Ra d och tips: utskrivning och epikris

Transkript

1 Ra d och tips: utskrivning och epikris PM till läkarutbildningens termin 5, Uppsala. Jens Ellingsen, FÖRORD Detta är en översiktlig beskrivning av hur en utskrivning går till och hur man skriver en epikris, med några råd och tips längs vägen. Det som står här är ingen absolut sanning, utan en vägledning baserat på mina egna erfarenheter. Förhoppningen är att detta ska underlätta inlärningen och göra de första epikriserna till en mindre avskräckande upplevelse än den jag själv fick. UTSKRIVNINGEN Med begreppet utskrivning avses processen som leder till att en på avdelning inskriven patient lämnar avdelningen skrivs ut. Det vanligaste är att patienten åker hem, men det kan också vara så att hen flyttas till en annan avdelning, till ett annat sjukhus eller åker till ett kommunalt boende för ytterligare rehabilitering. Oftast är det under ronden som utskrivningsbeslutet fattas, och det är i regel avdelningens överläkare/specialistläkare som beslutar att patienten ska skrivas ut (även om det händer att patienter skriver ut sig själva, mot läkarnas inrådan). TIPS. Den kloka kandidaten eller underläkaren ställer redan under ronden, så fort utskrivningsbeslutet är fattat, tre frågor till överläkaren: 1. Hur bedömer vi patientens sjukvårdsepisod? Vilken eller vilka diagnos/er ställer vi? 2. Vilken behandling ska patienten ha? (Farmakologisk och/eller icke farmakologisk. Gå gärna igenom läkemedelslistan tillsammans!) 3. Hur ska patienten följas upp? (Återbesök? Kontrollundersökning? Remiss till annan enhet? Inget planerat, söka akut vid behov?) Genom att ställa dessa frågor omgående slipper man sitta svarslös med en patient som otåligt väntar på att få gå till sin taxi, medan överläkaren har gått lite tidigare för att hämta på dagis eller sitter upptagen på sin mottagning. Ur läkarens perspektiv består utskrivningen av tre moment: 1. Utskrivningssamtal 2. Skriftligt utskrivningsmeddelande 3. Journalföring skriva epikris Detta således ur läkarens perspektiv. Utskrivningen har många andra komponenter, sett ur andra perspektiv. 1

2 UTSKRIVNINGSSAMTALET Detta är det avslutande samtal som läkaren har med patienten, innan hen lämnar avdelningen. Ofta ser patienten fram emot samtalet för att få chansen att äntligen greppa vad som hänt, och vad som händer sedan. Vad ska utskrivningssamtalet innehålla? Det beror naturligtvis på en mängd olika faktorer såsom patientens förutsättningar, den specifika sjukdomen, avdelningstyp med mera. Men det finns tre grundläggande element som alla patienter bör få veta: 1. Vilken diagnos ställer vi? 2. Vilken behandling ges? (Och behandling är mer än bara piller.) 3. Vilken planering finns, vad händer efter utskrivningen? (Återbesök? Kontroller? etc.) Känns det igen? Just det! Samma grundläggande information som den kloka underläkaren frågade sin överläkare om. Nu gäller det bara att formulera om det. Som alltid när man pratar med en patient ska man använda ett språk som hen förstår och kan ta till sig. Det heter i den här situationen inte pneumoni utan lunginflammation, inte hypertoni utan högt blodtryck, inte magnetresonanstomografi utan magnetkamera. Och så vidare. Genom skicklig samtalskonst får man patienten att förstå också komplicerade företeelser, även om man ibland kanske måste ta till förenklingar och termer som inte är medicinskt helt korrekta. Ni har fått lära er att ett bra patientsamtal utgår från öppna frågor och en lyssnande attityd. Ni har också fått lära er att ringa in patientens besvär genom att börja med det öppna, allmänna, för att sedan smalna av och precisera med hjälp av exakta, slutna frågor. Utskrivningssamtalet är tvärtom. Här är det läkaren som är den huvudsakliga informationsförmedlaren. Börja därför slutet, genom att berätta om allt som hänt nu är det du som pratar. Avsluta med det öppna, låt patienten ställa de frågor som uppstått eller återstår. TIPS. Jag brukar ofta skriva utskrivningsmeddelandet först och lämna det hos patienten