPG och eventuella intraorala bilder, samstämmigheten mellan observatörerna är slumpmässig i båda fallen. Slutsats Studien visar att allmäntandläkare med tillgång till CBCT förefaller mer benägna att extrahera underkäkens än de som inte har tillgång till tekniken. En ökad tillgång till diagnostik med CBCT skulle kunna innebära mindre antal remisser avseende extraktion av underkäkens till käkkirurgiska kliniker, bättre planeringsmöjligheter och färre besök, vilket skulle vara positivt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

3 3 Författarnas bidrag Robert Liljeholm har inhämtat viktig grundläggande information nödvändig för att kunna genomföra studien (sammanställa information, göra statistiska beräkningar och sammanfatta detta i rapporten). Fördelningen av arbete mellan författarna har varit likvärdig. Dan Petersson har inhämtat viktig grundläggande information nödvändig för att kunna genomföra studien (sammanställa information, göra statistiska beräkningar och sammanfatta detta i rapporten). Fördelningen av arbete mellan författarna har varit likvärdig.

4 4 Introduktion När allmäntandläkare ska avlägsna i underkäken ställs tandläkaren inför beslutet om att själv extrahera tanden eller remittera patienten till käkkirurgisk klinik. Tandläkarens beslut baseras på den egna kliniska erfarenheten och hur komplicerad extraktionen bedöms vara. Komplicerande faktorer för extraktionen kan vara grad av bentäckning, anatomi, lägesbestämning, klinisk åtkomst och patientfaktorer såsom systemsjukdomar, blödningsbenägenhet och mediciner. För att inför extraktion av bedöma anatomi samt lägesbestämning av tanden i förhållande till omgivande vävnader bör tandläkaren preoperativt ta röntgenbilder (Öhman et al 2008). De idag vanligast förekommande teknikerna är intraorala röntgenbilder och panoramaröntgen (OPG). Vid risk för komplikation förekommer det att undersökningen kompletteras med Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) eller Computed Tomography (CT). Panoramabilden ger en tvådimensionell översiktsbild av tänder, käkar och omkringliggande hårdvävnad, detta har länge ansetts ge en god översiktsbild inför avlägsnande av. För lägesbestämning i bucco-lingual led krävs ofta komplettering med två intraorala röntgenbilder i olika projektioner för parallaktisk förskjutning. OPG och intraorala bilder räknas till konventionell röntgen och återger hårdvävnad i summationsbild till skillnad från CBCT, där hårdvävnaden avbildas i tre dimensioner. Vid avlägsnande av underkäkens finns det risk för komplikationer. Om tanden måste delas och ben avlägsnas ökar komplikationsrisken för nervskada (2,4%), rotfraktur (3,1%) samt postoperativ smärta (4,1%) (Milani-Contar et al 2009). Tandläkarens remiss till käkkirurgisk klinik för avlägsnande av i underkäken resulterar idag ofta i att patienten utöver OPG även undersöks med CBCT. Detta bör enligt en studie (Flygare et al 2008) begränsas till de fall där visdomstandens läge i förhållande till mandibularkanalen inte kan bestämmas med OPG och/eller intraorala bilder. Undersökning med CBCT ger en mer exakt lägesbestämning av tanden än

