Rapporten kan beställas från Inspektionen för socialförsäkringen. Beställningsadress: Inspektionen för socialförsäkringen Box Stockholm

Transkript

1

2

3 Rapporten kan beställas från Inspektionen för socialförsäkringen. Beställningsadress: Inspektionen för socialförsäkringen Box Stockholm Telefon: E-post: Webb: Tryckt av E-print Stockholm 2011

4 Innehåll Generaldirektörens förord... 5 Sammanfattning Inledning ISF:s uppdrag från regeringen Bakgrund till uppdraget Granskningens inriktning Syfte och frågor Disposition Metod Tillräcklig kvalitet Avgränsningar Urval Tillvägagångssätt Bakgrund Forsknings- och utredningsöversikt Regeringens styrning av kvaliteten i beslutsunderlagen för sjukpenning Försäkringskassans redovisning av kvalitet i beslutsunderlagen för sjukpenning Åtgärder för att höja kvaliteten på de medicinska underlagen Uppdraget till Socialstyrelsen Uppdraget till Försäkringskassan Sjukvårdsmiljarden... 33

5 5 Försäkringskassans beslutsunderlag Försäkringskassans utredningsskyldighet Medicinskt underlag Övriga beslutsunderlag Resultat och diskussion I vilken utsträckning uppfyller de medicinska underlagen kraven på tillräcklig kvalitet? I vilken utsträckning kompletteras underlagen? I vilken utsträckning upprättas/inhämtas övriga beslutsunderlag? Finns den saknade informationen i andra underlag i ärendet? Finns skillnader mellan olika grupper? Resultaten i förhållande till insatta åtgärder Slutsatser och förslag Slutsatser Förslag på åtgärder Referenser Bilagor Bilaga 1 Aktgranskningsfrågorna Bilaga 2 - Bedömningsgrunden för medicinska underlag Bilaga 3 Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom (den äldre blanketten) Bilaga 4 Läkarintyg enligt kap. 25 socialförsäkringsbalken (den nya blanketten) Bilaga 5 Försäkringskassans beslutsunderlag Noter... 89

6 Generaldirektörens förord Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har till uppgift att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning värna rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet. Med systemtillsyn avses granskning av om regelverket tillämpas korrekt och enhetligt. Med effektivitetsgranskning avses granskning av om en verksamhet fungerar effektivt med utgångspunkt i det statliga åtagandet. ISF har som svar på ett regeringsuppdrag genomfört en granskning av Försäkringskassans underlag för beslut om sjukpenning. Fokus i tidigare rapporter har legat på bristande kvalitet i de medicinska underlagen. Även om ett medicinskt underlag är det viktigaste underlaget för beslut om sjukpenning, är det nödvändigt att granska även annat underlag som Försäkringskassan kan utnyttja. ISF:s granskning har visat att i de knappt 400 granskade sjukpenningärendena uppfyller drygt 13 procent av de medicinska underlagen de krav på tillräcklig kvalitet som ställs i Försäkringskassans vägledning. Sett till alla underlag som handläggaren faktiskt har tillgång till vid beslut om sjukpenning återfinns den efterfrågade informationen i cirka 70 procent av ärendena. Även om man ser till allt det underlag som handläggaren har tillgång till för beslut om sjukpenning, är kvaliteten i beslutsunderlagen därmed oacceptabelt låg. Det finns trots de åtgärder som har vidtagits inte heller några indikationer på att kvaliteten har förbättrats. Enligt regeringsuppdraget ska ISF lämna förslag på åtgärder som Försäkringskassan bör vidta för att uppnå korrekta och rättssäkra beslut om sjukpenning. En åtgärd som kan övervägas är att säkerställa att de uppgifter som kategoriseras som obligatoriska i de medicinska underlagen verkligen är nödvändiga för beslut om sjukpenning och att analysera behovet av att tydliggöra för läkarna vilka uppgifter som är 5

7 obligatoriska. Försäkringskassans vägledning bör vidare överensstämma med de krav som ställs på läkarna beträffande det medicinska underlaget. Ändamålsenligheten i vägledningens krav på att samtliga medicinska underlag som inte är av tillräcklig kvalitet ska skickas tillbaka för komplettering kan också ifrågasättas. Rapporten har skrivits av Nadja Grees (projektledare), Kristina Aili (från och med januari 2011) och Johanna Odelmark (till och med december 2010). I aktgranskningen har Toni Nastev, Markus Larsson, Johanna Odelmark, Susanne Eliasson, Ingrid Ekenman samt Anders Romelsjö medverkat. Stockholm i maj 2011 Per Molander 6

8 Sammanfattning För att Försäkringskassan ska kunna fatta korrekta beslut om rätt till sjukpenning är det nödvändigt att handläggaren har tillgång till beslutsunderlag av hög kvalitet. Sedan tidigt 1990-tal har det dock påvisats att det förekommer brister i de medicinska underlag som ligger till grund för Försäkringskassans beslut om sjukpenning. I två separata rapporter från 2009 konstaterade Riksrevisionen och Försäkringskassan att endast ett av fyra medicinska underlag i tillräcklig grad innehåller de uppgifter som behövs för beslut i sjukpenningärenden. Sedan dess har ett antal åtgärder satts in för att förbättra kvaliteten i de medicinska underlagen och för att förbättra arbetet med sjukskrivingsprocessen i allmänhet. Utifrån denna bakgrund fick Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) i 2010 års regleringsbrev ett uppdrag rörande Försäkringskassans hantering av de underlag som ligger till grund för beslut om sjukpenning. ISF har i sin granskning utgått från kvaliteten i de medicinska underlagen i sjukpenningärenden men har även granskat övriga underlag som Försäkringskassans handläggare har tillgång till vid beslut, eftersom även dessa tillför viktig information till ärendet. Tidigare utredning och forskning har dock till övervägande del koncentrerats till studier av enbart de medicinska underlagen. ISF:s studie visar att drygt 13 procent av de medicinska underlagen uppfyller de krav på tillräcklig kvalitet som Försäkringskassan ställer i vägledning sjukpenning och samordnad rehabilitering. Sett till alla underlag som handläggaren faktiskt har tillgång till vid beslut om sjukpenning återfinns dock den efterfrågade informationen i cirka 70 procent av ärendena. Även sett till det totala beslutsunderlaget för sjukpenning är kvaliteten i underlagen därmed oacceptabelt låg. Trots de åtgärder som har vidtagits tyder alltså inte ISF:s resultat på att kvaliteten i de medicinska underlagen har förbättrats. 7