med orden jag måste tyvärr göra [lämplig viktig aktivitet] först, men jag kommer tillbaka till dig om en kvart. Har jag skrivit ett tillräckligt bra utskrivningsmeddelande går det sedan som en dans att samtala med patienten, som har hunnit läsa meddelandet både en och två gånger. UTSKRIVNINGSMEDDELANDET Grundregeln är att alla patienter ska få skriftlig information i samband med utskrivningen. Det finns både forskning och erfarenhet som visar att patienter glömmer muntlig information snabbt; med ett papper ökar chansen att givna råd och ordinationer följs. Utskrivningsmeddelandet är också ett utmärkt verktyg för att kommunicera med anhöriga, hemtjänsten, personalen på boendet och andra printa ut ett exemplar extra och skicka med patienten hem. Vilken information ska utskrivningsmeddelandet innehålla? Just det, samma sak igen! De uppgifter som alltid ska vara med är diagnos, behandling och planering. Återigen anpassat så att språket är begripligt. Utöver det brukar en kortfattad sammanfattning av tiden på sjukhus ingå, med redovisning av centrala händelser. Till utskrivningsmeddelandet hör en aktuell läkemedelslista detta är snudd på obligatoriskt. Enklast är att skriva ut den uppdaterade listan direkt från journalsystemet (eller Pascal för dosförpackade 2

3 läkemedel). Det är viktigt att tydligt markera alla förändringar i läkemedelslistan: dosändringar, nyinsättningar, utsättningar med mera. EPIKRISEN Journalföringen är det sista momentet i utskrivningsprocessen. Ordet epikris kommer av grekiskans epikrisis som betyder ungefär beslut, bedömning eller omdöme. Idag används ordet om den sammanfattande, avslutande journalanteckningen efter en vårdperiod. På vissa håll används andra namn, som exempelvis slutanteckning. Epikrisen ska i regel dikteras, om du inte får andra instruktioner. Orsaken är att sekreteraren när hen skriver ut diktatet samtidigt gör andra administrativa moment i datasystemen. De två tidigare momenten i utskrivningen har handlat om att överföra information till patienten. Syftet med epikrisen är främst att överföra information till annan sjukvårdspersonal. Vilken är då den centrala informationen som ska föras vidare? Exakt, samma uppgifter igen: diagnos, behandling och uppföljning! Svaren på dina tre frågor till överläkaren ska alltså användas ännu en gång, denna gång förpackade i första hand för kollegor. TIPS. Vissa gör epikrisen först, innan utskrivningsmeddelandet eller samtalet. Min erfarenhet är dock att det ofta blir problem: patienten ramlar på väg till taxin och blir kvar på avdelningen, eller kommer vid utskrivningssamtalet plötsligt ihåg sina mediciner hemma vilka inte alls stämmer med den lista du precis har dikterat, eller berättar om nya symptom som måste tas i beaktande. Alltså: gör epikrisen efter att du pratat med patienten och när du ser att hen verkligen lämnar avdelningen! Det finns ingen enhetlig standard för hur en epikris ska utformas, utan den kan se väldigt olika ut beroende på avdelning, klinik, sjukhus eller landsting. Det beror på olika traditioner, olika lokala bestämmelser, olika journalsystem och framför allt på olika behov i olika verksamheter. Beroende på klinik och vad patienten vårdats för kan också informationen värderas olika: på en hjärtklinik kanske man vill att resultatet av en ekokardiografi ska redovisas i minsta detalj, medan neurologen endast översiktligt nämner de centrala fynden av ekokardiografin och istället noggrant epikriʹs (nylat. epiʹcrisis, av grekiska epiʹkrisis bedömande ), avslutande, sammanfattande bedömning i en patientjournal. Vanligen skrivs epikrisen i anslutning till att vården avslutas och patienten skrivs ut eller då kontakten med mottagningen eller vårdcentralen upphör. En epikris kan också göras i form av en daganteckning inför ett operativt ingrepp eller i samband med t.ex. en betydande ändring av behandlingen. Utifrån en sammanfattning av patientens sjukhistoria, undersökningsfynd och information från blodprov, radiologiska undersökningar ( röntgen ) etc. resonerar man sig kortfattat fram till en diagnos och motiven för såväl diagnosen som den fortsatta behandlingen. Epikriser gjordes ursprungligen bara för att användas professionellt inom vården, dels som underlag till beslut, dels som information t.ex. till inremitterande läkare. Det blir dock allt vanligare att en epikris utformas på ett sådant sätt att den kan förstås också av patienten och att man ger patienten eller en anhörig en kopia eller att man gör en speciell epikris för patienten, ett patientinformationsblad med information om diagnos, utfall av prover, behandling, sjukskrivning, fortsatt vård etc. Nationalencyklopedin, epikris. (hämtad ) 3

4 beskriver neurologiskt status vid inkomst. Av detta förstår den kloka kandidaten att det är lätt att hamna snett. Utgår man från den senaste epikris man skrev på föregående avdelningsplacering kan resultatet bli en missnöjd handledare som måste skriva om stora delar av epikrisen. För att undvika problem ska du därför alltid rådgöra med din handledare innan du gör epikrisen. Fråga vilka rubriker som används på just den här avdelningen, och om det är någon särskild information som ska lyftas fram. Kanske finns det en mall att utgå från. På de flesta ställen gäller att epikrisen ska vara väldigt kondenserad, med endast den mest relevanta informationen listad, ofta i telegramstil. Vad som betraktas som mest relevant varierar förstås. En god ansats är att göra din epikris så lättillgänglig att om patienten senare söker akut, ska den kollega som är jourhavande snabbt kunna läsa igenom den och förstå patientens sjukhistoria även om klockan är och sökaren piper hela tiden. Även om epikriser ser olika ut på olika håll, finns det ändå en viss grundstruktur som är gemensam. Här följer en beskrivning av ett antal rubriker/sökord som ofta finns i någon form i en epikris. EPIKRISENS RUBRIKER EXEMPEL (Börja som vanligt med att diktera ditt eget namn, handledarens namn, patientens namn och personnummer samt datum.) De viktigaste rubrikerna nedan har jag strukit under de förekommer nästan alltid även om namnet på rubriken kan skilja sig. Övriga rubriker förekommer ofta men inte alltid. Ordningen på rubrikerna kan variera. Vårdtid Detta är tiden som patienten vårdats på din klinik, det vill säga från inskrivning till utskrivning. Om patienten kom från en annan klinik är det datum för klinikbyte som gäller. Om patienten flyttas mellan avdelningar, utan att medicinskt ansvar flyttas, räknas det som en enda vårdtid (exempelvis flytt mellan två avdelningar inom samma klinik; tillfällig vård någon dag på intensiven; utlokalisering till annan avdelning på grund av platsbrist på den egna). Här finns ett pedagogiskt problem gentemot den patient som till exempel flyttats från ortopeden till hjärtkliniken på grund av den hjärtinfarkt som tillstötte postoperativt. För sjukvården är det två vårdtillfällen, men för patienten endast ett! När du informerar en sådan patient och skriver utskrivningsmeddelandet, bör du därför ta med all relevant information från båda vårdtillfällena. Det ska dock göras två epikriser. Diagnoskoder Finns alltid! Under denna rubrik anges diagnoser med kodning enligt den svenska versionen av ICD 10 (International statistical Classification of Diseases and related health problems, Tenth revision). Dessa koder har Socialstyrelsen tagit fram utifrån ett internationellt system, och används främst av statistiska, vetenskapliga och ekonomiska skäl. Rent medicinskt har kodningen ingen större betydelse. Enklast hittar man dessa koder på hemsidan icd.nu. För varje vårdtillfälle ska en huvuddiagnos anges detta är den huvudsakliga sjukdom som föranledde vården. Dessutom anges ett antal bidiagnoser, som är dels andra tillfälliga sjukdomar under vårdtiden, och dels sådana kroniska sjukdomar som haft relevans för vården. 4

