Medför ett omhändertagande av patienter med rygg- och nackbesvär i akut skede lägre smärtskattning jämfört med ett omhändertagande i subakut skede?

Transkript

1 Medför ett omhändertagande av patienter med rygg- och nackbesvär i akut skede lägre smärtskattning jämfört med ett omhändertagande i subakut skede? Bedömning och behandling enligt Mc Kenziekonceptet En prospektiv randomiserad interventionsstudie Projektplan Författare Katarina Ansheden, sjukgymnast Eva Brännberg, sjukgymnast Vårdcentralen Hjo Projektredovisning 2008:4 Handledare Björn Landström, distriktsläkare, doktorand Vårdcentralen Tidan Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg

2

3 Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 FÖREKOMST OCH PROGNOS... 1 ANDRA STUDIER... 1 DEFINITIONER PÅ AKUTA, SUBAKUTA OCH KRONISKA RYGG- OCH NACKBESVÄR... 1 PRIORITERING... 2 MC KENZIEKONCEPTET... 2 SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 3 METOD... 4 ANALYS... 7 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 8 FÖRVÄNTAD BETYDELSE... 8 TIDSPLAN... 8 REFERENSER... 9 BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Bilaga 8 Bilaga 9 Bilaga 10 Mekanisk Diagnostik och Terapi ( McKenziemetoden ) Mall vid telefonmottagning. Mall för muntlig information Skriftlig information för deltagande i studien Lumbalstatus Cervikalstatus Veckoschema och manual till veckoschema, rygg. Veckoschema och manual till veckoschema nacke. The Disability Rating Index (DRI) Poweranalys

4

5 Bakgrund Förekomst och prognos Rygg- och nackbesvär är ett vanligt förekommande problem bland den vuxna befolkningen. Frekvensen är dock svår att ange, eftersom det är svårt att hitta objektiva mätinstrument, ingen studie är den andra lik. En sammanfattning av ett antal studier (1) visar att ca 60 % av den vuxna befolkningen någon gång får ont i ryggen. Vad gäller nackbesvär finns inte lika många studier, men de som finns pekar på att ca 70 % av den vuxna befolkningen någon gång får ont i nacken (2). Vid en episod av rygg förväntas de flesta få en snabb förbättring under de första fyra veckorna och i ett flertal rapporter anges att upp till 90 % tillfrisknar (3). Senare studier (4,5) har dock visat att % av de patienter som drabbas av ryggbesvär fortsätter att ha återkommande perioder med smärtor ett år efter insjuknandet. I Hjo har ungefär 40 % av dem som söker primärvårdens sjukgymnastik rygg- eller nackproblem. Efterfrågan på sjukgymnastisk bedömning och behandling har varit stor och väntetiderna har blivit långa, ofta flera månader. Andra studier När det gäller tidigt omhändertagande har studier gjorts avseende vikten av ett snabbt sjukgymnastiskt omhändertagande vid subakuta besvär, d.v.s. när patienten haft besvär i 3-12 veckor. I Nordemans m.fl. studie (7) lät man 60 patienter med subakuta besvär komma 2 dagar eller 4 veckor efter den första telefonkontakten med sjukgymnastikavdelningen. Patienterna delades slumpmässigt in i 2 grupper utan hänsyn till hur länge de haft ont. Resultatet visade ingen signifikant skillnad i smärtintensitet mellan grupperna efter avslutad behandling. Vid uppföljning 6 månader senare var smärtreduktionen emellertid signifikant större i gruppen som fick ett tidigt omhändertagande. Vi har emellertid inte funnit någon studie som jämfört ett omhändertagande i det akuta skedet med ett omhändertagande när patientens besvär blivit subakuta. Vi har inte heller funnit någon studie där man vid jämförelse mellan tidigt och sent omhändertagande specificerat den sjukgymnastiska insatsen/behandlingsmetoden. Definitioner på akuta, subakuta och kroniska rygg- och nackbesvär Det finns olika definitioner på akuta, subakuta och kroniska rygg- och nackbesvär. I Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU s rapport från 1999 (8) definierar man n som akut när den varat kortare tid än 3 veckor, som subakut när den varat 3-12 veckor och som kronisk när den varat mer än 3 månader. Andra, bl.a. Quebec Task Force definitions, QTF (9) definierar n som akut när den varat kortare tid än 7 dagar, som subakut 7 dagar - 7 veckor och som kronisk när den varat mer än 7 veckor. Vi har valt SBU s definition därför att det kan vara svårt att fånga upp patienter så tidigt som inom 7 dagar. Många patienter söker läkare efter en vecka, eftersom det då behövs läkarintyg för sjukskrivning. Det innebär att de via andra vårdgivare kan hänvisas till sjukgymnastiken och få en första kontakt inom 3 veckor, det vill säga i akut skede. Det sena omhändertagandet har vi bestämt till 7 veckor efter smärtdebut d.v.s. i det subakuta skedet (enligt SBU och QTF). 1