9 Granskningen visar också att komplettering av medicinska underlag fortsatt begärs i relativt liten utsträckning. Frågan är dock om det är relevant att Försäkringskassan i vägledningen anger att handläggarna ska begära komplettering i samtliga fall då det senaste medicinska underlaget inte uppfyller kraven på tillräcklig kvalitet. I många fall har handläggarna tillgång till den i det medicinska underlaget saknade informationen från andra underlag, eller också är inte den saknade uppgiften nödvändig för beslut. Inom ramen för detta uppdrag har ISF även granskat om det förekommer att Försäkringskassan hanterar underlagen för beslut om sjukpenning olika utifrån bakgrundsfaktorer hos den försäkrade. Vissa signifikanta skillnader återfanns gällande arbetsmarknadsstatus, diagnos och regional tillhörighet. Det kan finnas legitima förklaringar till sådana skillnader, men det är av vikt att Försäkringskassan följer upp de påpekade skillnaderna för att säkerställa att man inte frångår kravet på likabehandling. Enligt ISF:s uppfattning finns det anledning att överväga vilka krav som faktiskt bör ställas på informationen i läkarintygen. Det nedslående resultatet från granskningen och resultaten från tidigare studier kan inte enbart bemötas med krav på ytterligare åtgärder för att få läkare att bli bättre på att fylla i intygen utan kräver också en noggrann analys av vad som faktiskt bör fordras. En sådan analys bör utgå från vilken information som är nödvändig för att handläggare på Försäkringskassan ska kunna fatta rättssäkra beslut och behandla frågor om från vem som den mest tillförlitliga och fullständiga informationen av olika slag kan inhämtas. Även frågor om hur informationen ska inhämtas för att vara tillräcklig i kontrollsyfte bör beaktas. 8

10 1 Inledning Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) fick i 2010 års regleringsbrev ett uppdrag att bland annat granska Försäkringskassans hantering av de underlag som ligger till grund för beslut om sjukpenning. Uppdraget återges nedan. 1.1 ISF:s uppdrag från regeringen ISF ska genomföra en granskning av Försäkringskassans hantering av de underlag som ligger till grund för beslut om sjukpenning. ISF ska också lämna förslag på åtgärder som Försäkringskassan bör vidta för att uppnå korrekta och rättssäkra beslut om sjukpenning. ISF ska i sin granskning beakta de åtgärder som vidtas inom ramen för: - uppdraget om medicinska underlag under rubriken hälso- och sjukvård i Socialstyrelsens regleringsbrev för uppdraget om medicinska underlag i Försäkringskassans regleringsbrev för 2010 samt - överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om den så kallade sjukvårdsmiljarden för Uppdraget ska redovisas senast den 2 maj Bakgrund till uppdraget Vid sjukdom som nedsätter arbetsförmågan och pågår längre än sju dagar krävs att den försäkrade lämnar ett intyg till Försäkringskassan som styrker att arbetsförmågan är nedsatt. 1 Det är läkarnas uppgift att genom ett medicinskt underlag 2 uttala sig om den försäkrades medicinska status och hur denna påverkar funktions- och arbetsförmågan. Det medicinska underlaget och övriga utredningar och handlingar i 9

11 ärendet ligger sedan till grund för Försäkringskassans beslut om rätt till ersättning från sjukförsäkringen. För att Försäkringskassan ska kunna fatta ett korrekt beslut om rätten till sjukpenning är det därmed nödvändigt att handläggaren har tillgång till beslutsunderlag av hög kvalitet. Sedan tidigt 1990-tal har det dock påvisats att det förekommer brister i de medicinska underlag som ligger till grund för Försäkringskassans beslut om sjukpenning. 3 I två separata rapporter från 2009 konstaterade Riksrevisionen och Försäkringskassan att endast ett av fyra medicinska underlag i tillräcklig grad innehåller de uppgifter som behövs för beslut i sjukpenningärenden. 4 Försäkringskassan ansvarar för att samtliga sjukpenningärenden blir tillräckligt utredda. Ett ofullständigt medicinskt underlag ska därmed inte godtas av Försäkringskassan utan myndigheten ska begära komplettering av underlag som inte håller tillräcklig kvalitet. Trots detta har tidigare studier visat att medicinska underlag kompletteras i mycket liten utsträckning. 5 Försäkringskassan har dock påpekat att det faktum att de medicinska underlagen inte är av tillräcklig kvalitet inte nödvändigtvis betyder att besluten blir felaktiga. Beslut om rätt till sjukpenning grundar sig [ ] inte enbart på uppgifterna i ett medicinskt underlag utan uppgifter hämtas även från andra utredningar som gjorts i ärendet. 6 Försäkringskassans ovan citerade argumentation bygger dock på att andra utredningar görs, eller att andra handlingar inhämtas, i sjukpenningärenden och att dessa tillför relevant information. Att de medicinska underlagen brister i kvalitet innebär med andra ord inte att Försäkringskassan inte fattar korrekta och rättssäkra beslut om sjukpenning, om den saknade informationen finns tillgänglig för handläggaren i andra beslutsunderlag. Att så ofta är fallet har antytts vid fokusgruppsintervjuer med handläggare vid Försäkringskassan. 7 Detta hade dock inte varit föremål för någon närmare granskning när ISF påbörjade denna studie. Försäkringskassan genomförde dock nyligen en granskning avseende tillräcklig information i sjukpenningärenden i sin helhet. Redovisningen av tillräcklig information är i denna rapport grupperad för medicinska förhållanden, den försäkrades egen bedömning av arbetsförmågan samt arbetet och arbetsuppgifterna och särredovisas inte för respektive efterfrågad uppgift. 8 10

