Säkerhetsstyrning i praktiken

Transkript

1 Säkerhetsstyrning i praktiken Erfarenheter från ERTMS Regional 2014:09b v A TrV säk konf

2 Disposition Mitt uppdrag Regelverket kring säkerhetsstyrning Järnvägslagen Infrastruktursäkerhetsföreskriften Godkännandeföreskriften Mina första upplevelser av Regionalen Mina efterhand uppenbarade frågor Min plan och metodik för säkerhetsarbetet Hoppet är inte ute Förbättringsförslag Epilog Lästips 2014:09b v A TrV säk konf

3 Uppdraget som RAMSare Att förvalta säkerhetsplanen Att handleda projektmedlemmarna i säkerhetsarbetet Att förbereda för och sammanställa projektets säkerhetsbevis En massa dagliga åligganden med riskällor, riskanalyser och leda säkerhetsmöten Not: Det finns ett texthäfte till föredraget, 2014:09a 2014:09b v A TrV säk konf

4 Järnvägslagen (2004:519) 2 kap. Att verksamheten bedrivs med säkra system och utrustningar. Lagen skriver: skall vara av sådan beskaffenhet så att skador till följd av verksamheten förebyggs (1 ). Att verksamheten bedrivs på ett säkert sätt (2 ). Att personalen är kompetent och: Arbetsuppgifter av betydelse för säkerheten får utföras endast av den som med hänsyn till yrkeskunnande, hälsotillstånd och personliga förhållanden i övrigt anses lämplig (3 ). 2014:09b v A TrV säk konf

5 Järnvägslagen (2004:519) 2 kap. Att personalen är frisk och nykter (4 ). Att det finns ett säkerhetsstyrningssystem (5 ). Att den utrustning man använder är godkänd utifrån säkerhet, tillförlitlighet, hälsa, miljöskydd och kompatibilitet (8 13 ). 2014:09b v A TrV säk konf

6 Infrastrukturförvaltarsäkerhetsstyrningsföreskriften Säkerheten skall styras utifrån uppsatta mål som fastställts av den verkställande ledningen (4-5 ). Risker skall styras. Notera att Trafikverket här måste ta ansvar för alla risker som kan uppkomma då det står: Genom säkerhetsstyrningssystemet ska de risker som verksamheten ger upphov till, inklusive risker hos anlitade entreprenörer, kunna hanteras på ett betryggande sätt (6 ). Att personalledningen skall fungera med tydliga roller, ansvar, befogenheter och kommunikation (7.1 ). 2014:09b v A TrV säk konf

7 Infrastrukturförvaltarsäkerhetsstyrningsföreskriften Att personelen är kompetent och lämplig för sina arbetsuppgifter (7.3, ). Kunna läsa innantill i europeiska och nationella bestämmelser (7.5-6 ). Göra riskanalyser (7.7 ). Notera att detta krav skall kombineras med skrivningen i 6 om Trafikverkets allomfattande ansvar för alla riskanalyser, oavsett vem som gör dem. I ett komplext system blir det med nödvändighet väldigt många riskanalyser. 2014:09b v A TrV säk konf

8 Infrastrukturförvaltarsäkerhetsstyrningsföreskriften Säkerhetsledningssystemet skall vara dokumenterat, lätt tillgängligt för alla och revideras regelbundet (9, 11, 13 ). Att personalen är frisk och nykter (12.2 ). 2014:09b v A TrV säk konf

9 Godkännandeföreskriften Hur man skall förfara för att uppfylla järnvägslagen 2 kap. 1 så att skador från verksamheten förebyggs System enligt TSD TSD Trafikstyrning och signalering Nationella system Kopplar direkt till: EN för säkerhetsplanering EN för säkerhetsbevisning 2014:09b v A TrV säk konf

10 Mina första upplevelser av Regionalen Vi har en driftsatt anläggning, Västerdalsbanan Den är överlämnad från leverantören till Trafikverket Trafikverket har integrerat den i sin spåranläggning 2014:09b v A TrV säk konf

