GER SYSTEMISKA MÖTEN RESULTAT?

Transkript

1 GER SYSTEMISKA MÖTEN RESULTAT? En undersökning bland chefer i Region Skåne med erfarenhet av systemiska möten Författare Ingrid Ainalem Ingrid Hjalmarson Hilkka Linnarsson Utvecklingscentrum, Region Skåne Oktober 2008

2 1

3 ABSTRACT Syftet var att undersöka om systemiska möten som införts som arbetsmetod på ett flertal enheter i Region Skåne i såväl kommun, primärvård, psykiatri som slutenvård upplevs ha gett resultat. Undersökningen genomfördes med hjälp av en webbenkätundersökning riktad till 40 personer i olika befattningar, alla med erfarenhet av systemiska möten. Enkäterna besvarades av 28 personer under vecka Dessutom genomfördes fem semistrukturerade intervjuer med chefer från olika enheter inom vård- och omsorg, vardera en från medicin- och kirurgklinik samt psykiatri, kommun och primärvård. Bearbetning och analys av materialet genomfördes med kvantitativ och kvalitativ innehållsanalys. Svaren i enkätundersökningen och i intervjuundersökningen var positiva och överensstämmande. Huvudkategorierna var: varför systemiska möten, förutsättningar för systemiska möten, styrkor och svagheter samt resultat av systemiska möten. Kategorier som framkom var; förväntningar och skäl till att införa systemiska möten, ledarskapet, samtalsledarens roll och betydelse, gruppsammansättning vid det systemiska mötet, styrkor, svagheter, personalens upplevelse och handlingsplaner. Resultatet visade att respondenterna i hög grad är eniga om att systemiska möten gav resultat, mätbara såväl som icke mätbara. Det visade sig att systemiska möten kunde öppna upp för samarbete mellan olika vård - instanser som patienter/klienter/brukare kunde röra sig emellan som exempelvis mellan slutenvård, primärvård och kommun. Det systemiska mötet skapade inte bara samsyn mellan organisationer utan även mellan olika yrkesgrupper. Systemiska möten har därför en stor fördel eftersom de kan bidra till att patienter/klienter/brukare får bättre vård och omsorg och kan även bidra till en bättre psykosocial arbetsmiljö. 2

4 Innehållsförteckning INLEDNING... 4 ATT FÖRBÄTTRA ARBETSSYSTEM GENOM DET SYSTEMISKA MÖTET... 4 BAKGRUND... 4 SYSTEMTEORI OCH SYSTEMISKT TÄNKANDE... 4 SYFTE METOD METODVAL GENOMFÖRANDE AV UNDERSÖKNINGEN RESULTAT ENKÄTUNDERSÖKNINGEN INTERVJUUNDERSÖKNINGEN SLUTSATS DISKUSSION

5 INLEDNING Att förbättra arbetssystem genom det systemiska mötet Medborgare och patienter förväntar sig att få en god, säker och lättillgänglig vård. Socialstyrelsen har utgivit föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005: 12). I handboken God Vård (2006) anges att kvalitetsarbete ska skapa förutsättningar för att uppnå kraven på patientsäkerhet, patienttillfredsställelse och kostnadseffektivitet. Detta förutsätter att olika system fungerar väl i vården. Föreskrift God Vård från Socialstyrelsen bygger på Hälso- och sjukvårdslagens mål, att ge en god hälsa och sjukvård på lika villkor (HSL 1982:763). Dessutom ska kvaliteten i verksamheten fortlöpande utvecklas och förbättras (HSL 1982:763, 31 ). Hälso- och sjukvården står inför en mängd förändringar och en komplex och allt mer utmanande situation. Förändringar sker på alla plan utifrån en ökad fokusering på patient/klient/brukare, nya rön om styrning och ledning av system, ny forskning och teknik liksom ny vårdpraxis. Ineffektiva arbetssätt och komplicerade system gör att vården räcker till allt färre, trots att det finns tillräckliga medicinska, ekonomiska och personella resurser (Nilsson F 2007). Att ändra på system i vård- och omsorg handlar om att lära sig andra perspektiv och utmana traditionella modeller (Olsson 2005). I ett flertal organisationer har de senaste åren systemiska möten som samtals- metod prövats såväl i hälso- sjukvård som i kommunala verksamheter i olika delar av vårt land, exempelvis i Stockholm, Västra Götaland och Region Skåne. Utifrån hälso- och sjukvård samt omsorgsverksamhet är det därför av intresse att närmare studera om denna metod uppfattas ge resultat i form av förbättringar i verksamheten. BAKGRUND Systemteori och systemiskt tänkande Bertalanaffy (1968) professor i zoologi från Schweiz anses vara systemteorins fader. Enligt honom ska grupper betraktas som öppna system, som kännetecknas av att a) energi rör sig cyklist mellan systemet och dess omgivning b) mer energi tas in än vad som ges ut och används för att motverka nedbrytning c) information cirkulerar i systemet för att upprätthålla en medvetenhet om systemet d) en förändring någonstans i systemet påverkar andra delar av systemet 4