6 Prioritering Det är svårt att prioritera. När man försöker tolka Västra Götalandsregionens dokument prioriteringar i hälso- och sjukvården (6) ur en sjukgymnasts perspektiv bör patienter med kroniska sjukdomar prioriteras. Där står dessutom att patienten enligt den nationella vårdgarantin ska erbjudas behandling inom högst 90 dagar och att vissa skador och sjukdomar kräver en snabbare utredning och behandling. Idag när sjukgymnasten ofta är första medicinska instans är det viktigt att även vi försöker hålla denna garanti, vilket inte alltid går. Vi måste för att inte orsaka bestående men eller försämra operationsresultat prioritera rehabilitering efter frakturer och ortopediska operationer. Vi prioriterar dessutom nyinsjuknade strokepatienter samt låter patienter med kroniska sjukdomar komma på regelbundna behandlingsperioder. Vi har dessutom försökt hjälpa patienter med akuta rygg- och nackbesvär tidigt, eftersom vi tyckt att vi haft ett gott behandlingsresultat då. Vi funderar nu på om det har någon betydelse för den skattade n med ett tidigt omhändertagande vid akuta rygg- och nackbesvär och om ett tidigt omhändertagande påverkar smärtutbredning, sjukskrivning och fysisk funktionsinskränkning. Mc Kenziekonceptet På sjukgymnastikavdelningen i Hjo har vi under de senaste åren utgått från den så kallade Mc Kenziemetoden vid omhändertagandet av rygg- och nackpatienter (1, 2 samt Bilaga 1). Denna metod bygger på ett aktivt deltagande av patienten, vilket man också uppmuntrar till i SBU-rapporten (8). Metoden betonar också vikten av att lära patienten strategier för att undvika recidiv och för att behandla sig själv vid ett eventuellt återfall. I vår studie kommer vi att utgå från denna metod, både vad gäller bedömning och behandling. Konceptet har utvecklats av Robin Mc Kenzie, sjukgymnast från Nya Zeeland. Han kallar själv sitt system för Mekanisk Diagnostik och Terapi. Det är idag ett av de mest spridda sätten att bedöma och behandla rygg- och nackbesvär på, världen runt (Bilaga 1). I Sverige introducerades metoden 1985 och har sedan dess vuxit kraftigt. Mc Kenziemetodens främsta kännetecken som skiljer den från de andra vanliga metoderna inom rygg- och nackbehandlingsområdet är att man diagnostiserar utifrån symtomatiska och mekaniska svar på upprepade rörelser och belastning, att tyngdpunkten ligger på hållningskorrektion och egenträning och att centraliseringsfenoment betonas (Bilaga 1). Centralisering definieras som en förändring av ns lokalisation från en perifer/distal till en mer central/proximal lokalisation till följd av vissa rörelser. Fritz m.fl. (10) har rapporterat god reliabilitet för användning av centralisering. Man har också funnit att så kallad centralisering förutsäger en god prognos (11) och dessutom ger underlag för val av behandling med upprepade rörelser med gott behandlingsresultat (12). Man har dessutom funnit att intertesterreliabiliteten avseende bedömning var hög när två sjukgymnaster, välutbildade inom Mc Kenziemetoden undersökte enligt detta koncept (13). 2

7 De två sjukgymnaster som kommer att arbeta med detta projekt har genomgått Mc Kenziekonceptets A-, B-, C- och D-kurser och har tagit Mc Kenzieinstitutets internationella examen i Mekanisk Diagnostik och Terapi, MDT. Sammanfattningsvis vill vi med en specificerad bedömnings- och behandlingsmetod ta reda på om ett tidigt omhändertagande vid akuta rygg- och nackbesvär har någon betydelse för prognosen jämfört med ett omhändertagande i subakut skede. Syfte Att vid användandet av Mc Kenziemetoden för diagnosticering och behandling vid rygg- och nackbesvär ta reda på om ett omhändertagande i akut skede medför ett minskat lidande jämfört med ett omhändertagande i subakut skede, framförallt avseende smärtupplevelse men även vid beaktande av smärtutbredning, sjukskrivning och funktionsförmåga. Frågeställningar Medför ett omhändertagande enligt Mc Kenziemetoden i akut skede i jämförelse med ett omhändertagande i subakut skede att: 1. smärtupplevelsen från det första behandlingstillfället och 4 veckor framåt blir lägre i jämförelse med smärtupplevelsen hos de patienter som fortfarande väntar på ett omhändertagande? 2. behandlingsresultatet kvarstår 4 veckor efter sista behandlingstillfället, det vill säga är det någon skillnad i smärtintensitet mellan grupperna 11 veckor efter smärtdebut? 3. smärtutbredningen minskar det vill säga centraliseras från det första behandlingstillfället och 4 veckor framåt i jämförelse med de patienter som fortfarande väntar på ett omhändertagande? 4. n kvarstår centraliserad 4 veckor efter det sista behandlingstillfället, det vill säga är det någon skillnad i smärtutbredning mellan grupperna 11 veckor efter smärtdebut? 5. antalet sjukskrivningsdagar blir färre? 6. patienterna 6 månader efter smärtdebut är mindre smärtpåverkade, har färre sjukskrivningsdagar och har en bättre funktionsförmåga? 3

