Epidemiologi Depression

Transkript

1 Epidemiologi Depression Kvinnor 40-50% livstidsrisk, män %. Risken ökar med åldern. Punktprevalensen runt 5%. Mer än hälften kommer att insjukna på nytt. Ca 15 % kommer att ta livet av sig.

2 Unipolära egentlig depression SAD brief recurrent depression dvs endast depression

3 Bipolära typ 1: ren manodepressivitet (depression och mani) typ 2: depressioner och hypomani typ 3: depressioner och mani utlöst av antidepressiv behandling

4 Kriterier enligt DSM-IV Minst 5 av 9 under minst 2 v (första eller andra måste vara med) nedstämdhet under större delen av dagen så gott som dagligen klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter betydande vikt- eller aptitförändring sömnstörning psykomotorisk hämning eller agitation svaghetskänsla eller brist på energi känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet återkommande tankar på döden, självmordstankar, s-planer, s- försök

5 B. Uppfyller ej kriterierna för blandepisod mani/depression C. Orsakar lidande eller försämrad funktion D. Beror ej på missbruk, mediciner, somatisk sjukdom, skada E. Förklaras inte bättre av sorgereaktion

6 Typer av hämning kognitiv hämning (trögt att tänka) emotionell hämning (apati, anhedoni) konativ hämning (igångsättningsmotstånd) psykomotorisk hämning (förlångsammad mimik, gestfattigdom depressiv stupor) vegetativ hämning (vitalsymptom: hyposalivation, inga tårar, långsam andning och tarmmotorik m.m.)

7 Melankolisk depressiv episod Förr sk "endogen depression". Svåraste typen av depression. Sorg går över i svår depression. Genetiskt! En melankolisk depressiv episod skall alltid behandlas med läkemedel eller ECT (i de svåraste fallen). A. Något av följande förmåga att känna lust eller glädje har i stort sett helt försvunnit (uttalad brist på intresse eller nöje) reagerar inte på vanligtvis positiva stimuli, inte ens tillfälligt (reaktionslöshet) B. Minst 3 av nedstämdheten har distinkt kvalitet (upplevs annorlunda än vid sorg) nedstämdheten värst på morgonen tidigt uppvaknande (> 2 h) stark psykomotorisk hämning eller agitation betydande aptitlöshet eller viktminskning överdrivna eller obefogade skuldkänslor

8 Vinterdepression, SAD Seasonal affective disorder. Kvinnor drabbas oftare. Sjukdomsrisk ca 3-4 %. Börjar ofta i slutet på oktober. Debut mellan 20 och 50 år. Melatonin produceras i epifysen och utsöndras nattetid. Det påverkar suprachiasmaticuskärnor i hypothalamus och reglerar dygnsrytmen men även immunförsvaret. Patienter med SAD har en fasförskjutning i melatoninutsöndringen nattetid. Förutom ICD-kriterier för egentlig depression även mår dåligt under mörk årstid (säsongsbundet) ökat sömnbehov trötthet aptit- och viktökning begär efter sötsaker, äter mkt kolhydrater irritabilitet minskad libido drar sig undan

9 SAD Behandlas med ljusbehandling (fullspektrum UV-ljus), 60 % blir bättre. Även L-tryptofan, nya SSRI och RMAO-A hämmare (moklobemid, Aurorix ) har effekt. Melatonin har ingen effekt. Sällsynt kan ljusbehandlingen framkalla en manisk episod.

10 Etiologi Genetiska faktorer (större betydelse än vid schizofreni) + stress-sårbarhetshypotesen (inlärd hjälplöshet, tidig separation, brist på ömhet). Psykogena faktorer/livshändelser kan bidra till utveckling av såväl depressiv som manisk period.

11 Historik 1951 gjorde två läkare, USA, kliniska prövningar för att utvärdera två nya substanser mot tuberkulos: Eftersom det inte gick att ta patent på isoniazid[6] hårdlanserade Roche i stället iproniazid i en stor marknadsföringskampanj som ett receptfritt läkemedel mot depression. [10] Försäljningen ökade markant under de följande åren, ända tills den blev receptbelagd 1961 på grund av dödsfall orsakade av leverförgiftning.[10]

12 Forts. Historik I slutet av 1950-talet testade Ciba-Geigy en ny medicin på schizofreni - imipramin eller Tofranil. Effekten var dock dålig och en del patienter fick sina schizofrena symptom förvärrade. Men en grupp deprimerade, som också fått testa medicinen, blev i stället bättre. Detta ledde till att imipramin 1957 inregistrerades som den första antidepressiva medicin som verkar genom att minska återuppsuget av signalsubstanser - främst serotonin och noradrenalin.