5 5 om undersökning görs med OPG (Ghaeminia et al 2009). Det är rekommenderat att inför komplicerad visdomstandskirurgi i underkäken göra en CBCT undersökning (Tantanapornkul et al 2007, Suomalainen et al 2010). Detta möjliggör planering av kirurgin så att nervus alveolaris inferior inte utsätts för påverkan (Ghaeminia et al 2009). CBCT är en utveckling av datortomografi, Computed Tomography (CT), för tänder och käkben samt ansiktsskelett med sinus och käkleden som har funnits sedan 1990-talet (Soumalainen 2010). CBCT ger en hög tredimensionell upplösning och jämfört med konventionell CT lägre stråldos till patienten samt bättre återgivning av tänder och omkringliggande hårdvävnader (Hashimoto et al 2007). Således är CBCT ett mycket användbart diagnostiskt hjälpmedel för undersökning av orofacial hårdvävnad. Användningsområdena för CBCT är idag bland annat inför implantatplanering, oralkirurgi, apikalkirurgi och visdomstandskirurgi. Framtida användningsområden för CBCT kan komma att utvidgas till att innefatta karies-, endodonti- och parodontaldiagnostik (Tyndall et al 2008). Indikationen för användning av CBCT måste tydliggöras så att inte patienten utsätts för onödigt höga stråldoser, principen om ALARA (As Low Dose As Reasonably Achievable) måste alltid beaktas. I dagsläget finns inget för Europa gemensamt regelverk för användning av CBCT inom odontologisk radiologi. Det finns dock en konsensus om 20 punkter som European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology (EADMR) har tagit fram (Horner et al 2009). Dessa punkter inkluderar handhavande, stråldoser, etc för användning av CBCT. Lagstiftningen i Sverige kräver att en specialist i radiologi granskar och bedömer röntgenundersökningar gjorda med CBCT. Detta innebär att användandet och spridningen av denna teknik idag är begränsad. Investeringar i CBCT blir omfattande och därför blir kostnaderna för patienterna hög. CBCT som teknik är ung och utvecklas samt förbättras hela tiden. Det finns anledning att tro att tekniken kommer bli billigare och lättare att använda inom en snar framtid. Små volymer på undersökta områden ger minskad

6 6 stråldos till patienten. Den mindre volymen betyder även ett avgränsat område för bedömning, vilket skulle kunna innebära att diagnostik av små volymer i framtiden kan komma att utföras av allmäntandläkare med kompletterad utbildning i CBCT-diagnostik. En parallell kan dras till introduktionen av OPG för knappt femtio år sedan inom allmäntandvården där specialutbildning krävs för verksamheten (Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling 2008). Denna pilotstudie syftar till att undersöka om allmäntandläkares benägenhet att extrahera i underkäken förändras om diagnostik sker med CBCT i stället för med OPG eller OPG kompletterad med intraorala bilder. Studiens hypotes är att tillgång till diagnostik med CBCT inför extraktion av underkäkens ökar allmäntandläkares benägenhet att extrahera dessa själv i stället för att remittera för extraktion till käkkirurg.

7 7 Material och metod För att inkluderas i studien krävdes att patienten hade remitterats till avdelningen för bild och funktionsodontologi, Karolinska Institutet (ORAD), för röntgenundersökning inför extraktion av visdomstand i underkäken. Röntgenunderlaget omfattade minst ett OPG och en CBCTundersökning av antingen 38 eller 48. Om intraorala bilder på de aktuella tänderna fanns tillgängliga granskades dessa tillsammans med OPG av observatörerna vid observationstillfälle ett (OPG tillsammans med eventuella intraorala bilder benämns OPG+ev IO). För att få inkluderas i observatörsgruppen krävdes yrkesverksamhet som tandläkare med minst tre års klinisk erfarenhet och att tandläkaren ej var specialist inom käkkirurgi eller oral radiologi. Observatörsgruppen bestod av tio allmäntandläkare, varav tre kvinnor och sju män, se tabell 1. I studien involverades nio patienter, fem kvinnor och fyra män, där röntgenunderlag omfattande totalt 11 i underkäken fanns tillgängliga (tre stycken 38:or och åtta stycken 48:or). Patienternas medelålder var 37,0 (r=20-52). Röntgenunderlaget omfattade i fem fall OPG och CBCT samt i sex fall OPG, intraorala röntgenbilder och CBCT se tabell 2. Studien genomfördes vid två observationstillfällen, med minst 30 dagars mellanrum. Vid varje tillfälle fick observatörerna svara på tre frågor för varje granskad tand. Vid observationstillfälle ett var det diagnostiska underlaget OPG+ev IO och vid observationstillfälle två CBCT-studier. Fråga nr 1, avseende exakthet vid lägesbestämning, besvarades genom att på VAS-skala markera svaret. Fråga nr 2, avseende bedömd svårighet till extraktion, besvarades också på VAS-skala. Fråga nr 3 besvarades genom att välja ett av två svarsalternativ. VAS-skala (Visual Analogue Scale) är en skala av ordinaltyp. På en tio centimeter lång linje fick observatören med ett vertikalt streck markera sitt svar mellan två givna alternativ. Avläsning av skalan gjordes med linjal med millimetergradering, avläst värde fördes in i tabell. VAS-skala har en bra

