Case Management Vård- och stödsamordning

Transkript

1 Östra Göinge Kommun Case Management Vård- och stödsamordning Arbetsmodell och arbetsblad 2016

2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING DEL 1 sidan: INLEDNING INTRODUKTION Varför ska vi samverka? 1 Vilka brukare har rätt till CM? 1 Dokumentation 2 Integrerad Psykiatri 2 Viktiga begrepp 4 Aktörer och roller 7 Psykiatrisk heldygnsvård 8 Psykiatrisk öppenvård 8 Socialpsykiatri 9 Psykisk sjukdom och missbruk, samsjuklighet 10 Flödesschema över återhämtningsprocessen 11 Arbetsgång/körschema 12 DEL 2 MANUAL FÖR ARBETET Att komma igång arbetsalliansen 13 Inleda arbetet 14 Första träffen 15 Brister i insikt 16 BEDÖMNINGSFASEN Information om CM 17 Samtycke 17 Nätverkskarta/sociogram 18 Lista nätverk 19 Individuell intervju brukare 20 Individuell intervju anhöriga/andra resurspersoner 20 En vanlig dag 22 Behovsbedömning QLS Behovsbedömning CAN- skattning 23 Livssituation 23 Analys av färdigheter och resurser 24 Anhörigperspektivet 24 Stressminskande åtgärder/ee 25

4 Stresshantering 27 Checklista stressminskning 28 Stress och sårbarhet 29 Kommunikationsträning 30 Problemlösning 30 Motiverande samtal 31 Nätverkskontrakt 32 Att förstå sin sjukdom 32 Hantera röster 33 Kognitiva hjälpmedel 34 Mediciner 35 PLANERINGSFASEN De första utvärderingarna 36 Personlig utvecklingsplan 36 Målformulering 37 Resursgruppsarbetet 38 Utse Resurspersoner 38 Planering inför första mötet 39 Krisintervention 39 Resursgruppsmötet 41 Utvärdering mål/delmål 41 GENOMFÖRANDEFASEN Arbeta mot brukarens mål 43 Kvalitetsstjärnan 44 Programtrohet och egenbedömning 45 STÖDFASEN Empowerment 46 Kontinuerlig metodhandledning 47 Rätt att klaga 49 DEL 3 Arbetsverktyg bedömningsfasen Arbetsverktyg planeringsfasen Arbetsverktyg genomförandefasen Arbetsverktyg stödfasen

5 INLEDNING Denna manual är tänkt som ett stöd i arbetet med Case management inom kommunala och regionala verksamheter i Skåne nordost. Innehållet utgår ifrån det evidensbaserade programmet Integrerad Psykiatri och är anpassat till lokala förutsättningar. Metodens och programmets olika delar presenteras enligt fastställd arbetsgång. Metoden kan användas i sin helhet men också i valda delar utifrån brukarnas kartlagda behov. CM i nordöstra Skåne är sammanställt för att säkerställa att brukarna och deras anhöriga får en likvärdig och jämställd insats oavsett var man bor. Integrerad psykiatri föreskriver en viss arbetsgång som i sig inte är statisk men ett verktyg för oss som arbetar på så sätt att det tryggar att vi gör rätt saker och gör det som gynnar återhämtning enligt evidensbaserad praxis. Denna manual ger en beskrivning av vad man som utförare och brukare måste ha kännedom om för att komma igång med och genomföra programmet. Litteraturhänvisning återfinns inte i löpande text utan ligger som en separat bilaga. Detta för att göra innehållet mer lättläst och lättillgängligt. Nedanstående modell inklusive arbetsblad kommer att ses över och uppdateras årligen. Materialet är sammanställt av Marie Gassne och Cathrine Larsson på uppdrag av Sirius styrgrupp, Skåne nordost. Samordnare för Sirius styrgrupp, Christel Norrud, Psykiatrikoordinator Kristianstad kommun christel.norrud@kristianstad.se Marie Gassne, Psykiatrin VO Kristianstad marie.gassne@skane.se Cathrine Larsson, Socialpsykiatrin Hässleholms kommun cathrine.larsson@hassleholm.se

6

7 INTRODUKTION VARFÖR SKALL VI SAMVERKA? I januari 2010 infördes nya paragrafer i hälso- och sjukvårdslagen (1982:736), HSL och Socialtjänstlagen, SoL. Den ena delen handlar om att landsting/region och kommun ska ingå överenskommelse om samarbete ifråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Den andra delen handlar om att alla brukare som behöver insatser från båda huvudmännen (och andra) ska ha en individuell plan. Det är myndigheternas ansvar att skapa arbetsmodeller som gör att insatserna ges i rätt ordning och med en helhetssyn på brukarens behov och förutsättningar. Samverkan blir här ett samlingsbegrepp för samordning och samarbete. I Nordöstra Skåne har tagits beslut om att Case Management ska genomsyra våra verksamheter. Detta är den metod och arbetsmodell som ska användas för att uppnå samverkan utifrån ett brukarperspektiv. Parallellt har skrivits överenskommelse om samverkan där Case Management förts in. VAD ÄR CASE MANAGEMENT? Case Management är en vård- och stödsamordning som skapar ett ramverk för samverkan och samtidigt ger brukaren möjlighet att få ett ökat inflytande över sin vård/behandling och rehabilitering samt stöd i sin återhämtning. Att samverka gör vården och rehabiliteringen effektivare och skapar insyn och förståelse för respektive huvudmans uppdrag. Case management som metod kan med fördel användas som modell för de brukare där behov av medaktörer uppmärksammats eller där behovet av samordning är påtagligt. VILKA BRUKARE HAR RÄTT TILL CASE MANAGEMENT? Alla brukare som har kontakt med både kommun och psykiatri har rätt att få sina stödinsatser i samverkan. En del kan själv hålla i sin samverkan och för dessa är en individuell plan tillräcklig. Men för många är det svårt att vara sin egen samordnare och för dessa ska en Case Manager (Vård- och stödsamordnare) tillsättas. 1

8 CASE MANAGEMENT ETT BRUKARSTYRT STÖD Metoden utgår ifrån att arbetet i huvudsak sker i brukarens hem eller där brukaren själv väljer. Arbetet inleds utifrån det perspektiv som brukaren finner mest angeläget eller där samverkansbehov uppmärksammats. Arbetsgången sker i brukarens takt och syftar till att ge stöd till egna mål för förändring. Case Managerns ansvar är att använda metodens olika delar på ett relevant sätt så att det gynnar brukarens återhämtning. Tänk på: Brukaren har rätt till att ta del av sina journaler samt all planering och övrig dokumentation. DOKUMENTATION Varje part har en skyldighet att dokumentera samverkan i respektive journal/akt. Det räcker inte att ha en individuell utvecklingsplan i journal/akt, antingen ska den scannas in eller så ska innehållet dokumenteras. INTEGRERAD PSYKIATRI Metodprogrammet Integrerad Psykiatri har sex huvudinslag 1. Att kartlägga klientens problem och mål. 2. Att lära ut hur man minskar stress. 3. Att lära ut hur man effektivt löser problem och uppnår mål. 4. Att göra den psykiska sjukdomen och behandlingen mer begriplig. 5. Att förbättra kommunikationen mellan medlemmar av resursgruppen. 6. Att förebygga och hantera kriser. Utifrån ett resursgruppsarbete implementeras dessa huvudingredienser som utgår från brukarens framtagna behov och mål. Integration ska ske mellan alla medlemmar i Resursgruppen såväl anhöriga/närstående som professionella. Målet är att brukaren ska bli en aktiv samhällsmedlem och ha en bra egenupplevd livskvalitet. Integrerad Psykiatri är ett evidensbaserat program. Forskningsresultat visar hur man genom ett brukarstyrt, integrerat, och återhämtningsinriktat arbetssätt som sker i samverkan och med behandlingsinsatser i kombination, effektivt kan minimera verkningarna av psykisk ohälsa. Med bästa tänkbara 2

9 kombination av medicin och psykosociala insatser kan svåra psykiska sjukdomar bli hanterbara men det kräver att vi använder de resurser vi har på ett bra sätt. Värt att veta: Utan behandling får cirka 80 procent av patienter med schizofreni återfall i psykos under loppet av ett år. Av dem som behandlas med antipsykosmedicin får cirka 40 procent återfall inom ett år. Av dem som behandlas både med medicin och psykosociala insatser får cirka 20 procent återfall inom ett år. Om man systematiskt samordnar medicineringen och de psykosociala insatserna blir återfallsfrekvensen ca 10 procent Integrerad Psykiatri följer en viss arbetsgång som utgår från återhämtningsprocessens olika faser. Här tydliggörs vilka delar som Case managern ska arbeta med samt hur utvärderingarna ska ske. Resursgruppen utgör basen i arbetet och Case managern är den av myndigheterna utsedda personen som har till uppgift att samordna alla insatser. Till sin hjälp har Case managern en rad arbetsverktyg och utvärderingsinstrument som på ett sammanhållet sätt säkerställer att rätt saker görs. Att arbeta evidensbaserat innebär: att man är tvungen att ta sina egna och sina kollegors erfarenheter på allvar att aktivt vända sig till varje enskild brukare för att ta del av hans/hennes erfarenheter och hålla sig underrättad om kunskapsutvecklingen inom det fält man arbetar inom INTE att tro att svaret på en människas problem enbart finns i en diagnos, i en behandlingsmetod eller en speciell medicin att man intresserar sig för varje brukares livshistoria och det sammanhang som han/hon lever inom att varken forskning, personal, närstående eller brukaren har hela svaret på de problem som de står inför ett samarbete kring vad som är problem, vilka mål man ska uppnå samt möjliga vägar att enas kring hur målen ska uppnås, är basen för att kunna arbeta evidensbaserat 3