13 Forts Historik På 1970-talet började den svenske forskaren och nobelpristagaren Arvid Carlsson betrakta serotoninen som den mest betydelsefulla signalsubstansen vid depressionssjukdomar. Han hjälpte Astra att utveckla det första s.k. SSRI-prepratet. (SSRI betyder Selective Serotonine Reuptake Inhibitor.) Astras preparat lanserades under namnet Zelmid (zimelidin) Läkemedlet drogs dock tillbaka efter rapporter om fall av allvarlig nervskada i samband med behandlingen. År 1988 släpptes fluoxetin i USA, under namnet Prozac, vilket beskrevs i böcker och massmedia som det nya "lyckopillret". I Sverige blev det godkänt först 1995 och då under namnet Fontex.

14 Insättning Antidepressiva läkemedel observera att SSRI initialt kan förstärka ångesten och det tar 2-4 veckor innan den positiva effekten blir märkbar informera pat! risk för suicid när hämningen släpper efter 3-5 dgr ohämmad pat skall läggas in! börja därför med låg dos full effekt efter 3mån, biverkningarna kommer dock omgående snabba utsättningsförsök bör undvikas bensodiazepiner kan ges i akutfasen (och endast då) som tilläggsbehandling bevaka missbruk! om snabb effekt är nödvändig ECT

15 Antidepressiva läkemedel Elimineras huvudsakligen via leverns cytokrom P450- system. Stora individuella variationer i elimineringshastighet doseringen skall individualiseras. 7% saknar vissa isoenzymer och har förlångsammad nedbrytning. Lägre dygnsdos till äldre pga avtagande enzymkapacitet och sänkt blodflöde gnm levern. Antidepressiva är inte beroendeframkallande! Skall tas regelbundet (jmf bz vid behov). SSRI potentierar ej alkoholens effekter men alkoholen försämrar effekten av SSRI.

16 Monoaminhypotesen Katekolaminkedjan Tyrosin Levodopa Dopamin Noradrenalin MAO HMPG (metabolit) Dopamin COMT Homovanillinsyra Indolaminkedjan Tryptofan 5-HTP 5-HT (serotonin) MAO 5- HIAA. Låg monoaminerg aktivitet depression. Hög aktivitet mani. Hos vissa föreligger låga 5-HIAA-värden i likvor och då är risken för självmord förhöjd liksom risken för recidiv. Observera att låg serotoninhalt i vissa fall beror på tryptofanfattig kost!

17 Monoaminhypotesen Nivån av noradrenalin i blodet är förhöjd vid melankoliska och psykotiska tillstånd. Sekundärt nedregleras de postsynaptiska receptorernas känslighet. GABA reglerar nivån av dopamin och serotonin. GABA-halten är låg i likvor vid melankolisk depression och stiger vid ECT. Homovanillinsyra är sänkt i likvor vid depressiva syndrom. Behandling med SSRI, litium, ECT kan ge ökad känslighet hos GABA-receptorerför ffa serotonin.

18 Läkemedel som kan utlösa depression Läkemedel, utanför psykofarmakagruppen, vilka kan utlösa depression eller orsaka suicidhandling Betablockerare Kortikosteroider L-dopa Interferon Meflokin Rimonabant Vareniklin Isotretinoin (Roaccutan, hos predisponerade. Depression kan även ses vid Cushings syndrom och det carcinoida syndromet. tryptofanbrist (nedsatt tarmupptag) serotoninbrist depression. Kan också ge maniska symptom. Beh med tryptofan! Vid depression föreligger även ökad aktivitet i hypothalamus - hypofys-binjurebark (HPA-axeln).

