Psykofarmaka Anxiolytika (Ångest) HT-2010

Transkript

1 Psykofarmaka Anxiolytika (Ångest) HT-2010 Per-Åke Lundberg 2010

2 Anxiolytics & Hypnotics Anxiety is an unpleasant state of tension, apprehension or uneasiness that seems to arise from an unknown source. The symptoms of severe anxiety are similar to those of fear (tachycardia, tremor palpitation, etc)

3 Allmänna synpunkter Svår ångest uppkommer ibland vid psykosociala påfrestningar och livshändelser men förekommer också utan påvisbar anledning eller som ett resultat av somatisk sjukdom Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer någon gång i livet att drabbas av ett ångestsyndrom Ångest kan uttryckas på många olika sätt, inkl. med kroppsliga symtom. Symtomen kan variera med patientens ålder 3

4 Allmänna synpunkter, forts. Läkaren bör göra upp en behandlingsplan i samråd med patienten och eventuellt med närstående Farmakologisk behandling vid ångest utgör alltid bara en del av det totala omhändertagandet Information om ångestens art, möjliga orsaker och förlopp är väsentligt Informationen måste vara tydlig, gärna både muntlig och skriftlig och behöver oftast upprepas vid återbesök 4

5 Diagnostik och epidemiologi, forts. Livstidsprevalens Paniksyndrom 5 % Specifika fobier 13 % Social fobi 12 % Tvångssyndrom 2 % Generaliserat ångestsyndrom 6 % Separationsångest 5 % Posttraumatiskt stressyndrom 7 % (USA) Prevalensen beror på studiemiljö 5

6 Könsskillnader Prepubertala barn ingen skillnad Efter puberteten 2-3 ggr fler kvinnor Troligen både biologiska och sociala orsaker Symtom och förlopp kan skilja måste tas hänsyn till vid utvärdering av behandl.effekt Evidensbaserade behandlingar effektiva för båda könen 6

7 All anti-anxiety agents have sedative properties (hypnotics) In higher dose. Many also possess anticonvulsant and musclerelaxant properties Many particularly short acting agents are able to induce anterograde amnesia

8 Dependence Both physical and psychological dependence develops when BZDs are used for prolonged periods. Abrupt discontinuation of BZDs results in a withdrawal syndrome (insomnia, anxiety, agitation, muscle tension, etc). Short acting agents are more often associated with withdrawal syndromes.

9 1970

10

11 Farmakologisk behandling Antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, TCA) Effekt först efter 2-4 veckor Bensodiazepiner Snabbt insättande effekt Ej för långtidsbehandling beroendeframkallande! Buspiron och pregabalin Olika grupper olika verkningsmekanismer 11

12 Tillfällig/akut ångest/oro Läkemedelsbehandling Lugnande medel bensodiazepiner, ex oxazepam + snabbt insättande effekt - kan orsaka fallolyckor - är beroendeframkallande Vid svår ångest, speciellt nattetid: klometiazol (Heminevrin) + snabbt insättande effekt - smakar illa - risk för toleransutveckling Sid 12

13 Likheter och skillnader Bensodiazepiner oxazepam diazepam nitrazepam flunitrazepam Tid till effekt lång kort kort kort Aktiva metaboliter nej ja nej ja Verkningstid kort lång lång lång Ackumulation nej ja ja ja Åldersberoende nej ja ja ja Sid 13

14 Effekter och biverkningar Bensodiazepiner Känslomässig Lugnande avtrubbning Sömngivande Trötthet, dåsighet Ångestdämpande Koordinationsstörning Muskelrelaxerande Muskelsvaghet Kramplösande Yrsel Amnesi Sänkt intellektuell förmåga Förvirring Sid 14

15 Benzodiazepine Antagonist Flumazenil is a GABA receptor antagonist that rapidly reverses the effects of BZD when overdose is suspected. It given intravenously and has a short T1/2 (~1 hour) so long acting BZDs may require multiple doses. It reverses ~all the effects of BZD and can precipitate a withdrawal syndrome.

16 Långvariga ångesttillstånd Läkemedelsbehandling Antidepressiva läkemedel, t ex citalopram + effekt på ångest/oro + är inte beroendeframkallande - lång tid tills effekten kommer - kan orsaka yrsel som i sin tur kan ge fallolyckor Sid 16

17 Buspar Buspirone är ett läkemedel som används vid ångestsyndrom och som har en annan verksam mekanism (inga GABA-effekter). det verkar som att den påverkar serotoninreceptorerna (5-HT1a), vilket kan ha effekter på ångestsymtom. Buspirone har ingen lugnande effekt, vilket andra ångestreducerande läkemedel har. Användning av preparatet leder inte till beroende och kan därför även användas på patienter som varit drogberoende.