12 Övrig forskning och utredning har däremot ofta fokuserat enbart på kvaliteten i de medicinska underlagen. En förklaring till detta kan vara att ett medicinskt underlag tillsammans med den försäkrades ansökan om sjukpenning, enligt lag, är nödvändiga för beslut om sjukpenning, och övriga beslutsunderlag upprättas eller begärs in vid behov. 9 Det saknas med andra ord en heltäckande bild av hur Försäkringskassans hantering av beslutsunderlag i sjukpenningärenden ser ut. Försäkringskassan mäter visserligen kvaliteten i handläggningen kontinuerligt, bland annat genom mätinstrument Qben II. Dock har påtagliga jämförelseproblem mellan åren påtalats. Även Riksrevisionen har i den tidigare nämnda rapporten belyst frågan om Försäkringskassan har tillräckliga underlag för beslut om sjukpenning. 10 Denna studie grundades dock på granskningar av sjukpenningärenden som pågick under Sedan dess har sjukförsäkringen reformerats genom införandet av rehabiliteringskedjan, som innebär fasta tidsgränser för bedömningar av arbetsförmåga. 11 Dessutom har åtgärder satts in, både inom Försäkringskassan och hälso- och sjukvården, för att förbättra kvaliteten i de medicinska underlagen. Även överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), om den så kallade sjukvårdsmiljarden som bland annat innefattar åtgärder för förbättrade medicinska underlag, har förlängts till att omfatta även Dessa förändringar kan naturligtvis tänkas haft en inverkan på kvaliteten i de medicinska underlagen och på hur Försäkringskassan hanterar underlagen för beslut om sjukpenning. Av särskilt intresse är också att studera om det finns skillnader i hur Försäkringskassan hanterar beslutsunderlag, utifrån bakgrundsfaktorer eller andra personliga omständigheter hos den försäkrade, eftersom sådana 12 skillnader har påpekats i tidigare studier. 1.3 Granskningens inriktning Bristfälliga underlag i ett sjukpenningärende kan medföra en risk att personer som har rätt till sjukpenning inte blir beviljade ersättning, att personer som inte har rätt till sjukpenning trots detta beviljas ersättning eller att ersättning beviljas på fel nivå. Bristfälliga underlag riskerar också leda till försämrade möjligheter för Försäkringskassan att upptäcka och ta initiativ till åtgärder som ökar en persons möjlig- 11

13 heter att återfå arbetsförmåga. Tillräckliga underlag är därmed av vikt för att korrekta beslut om sjukpenning ska kunna fattas, att nödvändiga rehabiliteringsåtgärder kan sättas in samt i förlängningen för att trovärdigheten för försäkringen ska vara hög. Mot bakgrund av den stora betydelsen som ett medicinskt underlag har för beslut om sjukpenning och med tanke på att regeringen har lagt fokus på dessa under senare år genom särskilda uppdrag och eftersom ett flertal åtgärder har satts in, har ISF valt att ta kvaliteten i de medicinska underlagen som utgångspunkt för denna granskning. Det är emellertid av stor betydelse att även se till övriga underlag som Försäkringskassans handläggare har tillgång till vid beslut om sjukpenning, eftersom även dessa kan tillföra viktig information till ärendet. Det kan konstateras att det sedan tidigare finns relativt lite information om i vilken grad Försäkringskassans handläggare har tillgång till den information som anses bristande i de medicinska underlagen genom andra beslutsunderlag. ISF har därför till skillnad från flertalet tidigare studier valt att granska även detta. 1.4 Syfte och frågor I enlighet med uppdraget i regleringsbrevet 2010 är syftet med denna rapport att granska Försäkringskassans hantering av de underlag som ligger till grund för beslut om sjukpenning. Granskningen söker svar på följande frågor: - I hur stor utsträckning uppfyller de medicinska underlagen kraven på tillräcklig kvalitet 13 för beslut om sjukpenning? - I vilken utsträckning använder sig Försäkringskassan av möjligheten att komplettera medicinska underlag? - I vilken utsträckning upprättar/inhämtar Försäkringskassan övriga underlag för beslut om sjukpenning? - I hur hög grad återfinns den i de medicinska underlagen saknade informationen i andra underlag i ärendet? - Finns det signifikanta skillnader mellan olika grupper bland de försäkrade (exempelvis utifrån kön, ålder, diagnos) gällande hur Försäkringskassan hanterar beslutsunderlagen i sjukpenningärenden? 12

14 1.5 Disposition Utöver denna inledning består rapporten av sju kapitel. I nästa kapitel redovisas den metod som har använts i granskningen. I det följande kapitlet ges en bakgrund till det observerade problemet med bristande beslutsunderlag i sjukpenningärenden och hur problematiken har uppmärksammats. Kapitlet beskriver först kunskapsläget utifrån tidigare forskning och utredning, där problemet har observerats sedan tidigt 1990-tal. Därefter följer en beskrivning av hur regeringen har påtalat problemet genom styrning via uppdrag och i Försäkringskassans regleringsbrev. Den avslutande delen i kapitlet beskriver Försäkringskassans redovisning av kvalitet i beslutsunderlag i sjukpenningärenden, som även den vittnar om att problemen är välkända sedan tidigare. Därefter beskrivs i kapitel 4 de åtgärder som har satts in för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen. Denna beskrivning följer upplägget i Försäkringskassans och Socialstyrelsens svar på regeringsuppdrag som ISF har att beakta inom ramen för detta uppdrag, samt överenskommelsen mellan staten och SKL om den så kallade sjukvårdsmiljarden för I kapitel 5 beskrivs kort beslutsunderlag som Försäkringskassan kan ha tillgång till i sjukpenningärenden. En mer detaljerad beskrivning återfinns i bilaga 5. I kapitel 6 presenteras och analyseras de resultat som framkommit i den genomförda aktgranskningen tillsammans med kompletterande registerdata. Resultaten diskuteras i påföljande kapitel i förhållande till Socialstyrelsens och Försäkringskassans regeringsuppdrag gällande kvaliteten i medicinska underlag samt sjukvårdsmiljarden. I det åttonde och avslutande kapitlet presenteras ISF:s slutsatser och förslag till åtgärder för att förbättra möjligheterna till korrekta och rättssäkra beslut om sjukpenning. 13

15 14

16 2 Metod Beslutsunderlag i 400 sjukpenningärenden har granskats. Till varje ärende har även viss registerdata kopplats. Nedan följer en mer ingående beskrivning av hur aktgranskningen har genomförts, med fokus på ISF:s definition av tillräcklig kvalitet, avgränsningar, urval och tillvägagångssätt. 2.1 Tillräcklig kvalitet Inom ramen för detta uppdrag studeras hur Försäkringskassan hanterar de underlag som inkommer till myndigheten i sjukpenningärenden. Med hantering avses om handläggarna väljer att genomföra eller inte genomföra ytterligare utredningar samt att komplettera eller inte komplettera bristfälliga medicinska underlag. Det som granskas är att förutsättningarna för att korrekta beslut ska kunna fattas är så goda som möjligt, det vill säga, om de underlag som ligger till grund för beslut om sjukpenning håller tillräckligt god kvalitet. Att beslutet i slutändan blir korrekt har inte granskats. Tidsaspekten, det vill säga exempelvis hur lång tid handläggaren lägger ner på ett ärende eller hur lång tid som passerar innan en viss utredning görs, kommer inte att beaktas inom ramen för detta uppdrag. Inte heller andra aspekter, som den praktiska hanteringen av inkomna handlingar och det personliga bemötandet från Försäkringskassans handläggare, kommer här att behandlas. ISF har tagit det senast inkomna medicinska underlaget i varje ärende som utgångspunkt för studien av om underlagen för beslut om sjukpenning är av tillräcklig kvalitet. Läkarna lämnar medicinska utlåtanden på en särskild blankett, Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom 14. Blanketten består av 17 olika fält. Vissa fält är av Försäkringskassan 15