6 e) komplexiteten i systemet ökar över tid Enligt systemteorin strävar alla system efter balans. Systemteori tillämpas både inom naturvetenskap och inom samhällsvetenskap. Enligt Öquist (2008) har de moderna systemteorier som utvecklats rört sig kring beteendet hos system och organisationer som är öppna, organiska, pluralistiska och i ständig förändring. Att tänka systemisk innebär att ständigt ha förändring och utveckling framför ögonen (Öquist 2008, s. 7.) Systemteorin utgår också från att system som skapas av människan styr strukturen bland annat hur beslut fattas och normer tolkas (Öquist 2008, s. 12.). Detta medför att det blir svårare att se strukturen därför att vi själva ingår som en del i systemet. Vi hålls fångna av strukturer vi inte känner till. Om vi lär oss att känna igen de strukturer som omger oss kan vi befria oss själva från deras okända krafter och lära oss hur vi kan påverka dem ( Senge 1995, s. 94). Senge (1995) menar att, för det systemiska tänkandet, är det en bra början om man lär sig att se dessa underliggande strukturer och inte enskilda händelser. Uppmärksammar vi dessa har vi ofta goda chanser att också förändra och systemiskt tänkande ses som en disciplin för att se helheten. På så sätt skapas ett nytt språk som hjälper oss att beskriva samband och förändringsmönster, dessutom blir tillvaron enklare att hantera genom att vi kan förstå vad som ligger bakom enskilda händelser och detaljer (Senge 1995, s. 76.) Systemtänkandet handlar om att förstå världen i termer av helheter, relationer, funktioner, sammanhang och mönster (Senge 1995, s. 27.) Öquist (2008) skriver också om att helheten alltid har företräde framför delarna i systemet. Sarv (Inledningar om det systemiska tänkandet och det systemiska mötet) menar att det systemiska tänkandet ställer det TÄNKTA, det vi tänkt oss mot det FAKTISKA, hur det verkligen är. Individens faktiska beteende är det som är viktigt och att hantera denna komplexitet på ett helhetsinriktat sätt är ett av huvudmotiven för det systemiska tänkandet. Inom systemteorin är några av grundbegreppen konstans och variation vilket innebär att det förs en ständig kamp mellan restriktion och frihet, stabilitet och förändring. Dessa motpoler är lika viktiga då variationen uppstår genom att man bryter upp från det säkra och förutsägbara, vi tar ett steg ur den rådande ordningen och får en rörelse framåt. (Senge 1995) För att skapa nya variationer och åstadkomma förändring av ett system gäller det att hitta systemets konstanter dvs. de variationer som förekommer med viss regelbundenhet och att de används för att skapa nya variationer (ibid). Genom att se på problem i ett större sammanhang och låta mönster framträda identifieras nya perspektiv och handlingsalternativ som inte annars hade varit lika uppenbara. Grunden är enligt Senge (1995) ett nytt sätt att tänka; att se sambanden snarare än raka förlopp av orsak och verkan och att se förändringsprocessen snarare än bara avgränsande delar (Senge 1995, s. 76.) Öquist (2008) menar att det handlar om att i grunden 5

7 och på längre sikt rucka på de värden, normer och attityder som utgår från systemet som helhet. Konstanterna står också för det säkra och förutsägbara och behövs som regulatorer i ett system. De kan både ladda upp (skapa nya variationer) och kyl ned (förhindra att systemet överbelastas, går i spinn, skenar). Användandet av tiden som konstant för att skapa nya mönster och ge ny energi finns i talesättet, vinna tid, sova på saken. Genom att införa konstanter i rummet bringar vi ordning i kaos och möjliggör ett gemensamt arbete mot målet men konstanterna är också själva förutsättningen för att ny energi ska laddas in (Öquist 2008, s. 34) En annan viktig del i det systemiska tänkandet är förståelsen för begreppet återkoppling, feedback som inom det systemiska tänkandet har en djupare innebörd. Genom systemtänkandet kan vi överge förställningen att det måste finnas en person eller personlig agent som bär ansvaret. Enligt teorierna om feedback delar alla på ansvaret för problemen som uppstår i ett system. Det betyder inte nödvändigtvis att alla inblandade har samma möjlighet att förändra systemet (Senge 1995, s. 81) Feedback delas in i förstärkande feedback som är drivkraften i tillväxten och balanserande feedback (eller stabiliserande feedbackprocesser) som är aktiva vid ett målorienterat beteende (ibid). Senge (1995) menar att det är av vikt att vi förstår de balanserande processerna, både de uttalade och de outtalade. Detta för att det i ett system just är den balanserande återkopplingen som kan ställa till problem om vi inte upptäcker dessa. Allmänt gäller att balanserande cykler är svårare att upptäcka än förstärkande eftersom det ser ut som ingenting händer (Senge 1995, s. 89) Senge menar också att de gånger man känner ett motstånd mot förändringar kan man utgå ifrån att det finns en eller flera dolda balanserande processer inblandade. Nilsson, Waldermarson (1994) för ett resonemang kring återkoppling i själva mötet och beskriver tre nivåer. Den första nivån handlar om att upprepa vad personen har sagt får att på så sätt få ett förtydligande att jag som mottagare har uppfattat det framförda korrekt; har jag förstått dig rätt om? Menar du med detta att..? (ibid s. 74) Den andra nivån är att ge en personlig reaktion där vi berättar hur vi uppfattat den andres beteende och hur vi känslomässigt påverkats av det. Den tredje formen är bedömning, en värderande återkoppling, där vi berättar hur vi värderar den andres beteende. Den tredje formen kräver att det finns en tillit mellan de berörda annars blir inte denna typ av återkoppling effektiv. Kommunikation Vad är det då som åstadkommer förändring? I det systemiska tänkandet ses informationen som är det skeende som åstadkommer förändring snarare än (fysisk) kraft. paradoxalt nog kan undvikandet av att bruka kraft i vissa lägen vara ett mycket verkningsfull sätt att påverka ett skeende 6