10 VIKTIGA BEGREPP ARBETSBLAD De blanketter/verktyg som används som stöd i arbetet med Case Management. Case Managern ansvarar för att brukaren har tillgång till materialet. AUDITS Bedömning av programtrohet av utomstående granskare CASE MANAGER Den av myndigheterna utsedda person som samordnar brukarens vård och stöd, även kallad vård- och stödsamordnare. Case Managern har ett samlat ansvar för att alla åtaganden i den individuella utvecklingsplanen fullföljs. Case managern kan även ha en annan funktion gentemot brukaren som exempelvis samtalskontakt inom Psykiatrin, boendestödjare/behandlingsassistent eller handläggare inom kommunal verksamhet. EMPOWERMENT Egenmakt, d.v.s. brukaren återtar kontrollen och förmågan att själv styra sitt liv EVIDENS Vetenskapliga belägg som stöder en teori EVIDENSBASERAD PSYKIATRI En sammanvägning av forskningsresultat, praktiska erfarenheter och brukarens och anhörigas värderingar FUNKTIONSNEDSÄTTNING Nedsatta möjligheter i daglig funktion som konsekvens av långvarig sjukdom INTEGRERAD PSYKIATRI Program för genomförandet av samhällsbaserad behandling, socialt arbete och rehabilitering KOGNITIVA FUNKTIONSNEDSÄTTNINGAR Nedsatta förmågor på grund av kognitiva störningar KOGNITIVA STÖRNINGAR Tankeprocesstörningar LILLA RESURSGRUPPEN Innefattas av brukarens närmsta nätverk REHABILITERING Återfå funktionsnivå med hjälp av insatser 4

11 RESURSGRUPP De av brukaren utsedda resurspersoner för genomförandet av den personliga utvecklingsplanen RESURSGRUPPSMÖTE Det möte där den individuella utvecklingsplanen/sip fastställs och (senare) följs upp SAMHÄLLSBASERAT Det som sker i brukarens hem eller närmiljö. SAMMANHÅLLET STÖD Insatsen har en personifierad ansvarig person. STIGMATISERING Innebär att omgivningens förhållningssätt ger negativa och nedvärderande signaler som försvårar och/eller hindrar brukaren från att återhämta sig. UTFÖRARE Utsedd Case- manager och/eller annan resursperson. VISUALISERA Visa, tydliggöra för ögat ÅTERHÄMTNING Att återhämta sig betyder inte att brukaren nödvändigtvis är fri från symtom. Begreppet innefattar även ett psykosocialt perspektiv och kan ses som en individuell utvecklingsprocess. ÅTERHÄMTNINGSPROCESS Stöd för individuell återhämtning genomförs i olika faser där inledande bedömningar ligger till grund för planering, genomförande och stöd 5

12 BRA ATT VETA: Det finns olika Case managementmodeller där arbetet har en mer eller mindre intensiv karaktär. Vissa modeller är multidisciplinära, d.v.s. olika discipliner verkar i samma team (exempelvis ACT-team). Här arbetar olika huvudmän tillsammans med brukarspecialister. ICM (Intensiv Case management, CCM (Klinisk Case management) är ytterligar exempel på multidisciplinära modeller. Modeller av mindre intensiv karaktär är exempelvis Mäklarmodellen och Entreprenörsmodellen. Till övriga modeller räknas exempelvis Rehabiliteringsmodellen, Styrkemodellen (Strength Model) och Resursmodellen. Integrerad psykiatri benämns ibland också som R-ACT (Resursgrupps ACT). F-ACT (Flexibel ACT) Flexibelt arbetsätt vid kristillstånd. Arbetsmodeller som stöder återhämtning och kan ingå som en del i ett integrerat arbetsätt är exempelvis: IMR (Illness Management and Recovery) Psykopedagogisk åtgärd om sjukdomshantering och återhämtning. IPS (Individual Placement and Support) modell för arbetslivsinriktad rehabilitering. SDM (Shared Decision Making) ett arbetssätt för att öka patientens/brukarens delaktighet i vård och stöd. ÅP återfallsprevention ofta med tillägg av MI (Motivational Interviewing) 6

13 AKTÖRER OCH ROLLER Brukare och anhöriga/närstående vänner m.fl. Case- managern är den som är utsedd och har mandat att ansvara för organisering och utvärdering av alla vård och stödinsatser. Psykiatriläkaren ska vara med i arbetet och delta på resursgruppsmöten. Det kan finnas vissa skäl till att läkaren ej kan närvara rent fysiskt och i dessa fall ska separata möten bokas av Case- managern där den individuella planen delges och skrivs under. Läkaren har det medicinska ansvaret men kan även vara utbildare och stöd i andra sammanhang för resursgruppens deltagare. Brukaren kan ha kontakt med annan läkare än inom psykiatrin och som också kan bli aktuell i ett resursgruppsarbete. Kontaktman är den som arbetar med brukaren och anhöriga utifrån sin verksamhets framtagna uppdrag. Kontaktmannen kan arbeta nära Case managern med exempelvis bedömningar och utvärderingar. Kontaktmannen är oftast skötare, sjuksköterska, boendestödjare eller behandlingsassistent. Andra professionella som kan bli aktuella under arbetets gång är exempelvis ledsagare, biståndshandläggare, psykiatriteamet, hemtjänst, Vårdcentralen, FK, AF, God man eller förvaltare, skola, frivården m.fl. Resursteamet runt brukaren består förutom brukaren själv och eventuella anhöriga/närstående av Case- managern och psykiatriläkaren. Dessa utgör basen i arbetet och där till kommer de av brukaren övriga utsedda aktörerna. Tänk på: Resursgruppen varierar över tid. Definitionen av vad Resursgruppen arbetar med är viktig för att undvika förväxling med traditionellt nätverksarbete. Nätverksmöten har oftast olika syften och baseras inte alltid på brukarens personliga mål. 7

14 PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD Inom Psykiatrisk heldygnsvård sker en noggrann observation av patientens symtombild. Orsakerna till det akuta insjuknandet/kristillståndet klarläggs och omvårdnadsinsatser utifrån patientens behov sker i strukturerad miljö. Parallellt med biomedicinsk utredning och behandling arbetar omvårdnadspersonalen med att stödja patienten i att ta kontroll och återfå normal funktionsnivå. Anhöriga är en viktig resurs men även det övriga sociala nätverket kring patienten. Det är en viktig uppgift för Case managern att involvera heldygnsvården i arbetet. Det är också viktigt att heldygnsvårdens personal uppmärksammar behovet av samordning och även påbörjar arbetet med exempelvis inledande bedömningar och/eller krisintervention. Nyinsjuknade patienter ska alltid erbjudas samordnade insatser och då påbörjas arbetet i heldygnsvården. Tänk på: Prata om de stigman och den stress brukaren/anhöriga känner i samband med behov av vistelse i heldygnsvård. Hjälp brukaren se heldygnsvårdens personal som resurser i ett kommande Resursgruppsarbete. Arbeta gemensamt med stressminskande åtgärder, problemlösning och krisintervention. Resursteamet ska ha samma tillgänglighet och följa uppgjord planering även då brukaren/patienten vistas på sjukhus. PSYKIATRISK ÖPPENVÅRD De flesta psykiatriska mottagningar är indelade i team. Teamen kan vara baserade på behandling av en specifik diagnosgrupp eller serva ett visst geografiskt område. Oftast finns speciella team för personer med exempelvis psykossjukdom, neuropsykiatriska diagnoser eller missbruksproblematik. Vården sker vanligtvis i etapper(vårdkedja) och i samverkan med andra aktörer som kommun, arbetsförmedling eller försäkringskassa. Case managern i ett öppenvårdsteam har som huvuduppgift att se till att all behandling sker i kombination samt att övriga stödinsatser definieras och verifieras via gemensamt beslutsfattande i ett resursgruppsarbete. Case management är inte tillskrivit en specifik 8