17 klassade som obligatoriska eftersom det i dessa efterfrågas information som är av avgörande betydelse för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning i ett ärende. Andra uppgifter är obligatoriska för fortsatt handläggning och ytterligare andra är önskvärda. För en närmare beskrivning av detta, se avsnitt 5.2. Kvalitetsbedömningar har gjorts av uppgifterna i fälten som är obligatoriska samt obligatoriska för fortsatt handläggning. Resultatet av kvalitetsgranskningen redovisas separat för obligatoriska uppgifter respektive obligatoriska uppgifter och uppgifter som är obligatoriska för fortsatt handläggning. I Försäkringskassans vägledning för sjukpenning och samordnad rehabilitering (hädanefter kallad Försäkringskassans vägledning) finns ett metodstöd för kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg. Av detta framgår vad Försäkringskassan kräver för att ett medicinskt underlag ska bedömas vara av tillräcklig kvalitet för beslut om sjukpenning. Tillräcklig kvalitet i de medicinska underlagen är i denna granskning definierat som att informationen i respektive fält i det medicinska underlaget uppfyller de kriterier eller den beskrivning som finns i Försäkringskassans vägledning. 15 Granskningen har därmed utgått från samma vägledning som Försäkringskassans handläggare utgår ifrån vid beslut om sjukpenning. Ett utdrag ur Försäkringskassans vägledning för bedömning av kvalitet i medicinska underlag finns i bilaga 2. För att en fråga i aktgranskningen skulle besvaras med ett ja, räckte det därmed inte med att läkaren skrivit något i fälten utan det krävdes att texten uppfyller de krav som finns i Försäkringskassans vägledning. De krav som ställs i vägledningen innebär exempelvis att det i fält 5 Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå? inte är tillräckligt att läkaren skriver att den försäkrade har en funktionsnedsättning bestående av en muskelsvaghet. En godkänd uppgift ska i stället bestå av en beskrivning av själva aktivitetsbegränsningen, i det här fallet exempelvis svårigheter att lyfta armarna eller att gå. Vid bedömningen av läkarens angivning av arbetsuppgifter har därför en beskrivning av faktiska arbetsuppgifter krävts. Ett yrke eller en yrkestitel har inte bedömts som en uppgift av tillräcklig kvalitet. Om informationen som efterfrågas i ett fält i det medicinska underlaget återfinns i ett annat fält i samma underlag och där uppfyller kraven på tillräcklig kvalitet, har detta i ISF:s granskning räknats som 16

18 tillräcklig uppgift. Detta överensstämmer med Försäkringskassans vägledning, där det framgår att komplettering inte behövs om den sökta uppgiften finns i annat fält i samma medicinska underlag. 16 I de ärenden där det medicinska underlaget på någon punkt inte uppfyllde kravet på tillräcklig kvalitet utvidgas granskningen till att även innefatta övriga underlag i akten (se vidare beskrivning av tillvägagångssättet i avsnitt 2.4). I dessa fall har samma krav på tillräcklig kvalitet ställts som i beskrivningen ovan. 2.2 Avgränsningar Enbart bifallsärenden har studerats. Denna avgränsning är baserad på att en granskning från Riksrevisionen har visat att bristerna i de medicinska underlagen är större vid bifall än vid avslag på sjukpenningsansökningar 17, det vill säga att risken är större att personer som inte har rätt till ersättning ändå beviljas, än att personer som faktiskt har rätt till ersättning blir nekade. 18 Detta ligger också i linje med handläggares egen utsago om att avslagsbeslut är mer noggrant utredda än bifallsbeslut och att de i avslagsärenden i större utsträckning tar hjälp av en försäkringsläkare. 19 Aktgranskningen tog sin utgångspunkt i en bedömning av tillräcklig kvalitet (se avsnitt 2.1.) i det senast inkomna medicinska underlaget i varje ärende. Ett undantag från denna regel finns dock. Om läkaren i det medicinska underlaget skriftligen hänvisat till ett tidigare underlag, granskades även den del som åsyftades i hänvisningen. Det senaste medicinska underlaget valdes för att kunna studera så nya underlag som möjligt. Det finns inte heller någon anledning att tro att kvaliteten skiljer sig nämnvärt åt beroende på om de underlag som studeras är inkomna tidigt eller senare i sjukskrivningsprocessen. Riksrevisionen har i en tidigare studie granskat både det först och det sist inkomna medicinska underlaget i sjukpenningärenden och konstaterade att behovet av komplettering inte skilde sig mellan dessa båda underlag. 20 Förutom medicinska underlag har även övriga underlag i varje ärende granskats (se vidare kapitel 2.4). Det som granskades i dessa underlag var dock enbart om den i det medicinska underlaget saknade informationen kunde återfinnas eller inte. Ingen granskning av huruvida respektive underlag uppfyller avsedda syften har genomförts. Vidare har inte någon värdering gjorts av vem som lämnat uppgiften i fråga. 17