8 8 reproduktivitet för att mäta subjektiva skillnader och är ett väldokumenterat instrument för observatörsmätningar (Grant et al 1999). För OPG användes en Promax utrustning (Planmeca Oy, Finland) med exponeringsinställningarna ma, 68 kvp och exponeringstid 16 sekunder. Intraorala röntgenbilderna exponerades med CCD sensor av märket Dixi (Planmeca Oy, Finland) med inställningarna 7 ma, 70 kvp, med en exponeringstid på 0,16 sekunder. CBCT-volymerna skapades på en Promax 3D scanner (Planmeca Oy, Finland). Exponeringsinställningarna 84 kvp, 12 ma. DAP 472. Voxelstorlek 160 μm, tid 12,2 s med en 0,5 x 0,5 mm fast fokus och volym 40 mm x 50 mm. Samtliga bilder hade lagrats i Romexis bilddatabas (Planmeca Oy, Finland). Vid observationstillfälle ett fick observatören bedöma tand 1 till 11 utifrån OPG+ev IO. Tänderna presenterades på en bärbar dator (MacBook) där bilderna visades i en powerpoint-presentation mot svart bakgrund, med skärmupplösningen 1280x800, OPG-bildernas storlek var 1000x490 pixlar, de intraorala bildernas storlek var 320x250 pixlar. Ljusförhållanden under granskningstillfälle ett var likvärdiga med ljusförhållanden (ljusrörsbelysning i taket) som råder på en vanlig tandläkarklinik. Därefter besvarades frågor på VAS-skala för respektive tand, se fig. 5 (fråga 1 och 2). Observatörerna fick därefter för respektive tand bedöma alternativen remittera eller extrahera själv och besvara frågan, se fig 5 (fråga 3). Vid observationstillfälle två fick observatören en kort introduktion i granskning och tolkning med CBCT avseende anatomi och bildhantering. CBCT-volymerna hanterades och demonstrerades under observationen av en operatör som inte deltog i studien. Granskning vid granskningstillfälle två gjordes i ett rondrum, avsett för visning av röntgenbilder på storbildsskärm.

9 9 Vid observationstillfället hade varje observatör möjlighet att själv utforska CBCT-volymerna. Därefter besvarades frågor på VAS-skala för varje tand, se fig. 6 (fråga 1 och 2). Observatörerna fick därefter för respektive tand bedöma alternativen remittera eller extrahera själv, se fig. 6 (fråga 3). Statistiska beräkningar avseende tolkning av insamlade data på VAS-skala utfördes med Statistika för Wilcoxon Matched Pairs Test, för att erhålla statistiskt jämförbara data mellan de parvisa frågorna. Överensstämmelse mellan observatörerna, κ-värde för respektive fråga besvarad på VAS-skala och observationstillfälle, beräknades med hjälp av intraclass correlation coefficient (ICC) (Shrout et al 1979), se fig 1. Samstämmighet mellan benägenheten att extrahera efter bedömning utifrån OPG+ev IO samt för CBCT beräknades med hjälp av Fleiss κ (Landis et al 1977) i MS-Excel. Beräkning av sannolikhetsfördelning avseende studiedeltagarnas benägenhet att extrahera med OPG+ev IO respektive CBCT som diagnostiskt underlag gjordes med χ2 (chi-square)-test (Bland 2000).

