MonoAminOxidas- Inhibitorer. Ett verkligt alternativ

Transkript

1 MonoAminOxidas- Inhibitorer Ett verkligt alternativ

2 MAO

3 Antidepressivt atypiska depressioner och svårbehandlade depressioner. Svår ångest Social fobi ffa om terapirefraktärt rt

4 lika mycket konst som vetenskap. Att optimalt para ihop ett antidepressivt läkemedel med en specifik patient

5 Thermopyle Sista försvarslinjenf

6 < 90 PATIENTER I SÖDRA S NORRBOTTEN UNG KVINNA EFTER TRE ÅRS PSYKOTERAPI VÅRPERSONAL MED ÅNGEST SEDAN TIO ÅR SVÅRT APATISK PATIENT MED 1 MIN SVARSLATENS KVINNA EFTER ETT ÅRS AKUTVÅRD MM MM MM

7 Historik

8 det första f antidepressiva medlet Bifynd vid tuberkulosbehandling 1954 iproniazid Interaktion med sympatomimetika och med tyramin noterades av Blackwell 1963 Tyros = ost

9 Åter i användning ndning TCA upplevdes bättre b - pga sannolikt för f låga doser av MAOI Sedan 80-talet växande v användning ndning och god effekt och tolerabilitet ffa vid atypisk depression, terapirefraktär depression, terapirefraktär ångest

10 Vad är r atypisk depression

11 Depression av atypisk karaktär (DSM-IV Atypical Features Specifier) vid pågående (eller senaste) egentlig depressionsepisod, både b av uni-och bipolär r typ. samt vid dystymi! 1959 av 1959 Beskriven redan av West och Dally (London). Liknar ångest med sekundär r depression, svarar bättre b på MAOI

12 reaktivt stämningsl mningslägege kan känna sig upplivad när r positiva händelser inträffar Stämningsl mningsläget get kan bli euthymt om de yttre gynnsamma omständigheterna kvarstår. r.

13 Ökad aptit kan visa sig som ett påtagligt ökat intag av föda eller genom viktuppgång.

14 hypersomni Hypersomni antingen utökad nattsömn eller tupplurer minst tio timmars sömn per dygn anergisk?

15 blykänsla Leaden paralysis - känsla av tyngd eller extrem trötthet tthet upplevs vanligen minst en timma om dagen men varar ofta flera timmar i sänders nder

16 den patologiska känsligheten k för f ett personlighetsdrag, finns hela livet. Känsligheten för f avvisande kan öka i samband med depressions- perioder. Följderna? avvisande

17 atypisk karaktär är r två-tre tre gånger vanligare bland kvinnor ofta bara ett partiellt tillfrisknande mellan episoderna. Yngre individer ofta atypisk karaktär äldre individer ofta melankoliska drag. De med atypisk karaktär r har ofta årstidsrelaterat mönsterm

18 atypisk depression är r en äkta subgrupp Dexametasontest normalt, Sömn-EEG är annorlunda Sällan inlagda initialt Stor andel har bipolär r sjukdom typ II Både fynden ovan, och det faktum att de svarar påp annan medicinering

19 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% N06A Antidepressiva 2006 Andel av totala DDD/TIND Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Övriga antidepressiva MAO-A-hämmare (Moklobemid) Icke-selektiva MAO-hämmare SSRI TCA

20 Studier av effekt

21 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% responders tranylcypromin imipramin av 12 till tranylcypromin av 4 till imipramin 0% 6 v 10 v Responderat efter.. v beh VID DEPRESSION Non responders i cross over; 9/12 från I till T, ¼ från T till I

22 MAOI är r effektiva vid ångest Sedan > 30 år i terapirefraktära paniksyndrom håller MAOI fortfarande sin plats

23 Kliniska problem

24 Hypertensionskriser ca en timme efter tablettintag, med svår huvudvärk palpitationer,, signifikant förhöjt blodtryck men oförändrad puls. Patienterna skall inte ligga ned, de ska stå upp, vandra omkring eller jogga. Nifedipin (Adalat)) 10 mg en säker, s relativt snabb och effektiv behandling, även om hypotension kan uppstå