15 yrkeskategori men det måste vara tydligt för patienten och de närstående vad man arbetar med i uppdraget som Case manager. Läkare har vanligtvis inte rollen som CM. Tips: Om patienten har stöd från annan myndighet kan man med fördel arbeta gemensamt med exempelvis inledande bedömningar. Internt samarbete sker kontinuerligt med heldygnsvården i exempelvis nätverksanalys/kontrakt, krisintervention och resursgruppsarbete Tänk på: Alla inom ett öppenvårdsteam bör ha kunskap om vad metodprogrammet innebär. SOCIALPSYKIATRI I kommunerna ligger huvudansvaret om personer med psykisk ohälsa under olika förvaltningar. Den gemensamma benämningen för arbetet med målgruppen är oftast socialpsykiatri. Efter en ansökan fattar biståndshandläggaren beslut om man har rätt till den insats man sökt och skickar sen beslutet till verkställigheten som då genomför den beslutade insatsen. Hur insatserna ser ut varierar också från kommun till kommun. Det finns också icke lagstadgade verksamheter som inte kräver något bistånd. Case manager (CM) i kommunen är ingen enskild insats utan ofta kopplat till olika grundprofessioner som efter en basutbildning kan ta rollen som Case Manager (Vård- och stödsamordnare). Rollen som CM inom kommunen varierar beroende på interna strukturer. Case Managern i kommunen arbetar med metodprogrammets olika delar utifrån individuella förutsättningar och behov. Arbetet ska ske i samverkan med berörda aktörer i nätverket. Vissa kommuner väljer att jobba i team med Case management som bas. Bra att veta: Som kommunal Case manager har du mandat att samordna alla insatser kring den enskilde brukaren. Inledande bedömningar samt framtagande av mål och delmål ligger till grund för kommande arbete i resursgruppen. 9

16 PSYKISK SJUKDOM OCH MISSBRUK, SAMSJUKLIGHET Samsjuklighet innebär att en person har en psykiatrisk diagnos och samtidigt missbrukseller beroendediagnos. Samsjuklighet är ett nyare begrepp av dubbeldiagnos. Dubbeldiagnos kan ibland även kännetecknas av två samtida psykiatriska diagnoser. Enligt gällande rekommendationer och evidens ska brukaren erhålla behandling för sitt missbruk och sin psykiska sjukdom samtidigt och insatserna skall vara integrerade och ske i samverkan. Vid missbruksproblem, separat eller i kombination med andra svårigheter, är det en fördel att ha med resursgruppen, de flesta beprövade strategier vid missbruk kan användas i ett resursgruppsarbete. Exempelvis (resultat av en) analys av för och nackdelar med missbruk. Analysera risksituationer och varningssignaler på återfall samt analys av situationer där brukaren klarat sig bra. Problemlösning rörande abstinensproblem, sociala relationer, alternativa aktiviteter till missbruket. Handlingsplan vid återfall. Samverkan mellan beroendevården/psykiatrin och sociala myndigheter (även rättspsykiatrin, kriminalvården, polis mfl.) är extra viktiga i ett inledningsskede. Case Managern måste i de flesta fall i första hand hjälpa brukaren utse det team som skall bilda resursgruppen tillsammans med anhöriga och eventuellt närstående. Tänk på: Konsekvenserna vid missbruk kan vara många och besvärliga. Aggressivt uppträdande, bristande medicinering, kroppsliga sjukdomar, hemlöshet och kriminalitet. Därför är kontinuitet, långsiktig planering, stabilt kontaktnät tillsammans med respekt, förtroendeingivande hopp och optimism avgörande faktorer för brukarens återhämtning. 10

17 Flödesschema över Återhämtningsprocessen B E D Ö M N I N G S F A S Primärvård/Psykiatri alt. kommun Case Manager Hembesök Arbetsallians Bedömning Analys Personlig utvecklingsplan med krisplan Beslut i resursgruppen om skriftlig plan Medborgare som lever ett självständigt liv Utvärdering av framsteg var tredje månad (resursgrupp) Utvärdering av framsteg varje möte (Case manager) Utvecklingsplan genomförs PLANERINGSFAS G E N O M F Ö R A N D E F A S 11

18 ARBETSGÅNG KÖRSCHEMA FÖRSTA TRÄFFEN Arbetsallians, hembesök, överenskommelse om innehåll och arbetsstruktur Informera om CM Skriv under samtycke BEDÖMNINGS- FAS ANALYS AV NULÄGE PLANERINGSFAS Målformulering Aktuella problem Utse/bjud in resurspersoner Tidiga varningstecken med krisplan RESURSGRUPPSMÖTE Sammanfatta BEDÖMNINGS- FASEN Nulägesbeskrivning Daglig livsföring, behov, livskvalitet, nätverk och anhöriga, intervju brukare/anhöriga/nätverk Lilla kvalitetsstjärnan Sammanfatta RESURSGRUPPS- MÖTET GENOMFÖRANDEFAS/ ARBETSFAS Resursgruppen arbetar gemensamt mot brukarens mål Lilla resursgruppen träffas regelbundet Gemensamt undertecknad personlig utvecklingsplan/sip STÖDFASEN STORA KVALITETSSTJÄRNAN Årliga uppföljningar av resultat och programtrohet. UPPFÖLJNING VARJE KVARTAL RESURSGRUPPSMÖTE Utvärdera framgångar Uppdatera planen Utvärdera krisplanen Brukaren har kontroll över sin livssituation med stöd av det sociala nätverket Kontinuerlig metodhandledning 12

19 MANUAL FÖR ARBETET ATT KOMMA IGÅNG ARBETSALLIANSEN För att nå framgång och resultat i det arbete vi utför så krävs det som i alla mellanmänskliga relationer, ett förtroende som bland annat bygger på ärlighet, värme och trygghet. Vår tilltro till brukarens förmåga att återhämta sig är avgörande, inte bara för brukarens syn på sig själv och sin sjukdom utan framför allt i sin egen delaktighet i det arbete som ska göras. Om inte vi tror på att förändring och utveckling är möjlig, hur ska vi då få brukaren att tro på sig själv och det vi gör Case management är inte tillskrivet någon speciell yrkeskategori men de flesta har och arbetar som någon form av kontakt eller stödperson med kontinuerliga träffar inriktat på stödjande samtal och/eller aktiviteter. Syftet med dessa insatser är att ge brukaren ett bra stöd för att i framtiden bättre klara av att hantera sin egen situation. Här använder professionerna sig av olika metoder för att få en bra allians och för att på så sätt säkerställa brukarens delaktighet. Case management skapar ett sammanhang för brukaren då alla insatser samordnas och är därför ett viktigt komplement till övriga insatser. Motivation kan vara svårt och kräver ofta en långsiktig strategi för att få brukaren och även anhöriga att känna tilltro till Case management och den personlige utföraren, Case managern. Svår/långvarig sjukdom med svåra symtom kan ha skapat uppgivenhet och frustration. Alliansen är därför viktig och det får ta den tid i anspråk som behövs innan vidare ansatser görs. Lyssna på brukarens historia så som han eller hon upplever och kan beskriva den. Lyssna. Bekräfta. Värdera inte! 13

20 INLEDA ARBETET Om behov av samordnade insatser finns och grundläggande kriterier uppfylls så påbörjas arbetet efter beslut inom den organisation där behovet uppmärksammats. En personlig utövare ska utses d.v.s. en Case manager. Bäst lämpad är den som har en god allians med brukaren. Finns mer än en huvudman så ska dialog föras och gemensamt beslut fattas om vem som bör bli Case manager. Nyinsjuknade påbörjas inom psykiatrin för att i en eventuell förlängning hanteras gemensamt av organisationerna och där även rollen som CM kan förändras eller övergå till annan person. Var noga med vem som gör vad och var noga med att beskriva just DIN funktion för brukaren ÅTERHÄMTNING Återhämtning är ett centralt begrepp i arbetet med CM. Att återhämta sig innebär att brukaren erövrar funktioner och får en upplevd förbättrad livskvalitet trots sjukdom. Det innebär alltså inte att brukaren behöver vara symtomfri men däremot att brukaren bättre klarar situationer då symtom eller andra besvär gör sig gällande. Begreppen bot, rehabilitering och återhämtning skiljer sig åt. Återhämtning innefattar egenmakt (empowerment) och de egna insatserna är av stor betydelse för att må bra och att kunna utvecklas. Samtala kring begreppen bot, rehabilitering och återhämtning. Hur ser brukaren på sin egen delaktighet och inflytandet över sin livssituation? Tänk på: Case management är inte den enda metod som gynnar återhämtning men däremot är den ett arbetssätt som tar ett samlat grepp kring brukaren och anhörigas hela livssituation och där strategier gemensamt tas fram via gemensamma beslut i en personlig utvecklingsplan 14