8 Metod Rygg- och nackbesvär är ofta förenade med smärtor som strålar ut i ben eller arm. I denna studie inkluderas patienter både med lokala symtom och med utstrålning till extremitet, oberoende av om smärtorna tolkas komma från disk, nerv, mjukdelar eller led. Inklusionskriterier: Rygg- och nackpatienter med eller utan utstrålning till ben/fot respektive arm/hand. Nackpatienterna får även ha huvudvärk. De får ha haft rygg/nackbesvär tidigare, men ska ha varit symtomfria minst en månad före denna besvärsperiod och måste ha kontaktat sjukgymnastikavdelningen inom 3 veckor från smärtdebut. Ålder : år. Patienterna skall ha goda kunskaper i svenska språket på grund av att den muntliga anamnesen liksom enkäten kräver goda kunskaper i att uttrycka/beskriva sina besvär. Exklusionskriterier: Gravida. Patienter med tecken på allvarlig patologi. Patienter som genomgått nack- eller ryggoperation eller varit utsatta för trauma. Nackpatienterna får inte ha tecken på arteria vertebralis insufficiens (14). Under projekttiden kommer läkarna och sjuksköterskorna på vårdcentralen, inom företagshälsovården och på den privata mottagningen i Hjo att uppmana akuta rygg- och nackpatienter att snarast ringa till vårdcentralens sjukgymnastikavdelning. Under telefontiden kommer de två sjukgymnaster som arbetar med projektet att ta emot alla inkommande telefonsamtal, både från dem som uppmanats att ringa och från dem som söker själva. Ett frågeformulär kommer att användas (Bilaga 2) och de patienter som uppfyller inklusionskriterierna kommer att få muntlig information gällande projektet (Bilaga 3) samt skriftlig information (Bilaga 4) hemskickad. Vid uppdelningen av patienter till den akuta respektive den subakuta gruppen kommer ett stratifierat slumpmässigt urval att tillämpas. Ryggpatienter och nackpatienter separeras liksom män och kvinnor. I respektive grupp plockas lika många ut till den akuta som till den subakuta gruppen via slutna kuvert. Nack symptom 76 pat Rygg symptom 76 pat 38 pat 38 pat 38 pat 38 pat AKUT 19 pat SUB AKUT 19 pat AKUT 19 pat SUB AKUT 19 pat AKUT 19 pat SUB AKUT 19 pat AKUT 19 pat SUB AKUT 19 pat 4

9 Alla kallas inom 3 veckor efter symtomdebut och ska då ha läst igenom den skriftliga informationen, och före första besöket givit sitt skriftliga samtycke till att vara med (Bilaga 4). Hälften, den subakuta gruppen får papper att fylla i hemma (Bilaga 7,8) och en bedömnings- och behandlingstid efter 7 veckor från symtomdebut, samt uppmanas att söka läkare vid ökade neurologiska symtom såsom förlamningar eller påverkan på vattenkastning. Patienterna i denna grupp kommer att bli uppringda efter en vecka, både för att påminnas om att fylla i veckoschemat och för att få tillfälle att ställa frågor avseende schemat. De ska även fylla i veckoscheman under behandlingstiden, det vill säga under 4 veckor från behandlingsstart. Den andra hälften påbörjar behandling redan vid det första besöket samt får samma veckoscheman som den subakuta gruppen att fylla i avseende symtom o dyl. Efter det sista behandlingstillfället fortsätter patienterna att fylla i veckoscheman under ytterligare 4 veckor. En telefonpåminnelse kommer att ske efter en vecka och de kommer att kallas för ett uppföljningsbesök när dessa 4 veckor gått. Antal behandlingar: maximalt 10 under en 4-veckors period samt uppföljning 6 månader efter smärtdebut. Tidsaxlar avseende omhändertagandet av patienterna i de bägge grupperna. AKUT grupp Smärt debut 3 v 7 v 11 v 6 mån Beh period Besök 1 Info, bedömning, behandling Sista beh tillfället Återbesök, uppföljning 6 mån uppföljning SUB AKUT grupp Smärt debut 3 v 7 v 11 v 6 mån Ingen beh Beh period Besök 1 Info 1:a bedömning, beh tillfället Sista beh tillfället 6 mån uppföljning 5

10 Betalning: besök 1, sista behandlingen, den akuta gruppens uppföljningsbesök 4 veckor efter avslutad behandling samt uppföljningsbesöket efter 6 mån bör vara gratis, så att även de som blivit besvärsfria kan tänka sig att komma. Undersökning: Mc Kenziestatus (Bilaga 5,6) Bedömning: Vi har gjort ett eget frågeformulär/veckoschema (Bilaga 7,8) som ska fyllas i varje kväll under 8 veckor med start vid första sjukgymnastbesöket samt under en vecka i anslutning till uppföljningen, 6 månader efter smärtdebut. Det senare veckoschemat skickas till samtliga patienter tillsammans med uppföljningstiden. En telefonpåminnelse kommer att ske strax efter utskick. I formuläret ska patienten varje kväll ange sin genomsnittliga under dagen på en VA-skala (15) samt symtomutbredning och eventuell sjukskrivning. Vid beräkning av antalet sjukskrivningsdagar kommer vi att lägga ihop halvdagar och fjärdedelsdagar, det vill säga två halvdagar räknas som en hel dag. Disability Rating Index, DRI (Bilaga 9) kommer att användas vid det första och det sista behandlingstillfället samt vid uppföljningsbesöket 6 månader efter smärtdebut. Disability Rating Index är ett självskattat mått på upplevd fysisk funktionsinskränkning hos patienter med besvär från rörelseorganen. Instrumentet är testat och har god reliabilitet, validitet och responsiveness (16,17). En anledning till att vi valt just detta status är att det till skillnad från många andra kan användas vid både rygg- och nackbesvär. Aktuellt Disability Rating Index, DRI har rekvirerats från författarna i maj Powerberäkning: Powerberäkning avseende smärtskattning har gjorts av biostatistiker Salmir Nasic, FoU-centrum, Skaraborgs sjukhus. För att uppnå 80% teststyrka utgående från en medelförbättring som är 2 poäng bättre på VA-skalan i den akuta gruppen jämfört med den subakuta gruppen behövs enligt beräkning 63 patienter i varje grupp. Utifrån detta har vi valt att ha 76 patienter i varje grupp eller sammanlagt 152 patienter (Bilaga 10). 6