8 (Öquist 2008, s.36). Viljan till att genomföra förändringar samt att mer effektiva lösningar kommer till stånd, uppnås genom att reducera hindren snarare än att trycka på lösningen. Informationen sker via kommunikation som är en process där två eller fler personer skickar budskap till varandra och där de visar hur de påverkar varandra, uppfattar sig själva och situationen samt vilket innehåll de lägger in i sina budskap (Nilsson, Waldermarson 1994, s. 10). Denna process sker i ett socialt system med deltagare som har olika förväntningar och attityder som påverkar det som utspelas. Öquist (2008) menar att i en genuin kommunikation råder alltid en osäkerhet. Jag vet inte vad jag har sagt innan du svarat och du vet inte vad du har sagt innan jag har svarat. Du visar mig vad jag har sagt och jag visar dig vad du har sagt (Asplund 1987, s 45). Dessa ord fångar själva kärnan i mänsklig kommunikation dess systemiska karaktär. Språket är alltid i rörelse, det någon har sagt är öppet, aldrig avslutat (s. 101) Det innebär att sammanhanget där kommunikationen utspelar sig är avgörande för hur det som sägs tolkas (ibid). Nilsson, Waldermarson menar också att vi ser verkligheten genom att vi skapar en bild av den, en konstruktion. Det är sedan den konstruktionen vi pratar om med andra människor i tron att det som är självklart för mig även är det för andra. I systemteorin ses kommunikation som ett resonansfenomen det viktiga sker alltid hos mottagaren. Sändarens uppgift är att vara katalysator snarare än motor för förändring. Ny information måste ställas till mottagarens förfogande för prövning i stället för att vi låter informationen förfoga över mottagaren (Öquist 2008, s. 19). Nilsson, Waldermarson (1994) menar att det inte räcker med att höra och uppfatta när det handlar om kommunikation utan det krävs också engagemang och försöka förstå avsikten med budskapet, beakta oss själva, vad händer med mig själv i mötet och att svara på ett lämpligt sätt. Kommunikationen förs med dubbla språk samtidigt i form av den analoga och den digitala koden. Den analoga koden sker i den högra hjärnhalvan och står för det vi uttrycker med känsla och kropp, är det språk vi använder vi för att definiera relationer, orientera oss i förhållande till andra människor och bestämmer kvaliteten i våra relationer. Den vänstra digitala hjärnhalvan svarar för analys och rationellt tänkande. (ibid) Förändringar av större system sker sannolikt mer effektivt på analog väg genom att skapa nya bilder, visioner och myter än på digital väg, genom att övertyga med logiska argument (Öquist 2008, s. 104). Människor som verkligen samtycker till visionen håller sig till spelreglerna och anstränger sig att vara till lags.. men det är skillnad på samtycke och engagemang. En engagerad person bidrar med energi och hängivenhet på ett annat sätt än den medarbetare som bara samtycker (Senge 1995, s. 204). 7

9 Lärande organisationer De mest inflytelserika organisationsteoretikerna (Senge, Agyris m fl.) är systemteoretiker. Deras budskap är att organisationer för att vara effektiva och framgångsrika bör fungera som lärande organisationer. Med en lärande organisation menas: Den organisation som skapar goda förutsättningar för medarbetarnas lärande och som tillvaratar detta lärande och som nyttiggör detta lärande i organisationens strävan att påverka och anpassa sig till omvärlden (Granberg & Ohlsson 2000 s.33.). En lärande organisation förutsätter att man ser kunskap som en process som utvecklas i ett samspel mellan individerna och i det sociala sammanhang som de befinner sig tex i arbetet. Lärande organisationer lär av sin egen praktik och tillämpar olika cykliska arbetssätt. Det innebär att man kontinuerligt utvärderar sitt arbete. Sättet att tänka i cykler som systemteorin medför innebär ett behov av nya former för att samla information och att utveckla och förändra och tillgodose behov av kunskap som innehåller fler dimensioner eller perspektiv. Systemiska möten är exempel på en sådan arbetsform. Senge (1995) menar att företaget lär sig genom att varje enskild människa lär sig, dock inte att en garanti för utveckling i organisationen men en nödvändig förutsättning. Han kallar det för personligt mästerskap som är den disciplin som handlar om personligt växande och lärande. Personligt mästerskap är en process, där man om och om igen riktar in sig på vad man verkligen vill, på sina visioner (Senge, 1995, s. 143). Det kan finnas ett glapp mellan vision och verklighet men kan betraktas som drivkraft då vi utan glapp inte söker oss mot visionen och kan ses som en kreativ spänning. Den kreativa spänningen kan lösas på två sätt. Den nedre nivån representerar den fundamentala lösningen Agera så att vekligheten närmar sig visionen. Den defensiva spänningen i den övre nivån lockar till val av symtomlösning dvs man sänker ambitionerna så att visionen blir mer lik verkligheten (Senge 1995, s.145). För att skapa en lärande organisation behöver människor lära sig att se systemiskt på tillvaron, att lära sig att bli en systemtänkare att utveckla personligt mästerskap och att bearbeta sina tankemodeller och att göra allt detta tillsammans med andra (Senge 1995, s. 325) Att bearbeta sina tankemodeller innebär att revidera sina förställningar då våra tankemodeller inte bara styr våra uppfattningar utan även hur vi handlar. det är vikigt att förstå att våra tankemodeller är aktiva, dvs styr vårt beteende (Senge 1995, s. 165). I detta ligger också att hela organisationen håller sig till sanningen. att hålla sig till sanningen är en ständig strävan att utveckla sin medvetenhet.att tala sanning är också att öka sina kunskaper om de strukturer som ligger bakom aktuella händelser (Senge 1995, s ). 8