25 Hur stor risk? Under de 40 år sannolikt mer än n 4 miljoner patientår- som MAO-I I har använts, nts, beräknas enl källa att högst h 100 personer har avlidit till följd f av hypertensiv kris. Risk: 1 påp Det är r alltså ryktet mer än n generell risk hos en välutbildad patient, som bidragit till att läkemedlet omgivits med restriktioner. enl okänd

26 Restriktionerna alldeles för f r rigorösa. Man har undersökt 300 födof doämnen och 50 drycker.

27 Diet och the cheese reaction

28 The cheese reaction restriktioner som har störst betydelse avseende viss mat och viss dryck: ost öl och det amerikanska näringstillskottet n och jästextraktet Marmite

29 Födan

30

31 Föda forts Ostar har ofta oväntat höga h halter av tyramin.. Gäller G ej för f r keso och mjukost Härsken lever skall undvikas. (!) Skinka som lufttorkats länge, l nge, inlagd fisk, surströmming skall hanteras med försiktighetf rsiktighet. R risk. Rökt lax är r utan

32 Ad hypertensiv kris ===================== 1. Adalat 10mg, tuggas, sväljes 2. Fentolamin 2-5mg i-v i v el. 5mg i-m 3. EJ ligga ner 4. SITTA, STÅ,, GÅG 5. Symptomatisk. behandling. av efterföljande huvudvärk

33 Födan All lagrad ost de flesta ölsorter Bananskal.

34 Födan Kom ihåg g att Du kan behöva ha med Dig tabl Adalat när r Du blir bortbjuden om Du av misstag skulle kunna tänkas t fått f i Dig tyraminrik föda.

35 Varför r förhf rhöjt blodtryck? MAO-I hämmar gastro-intestinalt MAO som annars effektivt hindrar pressoraminer - som tyramin - att tas upp i blodcirkulationen, dvs risk för blodtrycksstegring om man samtidigt tar en MAO-hämmare och intar föda som innehåller mycket tyramin.

36 Maten inte största risken med MAO-I andra droger eller tillskottsbehandlingar, t ex Johannesört. Patienten måste m vara utbildad eller skötas om av utbildad personal. ett kort i plånboken MED INFO (t ex ska inte adrenalin ges i större dos än ¼ av den vanliga, och man måste m förvf rvänta sig att adrenalin får f r förlf rlängd effekt

37 Om Du av misstag skulle få i Dig olämplig föda kan blodtrycket stiga kraftigt, då kan du ta den snabbt blodtryckssänkande Nifedipin (Adalat) 10 mg. Var beredd på att yrsel pga lågt blodtryck kan uppstå. Om huvudvärken blir mycket svår åker Du in till sjukhuset och berättar att Du har licensmedicin MAO-hämmare och att t ex Regitin 10 mg/ml, ska ges intravenöst i 0,2-0,5 ml (2-5 mg) dosering. Om Du skulle av misstag kombinera din medicin med andra mediciner som interagerar, kan Du få muskelkramp, sprittighet, svettningar, frossbrytningar, skakningar, diarré och feber. Du måste då ta kontakt med sjukvården omedelbart. Berätta om din medicinering inför tandläkarbesök och inför operation. Patienternas plastkort och en Adalat i plånboken Fukt och solljus Denna patient behandlas med MAO-hämmare, en licensmedicin. Vid annan behandling, måste interagerande medel undvikas. Tag vid tveksamhet kontakt med patientens behandlande läkare. Medicin som interagerar är bl a petidin, tryptofan, johannesört, andra antidepressiva medel, dexofen, tramadol, ketogan, imigran Vid lokalbedövning, undvik adrenalintillsats eller ge reducerad dos. Lokalbedövningsmedel med tillsatsmedel av vasopressin/oktapressin är riskfria Morfin och Kodein innebär ingen risk Om huvudvärken pga starkt förhöjt blodtryck blir mycket svår Regitin 10 mg/ml, ska ges intravenöst i 0,2-0,5 ml (2-5 mg) dosering. Även Trandate kan användas som långsam injektion 50 mg (10 ml) ges intravenöst under 3-5 minuter.

