ATT LEVA MED BRÖSTCANCER

Transkript

1 Hälsa och samhälle ATT LEVA MED BRÖSTCANCER En litteraturstudie om kvinnors syn på bröstcancer och uppfattning om det sociala stödet JOSEFINE KRISTIANSSON THERESE NILSSON Examensarbete Kurs VT 02 Program Sjuksköterskeprogrammet Maj 2004 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö e-post: postmasterhs.mah.se

2 ATT LEVA MED BRÖSTCANCER En litteraturstudie om kvinnors syn på bröstcancer och uppfattning om det sociala stödet Josefine Kristiansson Therese Nilsson Kristiansson, J & Nilsson, T. Att leva med bröstcancer. En litteraturstudie om kvinnors syn på bröstcancer och uppfattning om det sociala stödet. Examinationsarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, Den här studien beskriver hur det var för kvinnor att leva med bröstcancer. Syftet med studien var att beskriva kvinnors syn på sjukdomen bröstcancer och deras uppfattning om det sociala stödet de är beroende av. Metoden var en litteraturstudie med artikelgranskning av tio vetenskapliga artiklar enligt Polit et al Som teoretisk referensram valdes Carnevalis modell, Dagligt liv Funktionellt hälsotillstånd. Resultatet visade på följande fyra kategorier: stöd, positivt och negativt stöd från sjukvårdspersonal och närstående. Information, behov av information. Uppfattning, positiva och negativa uppfattningar. Förändring, hur livet förändras efter diagnos. Denna studie kan användas vid omvårdnad av bröstcancerdrabbade kvinnor i deras dagliga liv. Nyckelord: bröstcancer, Carnevali, kvinnor, omvårdnad, socialt stöd, uppfattning. 1

3 TO LIVE WITH BREAST CANCER A study of literature about women s view and understanding in the social support Josefine Kristiansson Therese Nilsson Kristiansson, J & Nilsson, T. To live with breast cancer. A study of literature about women s view and understanding in the social support. Examination paper, 10 Credit Points. Nursing Programme. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, This study describes how the women lived with breast cancer. The purpose with this study was to describe the women s view on the disease and the understanding they hade on the social support they were depended on. The method was a study of literature with article reviews according to Polit et al., As theoretical frame of reference we choose Carnevalis model, Everyday life Functional state of health. The result showed that the following four groups were formed: Support, positive and negative support off nursing staff and significant others. Information, the need for information. Understanding, positive and negative understandings. Change, how the life change after the diagnosis. This study can be used when treating patients with breast cancer in their everyday life. Keywords: breast cancer, Carnevali, nursing, social support, women, understanding. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Definition av bröstcancer 4 Etiologi 4 Symtom 4 Diagnostisering 5 Behandlingsmetoder 5 Uppföljning 6 Prevention 6 Epidemiologi 6 Psykisk kris 7 Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder 7 Ny satsning inom bröstsjukdomar på Universitetssjukhuset 9 i Malmö (UMAS) SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9 METOD 9 Inklusionskriterier 9 Metod för kritiks artikelgranskning 11 Dataanalys 12 Teoretisk referensram 12 RESULTATREDOVISNING 14 Matris över resultat 15 RESULTAT 16 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 SLUTSATS 22 REFERENSER 23 BILAGA 1: SJÄLVUNDERSÖKNING 25 BILAGA 2: ARTIKELGRANSKNING 26 3