10 För att kunna tydliggöra sina egna tankemodeller bör man ha förmågan att reflektera och undersöka. Genom reflektionen saktas tankeprocesserna ned för att förstå hur tankemodellerna uppstår och hur de påverkar våra handlingar, samt att färdigheten att undersöka hjälper oss att hantera samspelet med andra människor (Argyris i Senge 1995, s. 179) Den effektivaste inlärningen äger rum när en människa har en genuin känsla av ansvar för sina handlingar.i en lärande organisation måste alla både tänka och handla (Senge 1995, s.258) Sarv skriver också att lärandemiljön kan beskrivas som ett möjlighetsrum där utrymme ges för reflektion och för experiment. Så här enkelt kan man faktiskt definiera en lärande organisation, som en organisation med ett stort möjlighetsrum. Och så enkelt kan man tänka på utvecklingen av den lärande organisationen, som en utveckling av möjlighetsrummet. (Sarv; Det femte steget och analysen av möjlighetsrummet). Ledarskapets betydelse Senge (1995) menar att den lärande organisationen innebär en ny inställning till chefen. Genom ledarskapet skall man ta ansvar för att utveckla organisationen så och det ges möjlighet för medarbetare att kontinuerligt utveckla sin förmåga att förstå komplexiteten, tydliggöra sin vision och förbättra sina gemensamma tankemodeller. Det skall vara möjligt för alla att inte behöva lämna sin vision att det i organisationen ges möjlighet att hålla fast vid den. människor som verkligen samtycker till visionen håller sig till spelreglerna och anstränger sig att vara till lags (Senge 1995, s. 204). Sarv( 2008) skriver att det systemiska ledarskapet är ett lärinriktat ledarskap: Figur 1. Lärandestyrning: Styrning via dialog och lärande Målstyrning: Styrning via budskap och program Beslutsstyrning: Styrning via direktiv och regler De tre trappstegen i figuren visar ledarskap i tre olika steg. I det första steget är det ledaren som bestämmer hur det ska vara, i det andra steget försöker ledaren få medarbetarna med sig och i det översta grundas ledarskapet på att ledaren bygger lärrelationer och skapar förutsättningar för medarbetarens egenansvar, eller självorganisering. Det tredje trappstegets ledarskap stöttar inte bara med kunskap utan även på andra sätt. Det bygger, för att använda 9

11 Martin Bubers terminologi, på en jag-du-relation mellan chef och medarbetare. Första trappsteget kan ses som en jag-det-relation och andra trappsteget som en jag-lilla-durelation. (Sarv; utveckling av förändrings- och lärmiljö) Öquist (2008) menar att det är ledarskapets uppgift är att kunna ställa in termostaten i sin organisation. På så sätt anges en ton och ett klimat som ingjuter hopp och mening hos medarbetarna. Delaktighet skapas och rädslan minskar i organisationen där medarbetarna blir mer öppna för att ta risker och experimentera. Sarv menar att det handlar om lärinriktat eller pedagogiskt ledarskap där ledarskapet i organisationen befrämjar medarbetarens möjligheter att kunna göra något, att du får göra något och att du vill göra något. Det handlar om förtroende; en ledares kapital är ett förtroende ett förtroende är, i likhet med rykten, enbart information ( Öquist 2008, s. 93). Ledare kan köpa förändringskoncept av konsulter, men de kan inte köpa ett systemiskt ledarskap. Det kräver eget lärande (Sarv, Utveckling av förändrings- och lärmiljö). Systemiska möten Systemiska möten har sin grund i systemteori, med vars hjälp man kan beskriva skeenden mellan individer i grupp, mellan olika grupper i en organisation eller mellan olika organisationer. Enligt systemteorin finns det inga enkla orsakssamband utan allt är sammanvävt i cirkulära orsakskedjor, en komplex väv av kausala beroenden mellan orsak och verkan. (Svedberg 2003, s. 48.) Systemteoretiskt tänkande skiljer sig radikalt från linjärt tänkande som i vårt samhälle är det vanliga. Flera forskare anser att systemiskt tänkande innebär ett paradigmskifte. Vad som är ett system beror på vem som definierar det. Det kan vara en familj, ett företag ett samhälle. Enligt Hans Sarv är ett systemiskt möte: ett gränsuppbrytande och gränsskapande möte. De som träffas är individer från olika delar av en verksamhet. Arbetssättet är dialog. Mötet utgår från berättelser om konkreta händelseförlopp, företrädesvis förlopp som rör verksamhetens kunder. Syftet med mötet är förändring och lärande, dvs att göra det bättre för kunderna att öka effektiviteten, förbättra kvaliteten arbetsmiljön osv. (Sarv; Introduktion till det systemiska mötet) Systemiska Mötets grundtankar är att åstadkomma en genomlysning där deltgarna ges möjlighet att själva utforska sin verksamhet. Genomlysningen syftar till att se de mönster och val i den aktuella situationen och då de organisatoriska mönstren snarare än de individuella. Den systemiska genomlysningen är inte bara narrativ den är också induktiv (Sarv: det systemiska mötet som metod) Berättelsen bejakar det komplexa och det induktiva att man via erfarenhet kan dra en sannolik slutsats. Det systemiska mötet har fyra syftesnivåer. Nivå ett är där lärande som utgår från att jag uttrycker erfarenheter och minnen, hör andras reaktioner 10