11 Mina första upplevelser av Regionalen Det finns rena ISA- och NoBo-rapporter på: Leverantörens utveckling och leverans Trafikverkets utvecklingsarbete Integreringen i Trafikverkets anläggning. Den är godkänd av Transportstyrelsen 2014:09b v A TrV säk konf

12 Mina första upplevelser av Regionalen Den fungerar mycket dåligt Den har säkerhetsfarliga fel Tidplanen för felrättning skjuts upp ett snart sagt oräkneligt antal gånger 2014:09b v A TrV säk konf

13 Mina efterhand uppenbarade frågor Hur kommer det sig att leverantören släpper ut ett så dåligt system? Varför har Trafikverket accepterat leveransen? ERTMS-konferensdemonstration? Tung godstrafik verkligen lämpligt på banan? Ingen passagerartrafik! Det blev för dyrt med ERTMS 2014:09b v A TrV säk konf

14 Mina efterhand uppenbarade frågor Ett snuskigt säkerhetsfarligt fel: Om objekt i låst tågväg går ur kontroll så går inte signal till stopp Inget problem med dispens!!! 2014:09b v A TrV säk konf

15 Mina efterhand uppenbarade frågor Testning, testning! Varför leta problem via tester? En konsultrapport visade på missförhållanden hos leverantören Varför var rapporten så tunn utifrån uppdragsformuleringen? Räckte inte tiden, pengarna eller mandatet till för att komma till pudelns kärna? 2014:09b v A TrV säk konf

16 Mina efterhand uppenbarade frågor Testning, testning! Ett system av Regionalkaraktär tar år att testa till 95 % konfidens Regionalens egen säkerhetskurs 2008 Gatulyktssyndromet? 2014:09b v A TrV säk konf

17 Min plan & metodik för säkerhetsarbetet Djupgranskning av Regionalens säkerhetsplan Analys av Trafikverkets ledningssystem 250 dokument som rör signaleri, säkerhet och risk Djupgranskning av cirka 150 dokument Säkerhetsmål, säkerhetsmetodik Riskanalys, Riskacceptanskriterier. 2014:09b v A TrV säk konf

18 Min plan & metodik för säkerhetsarbetet semistrukturerade intervjuer med kadrer i ERTMS-projektet Trafikverket Konsulter och leverantören Intervjutemata Ledningssystem, Säkerhetsstyrningssystem, Riskanalys Säkerhetsmål, Riskacceptanskriterier. 2014:09b v A TrV säk konf

19 Min plan & metodik för säkerhetsarbetet Analys av ett antal ISA- & NoBo-rapporter ISA- & NoBo-funktionerna utförs för ERTMSprojekten av samma företag Fokus på varför rena rapporter när Regionalen bevisligen fungerade dåligt och hyste ett antal säkerhetsfarliga fel 2014:09b v A TrV säk konf

20 Smolk i bägaren Senvintern 2013 på Ådalsbanan Körbesked meddelat till tåg utan att tågväg ställts och låsts Intranätet 19 juni 2013 Under hösten kommer också en vägledning om hur den europeiska normen skall tillämpas vid utveckling 2014:09b v A TrV säk konf

21 Smolk i bägaren Hur har det under 10 år varit möjligt att spendera en miljard kronor på systemutveckling av ERTMS utan de i lag och standarder föreskrivna regelverken? Till detta skall det plöjas ned ytterligare trettio miljarder fram till 2030 med implementation av systemet. 2014:09b v A TrV säk konf

22 Hoppet är inte ute Det finns förbättringsförslag Trafikverket måste arbeta med flera temata, och arbetet måste präglas av parallellitet Det går bra att äta en elefant. Om man skär den i lagom små bitar Fler som äter! Större portioner! 2014:09b v A TrV säk konf

23 Hoppet är inte ute Det finns förbättringsförslag Förslag till Trafikverkets temata: Säkerhetskultur Säkerhetsarbetare Säkerhetsmål Standarder Riskanalyser Godkännandeprocessens aktörer. 2014:09b v A TrV säk konf