19 Det har inte heller tagits hänsyn till när i sjukfallet underlaget inkommit. 2.3 Urval Beslutsunderlag i 400 sjukpenningärenden har begärts in från Försäkringskassan. Urvalsramen bestod av försäkrade vilkas sjukfall passerat dag 180 någon gång under augusti 2010 och som inte har föregåtts av ett tidigare sjukfall under de senaste 90 dagarna före det aktuella sjukfallet. 21 Utifrån denna urvalsram har ett obundet slumpmässigt urval av 400 sjukpenningakter granskats. Därutöver har dessa ärenden kompletterats med bakgrundsvariabler från Försäkringskassans registerdata. Ärenden som hade passerat sex månader i augusti 2010 valdes, eftersom det är av stor vikt att sjukfallsärendena är så aktuella som möjligt. Detta för att granskningen ska ge både en rättvis och aktuell bild av hur Försäkringskassan arbetar i dagsläget samt hur kvaliteten i de medicinska underlagen ser ut. Beslutet att endast granska ärenden som har passerat sex månader togs på grundval av att ärendet bör ha pågått en viss tid så att ett antal beslutsdokument rimligen kan antas ha hunnit inkomma/upprättats. Beslutet är inte grundat på att de ärenden som granskas ska befinna sig vid en viss tidsgräns i rehabiliteringskedjan. Av de totalt 400 sjukpenningärenden som har granskats inom ramen för detta uppdrag hade en person skyddad identitet, vilket innebär att ISF inte fått tillgång till akten i fråga. Ytterligare tolv stycken akter har fallit bort på grund av att de inte hörde till den efterfrågade urvalsgruppen eller därför att akterna var ofullständiga. Det totala antalet granskade ärenden uppgår därmed till 387 stycken. 2.4 Tillvägagångssätt För att studera Försäkringskassans hantering av underlagen för beslut om sjukpenning har en aktgranskning genomförts. Granskningen genomfördes i två steg. I steg ett granskades kvaliteten i det senast inkomna medicinska underlaget. Detta steg genomfördes för samtliga ärenden. I steg två innefattades enbart de ärenden där tillräcklig information inte återfanns i det medicinska underlaget. För dessa 18

20 ärenden undersöktes om den i det medicinska underlaget saknade informationen återfanns i något annat underlag i akten. Utöver denna kvalitetsgranskning efterfrågades även andra uppgifter i aktgranskningen. Aktgranskningsfrågorna finns i bilaga 1. Aktgranskningens procedur Aktgranskningen har genomförts elektroniskt med hjälp av ett enkätverktyg som har gjort det möjligt att bygga in vissa kvalitetssäkringar i enkäten, exempelvis genom att göra frågor obligatoriska eller kräva att svar anges i ett visst format. På så sätt var det möjligt att minimera risken för felaktiga inmatningar eller att frågor förblir obesvarade. Granskningen har genomförts av tre personer som alla har erfarenhet från handläggning inom Försäkringskassan och därmed god insikt i hur bedömningen av kvaliteten i underlagen görs. Dessutom har de under hela granskningen haft tillgång till två försäkringsmedicinskt sakkunniga läkare, för att genom dessa kunna få stöd och konsultation. Granskningen av de medicinska underlagen Ett medicinskt underlag består av 17 olika fält, se bilaga 3. Som tidigare beskrivits har Försäkringskassan gjort en kategorisering av vikten av de olika fälten. I detta projekt granskas både uppgifter som är obligatoriska och obligatoriska för fortsatt handläggning. Granskningen omfattar inte de uppgifter som är önskvärda men inte obligatoriska. Inom ramen för steg ett i aktgranskningen bedömdes om respektive fält i det medicinska underlaget innehöll tillräcklig kvalitet för beslut om sjukpenning. Bedömningarna gjordes med utgångspunkt i de krav som finns i Försäkringskassans vägledning 22, se vidare avsnitt 2.1. Trots att Försäkringskassans vägledning har legat till grund för bedömningarna av tillräcklig kvalitet så återstår alltid ett bedömningsutrymme för den enskilde aktgranskaren. Det finns med andra ord alltid en risk att två personer skulle göra olika bedömningar utifrån samma underlag. För att kontrollera att de tre aktgranskarna i så stor grad som möjligt gjorde likadana bedömningar genomfördes en pilotgranskning där ett antal akter granskades gemensamt och där olika tolkningsmöjligheter diskuterades, detta för att uppnå en sam- 19

21 stämmighet i hur bedömningen skulle göras i själva aktgranskningen. Även de försäkringsmedicinska läkarna deltog vid pilotgranskningen. För att ytterligare minimera risken att en enskild aktgranskare skulle göra avvikande bedömningar arbetade de i samma rum under aktgranskningen. På så sätt kunde granskarna diskutera de fall som upplevdes som svårbedömda och vid behov konsultera någon av de försäkringsmedicinska läkarna. Granskning av övriga uppgifter Inom ramen för steg ett i aktgranskningen inhämtades, förutom uppgifter om tillräcklig kvalitet i det medicinska underlaget, även annan information om de försäkrade. Informationen som registrerades var den försäkrades födelseår (i femårsintervall), sysselsättning (anställd, arbetslös, föräldraledig), huvuddiagnos samt eventuella bidiagnoser (tumörsjukdomar, psykiska diagnoser, sjukdomar i rörelseorganen, övriga sjukdomar) och läkarens sjukskrivningsrekommendation i tid. Dessutom inhämtades information om huruvida Försäkringskassan hade begärt komplettering av det medicinska underlaget eller inte 23 och om så var fallet, hur detta hade gjorts. Även information om ärendet varit i gruppkonsultation registrerades. Alla dessa uppgifter inhämtades från det medicinska underlaget samt från den försäkrades journal. 24 I samtliga ärenden granskas också vilka övriga underlag som fanns i ärendet. I de fall där informationen i något eller flera fält i det medicinska underlaget bedömdes vara av otillräcklig kvalitet, utvidgades granskningen till att även omfatta del två. Inom ramen för del två studerades om den i det medicinska underlaget saknade informationen, återfanns i något annat underlag i akten. Som annat underlag räknades den enskildes ansökan/försäkran om sjukpenning, anteckningar från avstämningsmöte, plan för återgång i arbete, Sassam-kartläggning, underlag från arbetsgivaren, fördjupat underlag från läkare i form av läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH), särskilt läkarutlåtande (SLU), eller svar på förfrågan hos läkare och eventuell annan handling i akten. En annan handling kan exempelvis vara inkomna brev eller e-post från den försäkrade eller den försäkrades arbetsgivare, en särskild försäkran, dokumentation från en teamutredning (TMU) eller dylikt. Dessa beslutsunderlag beskrivs närmare i kapitel 5 samt i bilaga 5. Vid denna granskning har kraven på tillräcklig uppgift, det vill säga kraven för att en granskningsfråga ska besvaras med ett ja, varit desamma som vid granskningen av det medicinska underlaget. 20