19 Utredning Depression anamnes, anhöriganamnes, missbruk? läkemedel? hereditet? bedömning av kognitiv funktion lab: elektrolyter, S-Ca, B-glukos, B12, folat, ev homocystein, SR, TSH, leverenzymer, blodbild, CDT, drogmetaboliter i urin ev EEG, CT/MR, dexametasontest

20 Dexametasonsuppressionstest Syntetisk gluokokortikosteroid som normalt hämmar hypofysens ACTH-produktion utebliven kortisolutsöndring. Vid melankoliska syndrom är dexametasonsvaret reducerat både till amplitud och duration. Oftare positivt vid bipolära än unipolära syndrom. Positivt test tyder på dåligt svar på behandlingar och placebo.

21 Diffdiagnoser hyperkalcemi diabetes hypo-/hyperthyreos vitaminbrist (B12, folat) personlighetsstörning

22 Specialistpsykiatrin konsulteras vid suiciditet icke tillfredställande behandlingssvar psykotiska symptom, ex vanföreställningar hypomani eller mani i anamnesen (bipolär sjkd?) depression hos unga (<20 år), risk föreligger för utveckling av bipolär sjkd annan samtidig psykisk sjkd (komorbiditet ökad suicidrisk) dålig följsamhet biverkningar diagnostiska oklarheter tvångssyndrom PTSD

23 Behandling egentlig depression antidepressiva har dokumenterad effekt samtalsterapi har dokumenterad effekt kombinera farmaka med samtalsbehandling! effekt kan förväntas hos 60-70% uppföljning viktig, kontroll var-varannan vecka MADRS, egenbedömning suicidtankar? inläggning ljusterapi har ingen dokumenterad effekt risk för recidiv är ca 50 % vid första, ökar kraftigt för varje insjuknande, snabbare cykler och ökad svårighetsgrad (kindlingefekt) BDI (Becks Depression Inventory), MADRS bra självskattningsskalor depressiva symptom kan ses ända upp till 1 år efter det att pat mår bra kognitiv beteendeterapi, någorlunda symptomfrihet är en förutsättning, profylaktiskt

24 Faktorer att beakta vid val av läkemedel Patientfaktorer Depressionens kliniska bild Suicidrisk Ålder Annan samtidig medicinering: interaktionsrisk Preferenser och erfarenhet av eventuell tidigare antidepressiv medicinering Läkarfaktorer Psykiatrisk erfarenhet Förtrogenhet med olika preparat Praktiska möjligheter och organisation av mottagningen Prioriteringar Läkemedelsfaktorer Balans effekt biverkningar Evidens Lokal tradition Kostnad

25 Behandlingsfaser och termer Tillslagstid - Latenstid för effekt. Det tar i regel minst två veckor innan tecken på förbättring kan skönjas. Akut behandlingsfas - Den behandlingsperiod som pågår från starten till remission. Underhållsbehandling - Den tid av ytterligare behandling som fordras för att förhindra relaps. Långtidsbehandling- episodprofylaktisk behandling - Behandling som fortsätter efter recovery för att hindra nya depressioner. I England har termen maintenance treatment kommit att omfatta underhållsbehandling + behandling för att motverka nya depressionsepisoder.

26 Behandlingsfaser och termer Response (tecken på att behandlingen ger effekt mot depressionen). Ofta används i kliniska prövningar 50 % minskning av totala skattningspoäng Responsrate definieras som antal förbättrade patienter (med "response") som fullföljt behandlingen i förhållande till totalantalet randomiserade patienter. Remission (depressionssymtomen har försvunnit men tillståndet är ännu inte stabilt). Depressionssymtomen återkommer vid utsättning av läkemedlet. Relapse (återfall inom mindre än 24 veckor) Recurrence (återfall efter 24 veckor) Recovery (depressionen är utläkt, medicinering behövs ej längre)

27 Selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI förstahandsmedel vid (lindriga -)måttliga depressioner i öppen vård citalopram (Cipramil, Citalopram ) fluoxetin (Fluoxetin, Fluxantin, Fontex [Prozac], Seroscand ) fluvoxamin (Fevarin ) paroxetin (Seroxat ) sertralin (Zoloft )

28 Val av SSRI Citalopram, Cipralex, Seroxat (ofta mer biv men bäst effekt), Zoloft, Fevarin (anv ej i Sverige), Fontex (halveringstid 14 dgr!, ge ej till äldre) Zoloft är förstahandsvalet världen över men Citalopram är billigare välj C i första hand om det går alla blir inte bra på Citalopram, dessutom oväntade effekter vid dosökning (två isomerer). Ej till barn under 18 år ej effekt dock ökad risk för suicidförsök.