18 Buspar Kliniska undersökningar visar att endast en långvarig behandling leder till en förbättrad effekt, därför klarar vissa patienter inte av preparatets biverkningar eftersom de inte direkt känner någon förbättring. Det tar åtminstone 7-14 dagar innan ångesten reduceras.

19 Buspar Vanliga biverkningar är, yrsel, sömnsvårigheter, trötthet och huvudvärk. Vissa patienter upplever även magproblem och/eller illamående. Läkemedlet har inga lugnande effekter, men vissa patienter upplever att de blivit tröttare av preparatet.

20 Pregabalin: Lyrica (godkänd GAD) Strukturell analog till transmittorsubstansen gammaaminosmörsyra (GABA) Frågan om beroendeutveckling bevakas 20

21 Pregabalin Lyrica Biverkningar, Många vanliga biverkningar huvudsakligen av neuropsykiatrisk natur, bl.a.: euforiskt stämningsläge, konfusion, irritabilitet, minskad libido, erektil dysfunktion, yrsel, somnolens, ataxi, koordinationssvårigheter, tremor, minnesstörning, nedsatt uppmärksamhet, parestesi, dimsyn, yrsel, muntorrhet, förstoppning, gångrubbning, trötthet, ödem samt aptitökning med viktuppgång 21

22 Biverkningar, forts. Bensodiazepiner Mest besvärande = toleransutveckling och beroende begränsar användningen Sedation! bör beaktas vid t.ex. bilkörning Koncentrationssvårigheter, yrsel, huvudvärk, ataxi, aggressivitet, minnesluckor, mardrömmar Äldre risk för kognitiv funktionsnedsättning, nedsatt muskeltonus med risk för fall 22

23 Beroendeproblem, forts. Bensodiazepiner Risk för missbruk och beroende! Toleransutveckling Missbruksdoser = flera hundra mg/dag Beroende - fr.a. vid långtidsbehandling el. höga doser till patienter med alkohol- eller narkotikamissbruk, personlighetsstörning eller annan allvarlig psykisk störning i anamnesen 23

24 Beroendeproblem, forts. Bensodiazepiner, forts. Endast efter noggrant övervägande av indikationen och för kortast möjliga tid! T.ex. till patient i akut situation m. hög ångestnivå Liten förpackning! Behandlande läkare bör ta ansvar för att medicineringen avslutas! Fortsatt behandling bör prövas noggrant Abrupt utsättning abstinenssymtom, bl.a. ökad ångest och sömnsvårigheter 24

25 Beroendeproblem, forts. Bensodiazepiner, forts. Attraktiva LM för missbrukare - nyttjas ofta tillsammans med alkohol eller narkotika Förskrivning till patienter med missbruksproblem - i samråd med specialist 25

26 Behandling vid beroende av bensodiazepiner Individuellt anpassad nedtrappning Långsam dosreduktion I första hand öppenvård Misslyckande remittering till psykiatrisk klinik/beroendeenhet 26

27 Behandling under graviditet, Benzodiazepiner Eventuell fosterskadande effekt omstridd Stor metaanalys tyder på något ökad risk för läpp-gomspalt, dock är absoluta risken < 1% Behandling under sista trimestern kan ge symtom hos nyfödda barnet, t.ex. muskulär hypotoni, letargi, dålig temperaturreglering, dålig cirkulation Benzodiazepiner bör undvikas under graviditet dock är sporadisk användning av kortverkande preparat att föredra framför mer kontinuerlig användning 27

28 Behandling under amning Överföring via bröstmjölk oftast betydligt mindre än passage över placenta Negativa effekter kan dock ej uteslutas, gäller fr.a. prematura barn & spädbarn < 2 mån (långsammare nedbrytning av läkemedel) 28

29 Behandling av paniksyndrom SSRI Förstahandsval vid LM-behandling Klomipramin Andrahandsval, svårare biverkningar, mer toxiskt Kognitiv beteendeterapi Mer varaktig effekt Valet mellan psykoterapi och LM beror på tillgången till KBT och patientens inställning till LM-behandling LM-behandling kan bli flerårig stegvis utsättning efter månader av besvärsfrihet 29

30 Behandling av social fobi SSRI SNRI Kognitiv beteendeterapi Val av behandlingsform beror av patientens önskemål och tillgången på psykoteraputer Både LM och KBT har god och likartad effekt LM + KBT ger ej bättre effekt än vardera terapi för sig 30