5 INLEDNING Ett bröst är för en kvinna inte bara en `symbol för kvinnlighet`, inte heller bara ett organ som har med modersrollen att göra. Ett bröst är också en mycket viktig del av känslolivet. Om man skär i bröstet, skär man också rakt in i detta känsloliv, i det mest grundläggande psykiska och erotiska (Almås, 2001, s 279). Vi tror att många kvinnor som drabbas av bröstcancer känner rädsla och förtvivlan. En förlust av kvinnligheten kan kännas betungande vilket citatet ovan styrker. Framtiden kan kännas oviss och känslan av en smärtsam och nära död kan göra sig påmind. Vi tror att kvinnor har behov av kontinuerlig information om vad som pågår i den egna kroppen och vad som väntar fortsättningsvis. Vardagen måste fortsätta trots sjukdomen och kvinnor bör uppnå balans i sitt dagliga liv. Genom att utmana bröstcancern och gå segrande ur kampen tror vi att de kan stärka sina inre resurser. De kan känna sig starka inför nya utmaningarna i livet, öka sitt självförtroende och utvecklas som människor. BAKGRUND Definition av bröstcancer Bröstcancer definieras som en malign tumör utgående från körtelrör eller körtellobuli i bröstkörteln. Bröstcancer kan uppträda som icke invasiv cancer, s.k. cancer in situ (CIS). Cancercellerna respekterar i dessa fall basalmembranen i cellskiktet och har inte invaderat omkringliggande vävnader. Cancer in situ kan vara duktal typ (DCIS), utgående från körtelrör eller lobulär typ (LCIS) utgående från körtellobuli. Då cancern invaderar omgivande stödjevävnad tala man om invasiv bröstcancer. Den invasiva bröstcancern har förmåga att metastasera. (Socialstyrelsen Medicinsk faktabas. State of the Art- Bröstcancer, 2002). Etiologi Bröstcancer är vanligare efter 40 år och risken att drabbas ökar sedan med stigande ålder. Kända riskfaktorer för utveckling är förekomst hos förstagrads - anhöriga (mor, systrar) och förekommer även sjukdomen hos andra nära anhöriga ökar risken ytterligare (Ericson & Ericson, 2002). Ökningen är dock liten och ärftligheten beräknas till tio procent (Socialstyrelsen Medicinsk faktabas. State of the Art- Bröstcancer, 2002). Tidig menarche, sen menopaus samt sen graviditet medför också ökad risk (en statistisk gräns går vid graviditet efter 30 års ålder). En liten riskökning finns också hos kvinnor som börjar använda p-piller före 20 års ålder. Övervikt, rökning och stort alkoholintag medför också ökad risk. Rökning och stort alkoholintag som riskfaktorer innebär att förekomsten tyder på ett särskilt levnadssätt som i sig medför en ökad risk där tobaksrökning och alkohol inte har sjukdomsframkallande betydelse. Liksom för många andra tumörformer innebär exposition för radioaktiv strålning en ökad risk (Ericson & Ericson, 2002). Symtom Knutor och knölar i bröstet eller armhålan. 4

6 Svårläkta sår på huden över bröstet. Förändringar av bröstvårtan. Eksemliknande utslag på eller runt bröstvårtan. Klar eller blodtillblandad vätska från bröstvårtan. Röd svullen hud med förstorade porer s.k. apelsinhud. Förändringar av bröstets kontur och struktur. Lokalt obehag eller stickande känsla i bröstet som inte funnits tidigare. (Almås, 2001). Diagnostisering Diagnostisering av bröstcancer sker enligt trippeldiagnostik. Läkaren genomför en klinisk undersökning som innefattar anamnes, inspektion och palpation av bröstet (Bengmark m fl, 1996). Nästa steg i trippeldiagnostiken är mammografiundersökning (mjukdelsröntgen av bröstet). Vidare genomförs ett cellprov genom finnålsbiopsi. Vid svårställd diagnos kan ultraljudsundersökning vara till hjälp. Om två eller fler av undersökningarna visar förekomst av cancer påbörjas behandling. Trippeldiagnostik har procents säkerhet (Almås, 2001). Behandlingsmetoder Kirurgi Den viktigaste behandlingen vid bröstcancer är kirurgi. Vid detta ingrepp avlägsnas tumören och omkringliggande körtelvävnad så att risken för recidiv reduceras så långt som möjligt. Bröstbevarande kirurgi innebär att tumörer mindre än 3-4 cm kan avlägsnas utan att hela bröstet behöver tas bort. Vid detta ingrepp avlägsnar man även lymfkörtlarna i armhålan s.k. axillutrymning. Mastektomi även kallad ablatio mammae innebär att hela bröstet avlägsnas. Detta ingrepp används när bröstcancern har metastaserats (a a). Tilläggsbehandling Bröstcellerna är beroende av östrogen för normal tillväxt och funktion därför genomförs alltid en undersökning av tumören för att upptäcka eventuella östrogenreceptorer. Detta förekommer vid cirka 80 % av fallen. Med hjälp av antiöstrogener kan dessa receptorer blockeras vilket leder till att östrogenet inte kan stimulera cellernas tillväxt. Vid östrogenbehandling bör man vara medveten om att kvinnor som redan är i klimakteriet kan få ökade besvär. Andra förekommande biverkningar är illamående, känsla av vätskeansamling i kroppen och viktökning (a a). Strålbehandling är en tilläggsbehandling som framför allt används för att reducera risken för recidiv. Vanliga biverkningar är illamående, sår i munnen, hudreaktioner, håravfall, benmärgsdepression, ångest och generell orkeslöshet (a a). Det finns speciella vårdprogram och kriterier för cytostatikaterapi som bygger på att behandlingen ska skada de maligna cellerna samtidigt som de friska cellerna ska skonas i den mån det går (Ericson & Ericson, 2002). Vanliga biverkningar är illamående, diarré, obstipation, hudförändringar (Lunell, 2001), håravfall, benmärgsdepression och sår i munnen (Ericson & Ericson, 2002). 5