22 Registerdata Utöver de data som inhämtades genom aktgranskningen användes även kompletterande registerdata från Försäkringskassan i analysen. Informationen som inhämtades på detta sätt gällde tidigare sjukfallshistorik inom sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning, högsta avslutade utbildningsnivå samt regional tillhörighet. Uppdelningen utifrån de försäkrades regionala tillhörighet baserades på de fyra verksamhetsområdena för Lokala försäkringscentra (LFC), det vill säga nord, syd, öst och väst. Reglerna om personuppgiftsbehandling begränsade möjligheten att bryta ner variabeln regional tillhörighet på en mer detaljerad nivå. Analys Analysen är till största delen baserad på deskriptiva redogörelser men 2 test använts för att analysera om det finns signifikanta skillnader mellan olika grupper. Om inte annat anges är skillnaderna som återges signifikanta på minst 5-procentsnivån. Analyserna i kapitel 6 bygger på en urvalsundersökning och utifrån denna skattas hur det ser ut i hela populationen av ärenden. De resultat som presenteras avviker dock med stor sannolikhet något från de sanna förhållandena i hela populationen. För att få en uppfattning om hur stora dessa avvikelser är, anges nedan felmarginaler i form av konfidensintervall på 95-procentsnivån för olika urvalsandelar. Detta innebär att med 95 procents sannolikhet ligger värdet i inom nedan angivna felmarginaler. Felmarginalerna är ett urval av 387 ärenden. Tabell 2.1. Felmarginaler för olika redovisade andelar Redovisade andelar 2 % 10 % 20 % 50 % 80 % 90 % 98 % Maximal felmarginal ± 1,4 % ± 3,0 % ± 4,0 % ± 5,0 % ± 4,0 % ± 3,0 % ± 1,4 % 21

23 22

24 3 Bakgrund Detta kapitel ger en bakgrund till det observerade problemet med bristande beslutsunderlag i sjukpenningärenden och beskriver hur problematiken tidigare uppmärksammats. Kapitlet beskriver först kunskapsläget inom forskning och utredning, där problemet har observerats sedan tidigt 1990-tal. Därefter följer en beskrivning av hur regeringen har påtalat problemet genom sin styrning via uppdrag och i Försäkringskassans regleringsbrev. Den avslutande delen i kapitlet beskriver Försäkringskassans redovisning av kvalitet i sjukpenningärenden, som även den vittnar om att problemen är välkända sedan tidigare. 3.1 Forsknings- och utredningsöversikt Under tidigt 1990-tal började Försäkringskassan uppmärksamma att kvaliteten i de medicinska underlag som används vid bedömning av rätt till sjukpenning i många fall kan ifrågasättas. 25 Sedan dess har problematiken kring undermåliga medicinska underlag uppmärksammats med jämna mellanrum. Studier har genomförts på lokala och nationella urval av sjukpenningärenden. Andelen medicinska underlag som funnits vara av tillräckligt god kvalitet för beslut om sjukpenning har varierat mellan 10 och 60 procent. Utöver detta har många studier även konstaterat att trots bristande kvalitet i de medicinska underlagen så kompletterades underlagen i låg utsträckning. 26 Resultaten till trots är det framför allt efter de två senaste rapporterna från Riksrevisionen och Försäkringskassan som frågan tydligare har aktualiserats från regeringens sida. Dessa rapporter påvisar att mellan procent av de medicinska underlagen innehåller tillräckliga uppgifter för beslut om sjukpenning samt att komplettering av underlagen fortsatt begärs i liten utsträckning. I rapporten från Riksrevisionen framgår det att endast 4 procent av de underlag som bedömdes vara i behov av komplettering faktiskt hade kompletterats. Enligt 23

25 uppgift från Försäkringskassan visade deras granskning att 11 procent av underlagen hade kompletterats. 27 Sedan dessa resultat presenterades har Stockholms läns landsting genomfört en kvalitetsuppföljning av sjukintyg inom primärvården från 2004 och Den övergripande slutsatsen som dras av studien är att informationen i de medicinska underlagen har förbättrats mellan dessa år, men att det återstår mycket arbete för att säkerställa rättssäkra bedömningar i sjukförsäkringen. 28 Den senast genomförda granskningen av medicinska underlag har genomförts inom ramen för uppföljningen av sjukvårdsmiljarden. Granskningen visar att 45 procent av de medicinska underlagen uppfyller kraven på tillräcklig kvalitet. 29 Uppföljningen av sjukvårdsmiljarden diskuteras vidare i avsnitt 3.3. Resultaten från de studier som nämns ovan är dock inte jämförbara. Exempelvis har de krav som ställts på bedömningen, att ett medicinskt underlag innehåller uppgifter av tillräcklig kvalitet, skiljt sig avsevärt åt mellan studierna. Å ena sidan finns det granskningar där granskningen koncentrerats till om de olika fälten i det medicinska underlaget har fyllts i (oavsett innehåll) eller om fälten har lämnats tomma. Å andra sidan finns det granskningar som har använt sig av en fyrgradig skala vid bedömningen av varje enskilt fält i de medicinska underlagen. Majoriteten av de granskningar som genomförts återfinns dock någonstans mellan dessa ytterligheter. I de flesta fall har någon form av bedömning av kvaliteten gjorts och detta har resulterat i ett ja eller nej-svar, det vill säga om fältet uppfyller tillräcklig kvalitet eller inte. I dessa fall bör också den mänskliga faktorn beaktas eftersom personer kan göra olika bedömningar utifrån samma riktlinjer. Denna risk kan naturligtvis minimeras om någon form av vägledning har använts för hur bedömningen ska gå till. Sådana stöddokument har förekommit i varierande grad. Utöver detta finns det också skillnader i vilka delar av de medicinska underlagen som har granskats. Vissa studier har tittat på alla fält, andra bara på de obligatoriska och ytterligare andra har studerat de delar som är obligatoriska och obligatoriska för fortsatt handläggning. Vid de äldsta granskningarna användes en äldre version av blanketten för medicinska underlag, vilken var utformat på ett annorlunda sätt än det som användes vid tiden för ISF:s granskning och som används idag. Trots dessa skillnader kan det konstateras att samtliga undersökningar 24