29 Zoloft (Sertralin) och generika används i kombination med psykologisk behandling (såsom terapi) och är godkända för att lindra, häva eller förebygga återfallsepisoder av: Egentlig depression med melankoli (från 18 år) Djupa eller långvariga depressioner utan melankoli Panikångest Ångestsjukdomar Social fobi Tvångssyndrom OCD (från 6 år), Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) PMDD (i bla. USA) Paniksyndrom Bipolärt syndrom Medicinen godkändes av FDA år 1991.[4][5] Medicinen har även visat sig minska symptom vid tinnitus där depressiva symptom uppträder.[6]

30 Cipramil Läkemedlet används vid: egentlig depression med melankoli djupa eller långvariga egentliga depressioner utan melankoli paniksyndrom med eller utan agorafobi tvångssyndrom profylax mot återfall eller nya episoder med depression Svår PMS (i USA) PMDD (Pre-Menstrual Dysphoric Disorder)

31 Biverkningar SSRI viktuppgång (ökat sug + vätskeansamling, kan gå ner allt efter seponering),zoloft och Fontex ger ingen viktuppgång alla ger sexuella biv trötthet, sömnproblem; insomningsbesvär, uppvaknanden under natten), illamående, huvudvärk (försvinner efter några veckor), nervositet, asteni-trötthet sexuell dysfunktion (försvinner ej) färre biverkningar än TCA, ssk hos äldre NSAID är kontraindicerade pga ökad blödningsbenägenhet! skall ej ges med MAO-hämmare

32 Övrigt Cipramil I svårare fall kan citalopram - liksom övriga antidepressiva mediciner - utlösa hypomaniska, maniska eller psykotiska tillstånd. Schizofreni kan t.ex. förvärras. I likhet med andra psykofarmaka rekommenderas inte samtidigt intag av alkohol

33 Biverkan SSRI Andra bieffekter som kan förekomma, i synnerhet under de första veckorna av behandlingen, illamående (särskilt intensivt vid fluvoxamin-behandling), anorexi, viktminskning, på längre sikt viktökning i vissa fall, magknip och diarré sömnstörningar (SSRI-preparat bör tas efter frukost för att minska risken för insomnia) och darrighet. Initial ångestförstärkning, ibland av stora dimensioner, kan förekomma. Detta är speciellt vanligt hos patienter med paniksyndrom eller där tendenser till panikattacker förekommer.

34 Biverkan SSRI Till SSRI-medlens största fördelar hör dess låga toxicitet samt mindre allvarliga biverkningar jämfört med TCA. SSRI-medlens främsta nackdel är de sexuella biverkningarna med dämpad libido,erektionsproblem, En annan mycket vanlig biverkan vid SSRIbehandling är svettighet, fuktig kall hud, ett ökat behov av frekvent duschande samt ökat vätskebehov. Inte heller dessa problem minskar under behandlingstiden.

35 SSRI Samtliga dessa preparat har halveringstid på mellan 20 och 36 timmar. Man kan ta preparaten som engångsdos på morgonen, helst i samband med frukost. Risken för illamående ökar om preparaten tas på fastande mage. Fluoxetin har extremt lång halveringstid (t ½), i snitt 4 dygn med en variationsbredd mellan 2 7 dygn. Den aktiva metaboliten norfluoxetin har en ännu längre halveringstid, 7-9 dygn. Nackdelen med fluoxetins långa halveringstid är att det tar lång tid för medicinen att gå ur kroppen. Detta är speciellt besvärligt om medicineringen måste avbrytas på grund av biverkningar.

36 Verksam dos SSRI Citalopram mg Seroxat mg Zoloft mg Fontex mg remittera inte in förrän pat står på maxdos

37 Icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare (TCA) tricykliska antidepressiva hämmar återupptag av serotonin och noradrenalin Imipramin (Tofranil) påverkar återupptaget av både serotonin och noradrenalin Klomipramin (Anafranil) påverkar återupptaget av serotonin mycket starkt i vissa delar av hjärnan men även återupptaget av noradrenalin Trimipramin (Surmontil) enbart svag effekt på återupptaget av serotonin och noradrenalin, men medlet har även svagt neuroleptisk, dopaminhämmande effekt Amitriptylin (Saroten, Tryptizol,) påverkar återupptaget av både serotonin och noradrenalin samt är ångestdämpande Nortriptylin (Sensaval, Noritren) påverkar återupptaget av främst noradrenalin men även av serotonin (metaboliten till amitriptylin) Plasmakoncentrationen kan bestämmas (bristande compliance? avvikande enzymer?)