7 Uppföljning Efter primär behandling sker uppföljning oftast under en femårsperiod. Uppföljningen innefattar årlig mammografiundersökning och klinisk undersökning hos läkare. Vid misstanke om recidiv görs laboratorie- och röntegenundersökning. De kvinnor som har genomgått en bröstcanceroperation har en ökad kunskap och upptäcker ofta själva eventuella nya tumörer (Socialstyrelsen Medicinsk faktabas,- State of the Art- Bröstcancer,- 2002). Prevention Självundersökning På senare år har det lagts ner mycket arbete inom vården på att informera kvinnor om vikten att självundersöka sina bröst regelbundet. Målet är att i ett tidigt skede upptäcka förekomst av eventuella tumörer (Almås, 2001). Sjuksköterskan bör ha kunskap om självundersökning av brösten. I sin profession möter hon många kvinnor och har därmed goda möjligheter att undervisa i självundersökning. Hälsoupplysningen bör ges på ett sätt så att patienterna känner sig motiverade att lära sig detta. Målet med självundersökning är att skapa trygghet (a a). Alla kvinnor bör undersöka sina bröst regelbundet en gång i månaden. I fertil ålder är självundersökningen lättast att genomföra efter avslutad menstruation. Detta för att under menstruationen kan normala förändringar så som ojämnhet, ömhet och spändhet i bröstens körtelvävnad förekomma vilket försvårar upptäckten av knutor. Efter menopausen har tidpunkten för självundersökningen ingen betydelse. Självundersökningen av brösten bör genomföras både i stående och liggande ställning (a a) (bilaga 1). Mammografi För att i ett tidigt stadium upptäcka tumörer i bröstet genomförs mammografiscreening (SOSFS 1997:27). De åldersgrupper som erbjuds detta varierar från landsting till landsting. Åldrarna ligger mellan år. Även undersökningsintervallerna varierar mellan månader (Socialstyrelsen Hälsoundersökning med mammografi, 1998). Vetenskapliga studier har visat att genom att erbjuda mammografiscreening har antalet som avlider minskat. Effekten ses främst mellan år. Negativa effekter med mammografiscreening är att kvinnor utsätts för strålning. Det finns ingen möjlighet att med hjälp av teknisk utrustning upptäcka alla elakartade förändringar som kan uppkomma i ett bröst. Detta kan leda till falskt negativt resultat och diagnosen blir fördröjd vilket kan skapa onödigt psykiskt lidande (a a). Epidemiologi Varje år drabbas omkring 6000 kvinnor av bröstcancer i Sverige, vilket svarar för 29,3 % av all cancer hos kvinnor (Socialstyrelsen Cancer incidence in Sweden, 2002). Av dessa avlider cirka 1500 vilket svarar för 3 % av alla dödsfall (Socialstyrelsen Medicinsk faktabas. State of the Art- Bröstcancer, 2002). Risken att insjukna har ökat de senaste decennierna och ökningen tycks fortsätta. I åldersgrupperna år, där dödligheten till följd av andra sjukdomar och skador är låg svarar bröstcancer för ca 15 % av alla dödsfall. Dödlighet orsakad av bröstcancer har minskat de senaste decennierna trots ökad incidens vilket beror på tidigare diagnos och bättre behandlingsmetoder. Genom att upptäcka och 6