21 SAMMANFATTNING: I arbetet med människor krävs ett empatiskt förhållningssätt och ett bemötande som utgår från ömsesidighet och respekt. En ärlig och öppen vilja att hjälpa brukaren nå sina mål och att samordna de insatser som behövs i detta arbete är Case managerns viktigaste uppgift. Genom att skapa en god allians för detta gemensamma arbete så är det viktigt att förstå det brukaren förstår för att kunna komma vidare i återhämtningsprocessen. Case managern ska ha ett coachande och icke värderande förhållningssätt men också kunna tillämpa och visa på de faktorer som påverkar och kan försämra livssituationen för brukaren. FÖRSTA TRÄFFEN Under en tid, vanligtvis 1-3 månader, arbetar brukare och Case manager tillsammans med att bygga upp den allians som är en förutsättning för att samarbetet skall fungera. Arbetets första del kallas bedömningsfasen. Här görs en utredning och analys av brukarens nätverk och vardagliga aktiviteter. Behovsbedömning analyseras och det görs också mer djupgående intervjuer med både brukaren, anhöriga och nätverket. Inför första träffen, föreslå hembesök eller låt brukaren själv välja var ni ska mötas. Erbjud att anhöriga/närstående kan vara med om det känns relevant och bra för brukaren. Var öppen inför de svårigheter och undringar som kan uppstå och välj hur du vill presentera programmet utifrån brukarens mottaglighet. Det kan vara svårt att ta in och tolka information och första träffen bör anpassas på ett sådant sätt att brukaren känner sig bekväm. Motivationen att arbeta med programmet behöver inte alltid finnas med från början men det är viktigt att häva sekretessen i de fall du inledningsvis måste arbeta med andra aktörer. Allians, hembesök, anpassad information, sekretessmedgivande 15

22 BRISTER I INSIKT Brister hos vissa brukare i insikten kring sig själv och sin sjukdom beror på sjukdomen och har ingen betydelse för ditt åtagande som CM. Brister i insikt kan vara ett sätt att hantera svårigheter och behöver inte innebära att brukaren inte blir följsam och aktiv i det vidare arbetet. Insikt är inte ett allt-eller-inget-förhållande. Största insiktsbristen ligger i förmågan att kunna värdera sitt dagliga liv. De flesta brukare har insikt i sina kognitiva störningar om de får hjälp att se dem. Tips: Undvik att attackera den bristande insikten, insiktsbristen kan fylla en funktion för brukaren Hjälp anhöriga/närstående att förstå Förse/hjälp brukaren hitta alternativa förklaringar för att bygga en icke konfliktladdad tankestruktur (den måste inte vara rätt) KOMPONENTER I SJUKDOMSINSIKT: Vara medveten om att man sjuk Vara medveten om att man behöver behandling Hänföra symtom till sjukdom Vi måste avgöra i vilken utsträckning personen är sitt normala jag. Dvs bedöma normaliteten hos individen och inte den generella idén/tanken. BRISTER I SJUKDOMSINSIKT KAN: Fylla en funktion för brukaren (strategi att klara det man har svårt att hantera) Orsakas av egen eller omvärldens stigmatisering Orsakas av vanföreställning/misstänksamhet Orsakas av nedsatt kognitiv förmåga Orsakas av neurologiska/organiska skador Förlust av sjukdomsinsikt är ofta men inte alltid kopplad till socialt sämre prognos. Svenska kliniska erfarenheter visar att det inom en månad går att skapa en familje-och/eller resursgrupp för 2/3 av klienterna med svåra psykiska funktionsnedsättningar. Efter cirka ett år har 90 % en resursgrupp 16

23 BEDÖMNINGSFASEN INTRODUKTION TILL DE INLEDANDE BEDÖMNINGARNA INFORMATION OM CM Det är viktigt att informera om det arbete som utförs av CM samt vad det syftar till. Här kan man med fördel använda sig av informationsbladet vilket även är anpassat för anhöriga. Ge eller be brukaren skaffa en pärm eller mapp där material ni arbetar med kan förvaras. Materialet ägs av brukaren men kopiera gärna till dig själv. Be brukaren att själv skriva i arbetsbladen om detta är möjligt. Var annars noga med att brukaren ser och godkänner det som antecknas. Tänk på: Anpassa informationen på ett sådant sätt så att det inte orsakar onödig stress för brukare/anhöriga. Arbetssättet kan kännas kravfyllt och svårt inledningsvis vilket i sämsta fall gör att brukare och anhöriga tackar nej. Visualisera genom att använda verktygen och/eller papper och penna. Då skapas bättre förutsättningar för brukaren att minnas och förstå sammanhang Arbetsblad: Information OBS! Samtycket behövs för samverkan med andra aktörer. Du kan självklart påbörja inledande bedömningar ändå SAMTYCKE I samband med den första gemensamma träffen bör brukaren/patienten skriva under blanketten för samtycke. Det är viktigt att förklara varför samtycke behövs och att det inte gäller all information utan bara det som är till gagn för brukaren under tiden ni arbetar ihop. 17

24 Att samtycke finns är lämpligt att dokumentera i brukarens journal hos respektive huvudman. Om brukaren är svårmotiverad eller känner sig obekväm att andra får ta del av deras problem/livshistoria så får inte detta vara ett hinder för att påbörja programmet. Arbetsblad: Samtycke Tänk på: Namnge alltid berörda personer från respektive myndighet. NÄTVERKSKARTA/SOCIOGRAM Nätverkskartan syftar till att tydliggöra vilka personer som finns i brukarens nätverk. Här kan både professionella, anhöriga och vänner finnas med. Samtliga dessa personer har stor betydelse för resursgruppsarbetet och när det gäller återhämtning från psykisk sjukdom. Ett sätt att överblicka vilka personer som ingår i det egna nätverket är att göra ett sociogram/nätverkskarta. Här symboliseras brukaren som punkten i mitten och placerar in de personer som finns i hans eller hennes omgivning och som har en positiv eller negativ betydelse. Brukaren graderar även hur känslomässigt nära samt hur viktiga dessa personer är. Observera: Vid svåra kognitiva nedsättningar kan vissa brukare ha svårt att förstå hur kontaktfrekvens kan representeras av avstånd från mitten. Här kan det vara enklare att gå igenom brukarens aktivitet under några dagar och notera alla personer som brukaren har kontakt med. För de brukare som har ett begränsat nätverk eller ett nätverk som kanske bara består av professionella kan arbetsbladet väcka mycket känslor. Det är viktigt att du som Case manager samtalar kring kartan och de känslor den eventuellt väcker. Information som framkommer kan ligga till grund för kommande målsättningar i gemensam arbetsplan/plan för personlig utveckling. 18

25 Diskutera gärna kring hur brukaren ser på sitt nätverk utifrån vem eller vilka som kan bli eventuella resurser i kommande arbete. Redan här kan vissa viktiga kontakter behöva tas och överenskommelse med brukaren om hur detta ska gå till. Arbetsblad: Nätverkskarta Ta tid att förklara och ge goda skäl till varför en Resursgrupp behövs. LISTA NÄTVERK I anslutning till nätverksanalysen listas alla befintliga kontakter. Detta görs lämpligen efter genomgång av nätverket eller i samband med första träffen. Alla kontakter och myndigheter skrivs ner med telefonnummer, adress och eventuell mailadress. Alla som ingår i kommande resursgruppen bör få ett ex. Brukaren skall ha ett i sin pärm och det är viktigt att hålla uppgifterna uppdaterade. En fördel kan vara att i dialog med brukaren komma överens om på vilket sätt man vill bli kontaktad på av respektive person/myndighet. Ex. mail, brev, telefon, sms etc Arbetsblad: Kontaktlista nätverk Tänk på: Om brukaren är eller har varit inom heldygnsvården så bör de finnas med i kontaktlistan. De ska även ha tillgång till listan för att underlätta vid behov av kontakt med nätverket under inläggning 19

26 INDIVIDUELL INTERVJU MED BRUKAREN Intervjuerna syftar till att ta reda på det brukaren vet om sin sjukdom, medicin, behandling mm. Den syftar även till att ta reda på hur brukaren ser på sin situation och på vilket sätt den psykiska ohälsan påverkar livet negativt. Intervjuformen gör ofta att brukaren känner sig viktig och sedd och det är viktigt att brukarens svar inte ifrågasätts. Intervjusvaren kan däremot tydliggöra brister i kunskap och/eller föreställningar om livsinnehåll som senare kan ligga till grund för biståndsbedömning eller vid framtagande av mål för personlig utveckling. För att kunna hjälpa någon framåt måste vi börja med att förstå det brukaren förstår. Först då har vi rätt utgångsläge. Tänk på att de flesta brukare har kognitiva funktionsnedsättningar Ta dig tid att förklara meningen med att göra en intervju och fyll i arbetsbladet Intervju struktur. De brukare som inte känner sig motiverade till denna strukturerade intervjuform kan intervjuas på ett mer informellt sätt där frågorna ställs i mer vardagliga sammanhang. Viktigt då är att CM skriver ner sina reflektioner och delger/refererar till brukaren och anhöriga när tillfälle ges. Arbetsblad: Intervju struktur INDIVIDUELL INTERVJU MED ANHÖRIGA/RESURSPERSONER Intervju med anhöriga och andra viktiga resurser kompletterar brukarintervjun. Perspektivet och synen på brukarens situation visar vilka delar som kan vara viktiga att arbeta med för att få den samsyn som behövs inför kommande resursgruppsarbete. 20