31 Behandling av specifika fobier Kognitiv beteendeterapi Exponering för den situation som utlöser ångestsymtomen är avgörande Vanligen mycket bra och bestående resultat Inga läkemedel har dokumenterad effekt 31

32 Behandling av tvångssyndrom SSRI Klomipramin Beteendeterapi Starkt stöd för effekt av psykologisk behandling Farmakologisk behandling bör ej understiga ett år Gradvis utsättning under flera månader Majoriteten av patienter bör remitteras till psykiater 32

33 Behandling av generaliserat ångestsyndrom SSRI SNRI Kognitiv beteendeterapi SSRI/SNRI effekt först efter 2-4 veckor kombineras ibland inledningsvis med bensodiazepin Alprazolam, lorazepam, diazepam dokumenterad effekt men rekommenderas ej för längre tids beh. (beroendeframkallande) Dokumentation av buspiron är svag rekommenderas ej Pregabalin dokumenterad effekt, men andrahandsmedel pga. biverkningsbilden och bristande klinisk erfarenhet 33

34 Behandling av PTSD, posttraumatiskt stressyndrom SSRI Kognitiv beteendeterapi / Exponering Starkt stöd för effekt av psykologisk behandling med exponering för den traumatiska händelsen Enbart KBT saknar stöd Profylaktiska insatser med KBT vid akut stresstillstånd kan minska uppkomst av PTSD. Debriefing saknar stöd 34

35 Behandling av separationsångestsyndrom Kognitiv beteendeterapi Effekten kvarstår uppföljningar upp till två år SSRI har dokumenterad effekt separationsångest är dock inte godkänd indikation Behandling av barn och ungdomar med SSRI innebär speciella problem 35

36 Behandling av situationsutlöst ångest Antecipatorisk ångest (rampfeber) Låg dos oselektiv betablockerare någon timme i förväg Anxiolytika inför t.ex. begravningar bör undvikas (kan ge sedation, minnesluckor och sviktande prestationsförmåga) 36

37 Behandling av ångest i samband med somatisk sjukdom Exempel Reaktion på somatisk sjukdom (t.ex. hjärtinfarkt) Del av somatisk sjukdomsbild (t.ex. tyreotoxikos, bronkialastma, hjärtsvikt, hjärnskadesyndrom) Grundsjukdomen behandlas i första hand I vissa fall kan ångesten behöva behandlas med t.ex. bensodiazepiner i det akuta skedet 37

38 Behandling av ångest i samband med annan psykisk sjukdom Depression Vanligen enbart antidepressiva läkemedel Vid svår ångest eller uttalade sömnsvårigheter: ev. tillägg av bensodiazepin initialt Schizofreni och paranoid psykos Neuroleptika Bensodiazepin som tillägg i ångestpräglade faser 38

39 Sammanfattning För samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt Effekterna av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling är måttliga, med undantag för specifika fobier, där psykoterapi har god effekt För farmakologisk behandling rekommenderas i första hand SSRI-läkemedel pga. mindre allvarliga biverkningar och lägre toxicitet vid överdosering jämfört med andra antidepressiva läkemedel 39

40 Sammanfattning, forts. Andrahandsmedel är främst SNRI-läkemedel, men även TCA pga. god effektdokumentation Hos äldre är biverkningarna ofta annorlunda och fordrar särskild hänsyn Bensodiazepiner bör undvikas, främst pga. risken för beroendeutveckling För ångestsyndromen finns också effektiva psykologiska behandlingsmetoder, oftast baserade på kognitiv beteendeterapi 40

41 Sömnstörning Vanliga, 5 % av män, 10% av kvinnor. Ökar med stigande ålder. Ökar i menopausen. Yngre har huvudsakligen insomningsproblem, äldre oftare problem med täta uppvaknanden, svårigheter att somna om o/e tidigt morgonuppvaknande. Förmåga att sova utan uppvaknanden anses vara ett bättre mått på sömnkvaliteten än den totala sömntiden under natten. En minskning av nattsömnen med 1-2 h ger dagtrötthet. Tidigt uppvaknande blir allt vanligare med stigande ålder och betraktas ofta som ett normalt inslag i sömnfunktionens åldrande. Tidigt uppvaknande är även ett vanligt symptom vid åldersdepression.

42 Orsaker till sömnstörning somatiska sjukdomar, tex värk, cancer, diabetes, hypertoni, RA, Astma, Hjärtsvikt sömnapné, restless legs psykiska sjukdomar avvikelser i kroppsvikten genetiska faktorer m.m.