8 behandla tumören i ett tidigt skede kan risken för metastaser och död till följd av sjukdomen reduceras (SOSFS 1997:27). Psykisk kris Att drabbas av bröstcancer är en traumatisk upplevelse som innebär en psykisk reaktion av den yttre händelsen så den fysiska existensen, sociala identiteten och den grundläggande tryggheten är allvarligt hotad. Kvinnorna har ingen kunskap om hur de ska hantera den uppkomna situationen. Vissa som opererat bort ett bröst kan reagera genom depression. De kan känna sig stympade och få känslan av inte längre vara attraktiva. Bröstet har en psykologisk viktig funktion för självkänslan. När de ser sig själva i spegeln efter operationen kan de känna självhat (Cullberg, 2003). De som genomgått operation är i behov av mycket stöd från sina närstående och särskilt från eventuell partner. Det är viktigt att båda får hjälp i hur man bäst kan stödja varandra. Bearbetning kommer att ske och vilka reaktioner som kan uppkomma efter operationen är individuellt. Känslorna man har kan vara så personliga att det kan kännas svårt att tala om dessa. Om kvinnorna kan vara öppna och våga visa sina känslor för närstående kan bearbetningen och accepterandet av det nya kroppsliga utseendet underlättas. Att orka arbeta och acceptera sig själv kan ta långt tid (Almås, 2001). Den psykiska krisen indelas i fyra faser. Hur traumat utvecklas beror på faktorer som ålder, hur familjen drabbas och den sociala situationen. Chockfasen som varar några ögonblick till några dygn innebär att kvinnorna håller verkligheten ifrån sig och klarar inte av att ta emot bröstcancerbeskedet. Olika reaktioner kan visa sig, från att vara helt paralyserad till att vara hysterisk. När den värsta chocken lagt sig går de in i nästa fas som kallas reaktionsfasen vilken varar fyrasex veckor. De tvingas nu inse att de har bröstcancer. Frågor som varför? och känslor som orättvisa är vanliga i denna fas. Dessa två faser kallas tillsammans den akuta fasen och en vanlig försvarsmekanism är förnekelse. Trots vetskapen om det ständigt förekommande hotet försöker de förskjuta detta (Cullberg, 2003). Symtom som är vanliga i den akuta fasen är sömnstörningar, aptitstörningar, behov av att fly undan med alkohol eller lugnande medel, ångest och förtvivlan (Cullberg, 2000). Efter den akuta fasen kommer de in i bearbetningsfasen som varar från ett halvår till ett år efter beskedet. Nu börjar kvinnorna sakta acceptera att de förlorat ett bröst och att de tvingas leva med ett handikapp. Så småningom sker en övergång till nyorienteringsfasen och denna kännetecknas av att leva med vetskapen att de har haft bröstcancer. De har ärr i själen men kan ändå blicka framåt och utvecklas som människor och se nya utmaningar i livet (Cullberg, 2003). Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder En stor del inom omvårdanden handlar om att tillgodose behov och rättigheter av information. Alla patienter har enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763 2b ) rätt att få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns (a a). Om det finns flera behandlingsalternativ som är vetenskapligt beprövade ska patienten ges möjlighet att välja (Almås, 2001). Bröstcancerdiagnos innebär för de flesta en psykisk reaktion, vilken kan visa sig olika. Reaktionerna är dock lika för många. Känslan av att förlora kontrollen över livet och svårigheter att se en ljus framtid är vanligt. Ångest för en smärtsam sjukdom och död är vanligt förekommande. Omvårdnad handlar till stor del om att hjälpa kvinnor att hantera den nya livssituationen på bästa möjliga sätt. 7