27 Intervjuerna klargör bland annat: problem mål resurser kunskap Engagera de emotionellt viktigaste personerna först och bygg på med andra under arbetets gång Intervjuerna med resurspersonerna görs individuellt och helst utan brukarens närvaro. Välj en lugn miljö och låt intervjun få ta den tid som behövs. Informera om att det som skrivs ner på arbetsbladet Intervju anhörig/resursperson kommer brukaren att få ta del av. Lämna gärna ut formuläret i förväg. Lägg fram en kopia av sidan som ni fyller i tillsammans. Komplettera med följdfrågor och låt den intervjuade ta upp närliggande ämnen och kommentera fritt. Anhörigas kunskap om deras närståendes sjukdom och behandling är ofta bristfällig och många känner skuld och har dåligt samvete. Stigmatiseringen kring psykisk ohälsa är hos anhöriga ofta påfallande och ibland kan kontakten med brukaren vara bristfällig eller ansträngd. Intervjuerna ger ofta tydliga indikationer kring olika problemområden. Förståelse och kunskap är viktigt för att kunna veta vilka ansatser som behöver göras för att stärka anhöriga. Intervjuerna med de professionella ger en värdefull kunskap om diagnos, behandling, vad som provats tidigare samt hur funktionsnivån varit. Tidigare/pågående kontakter, eventuella utredningar och samarbetet med anhöriga är också exempel på viktiga delar som CM bör ha kännedom om. Arbetsblad: Intervju: Anhörig/personal/resursperson Intervjuerna ger kunskap om vad som behöver tas upp i en problemanalys och ev. problemlösning i stora eller lilla resursgruppen 21

28 EN VANLIG DAG Arbetsbladet är en kartläggning av hur brukarens vardag ser ut. Ange gärna klockslag för att tydliggöra dygnsrytm. En del brukare behöver mycket guidning och stöd för att minnas vad som händer en vanlig dag. Informationen som framkommer kan ligga till grund för kommande målsättningar i Gemensam arbetsplan. Var så konkret som möjligt och ta även upp små aktiviteter. Observera brukarens attityd och inställning kring sin vardag och hur nöjd eller missnöjd man verkar vara Arbetsblad: En vanlig dag Exempel på kompletterande frågor: - Får du vara i fred när du vill? - Träffar du din familj så ofta du vill? - BEHOVSBEDÖMNING QLS 100 Syftet med QLS100 är att få information om det finns livsområden som brukaren är missnöjd med. Tanken är att brukaren läser och ringar in det man inte är nöjd med samt att brukaren gör detta utan att stanna upp för någon längre eftertanke. Informationen som framkommer kan ligga till grund för kommande målsättningar i den gemensamma arbetsplanen. I de fall brukaren upplever många områden som otillfredsställande så är det viktigt att systematisera och ta fram det/de mest angelägna behoven att få hjälp och komma till rätta med. I samband med behovsinventeringen kan med fördel en skattning av brukarens upplevda livssituation göras. Den görs enkelt via VAS- skalan (Visuell Analog Skala) som finns på behovsskattningsinstrumentet. Skalan mäter ca 10 cm vilket gör att vid upprepad skattning av livssituation så blir det enkelt att observera och diskutera med brukaren om positiva eller negativa förändringar. Sammanfatta behovsanalysen och ta tillsammans med brukaren fram underlag för personlig utvecklingsplan och/eller det man behöver för att lösa mer akuta behov. Arbetsblad: QLS

29 BEHOVSBEDÖMNING CAN- SKATTNING Behovsskattningsskalan, CAN (Camberwell assessment of need) belyser 22 livsområden och skattar både brukar/anhörig och personalperspektivet. Instrumentet ger tydliga instruktioner för användaren och kan i vissa fall vara ett bra komplement eller alternativ till QLS 100. CAN finns i olika versioner och används dels i rehabiliteringsplanering men även som effektmätningsinstrument och inför LSS- bedömningar. CAN är också lämpligt att använda inför utskrivningar av medicinskt färdigbehandlade. Arbetsblad: CAN- S Tips: Personligt ombud kan vara behjälpliga vid behovsskattningen av sina klienter men skattningen kan även ligga till grund för att aktualisera ett Personligt Ombud LIVSSTIL/LIVSSITUATION Här görs en analys av hur brukaren uppfattar sitt liv visavi det stöd som finns tillgängligt från familj, vänner och andra personer. Här kan brukaren också uppskatta livskvalitet samt livstillfredställelse avseende både kroppslig och psykisk hälsa. Livsstil innefattar en analys av vilken livsföring man har med intressen av exempelvis musik, bio, alkoholvanor etc. Arbetsblad: Livsstil/Livssituation Tänk på: Kroppslig hälsa och tandvård är ofta eftersatta delar i brukarens liv. Årlig undersökning samt möjlighet till subventionerad tandvård finns att erbjuda. Psykiatri, kommun och vårdcentraler kan vara behjälpliga 23

30 ANALYS AV FÄRDIGHETER OCH RESURSER Inventering av vilka färdigheter och resurser brukaren har är ett bra komplement till övriga delar i bedömningsfasen. Det kan vara svårt för brukaren att se de delar som man kan bygga vidare på i en kommande utvecklingsplan. Brukaren kan fastna i negativa tankemönster och ha svårt att se sina egna positiva sidor. Kognitiva svårigheter och funktionsnedsättningar gör det svårare att se sig själv i en annan situation än den rådande. Arbetsblad: Checklista (stöd för dig som CM i dialog med brukaren) Exempel på färdigheter, exempel på resurser ANHÖRIGPERSPEKTIVET Anhörigas och närståendes situation uppmärksammas på olika sätt i arbetet med CM. De är betydelsefulla resurser för brukaren i återhämtningsprocessen och bjuds bland annat in till Resursgruppsmöten. Vid inledande bedömningar intervjuar Case managern de närstående och redan här kan finnas tecken på merbelastning och/eller okunskap. Svårigheterna för anhöriga kan variera över tid. Som anhöriga och familjemedlemmar räknas föräldrar, syskon, makar, sambor samt eventuella barn. Andra närstående kan vara släktingar men också vänner, studiekamrater eller grannar. Barn har en särskilt utsatt position. Det är lätt att barn inte förstår situationer då föräldern mår dåligt. Barn kan lätt misstolka och ta på sig skuld, bli rädda och tänka att det är deras fel att föräldern/familjemedlem blivit sjuk. Barns behov av eget stöd måste tas på allvar och alla barn ska erbjudas hjälp utifrån de behov som uppmärksammas. Läs mer om Barn som anhöriga på Socialstyrelsens hemsida: Använd gärna verktygen för att avlasta känsla av skuld eller otillräcklighet. Kommunerna har ofta anhörigsamordnare och inom Psykiatrin arbetas med familjeintervention och de kan även erbjuda anhörigutbildning. Brukarföreningar kan vara ett utmärkt komplement. 24

31 Arbetet med anhörigperspektivet kan ha olika dimensioner. Som CM är det viktigt att Erbjuda det som passar de anhöriga bäst. Delaktigheten i arbetet är viktig men också inflytande och möjligheten att påverka sin egen situation. Arbetsblad: Fokus familjeperspektiv STRESSMINSKANDE ÅTGÄRDER EE, (expressed emotions) beskriver de känslor, beteenden och överengagemang som brukaren, anhöriga och närstående kan uppleva. Expressed emotions handlar om det känslomässiga klimatet omkring brukaren (nivån av kritisk attityd). EE-nivån påverkar brukaren och familjen på ett negativt sätt och kan också i reell mening utlösa kriser. Det är viktigt att beakta detta känslomässiga klimat och att erbjuda olika interventioner för att minska känslan av påfrestning. Närståendes delaktighet och engagemang är den viktigaste faktorn för att minska stress i brukarens vardag. Expressed Emotion (EE) är ett sätt som lär oss att förstå hur resursgrupps- och familjemedlemmar samt andra närstående reagerar på psykisk ohälsa. Vid intervju av närstående och andra viktiga personer är det viktigt att identifiera graden av EE. Information, träning eller undervisning kan bli nödvändigt för att stressreducering ska ske. Arbetsblad: Expressed emotions Vanliga tankar hos anhöriga, vänner, personal Både överdrivet omhändertagande, kritisk attityd, ointresse samt motstridiga meddelanden från professionella kan påverka EE nivån negativt. Anhörigbördan skattas kontinuerligt. Både kommun och psykiatri kan erbjuda anhörigstöd. Tänk på: De flesta föreningar har speciella forum och/eller utbildning för anhöriga 25