11 Analys Den grupp av patienter som kommer att omhändertas i ett akut skede kommer i första hand att jämföras med den grupp av patienter som omhändertas i ett subakut skede avseende smärtskattning enligt VAS (Visuell Analog Skala). Vi kommer även att jämföra symtomutbredning, analgetikakonsumtion, sjukskrivning och fysisk funktionsinskränkning i de bägge grupperna. Smärtskattning: Kryssets placering på VA-skalan kommer att mätas i millimeter. Varje patients medel- och medianvärde kommer att räknas ut, vecka för vecka. De bägge gruppernas medel- och medianvärden kommer sedan att jämföras under vecka 3-11 samt under en vecka i samband med 6-månadersuppföljningen. Symtomutbredning: Förekomst av symtom i skuldra/överarm någon dag under veckan räknas som ett positivt svar. Antal personer som under en vecka anger positivt svar i akut respektive subakut grupp kommer att redovisas och jämföras under vecka 3-11 samt under en vecka i samband med 6-månadersuppföljningen. Samma tillvägagångssätt kommer att tillämpas avseende symtom från underarm/hand, skinka/höft/lår och underben/fot. Sjukskrivning: Vi kommer att slå samman hela, halva och fjärdedels sjukskrivningsdagar och räkna ut medel- och medianvärdet för den akuta och den subakuta gruppen. De bägge gruppernas sjukskrivningsdagar kommer att jämföras under vecka 3-11 samt under en vecka i samband med 6-månadersuppföljningen. Antalet lediga dagar som de bägge grupperna angett kommer också att redovisas oavsett om ledigheten beror på semester, sjukpension, arbetslöshet eller annat. Fysisk funktionsinskränkning: Vid skattning av funktionsförmågan enligt DRI, får patienten skatta sin förmåga att utföra olika aktiviteter på en VA-skala (Visuell Analog skala). Beräkning av funktionsindex sker enligt en tydlig mall (Bilaga 9) och vi kommer utifrån resultatet av denna att beräkna medelvärdet och jämföra den akuta med den subakuta gruppen. Denna funktionsbedömning kommer att ske vid det första besöket, vid besöket 11 veckor efter smärtdebut samt vid uppföljningsbesöket 6 månader efter smärtdebut. 7

12 Etiska överväganden Vi har försökt hjälpa patienter med rygg- och nackbesvär tidigt, men har på grund av minskade resurser inte kunnat göra så under det senaste året. Projektarbetet kommer att innebära att rygg- och nackpatienterna tas om hand inom 3 respektive 7 veckor efter smärtdebut. Detta innebär att bägge grupperna kommer att få behandling betydligt tidigare än vad som annars vore fallet. För att kunna genomföra projektet har vi sökt ekonomiska medel, så att övriga patientkategorier inte drabbas av ännu längre väntetider. Ekonomiska medel, kr har beviljats av FoU-rådet i Skaraborg (se Ansökan om etikprövning, vilket är en förutsättning för utbetalning av ekonomiska medel, kommer att ske under våren Förväntad betydelse Genom att jämföra ett omhändertagande av rygg- och nackpatienter i akut respektive subakut skede med bedömning och behandling enligt Mc Kenziekonceptet vill vi ta reda på om ett akut omhändertagande medför minskat lidande, färre sjukskrivningsdagar och ökad funktionsförmåga. Det skulle i så fall kunna medvetandegöra betydelsen av en tidig sjukgymnastisk insats vid rygg- och nackbesvär. Tidsplan Start våren Med stöd av aktuellt patientinflöde bör vi under 3 år kunna få ihop 152 patienter som uppfyller inklusionskriterierna. På grund av 6-månadersuppföljningen är vi tidigast klara med datainsamling under hösten Sammanställning/databearbetning 5-6 veckors heltidsarbete för två sjukgymnaster. Projektrapport planeras färdig till våren