10 10 Resultat Exakthet vid lägesbestämning (Fråga 1 vid observationstillfälle ett respektive två). Jämförelse mellan svar utgående från lägesbestämning med hjälp av OPG+ev IO (observationstillfälle 1) respektive CBCT (observationstillfälle 2). Wilcox Matched Pairs Test visade på en signifikant säkerhetsställd skillnad (p=0,0033) mellan de olika metoderna. Insamlade data var av intervalltyp (VAS-skala) varför statistisk analys med hjälp av medianvärden och interpersonal correlation coefficient (ICC) beräknades. Samstämmigheten mellan observatörerna avseende lägesbestämning med hjälp av OPG+ev IO gav via ICC ett κ-värde som indikerade betydande samstämmighet, medan motsvarande observatörskorrelation för CBCT endast visade på slumpmässig samstämmighet. Se fig. 2. Jämförelse mellan svar utgående ifrån bedömning av extraktionssvårighet med hjälp av OPG+ev IO (fråga 2, observationstillfälle 1) respektive CBCT (fråga 2, observationstillfälle 2) gjordes med Wilcoxon Matched Pairs Test (Bland 2000) och visade på en signifikant säkerhetsställd skillnad (p=0.0125) mellan de olika metoderna. Samstämmigheten mellan observatörerna avseende bedömning av extraktionssvårighet med hjälp av OPG+ev IO gav ett κ-värde som indikerade betydande samstämmighet, medan motsvarande observatörskorrelation för CBCT visade på nästan perfekt samstämmighet. Se fig. 3. Benägenhet att extrahera (fråga 3 vid observationstillfälle ett respektive två). Vid observation utifrån OPG+ev IO extraherade tandläkaren tanden själv vid 16% av tillfällena och motsvarande för CBCT var 21%, skillnad är således 5% enheter. Se fig. 4. Värdet för χ2 (0,20) visade på ett svagt oberoende. För benägenheten att extrahera var samstämmigheten slumpmässig både efter bedömning med hjälp av OPG+ev IO (κ= -0,25) och för CBCT (κ= - 0,08).

11 11

12 12 Diskussion Det har visat sig att undersökningar med CBCT ger en tillförlitlig bild vid planering och utförande av operativ extraktion av (Ghaeminia et al 2009). En stor del av na i underkäken extraheras av den allmänpraktiserande tandläkaren, själv. Diagnostik med CBCT kan vara till stor nytta vid ställningstagande om patienten ska remitteras vidare till käkkirurg eller ej. Insamlade data var av intervalltyp (VAS-skala) varför statistisk analys med hjälp av medianvärden och interpersonal correlation coefficient (ICC) beräknades. Vid statistiska beräkningar är ICC en metod som beskriver hur väl observatörernas svar överensstämmer mellan observatörerna (Shrout et al 1979). Värdet på κ varierar mellan 0 och 1, tolkning av värdet kan utläsas enligt fig. 1. Fleiss κ är en statistisk metod som kan tillämpas för att beräkna korrelationen mellan flera observatörer och ett antal frågor med två svarsalternativ (Landis et al 1977). χ2 test är en av de vanligaste statistiska metoderna för att beräkna sannolikhetsfördelning (Shrout et al 1979). Studien visar att exakthet vid lägesbestämning med CBCT är signifikant bättre än OPG+ev IO, vilket även har visats i tidigare studier. I studien fanns en outlier för lägesbestämning med CBCT och tand 10, se fig. 2. Någon förklaring till detta kunde inte identifieras, denna tand förefaller svår att lägesbestämma. Samstämmigheten mellan observatörerna är betydande vid bedömning utifrån OPG+ev IO, medan den är slumpmässig vid bedömning utifrån CBCT. Detta kan troligen förklaras av att observatörerna var allmänpraktiserade tandläkare mycket ovana att diagnostisera via CBCTvolymerna. Med CBCT som diagnostiskt hjälpmedel är bedömningen av svårighet att extrahera signifikant bättre än med OPG+ev IO som hjälpmedel.