26 av medicinska underlag i sjukpenningärenden visar på samma resultat kvaliteten är inte tillräcklig för beslut om sjukpenning. Granskningarna som redovisades av Riksrevisionen och Försäkringskassan 2009 genomfördes i stort på samma sätt som ISF:s aktgranskning, med den skillnad att ISF även granskar uppgifter som är obligatoriska för fortsatt handläggning. Särredovisning är dock möjlig för enbart obligatorisk uppgifter. Därmed kan resultaten för ISF:s studie diskuteras, om än inte direkt jämföras, i förhållande till dessa två tidigare granskningar. Denna diskussion förs i kapitel 7. I samband med att bristande kvalitet i de medicinska underlagen har redovisats har även möjliga förklaringar till detta diskuterats. Generellt sett har det konstaterats att det finns strukturella problem med att föra över information från hälso- och sjukvården till Försäkringskassan. Hur problematiken upplevs från hälso- och sjukvårdens sida har undersökts i ett antal studier, ofta genom att studera läkares arbete med sjukskrivning och utfärdande av medicinska underlag. 30 Forskning och utredning har även försökt finna svar på varför vissa intyg kompletteras och inte andra, eftersom det har visats att detta inte enbart är beroende av kvaliteten på de medicinska underlagen. 31 Ett flertal studier har visat att skillnader i kompletteringsgrad samvarierar med den försäkrades diagnos. Kompletteringar är mer förekommande vid psykiska diagnoser och i något fall även mer förekommande vid besvär i rörelseorganen än vid övriga diagnoser. 32 I övrigt har det visats att unga människors medicinska underlag kompletteras i högre grad än äldres 33 och att komplettering förekommer i större utsträckning för arbetslösa än för anställda. Dessutom kompletteras underlag med lång rekommenderad sjukskrivningstid mer än övriga. 34 I en undersökning har det framkommit att medicinska underlag för personer med högre utbildning kompletteras i mindre utsträckning än för personer med låg utbildning, 35 men en senare studie har däremot visat att inget samband kan ses mellan utbildningsnivå och kompletteringsgrad. 36 Dessa variabler kommer därför att studeras även inom ramen för detta uppdrag. Som en möjlig förklaring till att Försäkringskassan inte begär kompletteringar av undermåliga medicinska underlag framhåller Einarsson att det är möjligt att handläggarna har tillgång till tillräcklig information genom andra källor, exempelvis den försäkrade, arbetsgivaren, muntlig kontakt med läkaren etcetera. Detta understryks vidare när det i samma undersökning, i fokusgrupper med handläggare vid 25

27 Försäkringskassan, framkommer att handläggarna ser det medicinska underlaget som en av flera informationskällor som tillsammans ska utgöra ett tillräckligt beslutsunderlag, snarare än ett dokument som ensamt ska täcka sjukperioden. Ett och samma intyg kan således både godtas och kompletteras beroende på vilken övrig information som finns i ärendet. Einarsson menar också att erfarna handläggare utvecklar en informell kompetens som kan täcka upp för brister i intygen. Resultatet från de genomförda fokusgrupperna tyder också på att handläggarna tar kontextuell hänsyn i värderingen av intygens kvalitet. Detta kan exempelvis innebära att diagnosens karaktär har betydelse för vilka krav som ställs på övriga uppgifter, det vill säga vissa diagnoser kan anses vara självförklarande och därmed minskar kraven på övriga uppgifter i det medicinska underlaget. Handläggarnas hantering av underlagen kan därför vara helt korrekt, men Einarsson påpekar att med tanke på att intygsskrivande läkare och allmänhet saknar inblick i handläggarens totala beslutsunderlag, kan det framstå som att skillnaden mellan Försäkringskassans beslut att begära komplettering eller inte, är godtycklig Regeringens styrning av kvaliteten i beslutsunderlagen för sjukpenning En genomgång av budgetpropositioner och regleringsbrev för åren visar att regeringen övergripande har betonat krav på en verksamhet av hög kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet. Däremot har Försäkringskassans specifika återrapporteringskrav samt uppdrag avseende kvaliteten i underlagen för beslut om sjukpenning, skiftat över åren. Redan i budgetpropositionen för 2006 fastställde regeringen att Försäkringskassan förutsätts arbeta med att vidareutveckla läkarintygen. 38 De två påföljande åren angavs dock inga specifika återrapporteringskrav avseende kvalitet i medicinska underlag. 39 Regeringen konstaterar däremot i förslag till statsbudget för 2007 att de svagheter som Försäkringskassan har noterat när det gäller brister i beslutsunderlagen för vissa förmåner är oacceptabla. Det betonas att det behövs förbättringar på detta område och det är viktigt att Försäkringskassans arbete för ökad rättssäkerhet fortsätter

28 I regleringsbrev för budgetåret 2009 angavs att Försäkringskassan bland annat skulle redovisa hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet används och hur det fungerar i sjukskrivningsprocessen samt redovisa kvaliteten på intyg och utlåtanden från läkarna. 41 Detta utifrån konstaterade brister i beslutsunderlagen för sjukpenning. 42 I regleringsbrevet för budgetåret 2010 fick Försäkringskassan bland annat i uppdrag att redovisa vilka åtgärder som har vidtagits för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen i sjukförsäkringsärenden från hälso- och sjukvården. 43 Försäkringskassan fick även i uppdrag att bistå Socialstyrelsen i dess arbete med att lämna förslag på sådana åtgärder som höjer kvaliteten på de uppgifter som läkare lämnar i medicinska underlag som krävs för beslut i ärenden som rör sjukförsäkringen. 44 Regeringen framhåller att de förutsätter att Försäkringskassan vidtar åtgärder för att säkerställa att handläggarna fattar beslut utifrån korrekta underlag samt att det är viktigt att Försäkringskassan snabbt får läkarintyg som håller god kvalitet. 45 Riksrevisionen har i granskningsrapporten, Beslut om sjukpenning har Försäkringskassan tillräckliga underlag? 46, konstaterat att regeringens styrning från 2005 och framåt vad gäller beslutsunderlagen i sjukförsäkringen i huvudsak varit adekvat. Riksrevisionen anför dock att det är förvånande att regeringen inte följde upp de oacceptabla bristerna i beslutsunderlagen i den formella styrningen riktad mot Försäkringskassan under Försäkringskassans redovisning av kvalitet i beslutsunderlagen för sjukpenning I Försäkringskassans årsredovisningar för åren redovisas andelen tillräckliga beslutsunderlag och andelen rätt beslut i de ärenden som hade tillräckligt beslutsunderlag. Detta görs utifrån en kontinuerlig kvalitetskontroll, som benämns Qben II och avser ärendeslaget sjukpenning. Försäkringskassans metod för kvalitetsuppföljning har dock granskats i ett flertal studier och i dessa har ett flertal brister påtalats. Påtagliga jämförelseproblem mellan de olika årens resultat föreligger eftersom bland annat granskningsförfarandet varit olika. 47 Sammanfattningsvis kan det utifrån Försäkringskassans årsredovisningar konstateras att det funnits brister i beslutsunderlaget under hela 27