13 Referenser 1. McKenzie Robin, May Stephen. The lumbar spine mechanical diagnosis & therapy, volume one and two Spinal Publications, Nya Zeeland. 2. McKenzie Robin, May Stephen. The cervical & thoracic spine mechanical diagnosis & therapy, volume one and two. 2006, Spinal Publications, Nya Zeeland. 3. Öberg Birgitta. Intervention vid ryggbesvär, ökad kunskap om förlopp, prediktorer och subgrupper möjliggör riktad behandling. Fysioterapi 2006; nummer 10: Von Korff M. Studying the natural history of back pain. Spine 1994; 19(Suppl): s s Von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996; 21: Nordeman L, Nilsson B, Möller M, Gunnarsson R. Early Access to Physical Therapy Treatment for Subacute Low Back Pain in Primary Health Care. A Prospective Randomized Clinical Trial. Clin J Pain. 2006;22(6): SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Patienter med ryggbesvär. nr 102, okt Spitzer W, LeBlanc F, Dupuis M. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders ( the Quebec Task Force). Spine 1987; 12(suppl): Fritz JM, George S. The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Interrater reliability and shortterm treatment outcomes. Spine 2000; 25(1): Werneke M, Hart DL. Centralization phenomenon as a prognostic factor for chronic low back pain and disability. Spine 2001; 26(7): Long A, Donelson R, Fung T. Does it Matter Which Exercise? A Randomized Control Trial of Exercise for Low Back Pain. Spine 2004; 29(23): Razmjou H, Kramer J F, Yamada R. Intertester Reliability of the McKenzie Evaluation in Assessing Patients With Mechanical Low Back Pain. Journal of Orthopaedic 8 Sports. Physical Therapy 2000; 30(7): Coman WB Dizziness related to ENT conditions. In Modern Manual Therapy of the Vertebral Column Grieve (Ed) Churchill Livingstone Harms-Ringdahl K et al. Pain Assessment with Different Intensity Scales in Response to Loading of Joint Structures. Pain 1986; 27: Salén BA, Spangfort EV, Nygren ÅL, Nordemar R. The Disability Rating Index: An instrument for the assessment of disability in clinical settings. Journal of Clinical Epidemiology 1994; 47(12): Grotle M et al. Functional Status and disability Questionnaires: What Do they Access? A Systematic Review of Back-Specific Outcome Questionnaires. Spine 2004; 30(1):

14 Bilaga 1 Mekanisk Diagnostik och Terapi ("McKenziemetoden") Konceptet har utvecklats av Robin McKenzie, sjukgymnast från Nya Zealand. Han kallar själv sitt system för Mechanical Diagnosis and Therapy. Det är idag en av de mest spridda sätten att behandla ryggbesvär på världen runt. I USA är det den allra vanligaste metoden. I Sverige introducerades metoden 1985 och har sedan dess vuxit kraftigt. Det finns idag ca 1400 sjukgymnaster och läkare som har deltagit i minst den grundläggande A-kursen. Den svenska McKenzieföreningen bildades 1991 och arbetar med organisation och spridning av metoden. Det finns två svenska lärare i systemet. Kännetecken McKenziemetodens tre främsta kännetecken som skiljer den från de andra vanliga metoderna inom ryggbehandlingsområdet är: 1. Tyngdpunkten ligger på egenbehandling. Ca 70 % av patienterna kan lära sig att på egen hand kontrollera sina besvär med hjälp av hållning och egenträning. 2. Diagnostik utifrån symptomatiska och mekaniska svar på belastning. Vid teströrelserna kan patientens symptom förändras eller hans rörlighet ökas eller minska. Utifrån det kan man sedan ställa diagnos om patienten har något av de tre syndrom som beskrivs på följande sidor eller om hans tillstånd sannolikt inte kan påverkas med hjälp av mekaniska åtgärder: Rörelser, positioner eller mobiliserande behandling. 3. Användning av upprepade rörelser i diagnostik och behandling. Vid test av en rörelse, exempelvis flexion i ländryggen upprepas denna till dess man ser om den rörelsen tenderar att ge successivt ökande eller successivt minskande besvär. Den reaktion man får vid test av en enstaka rörelse är ofta helt annorlunda än den man får vid upprepade rörelser. Exempelvis kan extension (bakåtböjning) hos en patient med lokalt i ländryggen kraftigt vid första rörelsen men minska påtagligt vid upprepning. Motsatt effekt kan ses vid flexion där en rörelse kan vara smärtfri medan upprepade rörelser kan öka n. Att då endast använda en rörelse innebär en risk att då man kan få ett intryck av att patienten bör undvika just den rörelse som kommer att lindra n. 4. Betoning av centraliseringsfenomenet. Om som upplevs distalt kan fås att flytta till en mera proximalt eller centralt belägen position är det en indikation på rätt rörelseriktning och en god prognos (Donelson 91,97). 5. Progression av kraft. I behandlingen inleder man med den minsta möjliga kraft som ger önskad effekt, oftast patientens egna positioner eller rörelser. Om det behövs stegras kraften i den riktning som visat sig lindra besvären med hjälp av mottryck, mobilisering och slutligen manipulation. Syndromen Patienternas symtom delas in i tre huvudgrupper baserat på deras reaktioner på upprepade rörelser: Posturalt syndrom Dysfunktionssyndrom Derangement Här följer en kortfattad beskrivning av syndromen och deras behandling. Hämtat från