38 Anafranil (klomipramin) Klomipramin påverkar serotonin mer än andra TCApreparat. men dess metabolit har starkare effekt på noradranalin. Genom att ge klomipramin intravenöst ökar effekten på serotoninet i förhållande till noradrenalinet. Att ge klompramin i dropp är ett alternativ till ECT. Det finns t.o.m. de som menar att effekten på serotoninen är starkare än den som SSRI-preparaten uppvisar - trots att klomipramin inte är selektivt. Klomipramin används vid djupa depressioner och har också god effekt vid ångesttillstånd med panikattacker.

39 Klomipramin (TCA) Biverkningar Klomipramin har samma biverkningar som andra TCA-preparat som muntorrhet, svettningar, viktökning, dimsyn m.m. Men problemet med svettningar kan vara större liksom nedsättning av sexuell förmåga. Dessutom kan en del få myrkrypningar. Klomipramin kan dessutom ge vissa darrningar och andra extrapyramidala symptom som påminner om neuroleptikabiverkningar.

40 Biverkningar TCA antikolinerga: muntorrhet, obstipation, ackommodationsstörning, miktionsstörning, viktuppgång, trötthet, svettning, postural hypotension kardiotoxiskt (letalt) i höga doser ge ej till hjärtsjuka används om pat har svarat bra på dessa preparat tidigare, annars är SSRI förstahandsval vid svår depression

41 TCA Dessa medel bör skiftas ut mot nyare antidepressiva medel hos äldre, då risken för allvarliga biverkningar som. urinretention, ortostatiskt blodtrycksfall, störningar i hjärtrytm, svår obstipation, paralytisk tarm, kognitiva funktionsnedsättningar, hallucinos och förvirring. Välj inte tricykliska preparat när depressionsbehandling skall påbörjas hos patienter >70 år.

42 TCA Den allvarligaste nackdelen med TAD är dess kardiotoxiska effekter vid överdosering. Överdosering innebär allvarliga risker (exempelvis i samband med suicidala handlingar) i form av allvarlig arytmi och hjärtdöd. Epileptiska anfall kan också förekomma i samband med TAD-intoxikationer.

43 Serotonin-Noradrenalinåterupptagshämmare, SSNRI venlafaxin (Efexor ) bra vid djup depression

44 Venlafaxin Venlafaxin skulle förenklat kunna beskrivas som ett klomipraminliknande medel till sin verkningsmekanism, men utan antikolinerga och antihistaminerga effekter. Venlafaxin saknar hjärttoxicitet. Däremot kan medlet i högre doser ge blodtrycksstegring. I doser < 75 mg/dygn, dominerar serotoninåterupptagshämningen. I dosområden >75 mg/dygn inträder en ökande noradrenalinåterupptagshämmande effekt. Empiriska data och några studier tyder på att ett skifte till venlafaxin är lämpligt när måttliga och svåra depressioner inte svarat på SSRI-behandling samt vid melankoliska depressioner.

45 SSNRI Venlafaxin En nackdel med venlafaxin är dess korta halveringstid, i snitt 5 timmar med en variationsbredd mellan 3 7 timmar. Detta medför en snabb elimination vid utsättning med uppkomst av betydande utsättningssymtom. Detta problem har eliminerats med depotkapselberedning av venlafaxin.

46 Biverkningar SSNRI Vanliga biverkningar av venlafaxin är viktuppgång, yrsel, magbesvär (speciellt vid insättning av medicinen) dimsyn, svettning, ångest, Akatisi, förstoppning m.m. ökat diastoliskt blodtryck vid hög dosering

47 Duloxetin (Cymbalta) Duloxetin är nyligen introducerat på den svenska läkemedelsmarknaden. Liksom venlafaxin blockerar läkemedlet återupptaget av både serotonin och noradrenalin, men i samma grad för båda återupptagsmekanismerna till skillnad från venlafaxin, där i lägre doser serotonineffekten dominerar.