12 och resonemang och på det personliga planet medvetet prövar nya sätt. Nivå två är att jag mer medvetet prövar vissa sätt att tänka och agera samt och tar in kunskap exempel utifrån i diskussionen. Nivå tre är att jag det systemiska tänkandets resonemang och begrepp i form av dialog och agerande. Till sist kommer transformationen, ett nytt sätt att tänka där utvecklingsarbetet ges en ökad helhets- och vardagsanknytning (Sarv: Syftena med det systemiska mötet) I systemiska möten kan företeelser eller händelser i en organisation som på något sätt är eller har varit problematiska och som man vill förändra eller förhindra att de upprepas igen, behandlas. Grunden för systemiska möten är dialogen där deltagarna utan att bli avbrutna kan berätta, ställa frågor, reflektera och ge förslag till förändringar. Den goda dialogen är nämligen huvudinstrumentet för det goda sökandet (Sarv; Syftena med det systemiska mötet). Att ha systemiska möten vid enstaka tillfällen är inte tillräckligt för att leda till varaktiga förändringar utan måste återkomma regelbundet. Det är ett sådant arbetssätt som bland annat kännetecknar en lärande organisation, att man lär av sin egen praktik. Den modell för systemiska möten som vi tränar i utbildningen är enligt Sarv ett enkelt sätt att få igång en gränsöverskridande dialog: att utveckla en systemiskt fungerande organisation handlar i hög grad om en inträning av systemiska arbetssätt. (Sarv; Det systemiska mötets teori och praktik). Ett systemiskt möte innebär en genomlysning av en frågeställning, en situation eller ett förhållande i ett system. Det finns olika former av systemiska möten som bland annat skiljer sig i vilken omfattning mötet är strukturerat och deltagarna har fasta roller. Det systemiska mötet olika faser Ett systemiskt möte består av fem faser, observation, reflektion aktion, lednings eller systemsättarperspektivet och efterreflektion. Observationsfasen består av berättelsen och frågestunden. En av deltagarna delger de andra deltagarna en berättelse som speglar ett förhållande som behöver uppmärksammas. Det är viktigt att berättaren får berätta sin historia ostörd. Bland annat för att berättarens grundantaganden om företeelsen ska bli tydliga. När berättaren är klar inleds frågestunden då syftet är att fånga fler aspekter av berättelsen. Även här är det viktigt att ge berättarens perspektiv utrymme, att med frågor försöka fånga vad berättaren vill förmedla. Öquist (2008) skriver om den cirkulära frågetekniken som bygger på en cirkulär kunskapsteori som går ut på att uppmärksamma återkoppling mellan systemets olika delar och att bilda hypoteser om helheter och mönster (Öquist 2008, s. 106). På så sätt innebär att man försöker belysa effekten av beteenden. Detta upprepas på så sätt att vi utforskar effekten av effekten osv. Fokus 11

13 ligger på att utforska cirkulära mönster här och nu och ta reda på vad som hänger ihop med vad ( Öquist 2008, s. 106). I den andra fasen reflektionsfasen, intar berättaren en passiv roll och sätts bakom en fiktiv glasvägg. De övriga deltagarna i det systemiska mötet ska försöka förstå den händelse som berättelsen har återgett och identifiera de mönster berättelsen innehåller. I reflektionsfasen ska deltagarna också se om det finns några alternativa sätt att se på berättelsen eller om det fanns andra sätt för berättaren att agera. Reflektionsfasens första del syftar till att fördjupa berättelsen men inte att värdera den. I den andra delen i reflektionsfasen är deltagarnas uppgift att identifiera vilka val berättelsen innehåller. Deltagarna ska också värdera dessa. Enligt Hans Sarv är det i det här momentet som ett systemiskt möte kan bli laddat: det är viktigt att gruppen verkligen har utvecklat sin förståelse och sina alternativbilder innan den tar sig an frågan om vad som är bra och dåligt i de mönster man har sett det är då man har det erforderliga byggmaterialet för de nya paradigmen (Sarv; Det systemiska mötets teori och praktik) I den tredje fasen av ett systemiskt möte, aktionsfasen, är gruppens uppgift först att sammanfatta det som tidigare har kommit fram och ta ställning till förslagen till konkreta lösningar. Den tredje fasen avslutas med att berättaren kvitterar systemaktörernas slutsatser, genom att ge sin syn på de förslag och synpunkter som har kommit fram. Berättaren kan här eventuellt korrigera om det har framkommit att gruppen har missuppfattat berättelsen. I den fjärde fasen introduceras ledningens eller systemsättarnas perspektiv. Det Sarv benämner som det responsiva ledarskapet och kan ses som en delegering uppåt i systemet. I rollen som systemsättare ges möjlighet att ställa frågor men förväntas också ge sin syn på vad som har hänt och på vilka lösningar eller förändringar som de anser är möjliga. Under den sista fasen, efterreflektion, har alla deltagare möjlighet att prata igenom vad som har hänt under mötet. Efterreflektionen kan ge ytterligare en fördjupning och kan fortsätta i andra former Någon måste hålla i trådarna i det systemiska mötet även om alla deltagare har ett eget ansvar för resultatet och därför finns alltid en utsedd mötesledare i det systemiska mötet. Mötesledaren skall i första hand se till att dialogen flyter, att styra dialogen genom att hjälpa till och påverka processen utan att märkas för mycket och undvika att ta på sig rollern som expert och därmed dra uppmärksamheten till sig själv.(senge 1995, s. 225) Senge fortsätter med att poängtera vikten av att skilja på dialog och diskussion. Det är lätt att det gärna blir en diskussion där åsikter presenteras och försvaras istället för som i dialogen få olika åsikter presenterade 12