13 13 Samstämmigheten mellan observatörer är betydande vid bedömning utifrån OPG+ev IO, medan den är nästan perfekt vid bedömning utifrån CBCT. Detta tillsammans visar att det är lättare att bedöma svårigheten att extrahera utgående från diagnostik med CBCT. Den kliniska relevansen av detta är dock oklar, då det finns många andra faktorer som påverkar extraktionens svårighetsgrad, samt att antalet observerade tänder i denna studie är få. De i studien ingående allmänpraktiserande tandläkarnas benägenhet att extrahera är större om de har tillgång till diagnostik med CBCT jämfört med diagnostik utgående från OPG+ev IO. Sannolikhetsfördelningen är dock inte tillräckligt starkt för att ge resultatet validitet enligt χ2 test. Samstämmigheten mellan observatörerna var slumpmässig. Detta saknar dock betydelse för studien eftersom det, oavsett röntgenmetod, mellan observatörerna kan variera mycket i benägenhet att extrahera. Det intressanta är att benägenheten att extrahera ökar för hela gruppen. Stråldosen för ett OPG varierar, enligt (Ghaeminia et al 2009), mellan 4-30 μsv. Den effektiva stråldosen för en intraoral röntgenbild är ca 4 μsv. Vid undersökning av patienterna med CBCT användes ProMax 3D med en FOV på 40 mm x 50 mm. Den effektiva stråldosen, enligt ICRP 2007, för en ProMax 3D 80 mm x 80 mm är 674 µsv (Suomalainen et al 2010). En studie av (Lofthag-Hansen 2008) visar att en minskning av volymen från 60 mm x 60 mm till 40 mm x 40 mm, på en Aquitomo-CBCT, ger en reducering till 37-40% av den ursprungliga effektiva ståldosen samtidigt som volymen minskas till 30%. Motsvarande studie för ProMax 3D finns ej, men det finns anledning att tro att liknande reduktion av volymstorlek även ger motsvarande strålreduktion för ProMax 3D. En uppskattad volymminskning från 80 mm x 80 mm till 40 mm x 50 mm (15,6%), för en ProMax 3D, skulle kunna ge en minskning av stråldosen till 20-25% av ursprunglig dos. Ett ökat användande av CBCT skulle kunna resultera i samhällsvinster, då ett mindre antal patienter skulle remitteras till käkkirurgiska kliniker om allmänpraktiserande tandläkare extraherade fler tänder själva.

14 14 På patientnivå måste givetvis risken med den ökade stråldosen vid undersökning med CBCT ställas mot den minskade risken för komplikationer och efterbesvär i samband med extraktion. En tydlig individuell indikation måste finnas för att undersökning med CBCT skall motivera den ökade stråldosen, vilket för den enskilde patienten kan vara till mer nytta än skada. Med en ökad tillgång till CBCT finns dock en risk att patienter utsätts för onödigt stora stråldoser. För att allmäntandläkare ska kunna göra tillgodogöra sig möjligheterna med denna teknik behövs utbildning i diagnostik med CBCT. Pilotstudien omfattade endast 11 tänder som samtliga remitterats till käkkirurg för operativ extraktion. I studien ingick alltså endast tänder vilka redan en allmänpraktiserande tandläkare bedömt som komplicerade. Resultatet kan ha påverkats av att ett begränsat antal tandläkare ingick i studien och att de alla hade begränsade förkunskaper av diagnostik med CBCT. Vidare hade de olika mycket erfarenhet av att extrahera i underkäken. Observatörerna hade endast en begränsad tid avsatt för observation av varje enskild tand, vilket kan ha gjort att bedömningar kan ha forcerats fram i vissa fall. Avsaknad av kliniska fotografier och ingen möjlighet att kliniskt undersöka patienten, gör att bedömningen av svårigheten att extrahera tänderna inte kan blir fullständig. Jämfört med tidigare liknande studier har denna studie relativt många observatörer och ingen av dem innehar specialistkompetens inom oral radiologi eller käkkirurgi. Detta innebär att de slutsatser man kan dra utifrån denna studie är intressanta inför framtida spridning och användning av CBCT ur ett samhällsperspektiv. Även om röntgenmaterialet är litet så har undersökningarna utförts på specialistklinik för odontologisk radiologi enligt standardiserade metoder. Andra studier avseende diagnostik av underkäkens tredje molarer med CBCT har gjorts.