38 MAO i biologin

39

40 Serotinergt Syndrom. Sällsynt. S Eufori Slöhet FördrF rdröjd REM-sömnsins mnsinsättande Hyperreflexi Muskelkramper i benen som ger abnorma fotrörelser relser Klumpighetskänsla rastlöshetsk shetskänsla Berusningskänsla nsla Stelhet i käkarna k karna svettning rigiditet förhf rhöjd temp förändrade affekter konfusion och hypomani frossa diarre medvetandeförlust döden den i sällsynta s fall TCAbiverkningar 10

41 Säkerhet

42 Kontraindikationer för f behandling med MAOI MEDICINSKA: FÄOKROMOCYTOM HYPERTHYREOS PÅTAGLIG POLYFARMACI KONTRAINDICERADE FARMAKA GRAV LEVER- och NJURSKADA SVÅR R KARDIOSKLEROTISK SJUKDOM

43 Kontraindikationer för f r behandling med MAOI PSYKOLOGISKA/ PSYKIATRISKA: BRISTANDE SAMARBETSFÖRM RMÅGA BRISTANDE FÖRMF RMÅGA FÖRSTF RSTÅ VAD BEHANDLINGEN INNEBÄR PATIENTEN FÖR F R SKÄRRAD INFÖR R BEHANDLING OCH RISKER STOR PSYKOSRISK INTOXIKATIONSBETEENDE MISSBRUK

44 EJ KONTRAIND. EJ MÅTTLIG HJÄRTSJUKDOM INKL ARRYTMI MÅTTLIG KÄRLSJUKDOM K INKL HYPERTONI EPILEPSI VÄL L INSTÄLLDA SOMATISKA SJUKDOMAR

45 Läkemedelsinteraktioner

46 Vissa kombinationer är r farligare att kombinera SSRI, tricykliska antidepressiva, MDMA, meperidin (Petidin), tramadol, dextrometorfan (Tussidyl) Medel som innehåller dopamin, adrenalin och noradrenalin Rena opiater är r mycket säkrares

47 Biverkningar

48 Nardil Parnate Tofranil Nardil Tofranil Anorgasmi/ Tre studier TCA Trötthet, somnolens, ortostatism/ yrsel, sexuell dysfunktion MAOI ortostatism/ / yrsel vattenkastningsproblem, låggradig svettning Tofranil ödem ortostatism impotens snabb parestesier Parnate

49 Mota biverkningar Ortostatism Salttabletter Dihydroergotamin Fludrocortison (Florinef) Amfetamin tiaziddiuretika (Orstanorm)

50 Inför r annan behandling

51 Preparat, dosering Phenelzin (Nardil) Tranylcypromin (Parnate, Jatrosom-N) Isocarboxazid (Marplan) Sikta påp 1 mg /kg kroppsvikt Till måltid m vilket minskar hypotension Parnate ej till kvällen

52 Säkerhet

53 intervall vid preparatbyte Tricyklika utom klomipramin d MAOI SSRI och klomipramin 4 v MAOI fluoxetin 5-66 v MAOI MAOI MAOI MAOI kompatibelt 4v TCA eller SSRI 4v 4 v Annan MAOI Mianserin mirtazapin

54 Sänk inte dosen Vid terapeutisk effekt skall dosen inte sänkas eftersom det sker en viss uppgradering av leverns förbränningskapacitet av MAOI. På lång sikt ter det sig som om en viss dosökning behövs

55 Tranylcypromin hämmar CYP2C19 Phenelzine hämmar CYP2E1 CYP