48 Selektiva noradrenalinåterupptagshämmare, NARI, (SNRI) reboxetin (Edronax ) ge ej vid ångest! (skall vara med serotoninprägel) Reboxetin är en specifik noradrenalinåterupptagshämmare, avsedd för akut behandling av egentlig depression.

49 Biverkningar NARI Preparatet kan ge upphov till svåra sömnstörningar och antikolinerga biverkningar (muntorrhet, urinretention obstipation,) svettningar EKG-påverkan

50 Monoaminoxidashämmare, MAO A-hämmare RIMA moklobemid (Aurorix ) reversibel ges ej med SSRI

51 Biverkningar RIMA huvudvärk, yrsel, illamående, sömnbesvär hypertoniker skall undvika tyraminhaltig föda (lagrad ost, chiantiviner, ansjovis) om beh med ospecifika MAO-hämmare (ex Nardil ) pga risk för letal blodtryckshöjning

52 Noradrenalinreceptorhämmare Mianserin (Mianserin, Tolvon) Mianserin är ett antidepressivt medel, som anses öka noradrenalinfrisättningen i hjärnan genom att autoreceptorn, den presynaptiska alfa-2-receptorn, blockeras. En betydande sederande sidoeffekt finns, som gör medlet lämpligt vid depression och samtidiga sömnsvårigheter. Preparatet bör ges på kvällen. Mianserin har inte några antikolinerga effekter. Preparatet har fått relativt stor användning vid depressionsbehandling hos äldre. En allvarlig, men sällsynt biverkan av mianserin är granulocytopeni eller agranulocytos. Får patienten feber, halsinfektion eller andra infektionstecken måste blodstatus kontrolleras.

53 Biverkningar Mianserin En betydande sederande sidoeffekt finns, som gör medlet lämpligt vid depression och samtidiga sömnsvårigheter. Preparatet bör ges på kvällen. Mianserin har inte några antikolinerga effekter. Preparatet har fått relativt stor användning vid depressionsbehandling hos äldre. En allvarlig, men sällsynt biverkan av mianserin är granulocytopeni eller agranulocytos. Får patienten feber, halsinfektion eller andra infektionstecken måste blodstatus kontrolleras. trötthet, sedering och viktuppgång

54 Noradrenalin- och serotoninautoreceptorhämmare (NASSA) Mirtazapin (Remeron) Mirtazapin är i princip en vidareutveckling av mianserin, men ökar både serotoninoch noradrenalinfrisättningen. Preparat med specifik noradrenalin- och serotonin-aktiverande effekt förkortas NASSA.

55 Biverkningar NASSA Mirtazapin ( Remeron) Halveringstiden för mirtazapin är omkring 30 timmar med en variationsbredd mellan timmar. Mirtazapin har en sederande effekt på grund av kraftig antihistamineffekt och bör därför ges till natten. om det ges till kvällen (1 h före läggdags) behövs oftast inte sömnmedel En nackdel med mirtazapin är att preparatet ofta ger viktökning. Remeron, Mirtazapin kräver ofta höga doser men har färre biv (tex inga sexuella biv!), men var 5:e blir mkt överviktig,

56 Interaktioner Antidepressiva läkemedel Interaktionsrisk med flera neuroleptika (båda ökar i serum), noradrenalin, adrenalin, (CAVE lokalanestetika, astmaläkemedel risk för kraftig blodtrycksstegring), vissa antihypertensiva, antikolinergika (effektförstärkning). NSAID är kontraindicerade då kombinationen ger ökad blödningsbenägenhet.

57 metaboliska interaktioner Några särskilt viktiga metaboliska interaktioner är följande: Citaloprambehandling kan öka serumkoncentrationen upp till två gånger av metoprolol, en ofta använd betablockerare. Escitalopram anges tillsammans med sumatriptan och andra triptaner kunna åstadkomma symtomgivande ökad serumnivå av de senare. Citalopram och fluoxetin ökar serumkoncentrationen av vissa antidepressiva medel och neuroleptika.

58 metaboliska interaktioner Fluvoxamin är en potent hämmare av enzymet CYP 2D6, och minskar metaboliseringen av triptaner, tramadol och hypericum (johannesört). SSRI-medel kan genom hämning av serotoninupptag i trombocyter öka benägenheten för blåmärken och småblödningar. Samtidig NSAID-behandling ökar ytterligare denna benägenhet för blödningar. Det är vanligt att patienter med ångest och depressioner använder NSAID-medel på grund av spänningsutlöst värk i huvud-, hals- och nackregionen. Dessa patienter kan då ha erosioner och magsår som inte är diagnostiserade. Antikoagulantiabehandling med Waran i kombination med SSRImedel innebär både farmakokinetiskt (för några SSRI) och farmakodynamiskt interaktioner med ökad risk för blödningar, särskilt i huden (blåmärken).