15 15 En liknande studie (Soumalainen et al 2010) visar att CBCT är mycket tillförlitligt vid identifiering av mandibularkanalen, men skiljer sig i antalet observatörer (2 st) och observatörers förkunskaper (specialister i oral radiologi). En tidigare studie (Ghaeminia et al 2009), som fokuserar på möjligheten att med CBCT förutse skada på nervus alveolaris inferior, visar att CBCT är bättre än OPG att visa relationen mellan underkäkens tredje molarers rötter och nervus alveolaris inferior. Även denna studie skiljer sig avseende antal observatörer (2 st) och kompetens (specialister i käkkirurgi). Användning av CBCT bland tandläkare ökar i världen och sett ur ett samhällsperspektiv kan det innebära en samhällsekonomisk vinst, om allmäntandläkare i större utsträckning extraherar själva. Detta medför även mindre belastning på käkkirurgiska specialistkliniker och enligt en studie (Ghaeminia et al 2009) kan patienten få mer exakt information om risker. Hypotesen får stöd av studien genom att visa att det finns ett samband med tillgång till CBCT diagnostik och benägenhet att extrahera underkäkens. Sannolikhetsfördelningen i resultatet är dock inte tillräckligt stort för att ge studien godtagbar validitet. För att få tillräckligt validitet behövs ett större underlag för granskning.

16 16 Slutsats Studien visar att allmäntandläkare med tillgång till CBCT förefaller mer benägna att extrahera underkäkens än de som inte har tillgång till tekniken. En ökad tillgång till diagnostik med CBCT skulle kunna innebära mindre antal remisser avseende extraktion av underkäkens till käkkirurgiska kliniker, bättre planeringsmöjligheter och färre besök, vilket skulle vara positivt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. För att mer exakt kunna värdera framtida samhällspåverkan av CBCT, är det viktigt att gå vidare i större prospektiva kliniska studier med mer omfattande patientunderlag.

17 17 Stort tack till Karin Näsström Universitetslektor, Övertandläkare, Avdelningschef - Bild och funktionsodontologi för hennes otroliga engagemang och stöd under hela examensarbetet, utan henne hade det inte blivit någon uppsats. Shi Xie-Qi Docent, Senior forskare, ST-tandläkare, avdelningen för bild och funktionsodontologi för all hjälp med val av statistiska metoder och beräkningar. Michael Ahlquist Universitetslektor, Övertandläkare, Institutionen för Odontologi, avdelningen för Cariologi och Endodonti för inledande hjälp avseende endodontiska frågeställningar och som diskussionspartner. Jaakko Peltola professor i oral radiologi, medicinska fakulteten, institutionen för odontologi, Helsingfors, Finland för att han gav oss tillgång till ett omfattande CBCT-material, som inledningsvis var viktigt för att få en större förståelse för handhavande och diagnostiska möjligheter. Personalen, på avdelningen för bild och funktionsodontologi, Karolinska Institutet, för deras stöd, hjälp och uppmuntran.

18 18 Referenser Bland M. The analysis of cross-tabulations. In: An introduction to medical statistics 3rd edition. Oxford University Press Inc., New York, Ortsnamn, Bland M. Methods based on rank order. In: An introduction to medical statistics 3rd edition. Oxford University Press Inc., New York, Contar C-M-M, de Oliveira P, Kanegusuku K, Berticelli R S, Azevedo- Alanis L-R, Machado M-A-N. Complications in third molar removal: A retrospective study of 588 patients. Med Oral Patol Oral Cir Buccal Jan 1;15(1):74-8. Flygare L, Öhman A. Preoperative imaging procedures for lower wisdom teeth removal. Clin Oral Invest. 2008;(12): Ghaeminia H, Meijer G J, Soehardi A, Borstlap W A, Mulder J, Bergé S J. Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared with radiography. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009; (38): Grant S, Aitchison T, Henderson E, Christie J, Zare S, McMurray J, Dargie, H. A Comparison of the Reproducibility and the Sensitivity to Change of Visual Analogue Scales, Borg Scales, and Likert Scales in Normal Subjects During Submaximal Exercise. Chest. 1999;(116); Hashimoto K, Kawashima S, Kameoka S, Akiyama Y, Honjoya T, Ejima K, Sawada K. Comparison of image validity between cone beam computed tomography for dental use and multidetector row helical computed tomography. Dentomaxillofac Radiol Dec; 36(8): Horner K, Islam M, Flygare L, Tsiklakis K, Whaites E. Basic principles for use of dental cone beam computed tomography: consensus