9 Sjuksköterskan bör uppmärksamma känslor som tyder på missuppfattningar, oro, ångest. Det är också viktigt att ta ångest och smärta på allvar och informera om att alla inte har smärta samt att det finns väl fungerande smärtlindringsbehandlingar (Almås, 2001). Det är inte ovanligt att många tvivlar på informationen de erhållit. Genom att ställa samma frågor till olika yrkeskategorier inom sjukvården försöker de finna svar på sina funderingar och se om samma svar ges. Detta är något sjuksköterskan bör uppmärksamma. Det finns kvinnor som kan vara tillbakadragna och inte vågar delge sina tankar och känslor. Att sätta sig på sängkanten och visa att man har tid och intresse av att få veta hur hon egentligen mår kan vara ett bra sätt att inleda ett samtal på (a a). En viktig uppgift för all vårdpersonal är att försöka tillgodose andliga och livsåskådningsmässiga behov. Det kan vara svårt att uppmärksamma svaga signaler på dessa frågor och funderingar. Trots detta kan sjuksköterskan i många fall vara till hjälp och stöd. Hon måste ha en öppen attityd och vilja inleda samtal även om det kan vara svårt och känsligt för båda parter (a a). Hur beskedet om diagnosen framförs har stor betydelse för hur den psykiska hälsan kommer att utvecklas. Den första informationen om cancerdiagnosen och prognosen ges oftast av läkare. Vid många sjukhus har man som praxis att en sjuksköterska sitter med vid samtalet. Detta kan vara till stor hjälp då hon vet vad som tagits upp och det underlättar vidare uppföljning av information. Det är viktigt att följa upp och bygga vidare på den information läkaren har givit och dokumentera utförligt och kontinuerligt för att undvika missförstånd. Sjuksköterskan bör försöka skapa hopp, vilket är betydelsefullt för den mentala hälsan (a a). På de flesta sjukhus i Sverige finns specialistsjuksköterskor som har hand om bröstcanceropererade kvinnor. Kvaliteter på omvårdanden är beroende av kunskaper om sjukdomen, behandlingen och om de enskilda reaktioner som förekommer. Även omsorgen av närstående bör ingå som en naturlig del. Genom att lära känna patienternas närstående får sjuksköterskan en bättre överblick över den totala situationen. I omvårdanden har hon även en betydelsefull samordningsfunktion. Hon bör uppmärksamma tecken som kan tyda på behov av kontakt med andra inom vårdteamet så som psykiater, kurator, präst eller sjukgymnast. (a a). Omvårdanden kan upplevas som en psykiskt krävande uppgift för sjuksköterskan, då hon följer patienten under en lång tidsperiod präglad av hopp och förtvivlan för båda parter. Det har diskuterats om hur omvårdad av cancerpatienter bör vara utformad för att bli så bra som möjligt med tanke på patienternas behov av kontinuitet och uppföljning. En del kvinnor har en patientansvarig sjuksköterska vilket innebär att hon ansvarar för kontinuiteten i omvårdnaden, planeringen och genomförandet i den utsträckning det är möjligt. Denna sjuksköterska håller också kontakt med närstående. Många känner trygghet i att ha en speciell kontaktsjuksköterska att vända sig till när de behöver vård och stöd (a a). I en studie som undersökte bröstcanceropererade kvinnors uppfattning av sjuksköterskeledd uppföljning framkom motvilja att själv ta ansvar för självundersökning av brösten pga. rädsla att finna en knuta. Sjuksköterskans tillgänglighet skapade trygghet för dem och de hade alltid någon att vända sig till 8