29 perioden Resultatet för andelen tillräckliga beslutsunderlag har varierat mellan 53 och 84 procent. Detta är således inget nytt problem. Trots att påtagliga jämförelseproblem föreligger mellan redovisningar de olika åren, kan det konstateras att ärendeslaget sjukpenning har påvisats sämre resultat än de övriga förmånerna som Försäkringskassan handlägger. De specifika brister som har påtalats i flera av årsredovisningarna för åren är bland annat otillräcklig motivering av sjukskrivningens längd då behandlande läkare frångår det försäkringsmedicinska beslutsstödets rekommendation samt utredning av arbetstidens förläggning vid deltidssjukskrivning. För ett flertal år lyfts även otillräckliga utredningar om arbetsförhållanden/kompetens hos den försäkrade fram. Brister konstateras också i de medicinska underlagen och i utredningar om sociala förhållanden. 28

30 4 Åtgärder för att höja kvaliteten på de medicinska underlagen Regeringen har under 2010 gett såväl Socialstyrelsen som Försäkringskassan i uppdrag att redovisa vilka åtgärder som har vidtagits för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen. I Socialstyrelsens uppdrag ingår dessutom att lämna förslag på åtgärder som höjer kvaliteten på de uppgifter som läkare lämnar i underlagen. Vissa av åtgärderna har redan genomförts medan arbetet med andra åtgärder fortfarande pågår. Inom ramen för detta uppdrag ska ISF beakta Socialstyrelsens och Försäkringskassans regeringsuppdrag rörande kvaliteten i de medicinska underlagen samt överenskommelsen mellan staten och SKL om den så kallade sjukvårdsmiljarden. Sjukvårdsmiljarden är en överenskommelse mellan staten och landstingen om ekonomiska drivkrafter för att prioritera sjukskrivningsfrågorna inom landstingen. 4.1 Uppdraget till Socialstyrelsen Socialstyrelsen ska efter samråd med Försäkringskassan lämna förslag på sådana åtgärder som höjer kvaliteten på de uppgifter som läkare lämnar i de medicinska underlag som krävs för beslut i ärenden som rör sjukförsäkringen. Socialstyrelsen ska också klarlägga och vid behov vidta sådana åtgärder som krävs för att bidra till att effektiva arbetsmetoder finns inom hälso- och sjukvården så att de kan leva upp till skyldigheten att utfärda medicinska underlag av hög kvalitet. Nedan redogörs för vad Socialstyrelsen framhållit i sitt svar på regeringsuppdraget. 29

31 Instrument för bedömning av arbetsförmåga Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen och i samråd med Arbetsförmedlingen vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen. Uppdraget ska slutredovisas senast den 14 januari En första delrapport lämnades den 22 november Därefter ska ytterligare delrapporter lämnas den 5 augusti 2011 och den 5 mars Elektroniska intyg Både inom Försäkringskassan och SKL pågår ett arbete med att digitalisera det medicinska underlaget. Elektroniska intyg underlättar hela processen med överföring från hälso- och sjukvården till Försäkringskassan. Det innebär bland annat att intygen inte kan sändas iväg innan all efterfrågad information har fyllts i, vilket minskar risken för att underlaget behöver kompletteras. Överföringen till Försäkringskassan går också snabbare. Dessutom skulle det försäkringsmedicinska beslutsstödet kunna nås på ett enkelt sätt via elektroniska intyg. Målet för sjukvårdsmiljarden är att landstingen senast i oktober 2011 ska ha anslutit sig till systemet för den elektroniska överföringen av medicinska underlag 48. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Socialstyrelsen publicerade hösten 2007 ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet innehåller både övergripande principer som gäller vid all sjukskrivning och specifika rekommendationer för ett stort antal diagnoser. Beslutsstödet ska fungera som vägledning vid sjukskrivningsbedömningar. Beslutsstödet har sedan 2007 uppdaterats i två omgångar, 2008 och Kriterier för allvarlig sjukdom Den 15 januari 2010 infördes en ny bestämmelse i lagen om allmän försäkring 49, där begreppet mycket allvarlig sjukdom ersattes av allvarlig sjukdom. Socialstyrelsen fick i uppdrag att bistå Försäkringskassan med att närmare beskriva vad som kan rymmas inom begreppet allvarlig sjukdom i ett försäkringsmedicinskt sammanhang. Det framtagna dokumentet, som kom i juni 2010, beskriver hur begreppet kan användas vid bedömning av sjukskrivning i relation till 30

32 rehabiliteringskedjans tidsgränser och innehåller kriterier som ska gälla för att allvarlig sjukdom/skada ska föreligga. Socialstyrelsens tillsynsverksamhet Socialstyrelsen har under åren 2003 till och med 2007 haft ett regeringsuppdrag att bedriva tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälsooch sjukvården. Målet har varit att bidra till förbättrad kvalitet i sjukskrivningsprocessen, sett ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Som en fortsättning på den tidigare genomförda tillsynen och arbetet med en förbättrad sjukskrivningsprocess kommer Socialstyrelsen att undersöka hur, och på vilka grunder, myndigheten kan utöva fortsatt tillsyn på området. 50 Även Försäkringskassans arbete för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen och sjukvårdsmiljarden diskuteras som en del av det pågående arbetet. Dessa delar beskrivs vidare i avsnitt 4.2 respektive Uppdraget till Försäkringskassan Försäkringskassan ska redovisa vilka åtgärder som har vidtagits för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen i sjukförsäkringsärenden från hälso- och sjukvården. Efter att både Försäkringskassan själv och Riksrevisionen påvisat att kvaliteten i de medicinska underlagen är mycket låg, 51 angav Försäkringskassan att de kommer att ha ett ökat fokus på att säkerställa kvaliteten i de medicinska underlagen och att uppföljningsarbetet på området stärkts. De åtgärder som Försäkringskassan redovisat i sitt svar på regeringsuppdrag sammanfattas nedan. Seminarier Försäkringskassan har genomfört seminarier i syfte att skapa förutsättningar för likahantering och samsyn i handläggningen om vad som är tillräckliga uppgifter i ett medicinskt underlag respektive när en komplettering måste begäras. Seminarierna riktade sig till specialister inom sjukförsäkringen, försäkringsmedicinska koordinatorer, försäkringsmedicinska rådgivare samt handläggare. Dessa seminarier avslutades i juni Seminarier genomfördes även med större 31