5 På Akademiska sjukhuset har vi förmånen att ha medicinska sekreterare som är utbildade i att sätta diagnoskoder. Läkaren behöver alltså i normalfallet inte diktera några koder, utan sekreteraren letar upp alla relevanta koder utifrån resten av informationen i epikrisen. Det är dock alltid i slutändan läkarens ansvar att innan signering av anteckningen kontrollera att kodningen blivit rätt. I komplicerade fall kan det också vara bra att hjälpa sekreterarna med rätt koder. Åtgärdskoder Det finns ett motsvarande system av koder för alla typer av åtgärder som vidtas i vården. Med åtgärder menas allt från operationer och behandlingar till röntgenundersökningar och andra utredningsverktyg. Dessa koder hittas också på icd.nu. Ansvarig överläkare För inneliggande vård på sjukhus är i regel en specialistläkare ansvarig, den överläkare som under ronden beslutar att patienten ska skrivas ut. Det är alltså ofta en annan person än din handledare. Intagningsorsak En mycket kort mening som beskriver det som föranledde patientens kontakt med sjukvården. Kan ofta plankas från intagningsanteckningen. Ange gärna om det var elektiv (planerad) eller akut vård. Anamnes Här listas, mycket kortfattat och i telegramstil, samma information som i inskrivningsanteckningens anamnes del. Du ska ta upp både det som finns beskrivet i inskrivningsanteckningen, och sådant som blivit känt under vårdtiden. Nästan alltid ingår i förkortad form det som motsvarar tidigare sjukdomar, nuvarande sjukdomar, aktuellt, och om det finns någon allvarlig överkänslighet. På vissa håll tar man upp också uppgifter från socialt, ärftlighet och de andra rubrikerna, till exempel vill jag som lungläkare oftast ha med rökanamnes. Glöm inte att fråga din handledare om råd! På kliniker med tradition av utförliga epikriser delar man ibland in denna rubrik i underrubriker på samma sätt som i inskrivningsanteckningen. Inkomststatus En beskrivning av de fynd som förelåg vid inskrivningen. Vanligtvis listar man bara positiva fynd från undersökningen, istället för att skriva upp allt som var normalt. I de fall ett negativt/normalt fynd påverkade handläggningen eller bedömningen kan det dock vara relevant att ta med i epikrisen. Det är vanligt att denna rubrik utgår, och att man istället bakar in de allra mest relevanta fynden i rubriken Anamnes ovan. Resultat Under denna rubrik skrivs undersökningsfynd som gjorts under vårdtiden upp. Det kan gälla blodprover, bakterieodlingar, röntgensvar, svar på klinisk fysiologiska undersökningar, konsultsvar med mera. Ofta finns det underrubriker för de olika kategorierna av svar. Återigen gäller det att vara kortfattad och koncis. Endast resultat av betydelse för bedömningen eller händelseförloppet tas upp. Långa utlåtanden från exempelvis röntgen eller en konsult sammanfattas i en mening. Vill man illustrera ett förlopp vad gäller blodprover kan man istället för att rabbla upp datum för respektive prov skriva så här: CRP

6 Vårdförlopp Här redogörs kondenserat och i en löpande text för vad som hänt under tiden patienten varit inskriven på kliniken. Exempelvis berättas vilken behandling patienten fått, och vilken effekt behandlingen haft. Eventuella operationer eller andra ingrepp. Försämringsepisoder, komplikationer. Hur patientens tillstånd utvecklats. Ofta redovisar man fynden från rubriken Resultat (som då utgår) här, särskilt när det gäller korta och okomplicerade vårdtillfällen. Också följande rubrik, Läkemedelsberättelse, bakas ofta in här istället för att stå som egen rubrik. Läkemedelsberättelse Under denna rubrik beskrivs alla läkemedelsförändringar som gjorts under vårdtiden, gärna också med en mycket kort motivering till varför förändringen gjordes. Det kan röra sig om utsättningar av läkemedel, nyinsättningar, dosändringar, förändrade tidpunkter för dos med mera. Ofta bakas detta istället in i rubriken Vårdförlopp. Fördelen med att ha detta i en egen rubrik är att det vid framtida kontakter blir lättare att hitta och förstå orsaken till medicinändringar. Bedömning Mycket viktig rubrik, som det dessvärre ofta slarvas med. Det är precis vad det låter som: den bedömning som görs av patientens