43 Behandling när sömnens kvalitet är sänkt så att det fysiska eller psykiska välbefinnandet påverkas. Indikationer: somatisk sjukdom, ex värksjukdomar, cancer ångestsyndrom förstämningssyndrom schizofreni (kan debutera med sömnstörning) missbruk krisstillstånd demenssjukdom

44 Icke farmakologisk behandling undvik förskjutningar i dygnsrytmen undvik kaffe i slutet av dagen undvik rökning och alkoholintag, ffa i slutet på dagen måttlig fysisk aktivitet kan förbättra sömnen bekväm säng, frihet från buller m.m. sov en stund på dagen om du kan och det känns bra försök att få så mkt ljus som möjligt, ssk på morgonen eller förmiddagen

45 Hypnotika snabbt insomnande god sömn i 6-8 h ingen hang-over bibehållen REM-sömn ingen tolerans eller beroendeutveckling (gäller ej benso) Behandla grundsjukdomen först! God sömnkultur. Den första förskrivningen av sömnmedel bör begränsas till högst 4 veckor, varefter nedtrappning bör ske i 1-2 veckor. Börja med lägsta rekommenderad dos (halva dosen hos äldre). Helst intermittent behandling.

46 Bensodiazepiner påverkar GABA-systemet liten påverkan på sömnmönstret låg toxicitet men halv dos till äldre kortverkande om endast insomningsproblem, längre effekt om frekventa uppvaknanden och svårigheter att somna om gradvis nedtrappning av dosen Risker risk för tolerans- och beroendeutveckling anv ej vid myastenia gravis, sömnapnésyndrom (muskelrelaxerande) försiktighet hos äldre annat missbruk kan recidivera

47 Ultrakortverkande bz triazolam (Halcion ) långverkande bz flunitrazepam (Rohypnol ), 1 mg, kan ge svår intox vid överdosering i komb med alkohol nitrazepam (Apodorm Mogadon Nitrazepam Lugnande, sederande bz oxazepam (Sobril Oxascand ) OBS! Diazepam (Stesolid mfl) har lång halveringstid och bör därför inte användas om endast sömnstörning föreligger. Ev aktuellt om samtidig ångest.

48 Bensodiazepinliknande sömnmedel Zopiklon (Imovane ) 5 el 7,5 mg till vuxna effekt inom 30 min lång verkningstid, 6-8h, ringa risk för dagsedering risk för beroende försiktighet till äldre ev bitter smak i munnen Zolpidem (Stilnoct ) 10 mg till vuxna, 5 mg till äldre halveringstid 1-3 h, ringa dagsedering sämre effekt på oro och ångest än rena bensopreparat förlängd elimination vid levercirrhos Zaleplon (Sonata ) snabb absorption och elimination, ingen toleransutveckling insomningstablett, tas omedelbart före sänggåendet, halveringstid 1 h hos vuxna kapsel 10 mg x 1 till vuxna

49 Antihistamin propiomazin (Propavan ) 25 mg, främst hypnotika, inte beroendeframkallande, längre halveringstid, 10h prometazin (Lergigan ), mer sederande effekt Klometiazol (Heminevrin ) vid abstinensepilepsi efter alkohol (delirium tremens) till äldre ökar sekretbildning andningsbesvär Neuroleptika alimemazin (Theralen ) för dagsedering undvik ospecifika neuroleptika

50 Effekt Läkemedel mot sömnproblem Bensodiazepinliknande Tid till effekt (min) Duration (h) zopiklon ex Imovane < zolpidem ex Stilnoct < zaleplon Sonata < Bensodiazepiner Tid till effekt (min) t 1/2 (h) nitrazepam ex Mogadon < flunitrazepam ex Fluscand < triazolam ex Halcion < oxazepam ex Sobril 1,5 tim Sid 50

51 Antidepressiva amitryptilin (Saroten ) mianserin (Mianserin ) sederande ges om även en depression föreligger

52 Läkemedel som kan ge sömnsvårigheter Antidepressiva Centralstimulerande (efedrin, koffein, amfetamin) Blodtrycksmediciner Astmamediciner Parkinsonmediciner Allergimediciner Värktabletter Sömntabletter

53 Sömnstörningar (hos äldre) När och hur behandla? Lämpliga preparat: oxazepam (ex Sobril) zopiklon (ex Imovane) klometiazol (Heminevrin) Övriga medel mirtazapin (ex Remeron) Sid 53

54 Sömnmedel Olika grupper av läkemedel Bensodiazepinliknande zopiklon ex Imovane zolpidem ex Stilnoct zaleplon Sonata Bensodiazepiner oxazepam ex Sobril nitrazepam ex Mogadon flunitrazepam ex Fluscand triazolam ex Halcion Övriga propiomazin Propavan klometiazol Heminevrin prometiazin Lergigan Sid 54