14 för att man skall komma fram till något nytt.(ibid) I diskussionen fattas beslut i dialogen utforskas frågor (Senge 1995, s 225) SYFTE Syftet var att undersöka om systemiska möten som införts som arbetsmetod på ett flertal enheter i Region Skåne i såväl kommun, primärvård, psykiatri som slutenvård upplevs ha gett resultat. METOD Metodval Undersökningen hade en kvalitativ ansats. Syftet var att ta reda på hur de tillfrågade upplevde metoden systemiska möten och vilka resultat de hade uppnått med att praktisera metoden i sina egna organisationer. Enligt Backman (1998, sid 47) innebär ett kvalitativt perspektiv att man betraktar den omgivande verkligheten subjektivt. Det innebär att man ser verkligheten som en individuell, social och kulturell konstruktion och fokus är att studera hur människor uppfattar och tolkar den omgivande verkligheten. Ett sådant synsätt skiljer sig enligt Backman från det traditionella synsättet som innebär att man separerar individen från omvärlden och försöker förklara hur den objektiva verkligheten ser ut. För att söka svar på undersökningsfrågorna användes både kvalitativa och kvantitativa metoder. Genomförande av undersökningen Undersökningen gjordes med hjälp av en enkätundersökning riktad till 40 personer i olika befattningar, alla med erfarenhet av systemiska möten. Dessutom gjordes fem individuella intervjuer. Med enkätundersökningen nådde vi ut till en större grupp än vad hade varit möjligt om vi bara hade valt att göra intervjuer. Med hjälp av intervjuerna fick vi mer varierade och nyanserade data. Genom kombinationen av en enkät och intervjuer fick undersökningen både en bredd och ett djup. Urval och kriterier En enkät skickades ut till sammanlagt 40 personer. De tillfrågade arbetade både inom hälsooch sjukvård och med kommunal verksamhet inom Region Skåne geografiska område. De 13

15 som ingick i urvalet var anmälda till Region Skånes Utbildningscentrum som kontaktpersoner för ett regionalt nätverk för dem som arbetar med systemiska möten. Anledningen till att enkäten riktades till chefer var att dessa förutsågs ha bäst kunskap om när systemiska möten infördes på enheten och om de givet resultat. Listan som deltagarna i enkätundersökningen var antecknade på omfattar drygt sjuttio personer. Innan urvalet gjordes plockades fem personer bort från listan. De blev istället intervjuade om sina erfarenheter. Kriterierna för de fem intervjupersonerna var att de skulle ha utbildats i metoden systemiska möten, arbetat minst två år med systemiska möten och varit med om att implementera metoden på sina arbetsplatser. De som valdes ut att vara intervjupersoner var några av de med den största erfarenheten av systemiska möten i Region Skånes nätverk. Sedan de fem intervjupersonerna hade strukits från listan valdes 40 personer slumpmässigt från listan för att delta i enkätundersökningen. Det innebar undersökningen omfattade majoriteten av deltagarna i nätverket och att endast ett fåtal av dem som ingår i nätverket inte fick enkäten. Begränsningen gjordes med främst med hänsyn till de resurser som stod till förfogande för undersökningen. Enkäten Enligt Holme&Solvang (1997) är avvägningen mellan forskarens behov av information och hur mycket tid och engagemang som kan påräknas från respondenterna avgörande för hur man utformar ett frågeformulär (s 174). Samma författare rekommenderar att ett frågeformulär inleds med neutrala frågor och att eventuella kontroversiella frågor kommer i mitten. En annan faktor att ta hänsyn till är att vissa frågor med nödvändighet är ledande (ibid sid 175). Frågorna måste ställas på så sätt att alla respondenterna i så stor utsträckning som möjligt uppfattar frågorna på ett liknande sätt (Belson, 1981). Holme&Solvang (1997) betonar också att enkätens utformning, språk och layout m m, har betydelse för respondenternas vilja att besvara den. Enligt dem är man som forskare beroende av att motivera respondenterna att i så hög omfattning som möjligt besvara en enkät eller på annat sätt delta i en undersökning för att säkerställa undersökningens kvalitet. Enkäten (se bilaga 1) bestod av 18 frågor både med fasta och med öppna svarsalternativ. Åtta frågor hade fasta svarsalternativ och tio öppna. De områden som enkäten berörde var; vilken erfarenhet deltagarna hade av systemiska möten hur ofta och i vilka sammanhang de använde metoden 14