32 Som komplement till inledande intervjuer med anhöriga eller om det inte funnits möjlighet att genomföra intervjuerna så bör anhörigbördan bedömas. Känslan av påfrestning skattas enkelt med en VAS-skala. Arbetsblad: Närståendes situation - skattning Vid årlig uppföljning via stora Kvalitetsstjärnan bedöms både påfrestning och vårdtyngdsskala för anhöriga (CBS-R) Viktigt är att föra en dialog med närstående utifrån känslan av påfrestning. Komplettera med frågor kring oro, maktlöshet och eget hälsotillstånd. Exempel på frågor att komplettera med och diskutera kring: - Jag är rädd för försämring - Jag är orolig för att min närstående ska begå självmord - Jag är orolig för framtiden - Jag vet inte hur jag ska förhålla mig - Jag har svårt att förstå vad som händer - Jag känner mig maktlös och vet inte hur jag kan hjälpa - Jag har skuldkänslor - Jag känner brist på förståelse från andra - Jag måste anpassa mig och vågar inte ställa krav - Jag känner mig bunden - Jag hjälper min närstående mycket - Jag behöver egen hjälp och stöd - Jag har ingen kunskap om diagnoser/mediciner/behandlingsalternativ - Jag känner brist på förståelse från de professionella - Jag vet inte hur jag ska hantera akuta situationer 26

33 Utifrån vad som framkommer kan man med fördel göra en skattning av närståendes känsloklimat. Denna delas in i fem kategorier enligt forskningsmodellen Camberwell Family Interview (CFI) som hög- eller låg-ee. 1. Kritiska kommentarer 2. Fientlighet 3. Känslomässigt överengagemang (oftast kontroll och överbeskydd) 4. Positiva kommentarer 5. Värme Finns svårigheter under punkt 1-3 behövs troligtvis undervisning, information och/eller träning av olika förmågor. Arbetsblad: Analys av högt/lågt EE Tänk på: Brukaren påverkas av det känslomässiga klimatet från hela nätverket, även de professionella. STRESSHANTERING Stressminskande åtgärder ska integreras i arbetet brukare/anhöriga och Resursgrupp. Det finns olika sätt att arbeta med stressreducering men den definition som avses här rör den påfrestning som brukaren utsätts för i samband med förändringar. Åtgärderna baseras på brukarens förmågor, kognition, reaktioner och yttre krav. Personliga kontakter har en stressminskande effekt. Ta fram nätverkskartan från analysfasen och se hur kontakter sker, var de sker och hur ofta. Arbetsblad: Stressanalys Tänk på: Isolering är en riskfaktor för återinsjuknande och stress kan som ensam faktor utlösa en kris. Stress kan ta sig olika uttryck t ex: - Trötthetskänsla - Nedsatt koncentration - Feberkänsla - Irritation - Minskad aptit - Sämre minne - Överkänslighet för lukter ljud och ljus 27

34 CHECKLISTA FÖR STRESSMINSKNING Motion Våga/orka säga nej till krav Stödsamtal med personal Vila en kort stund på dagen Skriva kom-ihåg-listor Spela eller lyssna på musik Planera in glädjande framtida aktiviteter Vara i naturen Diskutera ditt veckoschema med någon du litar på Träna dig att uppmärksamma vackra och intressanta saker i din omgivning Leka/passa/sköta husdjur Göra något som gläder andra Gå på bio/konserter/teater Bejaka dina brister (t ex att man är intryckskänslig) Promenader Delta i gruppverksamhet Bara lyssna intresserat till andra (utan att behöva säga så mycket) Läsa böcker Avslappning Tips: Österländska avslappningstekniker har visat goda resultat vid stress och psykisk ohälsa. En evidensbaserat bra teknik är Mindfulness som innebär att ta tillvara nuet på ett medvetet och uppmärksamt sätt. Övning i medveten närvaro och uppmärksamhet kan leda till stressreduktion och ökad självkännedom och livskvalitet. Mer om Mindfulness finns att hämta i litteraturen och på Internet. På nedan angiven hemsida finns mer information och även Mindfulnessövningar på ljudfil. Stress är en individuell upplevelse och brukarens behov styr valet av aktivitet och innehåll 28

35 STRESS OCH SÅRBARHET De flesta psykiska sjukdomar orsakas av en kombination av stress och sårbarhet. Sårbarheten kan ha biologiska, psykologiska och sociala orsaker. Det är svårt att påverka en persons sårbarhet men det går att medvetandegöra vissa faktorer och hjälpa brukaren uppmärksamma stress och på vilket sätt stressen påverkar. Faktorer som påverkar kan vara: Isolering, dåligt socialt stöd, lite självständighet, upplevd överbelastning, dålig kontroll, sömnsvårigheter och överkrav Samtal kring stress och sårbarhet kan enkelt illustreras via nedanstående modell (Barlows stress och sårbarhetsmodell). HÖG Stress Skydd Ohälsa Hälsa LÅG LÅG Sårbarhet HÖG Tips: Rita gärna upp modellen och prata med brukare och anhöriga kring stressens betydelse för hälsan och vikten av att få koll på det som stressar för att undvika återinsjuknande. 29

36 KOMMUNIKATIONSTRÄNING Bra kommunikation gör det lättare att tillsammans (både inom familjen och i Resursgruppsarbetet) kunna lösa problem och hantera stress. Förbättrad kommunikation medverkar också till att brukaren klarar sina besvär och problem bättre. Det framkommer ofta under intervjusessionerna i bedömningsfasen om det finns brister i kommunikation inom familjen och då är det bra om dessa brister eller missförstånd kan arbetas bort. Fem kommunikationsmoment har visat sig värdefulla att behärska för att reducera stress och för att klara av problemlösning. Visa uppskattning Be om något på ett positivt sätt Uttrycka negativa känslor Aktivt lyssnande Göra en kompromiss Rollspel är ett bra och mindre värdeladdat sätt att träna sig kommunicera på Mer om kommunikationsträning samt verktyg för att kunna arbeta med momenten, återfinner du på: Ex på hjälpfrågor vid problemlösning - Vem äger problemet/hindret? - Om du kunde göra vad som helst vad skulle du göra då? PROBLEMLÖSNING Alla personer som är viktiga för brukaren är resurser på olika sätt. De kan komma att ingå i Resursgruppen och en övergripande problemanalys gäller alla som deltar i resursgruppen. Analysens syfte är att ta reda på brukarens och resurspersonernas starka och svaga sidor samt deras förmåga att lösa problem och uppnå mål. 30

37 Analysen inkluderar: Individuell intervju Nätverksanalys Analys av familjebelastning och förmåga att klara svårigheter Analys av social funktion Målformulering Med stöd av problemanalysen diskuteras det i Resursgruppen om viktiga delar att förändra för att möjliggöra för både brukare och resurspersoner att utvecklas mot egna mål. Betona starka sidor och gå igenom problemlösningsmodellens 6 steg. Diskutera alla förslag på lösningar som framkommer utan att inledningsvis värdera dem. Ge stöd i att välja bästa tänkbara lösning att arbeta vidare med. Utvärdera slutligen resultatet och följ upp kontinuerligt så att problemet inte kvarstår. Arbetsblad: Nå mål och lösa problem Kontinuerlig skattning av problemområden Analys av brukarens och resurspersonernas problemlösningsförmåga fortsätter kontinuerligt och utvärderas vid varje Resursgruppsmöte MOTIVERANDE SAMTAL I samband med problemanalysen kan det ibland uppträda diskrepans utifrån det som nätverket uttrycker och brukarens upplevelse eller beskrivning av ett problem. För att komma vidare med problemlösning eller andra delar i metoden så är det bra om brukaren får vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring. Via motiverande samtal kan förståelse och reflektivt lyssnande motverka motstånd och ambivalens. Tips: Träning i motiverande samtal (motivational interviewing - MI) återfinns bland annat på 31

38 NÄTVERKSKONTRAKT Som komplement till krisplanen kan det för vissa brukare vara en fördel att göra upp ett nätverkskontrakt. Kontraktet kan bli ett bra verktyg i återhämtningen. Kontraktet kan vara enkelt men måste vara tydligt. Viktigt är att brukaren beskriver exakt vad han eller hon vill ska hända när försämring uppmärksammas och hur omgivningen ska agera. Ta även med i beaktande att detta även gäller vid inläggning och att Psykiatripersonalen är involverade vid ett akut omhändertagande. Omvårdnadsåtgärderna ska eventuellt finnas med i detta kontrakt. Nedan följer exempel på vad ett kontrakt kan innehålla: Brukarens/patientens eget ansvar Vad nätverket ansvarar för Tystnadsplikten Behandling vid inskrivning på sjukhus Behandlingsplan och bemötande Permissioner och utskrivning Arbetsblad: Exempel på Nätverkskontrakt för brukare med Bipolär sjukdom ATT FÖRSTÅ SIN SJUKDOM Intervjudelarna i programmet analyserar vad brukare och närstående har för kunskap om diagnos, medicin, livssituation mm. Symtomen som brukaren har blir påtagliga och de flesta behöver hjälp med att förstå, känna igen och hantera sina symtom. Exempel: Positiva symtom avser tankar, övertygelser och känslor som inte verkar realistiska för andra Negativa symtom avser brist i motivation och energi. Brukaren drar sig undan och/eller bryr sig inte om hur man ser ut Kognitiva symtom avser svårigheter med inlärning, koncentration, planera och strukturera sin tid, minnet, bearbeta information 32