10 när komplikationer uppkom. Vidare uppgavs möjligheten att skapa individualisering då sjusköterskan upplevdes mer tillgänglig i förhållande till läkaren (Hanselius, 2004). Ny satsning inom bröstsjukdomar på Universitetssjukhuset i Malmö (UMAS) Från och med april 2004 erbjuder UMAS en öppen mottagning en gång i veckan för personer med bröstsjukdomar. Det nya patientcentrat är en satsning på samverkansformer inom specialistsjukvården. Genom kortare beslutsvägar och en närmare samverkan ska man försöka minska väntetiden och öka patienttillfredsställelsen. Den vanliga beslutsgången inom sjukvården kan ta veckor och ibland månader. Denna tid kan upplevas stressande. På det nya patientcentrat finns kompetent personal samlad på samma ställe och kvinnorna kan därmed vid behov erbjudas mammografi och punktion vid ett och samma besökstillfälle. De får i flesta fall besked om diagnosen redan vid besöket. Verksamheten bedrivs som ett samverkansprojekt mellan Cancer- och Trafikskadades riksförbund, UMAS och Trelleborgs Lasarett under ett år för att sedan utvärderas ( SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien är att beskriva kvinnors syn på sjukdomen bröstcancer och deras uppfattning om det sociala stöd de är beroende av. Utifrån syftet ville vi med denna litteraturstudie besvara följande frågeställningar: 1. Vilken syn på sjukdomen har kvinnor som fått diagnosen bröstcancer och hur påverkar sjukdomen deras dagliga liv psykiskt? 2. Hur uppfattar kvinnor som fått diagnosen bröstcancer den uppföljning och stöd som ges efter behandling från framför allt sjuksköterskan? I texten benämns sjuksköterskan genomgående som hon. METOD Genom en litteraturstudie försökte vi finna svar på våra frågeställningar. Tidsbegränsningen på artiklar var att de skulle vara skrivna under de senaste tio åren. Vidare valdes bröstcancer som benämning och inte mammaecancer. Inklusionskriterier Artikeln behandlas med kvinnor oberoende av ålder. Artikeln ska vara skriven på engelska och vara publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Artikelns abstrakt ska vara tillgänglig i databasen. 9

11 Artikeln ska innehålla fakta som berör syn och uppfattningar hos kvinnor som drabbats av bröstcancer. Artikeln ska vara tillgänglig i fulltext i databasen, på Hälsa och Samhälles Bibliotek eller på Medicinska Centralbiblioteket, UMAS. Artikeln ska kunna analyseras utifrån Carnevalis modell, Dagligt liv Funktionellt hälsotillstånd med fokus på dagligt liv samt inre och yttre resurser. Vi sökte i databaserna PubMed och Cinahl och använde sökorden breast cancer, breast neoplasms, nurs*, quality of life, sweden, social support, meaning, meaning of breast cancer, emotions och life i olika kombinationer. Två artiklar hämtades ur Armans Akademiska avhandling, Lidande och existens i patientens värld. Kvinnors upplevelser av att leva med bröstcancer, Tabell 1. Sökningar av artiklar genomförda i Cinahl med begränsning år /03. Sökord Antal träffar Lästa och bedömda Analyserade artiklar artiklar Breast neoplasms and sweden and nurs* Totalt

12 Tabell 2. Sökningar av artiklar genomförda i PubMed. Sökord Antal träffar Lästa och bedömda Analyserade artiklar artiklar Breast neoplasms and nurs* and social support Breast cancer and nurs* and meaning Meaning of breast cancer and life Breast cancer and meaning and emotions Breast cancer and emotions and life Breast cancer and meaning of life Total Metod för kritisk artikelgranskning Bedömning av artikelns vetenskapliga grund För att bedöma artikelns vetenskapliga grund utgick vi från Polit et al., (2001) och använde deras kriterier för granskning (bilaga 2). Titel Titeln bör bestå av 15 ord eller färre. Titeln bör spegla artikelns urval och fenomen (Polit et al., 2001). Abstrakt Abstraktet ska stå i början av artikeln och bör bestå av ord. Fenomen, metodval, syfte och resultat bör framgå. Exempel på hur man kan tillämpa resultatet från forskningen i klinisk verksamhet bör framgå. Nyckelord bör vara nämnda. Meningen med abstraktet är att skapa intresse för fortsatt läsning (a a). Introduktion Introduktionen ska innehålla centrala fenomen, dvs. vad som ska studeras. Vidare ska syftet med forskningen och eventuell forskningsfråga framgå. En genomgång av tidigare studier ska vara redovisad samt en förklaring till vad denna forskning kan bidraga med. Teoretisk referensram bör vara beskriven (a a). Metod Metoden bör innehålla en tydlig beskrivning av urval, metodval, tillvägagångssätt och databearbetning för att uppnå tillförlitlighet (a a). 11