24 Hoppet är inte ute Det finns förbättringsförslag Säkerhetskultur Lyd GD: Våga säga nej! Sprid säkerhetskulturen uppåt i systemet. Hur är det med kulturen i lagren mellan GD och de som arbetar i trafiken? Håll koll på att leverantörer och konsulter har en rimlig förståelse och kompetens för att deras arbete skall inrangeras under Trafikverkets säkerhetskultur 2014:09b v A TrV säk konf

25 Hoppet är inte ute Det finns förbättringsförslag Säkerhetsarbetare För snäv definition av de som har arbetsuppgifter av betydelse för säkerheten? Inkludera projektledare, styrgruppsmedlemmar, linjechefer och direktörer Inkludera leverantörernas och konsulternas personal Även deras chefer! Kontrollera att alla på ett rimligt sätt uppfyller regelverket om kompetens, fortbildning, hälsa och nykterhet. 2014:09b v A TrV säk konf

26 Hoppet är inte ute Det finns förbättringsförslag Säkerhetsmål Gör de begripliga så att det går att fastställa vilket säkerhetsmål som gäller för ett visst utvecklingsprojekt, anläggning eller funktion. Målen måste finnas väl beskrivna i mer än en dimension eller siffra. Säkerheten är mångdimensionell. 2014:09b v A TrV säk konf

27 Hoppet är inte ute Det finns förbättringsförslag Standarder Bygg standardkonformt ledningssystem för utveckling och anskaffning av signalssystem Fyll projekten med meningsfullt iakttagande av standarder Pricka av att säkerhetsplaner och säkerhetsbevis uppfyller standarderna och Trafikverkets ledningssystem Kontrollera att leverantörer och konsulter inordnar sig i Trafikverkets säkerhetsarbete 2014:09b v A TrV säk konf

28 Hoppet är inte ute Det finns förbättringsförslag Styr upp riskanalyser Trafikverkets riskanalysmetodik och acceptansvillkor skall styra leverantörer och konsulter Inte tvärt om! Fastställ Trafikverkets riskanalysarbete BVF 015 bra början Fyll matrisens alla rutor med innehåll Harmonisera alla riskanalysmodeller 2014:09b v A TrV säk konf

29 Hoppet är inte ute Det finns förbättringsförslag Godkännandeprocessens aktörer Uppfyller ISA- & NoBo-personalen rimliga krav på kompetens, fortbildning, hälsa och nykterhet? Ingen vits med ISA eller NoBo som ser och hör dåligt Var skeptisk mot Transportstyrelsens godkännanden Säkerhetsansvaret undslipper Trafikverket aldrig Godkännanden och avtal ingen nytta härvidlag Osund personalunion? 2014:09b v A TrV säk konf

30 Epilog Ny systemversion under hösten 2013 Måste rättas. Regionalens vara eller inte vara? Hur uppfylla löften till Transportstyrelsen och Haverikommissionen efter olyckorna i Hok och Torup år 2003? Ett säkrare och effektivare system än Tåganmälan Den som lovade det finns nog här i auditoriet. 2014:09b v A TrV säk konf

31 Epilog 18 februari 2013 beslut om upphörande av underhållet på halva Västerdalsbanan Banan läggs i träda innan den rivs upp Onekligen ett sätt att lösa problemet med de banor där Regionalen skulle göra god nytta. 2014:09b v A TrV säk konf

32 Lästips Styrning av hazarder i projekt ERTMS Regional En undersökning av efterlevnad av fundamentala krav i EN , dokument ERTMS R v 1.0 Mötesanteckningar ERTMS Regional, Safety Coordination and Progress nr: 59, dokument REG v 1.0, diarienr: TRV2012/87934 Brister i risk- och säkerhetsstyrning i ERTMS-projekten - RAMS-möte M , dokument REG v 1.0, diarienr: TRV2012/ :09b v A TrV säk konf

33 Tack för uppmärksamheten! 2014:09b v A TrV säk konf