39 Rätt insatser kan bidra till att lindra symtom och även bidra till att brukaren blir symptomfri. Det är brukaren själv som i första hand ska ha kunskap om sina symtom och sin sjukdom men även närstående och deltagarna i Resursgruppen behöver ha denna kunskap. Det finns bra utbildningsmaterial att tillgå och det finns även patient och anhörigutbildning både i kommunal och i regional regi. Tips: Använd tillförlitligt beprövat utbildningsmaterial som gärna har manual för dig som användare. Brukar- och närståendeföreningar har ofta bra material att tillgå Medverkan i exempelvis stödgrupper kan vara ett bra sätt att öka förståelsen för sig själv och omgivningen. Många får ett bättre stöd i att förstå och känna igen symtom genom att träffa andra med liknande erfarenheter. HANTERA RÖSTER Att förstå och hantera positiva symtom i form av att brukaren hör röster är inte enkelt. En del brukare väljer att förneka sina röster och det kan vara svårt att samtala kring vägar för att tolerera eller acceptera dessa symtom. Lär känna dina röster är ett arbetsredskap för att hjälpa brukaren förstå och se sammanhang utifrån egen erfarenhet. På så sätt får brukaren själv utforska och arbeta i sin takt med materialet och i de flesta fall känner sig brukaren mer bekväm i att samtala kring sin livshistoria och sina upplevelser när man utgår från rösterna som en för brukaren realistisk upplevelse. Tips: Läs själv igenom materialet även om brukaren inte vill vara delaktig. Materialet ger värdefull kunskap och många tips. RSMH (Riksförbundet För Social och Mental Hälsa) kan ge stöd i bildandet av exempelvis rösthörargrupper Arbetsmaterialet kan hämtas på wwv.doc+&cd=1&hl=sv&ct=clnk&gl=se 33

40 KOGNITIVA HJÄLPMEDEL Kognition är ett begrepp som beskriver de delar i hjärnans funktioner som hjälper oss att förstå, lagra och använda information. Minne, inlärning, uppmärksamhet, impulskontroll och föreställningsförmåga är exempel på detta. Kognitiva funktionsnedsättningar innebär att brukarens förmåga är nedsatt på grund av att signalerna till hjärnan inte fungerar optimalt på grund av sjukdom eller diagnos. Det kan finnas symtom i form av röster, grubblerier mm som påverkar funktionsnivån och den logiska tankeförmågan är ofta inte intakt. Lär dig mer om grundläggande funktionsnedsättningar och vilka konsekvenser dessa kan få för brukaren Arbetsblad: Grundläggande funktionsnedsättningar (stöd för CM samt i resursgruppsarbetet) Nedsatta funktioner kan tränas upp och ibland behöver brukaren stöd i form av hjälpmedel för att återfå funktionsnivå eller kompensera brister. Hjälpmedel kan vara: Tekniska hjälpmedel Metod för rutin, struktur Ett arbetssätt eller en strategi Problemlösningsförmåga Arbetsterapeuten kan ge stöd och hjälp vid funktionsbedömningar, utredning av aktivitetsförmåga samt hjälpmedel. Svårigheternas art och grad varierar från person till person och är individuellt. Det behövs en bedömning och kartläggning av en arbetsterapeut från kommun eller psykiatri. Arbetsterapeuten är den som föreskriver hjälpmedel. Tänk på att behovsanalysen och brukarens upplevda besvär kan ge vägledning om en arbetsterapeut ska kopplas in. Hjälpmedel kan förebygga framtida förluster av funktioner och det är därför viktigt att beakta vid exempelvis nyinsjuknande. Tips: Myndigheten för delaktighets hemsida ger information om kognitiva hjälpmedel. 34

41 MEDICINER Läkarens roll i arbetet är av avgörande betydelse för återhämtningen för brukaren. De flesta brukare är i behov av medicin och följsamheten till medicineringen är viktig. Evidensbaserad medicin och praxis spelar stor roll och minsta möjliga medicindos är att eftersträva. Som Case manager är det viktigt att ta upp och diskutera medicinens betydelse och läkaren kan vara behjälplig med information både till brukare och anhöriga. Läkaren är även en viktig resurs i Resursgruppen både som klinisk expertis och som exempelvis utbildare. Många brukare har kontakt med olika läkare utifrån olika behov. Det är viktigt för Case Managern att få till ett samarbete/samsyn för att uppnå bäst möjliga behandlingsresultat. Prata med din brukare och anhöriga om hur de uppfattar medicineringen Du kan med fördel ta hjälp av biverkningsskattningen (hälsoscreening) i Kvalitetsstjärnan. Tänk på att det finns olika skattningar för män och kvinnor an_ pdf Sammanfattning: Bedömningsfasen syftar till att analysera brukarens och närståendes situation. Om brukaren har barn ska även barnens behov beaktas. I denna fas blir det ofta aktuellt med myndighetskontakter och Case managern kommer också att uppmärksamma aktuella problem att lösa för att ett Resursgruppsarbete ska kunna möjliggöras. Denna fas tar oftast tid och det är viktigt att ta den tid i anspråk som behövs för att brukare och anhöriga/närstående ska ha möjlighet att komma in i arbetet och tillskrivas den delaktighet och möjlighet att påverka som kännetecknar ett brukarstyrt stöd. Medicinska aspekter blir viktiga och att etablera ett samarbete med behandlande läkare inom Psykiatrin och kanske även inom Somatiska vården och/eller Primärvården. 35

42 PLANERINGSFASEN DE FÖRSTA UTVÄRDERINGARNA I samband med de inledande bedömningarna och före första resursgruppsmötet görs mätning av psykosocial funktionsnivå, dagar i vård och stöd samt brukartillfredställelse, Con-Sat. GAF mäter aktuella symtom och aktuell funktionsnivå. DiVos mäter de antal dagar som brukaren har haft kontakt med och träffat psykiatrins och kommunens personal. Brukartillfredställelse, Con-Sat, är ett skattningsformulär som mäter brukarens nöjdhet med vård och stöd. Instrumenten som används är de som betecknas och finns i Lilla kvalitetsstjärnan (se genomförandefasen). I samband med de första utvärderingarna kan det vara bra att låta brukaren skatta sina upplevda psykiska besvär samt sin upplevda livskvalitet (sid 44). Återkommande skattning kan vara en bra vägvisning för brukaren under processen. Dessa skattningar kan göras när som helst under arbetets gång men ingår inte i sammanställningen av Lilla kvalitetsstjärnan Lilla stjärnan är den del av Kvalitetsstjärnan som används för kontinuerlig skattning (kvartalsvis). Tänk på: Det finns möjlighet till utbildning i hur man använder GAF PERSONLIG UTVECKLINGSPLAN Samordnad Individuell Plan (SIP) Kontaktlista Första delen är kontaktuppgifter. Utgå från listan av nätverket och komplettera vid behov. 36

43 Nulägesbeskrivning (analys av bedömningsfas) Efter Intervjuerna, Nätverkskartan, genomgång av En vanlig dag samt QLS-100 behöver materialet analyseras för att hjälpa brukaren/patienten komma fram till ett personligt långsiktigt mål. Gå igenom arbetsbladen och leta efter tankar kring förändring. Sammanfatta dessa tankar kring förändring under Nulägesbeskrivning i den Personliga Utvecklingsplanen. Arbetsblad: Analys av bedömningsfas Diskutera sedan vad som är för- och nackdelar med de olika förändringarna. Aktuella problem att lösa samt framtagna behov sammanfattas under rubriken behov, detta behöver jag för att nå mina mål. MÅLFORMULERING Att formulera mål för framtiden är inte lätt men en betydelsefull del i arbetet. Brukaren kan ha svårt att tänka sig in i en annan situation än den han eller hon befinner sig i för tillfället men de allra flesta har en önskan eller längtan till förändring inom något livsområde. Här kan det vara lämpligt att gå tillbaka till nätverksanalysen och/eller analysen av hur en vanlig dag ser ut. Även behovsanalysen kan ge brukaren vägledning i vad som kan vara tänkbara förändringsområden både på kortare och längre sikt. Många önskar förändring i sin boendesituation och/eller inom sociala sammanhang med arbete, sysselsättning, vänner och fritid. En del brukare vill inte kännas vid sin sjukdom och önskar bli friska eller fria från mediciner. Formulera målsättningen tydligt under rubriken personligt långsiktigt mål i planen. Försök att begränsa antalet om brukaren har flera olika mål. Skriv ner det mest angelägna målet först. Ifrågasätt eller värdera inte personliga mål men hjälp brukaren förstå vad som behövs för att uppnå dem 37