19 19 guidelines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofacial Radiology. 2009;(38): Landis J R, Koch G G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;(33): Lofthag-Hansen S, Thilander-Klang A, Ekestubbe A, Helmrot E, Gröndahl K. Calculating effective dose on a cone beam computed tomography device: 3D Accuitomo and 3D Accuitomo FPD. Dentomaxillofacial Radiology. 2008;(37): Shrout P, Fleiss J. Intraclass Correlations : Uses in Assessing Rater Reliability. Psychological Bulletin. 1979; (86): Strålsäkerhetsmyndigheten. SSMFS 2008:31 Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling; Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om röntgendiagnostik. fattning/ssmfs/2008/ssmfs pdf Suomalainen A, Ventä I, Mattila M, Turtola L, Vehmas T, Peltolaa J. Reliability of CBCT and other radiographic methods in preoperative evaluation of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;(109): Soumalainen A. Cone Beam Computed Tomography in oral radiology. University of Helsinki Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y, Yamashiro M, Maruoka Y, Ohbayashi N, Kurabayashi T. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional panoramic radiography in assessing the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. Oral Ral and Maxillofacial Radiology. 2007;(103): Tyndall DA, Rathore S. Cone-beam CT diagnostic applications: caries, periodontal bone assessment, and endodontic applications. Dent Clin North Am Oct;52(4):825-41, vii.

20 20 Öhman A, Kull L, Andersson J and Flygare L. Radiation doses in examination of lower third molars with computed tomography and conventional radiography. Dentomaxillofacial Radiology. 2008;(37):

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28 Examensarbete Examensarbetet hade till en början en annan inriktning. Vi hade för avsikt att studera rotanatomin hos överkäkens första molarer med CBCT, speciellt avseende en eventuell andra mesiobuckal kanal som förekommer i ungefär 50 procent av tänderna. Denna inriktning av examensarbetet hade en oral radiologisk och endodontisk frågeställning. Detta arbete innebar: Sökning av bakgrundsinformation i litteratur och på PubMed. Deltagande på kurs i CBCT-använing inom endodonti i Sveriges Endodontiska Förenings regi. Studiebesök om kliniskt användande av CBCT hos parodontolog Jan Fornell, Tandpoolen. Deltagande i introduktionskurs i Planmeca ProMax 3D på avdelningen för enheten för oral radiologi. Analys av 128 CBCT-volymer på första molarer i överkäken erhållna från professor Jakko Peltola, Department of oral radiology, Helsingfors universitet, Finland. Efter att undersökt materialet från Helsingfors universitet fann vi att de diagnostiska möjligheterna avseende rotanatomi var starkt begränsade pga. artefakter och begränsningar i upplösning i CBCT-volymerna. Dessutom visade sig att det skulle bli svårt att få ett tillräckligt stort patienterunderlag till studien, för att ordentligt kunna utvärdera de diagnostiska möjligheterna. Detta innebar att vi fick ändra inriktning på examensarbetet. Detta beslut togs under september 2009 i samråd med Per Alstergren, Karin Näsström och Michael Ahlqvist. Detta medförde att vi hade mindre tid till den nuvarande inriktningen.

29 29 Handledarintyg Som handledare för detta projekt tillstyrker jag att studentens eller studenterna ska examineras eftersom dennes/deras prestation och insats i projektet och att den vetenskapliga rapporten är av tillräcklig omfattning och kvalitet för examination Karin Näsström Universitetslektor, Övertandläkare Avdelningschef - Bild och funktionsodontologi