16 i vilken utsträckning systemiska möten resulterar i handlingsplaner vilka möjligheter och svagheter såg de med metoden och vilka resultat gav systemiska möten En provenkät besvarades av två personer. Deras synpunkter resulterade i att två av frågorna justerades. Intervjuerna följde en intervjuguide med samma frågeomåden som i enkäten. (se bilaga 2) Genomförande av enkätundersökningen Enkäten var webbaserad (Relationwise) och skickades ut elektroniskt vecka 11. Med enkäten följde ett följebrev i vilket det bland annat framkom att svarstiden var en vecka. Vid svarstidens slut hade 24 personer svarat. En påminnelse skickades vecka 12 till dem som ännu inte hade svarat. Efter ytterligare en vecka hade ytterligare fyra svar kommit in. Totalt svarade 28 av de tillfrågade. Enkäten besvarades helt anonymt och det var inte möjligt att härleda vilka som svarade vad. Bortfall Andelen som besvarade enkäten motsvarar 70 procent av de tillfrågade. Vilka av de tillfrågade som inte svarade (externt bortfall) har inte varit möjligt att urskilja och vi kan därför endast spekulera om orsaken till att enkäten inte besvarades. Tänkbara orsaker kan vara tidsbrist, allmän ovilja att delta i undersökningar eller att de inte var så engagerade i frågor om metoden systemiska möten. Frågorna besvarades i olika utsträckning (internt bortfall) En fråga besvarades av alla vilket innebär att det var en person som besvarade hela enkäten. De frågor som fick lägst antal svar, besvarades av 17 respektive 19 personer. De var båda öppna frågor. Flera av respondenterna besvarade fråga sex med flera av svarsalternativen och det totala antalet svar uppgår därför till 43. Analysen av enkäterna Enkäten bearbetades elektroniskt. Svaren analyserades och tolkades därefter. För att underlätta analysen delades svaren in i teman och kategorier Analysarbetet är enligt Creswell (1998) det svåraste momentet i den kvalitativa forskningsprocessen. Uppgiften är att komma bortom det ibland rent triviala och partikulärt deskriptiva för att fånga en helhetsbild med ibland viktiga underliggande orsaksmekanismer (Backman 1998, s.76). Materialet har inte utformats så att det har 15

17 varit möjligt att göra korsanalyser för att mäta eventuella samband mellan olika grupper av de tillfrågade. Analysen av enkäten visade att några av frågornas svarsalternativ kunde ha fått en annan utformning. Problemen var att svarsalternativen inte gav den entydiga bild som vi hade önskat. Det gällde framförallt frågorna tre, fyra, fem sex och sju. Intervjuundersökningen De utvalda intervjupersonerna kontaktades per telefon av intervjuaren som informerade muntligt om undersökningen samt frågade om personen ville delta. Om den tillfrågade ville delta bokades samtidigt en tid för intervju. Alla tillfrågade accepterade att vara med. Intervjuerna genomfördes på de intervjuades arbetsplatser under mars till april 2008 och tog ca 1 timme. De var semistrukturerade och följde en intervjuguide med samma frågeområden som de i enkäten. (se bilaga 3). Vid intervjuerna fick respondenterna berätta fritt och intervjuaren såg till att alla frågeområden i intervjuguiden berördes. Intervjuerna spelades in på band och skrevs ned i sin helhet, ord för ord. De fem intervjuerna benämndes SMA, SMB, SMC, SMD och SME. Analysen av intervjuerna Analysen av intervjuerna gjordes med en kvantitativ och en kvalitativ innehållsanalys. Intervjumaterialet lästes igenom flera gånger där varje meningsenhet kodades enligt metoden för innehållsanalys. Koderna kunde därefter systematiskt kategoriseras för att ytterligare vaska fram tema i analysen. Detta tillvägagångssätt gav möjlighet att dels sortera material men också tränga in i olika förklaringsmöjligheter samt att försöka hitta vad som kunde ligga bakom olika upplevelser, verkan och resultat av systemiska möten. Genom den kvantitativa ansatsen ges möjligheter att sortera, kategorisera och komparera material och genom den kvalitativa ansatsen kan motiv, innebörd, avsikt och intentioner i upplevelser av systemiska möten lyftas fram och belysas (Svensson & Starrin, 1996). Förutom konkreta fakta om systemiska möten och dess spridning i Region Skåne kan den kvalitativa ansatsen vara av betydelse då avsikten dessutom är att söka kunskap om den upplevda erfarenheten på upptäckandets väg, där allmängiltiga slutsatser eftersträvas, utifrån enskilda beskrivningar av upplevelse av systemiska möten (jmf Hartman Jan, 2004). 16