tillstånd, den diagnos som ställs och det är alltså en av de tre frågorna du tidigare ställt till din överläkare. Tidigare rubriker har bestått av redovisning av fakta och beskrivningar av förlopp förhoppningsvis objektivt på samma sätt som inskrivningsanteckningens anamnes och status består av konkreta fakta eller fynd. Under denna rubrik är det istället tillåtet att tolka och resonera. I solklara, okomplicerade fall skriver man kanske bara kort och gott Pneumoni, medan man i ett mer oklart fall kan tvingas skriva att fynden A och B samt patientens historia C tyder på hjärtsvikt, medan fynd D och E tyder på KOL sammanfattningsvis tolkas detta som försämrad hjärtsvikt eller mot bakgrund av provsvar A och röntgen B bedöms detta som diagnos X. Rubriken Diagnoskod talar om vilken diagnos man ställt under den här rubriken berättar man hur man kommit fram till diagnosen. Man kan också gärna hjälpa nästa doktor på traven genom att tipsa om nästa utredningssteg: vid utebliven förbättring på given behandling kan vidare utredning med undersökning Y övervägas. Planering Återigen en central rubrik och en av frågorna du ställt till din överläkare. Exempelvis kan det heta Ingen planerad uppföljning vid Hjärtkliniken, eller Remiss skickas till husläkare för kontroll av blodtrycket om 4 veckor, eller Återbesök till Lungmottagningen om 2 3 månader med föregående lungröntgen eller Remiss skickas för lungröntgenkontroll om 6 8 veckor. Därefter brevsvar till patienten. Observera: så fort du vill att någon annan doktor eller någon annan klinik ska göra någonting krävs en remiss! Det räcker inte att bara skicka en epikriskopia då är det väldigt stor risk att uppföljningen missas. Remissen kan dock vara ytterst kortfattad med hänvisning till epikrisen: Frågeställning: Blodtryckskontroll. Anamnes: Hej! Var god se bifogad epikriskopia. Tacksam din kontroll av blodtrycket om 4 veckor. Mvh. 6

7 Under rubriken planering kan man också skriva sådant som man själv eller kollegorna på samma klinik kan ha glädje av: Vid återbesöket bör dosen Enalapril ökas till 20 mg. Om otillräcklig effekt på blodtrycket tillägg av kalciumflödeshämmare. Aktuella mediciner vid utskrivningstillfället Den sista av frågorna du ställt till din överläkare. Här redovisas rakt upp och ned den aktuella medicinlistan. Det kan framstå som onödigt eftersom medicinlistan oftast redan finns i datasystemet, men tänk då på att epikrisen ofta ska skickas till andra sjukhus, vårdcentraler som har andra journalsystem eller kommunal omsorg. Epikrisen måste därför kunna stå för sig själv. Dessutom underlättas framtida journalläsning, när man t.ex. vill försöka ta reda på när en medicin egentligen sattes in första gången, hur det korrelerar till de biverkningar patienten klagar på. I framtiden, med förbättrade digitala systemen, kan denna rubrik bli överflödig, men än så länge är systemen alltför dåliga och vi måste lista medicinerna. Ibland redovisas läkemedelsförändringar här, istället för under rubrikerna Vårdförlopp eller Läkemedelsberättelse. Då kan man exempelvis skriva ändringar inom parentes, så här: T. Bisoprolol 5 mg 1 x 2 (ökad dos) T. Trombyl 75 mg 1 x 1 T. Amoxicillin 750 mg 1 x 3 t.o.m. 16 jan (nyinsatt) Kopia Ofta vill man skicka en journalkopia för kännedom till andra doktorer, mottagningar eller andra som är involverade i patientens vård. Diktera helt enkelt in mottagarna så ordnar sekreteraren så att kopior skickas. Kom ihåg att en journalkopia endast duger för att skicka information vill du att någon annan ska utföra någonting specifikt måste du dessutom skriva en remiss. AVSLUTNING Jag hoppas att detta PM ger åtminstone en viss grund att stå på inför dina första utskrivningar och epikriser. Minns du bara att ställa de tre frågorna till din överläkare och att fråga din handledare om råd innan du börjar skriva så kommer det gå bra. Det krävs dock som med så mycket annat träning för att bli duktig. Se till så att du får ordentlig feedback på dina epikriser det underlättar lärandet. 7