44 Delmål: Delmålen kan tas fram under resursgruppsmötet men det kan ibland vara en fördel om Case managern hjälpt brukaren ta fram och formulerat dem själv före första mötet. Delmålen ska vara riktade mot det långsiktiga målet så att insatserna blir relevanta i förhållande till vad brukaren vill uppnå. Delmålen får gärna vara flera men rimliga att helt eller delvis uppnå inom tidsramen för planeringen av nästa Resursgruppsmöte. Arbetsblad: Individuell/personlig utvecklingsplan Samordnad Individuell Plan (SIP) Mål/målformulering Exempel på delmål: - Jag behöver komma upp i tid på förmiddagen - Jag vill minska min medicin - Jag vill kunna gå på Bio själv RESURSGRUPPSARBETET Ett problem och målinriktat arbetssätt där brukaren är i fokus och där brukaren tillsammans med andra utsedda viktiga personer arbetar för att nå mål och personlig utveckling. Inom resursgruppen sker erfarenhets och informationsutbyte samt problemlösning. Brukarens mål för framtiden är den gemensamma utgångspunkten och utifrån detta perspektiv arbetas fram en individuellt anpassad plan där samtliga har givna uppgifter i verkställandet. Den gemensamma planen utvärderas kontinuerligt och analys av psykosocial funktionsnivå betonas. UTSE RESURSGRUPPSDELTAGARE Efter målformulering och problemanalys blir det oftast tydligt för brukaren vilka personer som är eller kommer att bli viktiga i genomförandet av den personliga planen. Dessa personer ska förutom brukaren själv innefatta Case managern och läkaren. Därutöver är anhöriga och andra närstående samt andra myndighetspersoner oftast involverade. God 38

45 man, förvaltare, hanledare eller skola är också exempel på personer/myndigheter som kan komma ifråga. Grannar, vänner eller bekanta räknas som viktiga resurser liksom heldygnsvården eller Vårdcentralens personal. Bestäm en tidpunkt som passar alla (speciellt viktigt vid första mötet). Bestäm plats (gärna i brukarens hem). Hjälp brukaren utse resurspersoner och hjälp även till med inbjudan till Resursgruppen. Inbjudan kan ske personligen via brev eller mail. Arbetsblad: Inbjudan till resursgrupp PLANERING INFÖR FÖRSTA MÖTET (Case manager och brukare) 1. Inledande bedömningar sammanfattas i en nulägesbeskrivning där även orsakerna till ev. problem finns beskrivna. 2. Ta fram och hjälp brukaren formulera mål för framtiden och delmålen för att komma dit. 3. Sammanfatta behovsanalysen i relation till målen. Vad behöver brukaren för att nå sina mål? 4. Gör en agenda för mötet där även aktuella problem att diskutera finns med 5. Gå igenom tidiga varningstecken och gör en krisplan. 6. Bestäm vem som håller i mötet (brukaren själv eller tillsammans med CM) 7. Låt brukaren träna att hålla sina möten på egen hand SKRIV/ DISKUTERA/ TRÄNA inför att påbörja arbetet med CM/resursgruppsmöte: Beskriv för brukaren VAD ni ska göra? HUR ni ska göra? VEM ska göra VAD och VARFÖR? KRISINTERVENTION En mycket viktig del i resursgruppens arbete är att upprätta en plan för åtgärder om brukaren verkar bli sämre och det kan föreligga risk för återinsjuknande. I bästa fall kan ett 39

46 återfall hindras eller mildras om åtgärder vidtas snabbt. Stressreaktioner där brukaren är orolig, lättirriterad, undviker andra människor, får sömnsvårigheter eller aptitstörningar kan vara tidiga tecken på ett återinsjuknande. Dessa tecken är individuella för varje brukare. De tidiga varningstecknen kartläggs. En lista över vilka dessa tecken är samt en tillhörande handlingsplan delas ut till de personer i resursgruppen som är lämpliga att bistå om en kris närmar sig. Det kan handla om att vidta åtgärder som minskar stress men också behov av miljöombyte eller samtal för hjälp att finna strategier som kan hjälpa. Tillfällig medicinordination eller praktisk vardagshjälp är exempel på sådana strategier. Tips: Hjälp brukaren att i första hand hitta egna sätt att hantera krissituationer Tänk på att tidiga tecken kan vara svåra för brukaren att uppmärksamma. Förlust av insikt kring sjukdom kan vara ett tidigt tecken. Involvera nätverket i att hjälpa brukaren känna igen sina tecken och gör med fördel upp ett kontrakt som talar om hur brukaren vill att andra ska agera om kris uppstår Krisplanen bör vara så utförlig som möjligt och tydlig med vem som gör vad i en krissituation. Att förhindra återfall och eventuell inläggning på sjukhus gynnar brukarens förutsättningar att återhämta sig snabbare. Återfall i sjukdom går, trots goda ansatser, inte alltid att förutse eller förebygga och är därför inget tecken på misslyckande eller att brukaren inte skulle kunna återhämta sig i en framtid. Arbetsblad: Tidiga varningstecken med krisplan och handlingsplan. 40

47 RESURSGRUPPSMÖTET Mötet bör ske hemma hos brukaren om detta är möjligt liksom att låta brukaren i mesta möjliga mån själv vara ordförande för mötet. Var tydlig med vems möte det är och att en plan finns färdig att diskutera. Låt alla presentera sig och gå igenom agendan. Bestäm ungefärlig tidsåtgång (ca 1 timme). Vid behov presenteras syfte och mål med Resursgruppsarbetet. Problem som framkommer löses bäst med hjälp av verktyget för problemlösning. Här är det viktigt att brukaren är delaktig och köper de förslag som kommer fram. Presentera utgångsläget med hjälp av nulägesbeskrivningen och de övergripande mål som satts upp. Därefter presenteras delmålen och de behov brukaren har för att kunna klara av att nå sina delmål. Låt alla i gruppen ställa frågor, lämna information mm innan beslut om vilka åtgärder som ska vidtas görs. Gå igenom krisplanen och komplettera vid behov. Slutligen görs en sammanfattning av vem som ska göra vad samt ett godkännande från alla deltagare om beslut av planens genomförande. Tid och plats för nästa möte bokas avslutningsvis. Glöm inte brukarens egen delaktighet med egna aktiviteter för att nå sina mål och lösa problem Case managern sammanställer den personliga utvecklingsplanen och ombesörjer att alla i Resursgruppen får en kopia av både den och krisplanen (glöm inte heldygnsvården) Arbetsblad: Individuell/personlig utvecklingsplan Samordnad Individuell Plan (SIP) UTVÄRDERING AV MÅL/DELMÅL När Resursgruppsarbetet påbörjats så utvärderas arbetet utifrån om brukaren nått sina mål. Detta sker kontinuerligt och utvärderingen omfattar även eventuella problem i sociala sammanhang och om det förekommit några tidiga varningstecken. Utvärderingen är viktig 41

48 för att hjälpa brukaren se sina framsteg men också för att observera eventuella problem att lösa. Arbetsblad: Utvärdering mål/delmål Förändringsplan Var noga med att ge positiv feedback först Sammanfattning: Under planeringsfasen arbetar brukare och Case manager med förberedelser inför första resursgruppsmötet. Mål/delmål och att utse resursmedlemmar inför kommande arbete. Olika delar av resursgruppen används för olika problem eller mål. Här tas även kontakt med exempelvis biståndshandläggare, FK, AF eller andra myndigheter som kan vara berörda. Anhöriga har en viktig roll i resursgruppen. Problemområden kartläggs och viktiga personer som kan vara ett stöd i att lösa problemen kan bjudas in till resursgruppen. Tänk på: De som bjuds in till Resursgruppen ska informeras om vad ett Resursgruppsarbete innebär Problem att lösa kan vara om ekonomin, bostadssituationen, hjälp med barnen Brukaren får här hjälp med att se sina tidiga varningstecken och en krisplan utifrån återfallsrisk tas fram för att sedan diskuteras i Resursgruppen. 42

49 GENOMFÖRANDEFASEN ARBETA MOT BRUKARENS MÅL På Resursgruppsmötet bestäms den individuella planen och insatserna riktas mot de mål/delmål som satts upp av brukaren. Olika problem kan ha framkommit där deltagarna satt upp mål för lösningar. Det kan handla om utbildning om sjukdom, behov av ytterligare funktionsbedömningar, behov av ytterligare samhälleliga insatser eller anhöriga/barnens behov behöver tillgodoses. Det egentliga arbetet för alla inblandade börjar här ta form och närmaste nätverket (lilla resursgruppen) behöver träffas kontinuerligt. Case managern träffar brukaren och delar av nätverket för stöd i det målinriktade arbetet. Social träning, yrkesinriktad rehabilitering, hjälpmedel, specifika psykologiska terapier, kroppslig hälsa, strategier för läkemedelsbehandling mm är exempel på delar som blir viktiga i genomförandefasen Kontinuerlig utvärdering (se planeringsfasen) sker i samband med varje Resursgruppsmöte som inledningsvis bör hållas var tredje månad. Vid årlig uppföljning skattas även anhörigas situation, livstillfredställelse, livskvalitet samt upplevda besvär. Lilla kvalitetsstjärnan används vid kvartalsutvärdering Utvärdering mål/delmål används vid Resursgruppsmöten Stora kvalitetsstjärnan är avsett för årlig utvärdering 43