15 Posturalt syndrom Patienter med detta syndrom är oftast under 30 år, har sittande arbete och är ofta otränade. De utvecklar lokalt, oftast i närheten av columna (ryggraden). Smärta uppkommer genom mekanisk deformation av oskadade mjukdelar när columnasegment utsätts för långvarig statisk belastning i ytterläge. Syndromet förekommer oftast i samband med dålig hållning i sittande eller stående. Patienterna har cervicalt (i nackregionen), thoracalt (bröstryggsregionen) eller lumbalt (ländryggsregionen), antingen var för sig eller samtidigt. Smärtan vid posturalt syndrom provoceras aldrig av rörelser, refereras (ung. strålar ut) aldrig till extremiteterna och är aldrig konstant. Det finns ingen patologi (sjukligt), inga rörelseinskränkningar eller några undersökningsfynd i detta syndrom. Alla rörelser är normala och patienter med detta syndrom beskrivs ibland som "hypermobila". Den enda objektiva informationen visar sig vid observation av patientens hållning när n debuterar. Patienten sitter eller står med dålig hållning och "hänger" i ytterläge. Smärta orsakad av posturalt syndrom kan uppstå från vilken som helst av mjukdelarna intill ryggraden. Sannolikt är n ligamentär till sitt ursprung. Enkelt beskrivet uppstår postural vid statisk töjning av normal vävnad. Behandlingen innebär hållningsträning, eventuellt tillsammans med träning och kroppskännedomsträning. Dysfunktionssyndromet Patienter med detta syndrom är oftast över 30 år gamla, om inte trauma kan identifieras som den ursprungliga orsaken till patientens problem. De har ofta dålig hållning och är ofta otränade. Smärta upplevs lokalt, nära columna. Den uppkommer i ledrörelsens ytterläge genom mekanisk töjning av förkortade mjukdelar i ett segment som har nedsatt elasticitet och rörlighet. Smärtan upplevs alltid i ytterläge och aldrig under rörelse. Med undantag av patienter med nervrotsadherens är vid dysfunktion aldrig radierande. Rörelseinskränkningen vid dysfunktion har två vanliga orsaker. Den vanligast orsaken till minskad ryggrörlighet är vanemässigt dålig hållning. Det gäller speciellt om patienten är fysiskt inaktiv. Dåliga posturala vanor ger en förkortning av mjukdelarna. Det resulterar i en successivt minskad rörlighet allt eftersom man åldras. Den rörlighet som reduceras är framför allt den sagittella (framåt - bakåt) som är nödvändig för att kunna bibehålla den upprätta hållningen. En annan vanlig orsak till minskad rörlighet i ryggraden är kontraktur av fibrös kollagenvävnad som utvecklas under reparationsfasen efter ett trauma. Därigenom kan ett oeftergivligt ärr bildas i eller i närheten av för övrigt friska elastiska strukturer och minska rörligheten. Smärta som orsakas av töjning av detta oeftergivliga ärr känns endast då patienten gör rörelser till ytterläget. Smärtan känns inte under rörelser eller innan strukturer utsätts för töjning. Omgivande friska strukturer som skulle kunna klara av ytterligare rörelse begränsas av ärret. Det är oftast inte möjligt att identifiera de strukturer som ger vid dysfunktion, men alla mjukdelar intill ryggraden kan bli adaptivt förkortade eller skadade. Smärtan kan komma från något av ligamentstrukturerna i segmentet, från disken, de djupa eller ytliga musklerna eller deras fästen. Radierande till nedre extremiteten vid dysfunktion kan bero på adherens av nervrot eller dura mater efter en större diskprotrusion eller operation, men är relativt lätt att identifiera. Enkelt beskrivet kommer n vid dysfunktion från översträckning av förkortade strukturer. Behandlingen av dysfunktionssyndromet innebär töjning via upprepade rörelser i den nde riktningen. Hämtat från