59 Agomelatin (Valdox är en substans som är besläktad med melatonin. Agomelatin är en agonist till melatoninreceptorerna M1 och M2 och en antagonist till serotoninreceptorn 5- HT2C.[1]. Kontrollerade studier visar att agomelatin är bättre än paroxetin och venlafaxin vid behandling av egentlig depression. Agomelatin har visat sig ha en signifikant bättre biverkningsprofil än de båda substanserna. Agomelatin har hittills inte uppvisat några sexuella biverkningar eller viktpåverkan, Agomelatin har uppvisat goda effekter på sömnkvaliteten utan att ha några sedativa effekter under vakenhet.[2]

60 Bupropion Voxra är ett antidepressivum med ett flertal användningsområden, bla. depressionsbehandling och rökavvänjning. Bupropion tros verka genom att hämma återupptaget av dopamin och noradrenalin. Det finns även vissa studier som talar för att bupropion är en nikotinantagonist på α4β2-receptorn (dvs den receptor som ger upphov till nikotinberoende). Varunamn och dosering [redigera] Läkemedlen Zyban (mot nikotinberoende) och Voxra (antidepressivum) innehåller bupropion som verksam substans.

61 Bupropion Bupropionmolekylen är strukturellt relaterad till amfetamin, men inga problem med missbruk av bupropion har rapporterats. De biverkningar preparatet har är främst muntorrhet, förstoppning samt sömnsvårigheter och svettningar. En allvarlig biverkan är att läkemedlet kan förorsaka krampanfall (inträffar hos ca 4 på användare) och är mycket vanligare vid högre doser än som vanligtvis används

62 Serotonergt syndrom kombinationen av SSRI och litium, klomipramin (Klomipramin, Anafranil ) eller MAO-hämmare (Aurorix, Maoklobemid) kan ge ett livshotande tillstånd även Imigran, Zyban, Reductil hypertermi, svettning, hyperreflexi, koordinationsrubbning och koma även agitation, konfusion, takykardi, labilt blodtryck seponera serotonerga lkm + IVA Periactin vid muskelrigiditet tänk på hälsokostpreparat som tex johannesört

63 Insättning av Antidepressiva medel observera att SSRI initialt kan förstärka ångesten och det tar 2-4 veckor innan den positiva effekten blir märkbar informera pat! risk för suicid när hämningen släpper efter 3-5 dgr ohämmad pat skall läggas in! börja därför med låg dos full effekt efter 3mån, biverkningarna kommer dock omgående snabba utsättningsförsök bör undvikas bensodiazepiner kan ges i akutfasen (och endast då) som tilläggsbehandling bevaka missbruk! om snabb effekt är nödvändig ECT

64 Behandlingsstege 1. SSRI upplys pat om paradoxal ångest (ev anxiolytika vb initialt, tex Atarax eller Sobril ), tabl bör tas på morgonen, regelbundet intag, ej beroendeframkallande vid oro, sömnstörning mianserin (Mianserin ), mirtazapin (Remeron ) istället vid behov av sedation kombinera med bensodiazepiner o/e sömnmedel under kortare tid Behandlingskontroll efter 2-4v (effekt ofta först efter 6-8v) ingen effekt inom 4 v eller fördjupad sjukdomsbild 2. Öka dos ½ - 1 tablett ev bestämning av serumkonc

65 3. Förstärk 4. Kombinera SSRI + Mianserin SSRI + Edronax (reboxetin) busipiron (Buspar ) (serotoninreceptoragonist) β-blockad litium 5. Byte till SNRI i första hand venlafaxin (Efexor ) mirtazapin (Remeron )

66 Behandlingsrefraktära depressioner En depression betraktas som behandlingsrefraktär om minst två på varandra följande behandlingar med olika antidepressiva läkemedel, med både adekvat dos och behandlingstid, inte givit effekt. Mellan 10 och 30 procent av depressionspatienterna svarar inte, eller erhåller otillräckligt effekt vid antidepressiv behandling. Vad göra?