18 RESULTAT Enkätundersökningen Vilka deltog i enkätundersökningen? Fråga 1. Inom vilken verksamhet arbetar du? Tabell 1. De svarande fördelade på verksamhetsform (n=28) Anställda i Verksamhetsform Öppen Sluten övergripande Region Skåne Kommuner Majoriteten 20 av de svarande arbetade inom Region Skåne och 8 arbetade i olika kommuner i Skåne. Av dem som arbetade i Region Skåne var alla utom en anställda inom hälso- och sjukvården, 13 inom slutenvården på olika kliniker bland annat akutmottagningar, medicin, kirurgi och psykiatriavdelningar, sex arbetade i olika öppenvårdsverksamheter, primärvård, öppen psykiatri, BUP mm. En arbetade i en övergripande stabsfunktion. De åtta från olika kommuner, arbetade sju inom socialtjänsten och en inom räddningstjänsten. Fråga 2. Vilken befattning har du? Samtliga som deltog i enkätundersökningen hade någon form av chefs eller ledningsansvar, men deras uppdrag varierade. Bland dem som besvarade enkäten fanns chefer såväl med ett övergripande ansvar och enhetschefer med ansvar för direkt arbetsledning. De befattningar som de svarande uppgav att de hade kategoriserades i följande grupper, chef med övergripande ansvar, enhetschef i första linjen, MAS 1, projektledare el liknande samt övriga. Tabell 2. (n=27) Chef med övergripande ansvar 6 Enhetschef/ i första linjen 9 MAS 2 Projektledare, utvecklare el likn. 5 Övriga 5 27 I gruppen övriga ingår de som uppgav sjuksköterskor och sjukgymnaster som sin befattning. 1 MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunal omsorg som ansvarar för hälso- och sjukvårdens kvalitet. 17

19 Erfarenheten av systemiska möten Erfarenheten bland dem som besvarade enkäten av att arbeta med systemiska möten varierade, både hur länge de hade använt systemiska möten och hur ofta de använde metoden. Fråga 3. När introducerades systemiska möten på din enhet? Frågan som de tillfrågade fick när det gällde hur länge de hade använt metoden var när systemiska möten hade introducerats. Många av de svar som lämnades var svåra att tolka, framförallt de som svarade med ett helt årtal exempelvis 2006 eller Frågan kunde till exempel ha utökats med satsen, ange år och månad för att svaren skulle ha blivit mer exakta. Enligt vår tolkning hade majoriteten, 13 av dem som svarade (n=25), använt systemiska möten mellan ett och två år. Åtta hade använt systemiska möten mer än två år, fyra mindre än ett år och tre lämnade frågan obesvarad. Fråga 4. Hur många systemiska möten har ni haft på din enhet? (n=25) Svaren visade att erfarenheterna varierade från några enstaka systemiska möten till mer än 20 möten. Tabell 3. Det uppskattade antalet systemiska möten på deltagarnas arbetsplatser Antal systemiska möten 0 1* eller fler 2 Vet ej 1 25 En dryg tredjedel hade varit med om fler än 10 systemiska möten men alla hade inte varit på deras nuvarande arbetsplats. Fråga 5. Hur ofta har ni systemiska möten? (n=25) Tabell 4. Hur ofta har ni systemiska möten? 5 Hur ofta har ni Systemiska möten? Antal Procent 1 Enstaka gånger gång/månad ggr/månad Annat 9 36 Totalt En fjärdedel av de 25 som besvarade frågan uppgav att de hade systemiska möten regelbundet minst en gång i månaden. De övriga svaren visar att intervallen växlade och att de hålls med längre mellanrum. 18

20 Fråga 6. I vilka sammanhang används systemiska möten? n=41 Tabell 5. I vilka sammanhang används systemiska möten 6 I vilka sammanhang används Systemiska An- Procent möten? tal 1 I interna sammanhang I patient/klient ärende Annat 8 20 Totalt Vi försökte också fånga i vilka sammanhang de använde systemiska möten. Svaren vara svårtolkade. Ett flertal av de svarande angav flera av svarsalternativen, vilket troligen berodde på att de alternativ som enkäten erbjöd inte var entydiga. Bland annat kan alternativet i interna sammanhang tolkas på flera sätt. Tolkningen var att systemiska möten användes i olika sammanhang. Både när det gällde patienter eller klienter men också för interna organisatoriska frågor på den egna arbetsplatsen och för att underlätta samverkan mellan olika enheter. Fråga 7. Vilka på din enhet deltar i Systemiska möten? N=(23) Ett annat område som vi försökte spegla var vilka som deltog i de systemiska mötena. Frågan var om det var medarbetare från den egna arbetsplatsen eller om deltagarna kom från andra arbetsplaster eller organisationer. Frågan hade tre svarsalternativ. Tabell 6. Vilka på din enhet deltar i Systemiska möten? 7 Vilka på din enhet deltar i Systemiska An- Procent möten? tal 1 Medarbetare inom enheten Medarbetare från andra enheter Medarbetare både inom enheten och från andra enheter Totalt Vid analysen valde vi att lägga samman svaren från alternativ två och tre eftersom svaren på dessa alternativ hade samma innebörd. Det vanligaste var att deltagarna i de systemiska möten som de tillfrågade brukar delta i kommer från flera enheter. Totalt 19 av 23 svarande angav det vilket innebar att systemiska möten också används för samverkan. 19