16 Derangementsyndromet Patienter med derangement är oftast mellan år. De har nästan alltid dålig hållning i sittande. Ofta utvecklas debutsymtomen så snabbt att patienten från att ha varit helt besvärsfri kan bli avsevärt funktionsstörd inom loppet av ett par timmar. Mycket ofta uppträder syndromet utan någon uppenbar anledning. Symtomen kan kännas lokalt intill columna, men kan radiera och refereras distalt i form av, parestesi och domning. Symtomen uppkommer, ökar, elimineras eller minskar och blir bättre eller sämre som resultat av vissa rörelser eller positioner. Smärta från derangement kan förändras på något eller flera av följande sätt: Smärtans intensitet kan öka eller minska. Smärtans lokalisation kan förändras - kan även korsa mittlinjen. Smärtans utbredningsområden kan öka eller minska. Diskogen orsak misstänks när patienten berättar att n ändrar position eller radierar när han ändrar sin hållning eller utför vissa rörelser. När ns utbredningsområde ändras föreställer vi oss att det orsakas av att vävnad inom disken ändrar form eller position. Detta kan ske vid rörelser eller långvarigt bibehållande av samma position. Smärta från derangement är ofta konstant. I dessa fall kan patienten inte hitta någon position eller rörelse som lindrar. Smärtan kan således finnas vare sig rörelser utförs eller inte och beskrivs ofta som "värk".värken kan förvärras av rörelser i vissa riktningar och minska av rörelser i andra riktningar. Vid stora derangement och speciellt vid allvarliga fall ser man ofta akuta deformiteter som kyfos och skolios. Plötsligt minskad ryggrörlighet och plötsligt uppträdande deformitet vid akut i nacke eller ländrygg kan liknas vid den plötsliga låsning som kan ske i knäleden, där det är vanligt med intraartikulära derangement. Mekanismen bakom derangement i disken är inte klargjord till fullo. Att vävnad från det inre av disken kan dislokeras mot och genom anulusväggen som vid diskbråck är odiskutabelt. Det är troligt att det finns ett embryonalt stadium av dislokation när förskjutningen av vävnad bara har börjat och är möjlig att återföra till normal position. Förskjutningen är alltså reversibel. Hos patienter före 50-årsåldern kan interna derangement tänkas vara orsakat av förskjutning av det vätskerika anulus/nucleuskomplexet. Hos äldre patienter kan derangement orsakas av förskjutning av degenererad anulusvävnad, ändplattefragment eller fibrotiserad nucleus. Förskjutning av anulus/nucleuskomplexet kommer att störa den normala vilopositionen för intilliggande kotor och, om den är stor, åstadkomma en deformitet. Förskjutningen kommer också att påverka möjligheten för ledytorna att röra sig i sina normala rörelsebanor och en deviation till höger eller vänster i sagittalplanet sker vid flexion eller extension. Enkelt beskrivet uppstår n från derangement som ett resultat av en förskjutning av material inom disken. Behandlingen av derangement innebär hållningsträning samt rörelser i den riktning som vid testet visat sej centralisera eller minska n medan motsatt rörelseriktning undviks. Metodens diagnostiska styrka har testats i en studie (Spine 1997, Vol 22 No ) av Donelsson, Aprill och Medcalf. Den befanns ha mycket stor förmåga att diagnostisera diskogen rygg. Behandlingens kliniska effekt har testats i ett antal studier, se referenslista. De två svenska studierna av Stankovic i Malmö är värda att uppmärksamma. Lars Degerfeldt Leg sjukgymnast, Dip MDT Hämtat från

17 Referenslista Adams MA & Hutton WC. Prolapsed intervertebral disc: A hyperflexion injury (1982) Spine 7:3: Adams. Hutton, Gradual disc prolapse (1985) Spine 10:6: Alexander, Jones, Rosenbaum. Nonoperative management of herniated nucleus pulposus: Patient selection by the extension sign - long term follow up. North American Spine Society annual meeting, Monterey, California, Aug Cherkin et al. McKenzie versus Manipulation (prel results). Backletter vol 11 No 12 DiMaggio, Mooney. The McKenzie Program: Exercise effective against back pain. Jour Musculoskel Med 4:12;63-74, 1987 Donelson, Aprill, Medcalf, Grant. A Prospective Study of Centralization of Lumbar and Referred Pain. Spine (1997)Vol 22 No Donelson, Grant, Kamps, Medcalf. Pain response to sagittal endrange spinal motion. A prospective, randomised multicenterstudy. Spine (1991) 16:(6S): Fenell, Jones, Hukins. Migration of nucleus pulposus during flexion-extension of th Spine. Spine (1996) Vol 21: Harms-Ringdahl. On Assessment of Shoulder Exercise and Load-Elecited Pain in the Cervical Spine. Spine1986 Jackson, Jacobs, Montesano. Facet joint injection in low back pain. Spine 13:9: Kopp, Alexander, Turocy, Levrini, Lichtman. The use of Lumbar Extension in the Evaluation and Treatment of Patients with Acute Herniated Nucleus Pulposus. A preliminary report: Clinical Orthopedics, Vol. 202: Jan 1986 Kuslich, Ulstrom, Michael. The tissue Origin of Low Back Pain and Sciatica. Orthopaedic Clinics of North America Vol 22 No2 April 1991 Schwarzer, Aprill et al. The Prevelance and Clinical Features of Internal Disc disruption in Patients with Chronic Low Back Pain. Spine(1995) Vol 20 No Schelhas et al. Cervical Discogenic Pain: A Prospective Correlation of MRI and Discography in asymptomatic Subjects and Pain Sufferers Spine (1996) Vol 21: Spitzer et al. Scientific Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash.Associated Disorders: QTF 95, Spine (1995) Vol 20: 8S Spratt et al. A new Approach to the Low Back Physical Examination. Spine Vol 15 No Stankovics, Johnell. Conservative treatment of acute low back pain. A prospective randomised trial: McKenzie method of treatment versus patient education in mini back school. Spine 15: Stankovic, Johnell. Conservative Treatment of Acute Low Back Pain. A 5-year Follow-up study of Two Methods of treatment. Spine (1995) 20:4: Williams, Hawley, Van Wijmen, McKenzie. A comparison of two sitting postures on back and referred pain. Spine 16:10; Böcker av Robin McKenzie The Cervical and Thoracic Spine Spinal Publication 1990 The Lumbar Spine. Spinal Publication 1980 Behandla själv din nacke. Behandla själv din rygg Hämtat från

18 Bilaga 2 Telefonmottagning Namn:... Personnummer:... Besvär: Debut:... Trauma:... Nack- eller ryggoperation:... Gravid:... Språksvårigheter:... De patienter som inte uppfyller studiens inklusionskriterier eller söker hjälp för andra besvär än nack-eller ryggsmärtor får svara på ytterligare frågor enligt den mall vi brukar använda när vi tar emot nya patienter och sätts sedan på vår väntelista enligt gällande rutiner. De patienter som uppfyller inklusionskriterierna får muntlig information om projektet (Bilaga 3) och en förfrågan om de vill deltaga. De som inte vill vara med sätts på ordinarie väntelista.