67 Behandlingsrefraktära depressioner Optimering av behandlingen Tillräcklig behandlingstid Utbyte av ett antidepressivt medel mot ett annat Kombinationsbehandling Förstärkning av effekt (augmentation) Klomipramininfusion ECT (elektrokonvulsiv behandling) Tillägg av neuroleptika

68 långtidsbehandling vilket innebär fortsatt, oförändrad dos av antidepressivt medel: Två depressionsepisoder plus en eller fler av riskfaktorerna debut efter 60 år debut före 20 års ålder täta återfall hastiga insjuknanden hereditet för förstämningssyndrom komorbiditet (dystymi, ångestsyndrom, beroendesjukdom) allvarliga depressionsepisoder inklusive suicidalitet dålig symtomkontroll under underhållsbehandlingen problem med anpassning i arbete

69 Utsättning skall trappas ut, under veckor/månader;långsamt om svår depression info om utsättningsfenomen: stickningar, brännande känsla, yrsel, sömnbesvär, hv, ångest, oro

70 Vanliga utsättningssymtom efter avslutad antidepressiv behandling: yrselanfall känsla av att huvud eller kropp plötsligt förflyttas i sidled abrupta chockliknande stötar i huvudet illamående obehag av huvudrörelser kräkningar vasomotoriska symtom och frysningar huvudvärk muskelsmärtor irritabilitet ångest

71 Utsättningssymtom Utsättningssymtom skrämmer ofta patienten som kan tro sig drabbad av stroke, depressionsåterfall, återfall i paniksyndrom eller att ha behandlats med en beroendeframkallande medicin. Det är viktigt att patienten noggrannt informeras om att utsättningssymtom kan uppstå.

72 Övrig behandling Anxiolytika Antihistaminer Atarax eller Lergigan, individuella skillnader, men båda antihistaminer,testa! atarax 25 mg max 6 tabl/dygn lergigan 16 tabl/dygn Bensodiazepiner Sobril kortverkande ojämn ångest Stesolid alla beroendeframkallande plan för utsättning håll doserna låga!

73 Hypnotika I första hand icke beroendeframkallande Propavan 25 mg 0,5-2 st tn Atarax 25 mg 1-2 tabl tn Sonata 4 h effekt, funkar oftast ej på deprimerade Imovane: insomningstablett Stilnoct: insomningstablett, risk för nattvandring, äter nattetid skrivs ut för mycket Om ingen effekt kombinera Alla deprimerade har ångest. Nästan alla har sömnstörningar. Ge antidep + hypnotika + anxiolytika. I första hand ickeberoendeframkallande. Sjukskrivning Meningslöst att sjukskriva mindre än en månad! Ej ovanligt att pat är sjukskriven upp till 6 mån. Får arbeta om man vill.

74 Övriga läkemedel Nefazodon (Nefadar) avregistrerat - påverkar främst serotonin Bupropion (Voxra) påverkar främst dopamin, används vid rökavvänjning Tryptofan Tryptofan bryts i kroppen ned till serotonin Litium - förebygger både depression och mani, dock enbart svag effekt på innevarande depression. Manodepressiv sjukdom kan dock stabiliseras på lätt depressiv nivå av litiummedicinering. Flupentixol (Fluanxol) Ett neuroleptikum som i svag dos även har viss antidepressiv effekt - trots att medlet blockerar både dopaminerga och noradrenerga receptorer Karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin) Ett antiepileptiskt medel som är besläktat med tricykliska antidepressiva (TCA). Karbamazepin har svagt antidepressiv effekt och anses lämpligt på bipolära patienter med snabba växlingar mellan maniska och depressiva tillstånd. Liksom litium kan dock sinnesstämning stabiliseras på en lätt depressiv nivå av karbamazepinbehandling. Buspiron (Buspar) Ångestdämpande medicin med effekt på serotoninsystemet. Har enbart svag antidepressiv effekt och räknas normalt inte till gruppen antidepressiva

75 Graviditet och amning observerat en ökad förekomst hos det nyfödda barnet av symtom som sprittighet,irritabilitet, skakningar, ökad tonus,matnings- och sömnsvårigheter. De flesta antidepressiva passerar ut I bröstmjölken, men oftast i mycket låg koncentration.