Riksförsäkringsverkets allmänna råd (RAR 2001:5) om tandvårdsförsäkringen

Transkript

1 Aktuell lydelse Riksförsäkringsverkets allmänna råd (RAR 2001:5) om tandvårdsförsäkringen Till förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa 4 andra stycket Tandvårdsersättning lämnas till vårdgivaren med ett grundbelopp som bestäms för varje åtgärd eller för bastandvårdsabonnemang enligt 8. Enligt 13 a lämnas i vissa fall ersättning enligt bestämmelserna om högkostnadsskydd för protetiska åtgärder. För tandvård enligt 13 a lämnas tandvårdsersättning till vårdgivaren med högst ett belopp som vid tidpunkten då försäkringskassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs. Om folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs innehåller två ersättningsnivåer som beror av behandlingens svårighetsgrad bör utgångspunkten vara att ersättning lämnas motsvarande folktandvårdens lägsta nivå, om det inte visas att behandlingens svårighetsgrad motiverar den högre nivån. Om den som utför behandlingen är specialist inom oral protetik, oral kirurgi eller parodontologi och den behandling som utförs kräver dennes specialistkompetens bör ersättning lämnas motsvarande specialisttaxan inom folktandvården i det landsting där behandlingen utförs. (RAR 2004:1) 6 första stycket Tandvårdsersättning lämnas endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Vid bedömningen av vad som vid implantatbehandling är nödvändig behandling för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat bör följande gälla. (RAR 2003:8) Ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat vid implantatbehandling av helt tandlös överkäke respektive underkäke bör uppnås genom användning av högst sex fixturer i överkäken och högst fem fixturer i underkäken. Om det finns särskilda skäl kan fler fixturer godtas. (RAR 2002:3) Implantatbehandling i helt tandlösa käkar bör inte godtas vid väl fungerande helproteser. vid otillräcklig benmängd eller dålig benkvalitet. om prognosen för bentransplantation bedöms som dålig enligt specialisttandläkares utlåtande. 1

2 när felfria eller behandlingsbara tänder planeras att tas bort för att ge plats för implantat.(rar 2003:8) Implantatbehandling i anslutning till restbett bör inte godtas bakom andra premolaren eftersom en kort tandbåge är förenlig med godtagbar oral funktion. i en tandlucka som omges av tänder med omfattande fyllningar eller en risk för framtida restaureringsbehov. när felfria eller behandlingsbara tänder planeras att tas bort för att ge plats för implantat. genom direktinstallationer i alveoler med patologiska förändringar. (RAR 2003:8) 9 För personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder lämnas ersättning med dubbla grundbelopp för all sådan bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. Sjukdom bör anses vara långvarig om det kan antas att den kommer att vara längre än ett år. En sjukdom bör anses ha börjat den dag sjukdomen objektivt sett konstaterats genom provtagning, undersökningsresultat eller liknande. Om det bedöms att en patient kan komma att få ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård bör det jämställas med att det finns ett sådant behov. 12 tredje stycket Som en behandlingsomgång räknas en tidsperiod om högst ett år. Denna begränsning gäller dock inte för en behandlingsomgång som endast omfattar tandregleringsåtgärder. Vid tandreglering bör en behandlingsomgång anses avslutad när den aktiva förflyttningen av tänderna är avslutad. Om ytterligare tandreglering behövs får en ny behandlingsomgång påbörjas. En behandlingsomgång startar när den första protetiska åtgärden påbörjas. 2

3 22 En försäkrad är, om det behövs för prövningen av hans eller hennes rätt till ersättning från försäkringen, på begäran av en försäkringskassa eller en domstol skyldig att ställa sig till förfogande för undersökning vid utredning i ett ärende om förhandsprövning eller tandvårdsersättning. Uppkommer kostnader för den försäkrade med anledning av undersökningen lämnas ersättning från försäkringen. Ersättning bör lämnas för den försäkrades resekostnader samt ökade kostnader för kost och logi i samband med undersökningen. Den försäkrades resekostnader bör ersättas enligt reglerna i förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning. Övriga kostnader bör ersättas i skälig omfattning. En rimlighetsbedömning bör göras från fall till fall. Till Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1998:35) för verkställigheten av förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa; 5 Försäkringskassan skall betala ut tandvårdsersättning till vårdgivaren senast 30 dagar efter den dag kassan fick vårdgivarens tandvårdsräkning. Om det finns särskilda skäl får ersättningen betalas ut vid en senare tidpunkt. Försäkringskasssan skall dokumentera anledningen till att tandvårdsersättning inte har betalats ut till vårdgivaren inom 30 dagar. Särskilda skäl bör anses finnas om det finns grundad anledning att anta att vårdgivaren vid upprepade tillfällen inte använt taxan på riktigt sätt vid sin debitering, och Försäkringskassan behöver utreda detta. I sådana fall bör inte Försäkringskassan fatta beslut om vårdgivarens ersättning förrän utredning har gjorts. Ersättning för de tandvårdsräkningar som efter den första kontrollen bedöms vara utan anmärkning bör betalas ut. 11 Ett beslut om förhandsprövning avseende tandvård för personer vars ersättning enligt 9 förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa skall lämnas med dubbla grundbelopp eller enligt 13 nämnda förordning skall lämnas utan karensbelopp gäller ett år om det inte finns särskilda skäl för att beslutet skall gälla under en längre tid. Särskilda skäl bör anses finnas om det framgår av behandlingsplanen att patienten behöver profylaxbehandling under längre tid än ett år. 3

4 12 första och andra stycket Begäran om förhandsprövning skall göras enligt formulär som fastställs av Riksförsäkringsverket. Röntgenbilder och annat underlag som behövs för bedömningen skall lämnas in till försäkringskassan tillsammans med begäran om förhandsprövning. När förhandsprövningen gäller en implantatbehandling bör följande uppgifter alltid finnas med. Uppgifter som styrker att det är möjligt att genomföra den planerade behandlingen vad avser benmängd och benkvalitet, vertikalt utrymme samt utrymme mellan eventuella kvarvarande tänder, t.ex. röntgenbilder, röntgenutlåtande, modeller eller ett utlåtande av den som skall utföra implantatkirurgin. Uppgifter med prognos för eventuell bentransplantation. En fullständig terapiplan för hela bettet. Uppgifter från den allmänna anamnesen om förutsättningarna att genomgå implantatkirurgi i förhållande till eventuella sjukdomar, medicinering och tobaksbruk. En motivering till varför implantatstödd eller implantatretinerad protetik väljs framför tandstödd eller avtagbar protetik. I de fall det finns ett restbett eller en tandlucka, uppgifter om statusen på tänderna i anslutning till restbettet eller tandluckan. En plan för uppföljning av behandlingen. (RAR 2003:8) ÖVERGÅNGSBESTÄMMELSER RAR 2001:5 1. Dessa allmänna råd träder i kraft den 1 november Genom dessa allmänna råd upphävs Riksförsäkringsverkets allmänna råd (AR 1998:12) Tandvårdsförsäkringen RAR 2002:3 Dessa allmänna råd träder i kraft den 1 juli RAR 2003:6 Dessa allmänna råd gäller från och med den 1 juli RAR 2003:8 Dessa allmänna råd gäller från och med den 1 november RAR 2003:9 4

5 Dessa allmänna råd gäller från och med den 1 januari RAR 2004:1 Dessa allmänna råd gäller från och med den 26 januari