19 Bilaga 3 Mall för muntlig information Enligt den information som Du givit mig uppfyller Du kraven för att vara med i en studie som pågår på sjukgymnastikavdelningen. Studien gäller akuta rygg- och nackbesvär, och vi undersöker besvärsutvecklingen för att se om väntetiden har någon betydelse för behandlingsresultatet. Patienterna kommer att delas in i två grupper, som kommer att undersökas och behandlas på samma sätt. Det enda som kommer att skilja grupperna åt är att den ena påbörjar behandling tidigt medan den andra får vänta ett par veckor. Bägge grupperna kommer att följas noggrant under 6 månader. Vissa besök kommer att vara gratis medan behandlingarna kommer att kosta 80 kr, precis som andra besök hos sjukgymnast. Högkostnadskort gäller. Om Du är intresserad av att vara med i denna studie kommer Du att få skriftlig information och kommer att få lämna Ditt skriftliga medgivande till att deltaga. Du kan när som helst utan att ange skäl avbryta Ditt deltagande i studien och kommer då att sättas på ordinarie väntelista. Om Du tycker att det här låter intressant och vill vara med ska Du få en tid för ett första besök redan nu. Du som redan nu vet att Du inte vill vara med i studien sätts på ordinarie väntelista. Har Du några frågor just nu? Om Du kommer på några frågor är Du välkommen att ringa oss, mån-tors klockan på tel

20 Bilaga 4 PATIENTINFORMATION (sidan 1 av 3) Medför ett omhändertagande av patienter med rygg- och nackbesvär i akut skede lägre smärtskattning jämfört med ett omhändertagande i ett senare skede? Bakgrund Efterfrågan på sjukgymnastbedömning och behandling är stor och väntetiderna för patienter med rygg- och nackbesvär har varit långa, ofta flera månader. Vi vill därför undersöka om det har någon betydelse med ett tidigt omhändertagande vid akuta rygg- och nackbesvär och om det påverkar smärtutbredning, sjukskrivning och funktionsförmåga, på kort och lång sikt. Vi arbetar sedan 4 år enligt en speciell behandlings- och bedömningsmetod, den så kallade Mc Kenziemetoden. Den bygger på ett aktivt deltagande av patienten och är ett av det mest spridda sätten att bedöma och behandla rygg- och nackbesvär på. Denna studie syftar till att undersöka personer i åldersintervallet år som söker på sjukgymnastikavdelningen Hjo för nydebuterade rygg- och nackbesvär. Förfrågan om deltagande Du tillfrågas om att delta i studien eftersom Du är i åldern år och har nydebuterade rygg- eller nackbesvär. Hur går studien till? De två sjukgymnaster som arbetar med projektet kommer att ta emot alla inkommande telefonsamtal och kommer att separera ryggpatienter och nackpatienter liksom män och kvinnor, för att sedan slumpmässigt via slutna kuvert plocka ut lika många patienter från respektive grupp till de två jämförelsegrupperna. Den ena gruppen får information och påbörjar behandling vid det första besöket medan den andra gruppen får information vid det första besöket och påbörjar behandling fyra veckor senare. Försökspersonerna får maximalt 10 behandlingar under en 4-veckors period samt uppföljning 6 månader efter smärtdebut. Bägge grupperna får fylla i veckoscheman avseende smärtintensitet, smärtutbredning och sjukskrivning under sammanlagt 8 veckor. Deltagandet i studien är helt frivilligt och den som inte vill delta placeras istället på ordinarie väntelista. För- och nackdelar med att delta i studien Undersökning och behandling kommer att ske på samma sätt, oberoende av om man är med i studien eller ej. Skillnaden är att de som deltar i studien även ska fylla i scheman avseende, smärtutbredning och eventuell sjukskrivning och att de behöver komma på behandling och utvärdering fler gånger än vad som annars vore fallet. Väntetiden för behandling kan för vissa patienter innebära ett ökat lidande. De som får vänta 4 veckor får dock vänta kortare tid än de som hamnar på sjukgymnastikavdelningens ordinarie väntelista. Bägge grupperna kommer att uppmuntras till att göra egenbehandling och följa våra råd under längre tid än vad som annars är brukligt, vilket kan minska risken för återfall. Betalning Besök nr 1, den första gruppens uppföljningsbesök 4 veckor efter avslutad behandling samt uppföljningsbesöket 6 månader efter smärtdebut kommer att vara gratis. Övriga besök kostar 80 kr och ingår i det så kallade högkostnadsskyddet.