13 Resultat Resultatet ska svara på forskningsfrågan samt överrensstämma mot metodval. En tydlig bearbetad analysgång bör kunna följas. Vanligtvis presenteras resultat i form av tabeller och diagram i kvantitativ forskning och i form av teman i kvalitativ forskning (Polit et al., 2001). Diskussion I diskussionen bör slutsatser av resultat, studiens svagheter och begränsningar och rekommendation för användning i klinisk verksamhet redovisas (a a). Referenser Referensförteckning ska stå i slutet och innehålla följande: författarens efternamn, initial förnamn, publiceringsår, artikelns namn, tidskriftens namn, utgåva samt sidhänvisning (a a). Artiklarna granskades även ur etisk aspekt utifrån Polit et al., (2001). Etisk aspekt Vilken etisk kommitté som godkänt studien bör framgå (Polit et al., 2001). Dataanalys Tio artiklar med vetenskaplig grund som svarade mot vårt syfte, på våra frågeställningar och som omfattade våra inklusionskriterier valdes. Analysen inleddes med att en artikel lästes och analyserades av författarna var för sig, enligt kriterierna i Polit et al., (2001) och därefter diskuterades denna innan arbetet med nästa artikel påbörjades. Nästa steg bestod av att utifrån artiklarnas resultat redovisa de kategorier som uppfattades som bärande. Detta presenteras i en matris (s 15). Kategorierna analyserades enligt Carnevalis modell, Dagligt liv Funktionellt hälsotillstånd och åtta kategorier bildades. I resultatdiskussionen bildades fyra tema ur de åtta kategorierna. Teoretisk referensram Som teoretisk referensram i studien valdes Doris Carnevalis modell, Dagligt liv Funktionellt hälsotillstånd. Denna teori valdes för den anses lämplig mot syftet och för att få frågeställningarna besvarade. I denna modell framgår att dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd interagerar och är beroende av varandra. Det dagliga livet påverkar patienten och familjen, hur de fungerar och vilka krav som ställs på den funktionella förmågan. Sambandet mellan dagligt liv och funktionell förmåga kan beskrivas som en balansgång som bör existera mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav (Carnevali, 1996). 12

14 Krav Aktiviteter / Upplevelser Händelser /Upplevelser Förväntningar / Förpliktelser Omgivning Värderingar, övertygelser, seder och bruk Resurser Inre resurser (funktionell förmåga) Yttre resurser Figur 1. Hälsorelaterad balans i det dagliga livet enligt Carnevali, 1996 efter författarna. Inre resurser (funktionell förmåga) I modellen Dagligt liv Funktionellt hälsotillstånd är det den funktionella förmågan som speglar de nio inre resurser som patienten, familjen eller gruppen har tillgång till för att tillgodose hälsorelaterade utmaningar och krav i det dagliga livet. Samtliga nio har valts att presenteras i resultatanalysen (Carnevali, 1996). Styrka Styrka speglar förmågan att utföra en bestämd uppgift vid en given tidpunkt (a a). Uthållighet Uthållighet handlar om hur länge patienten eller gruppen har förmåga att fortsätta det fysiska, psykiska eller känslomässiga arbetet (a a). Sinnesförnimmelser Sinnesförnimmelser speglar förmågan att inhämta och tolka den information som förmedlas utifrån, via sinnesorganen. Sinnesförnimmelser berör inte bara kroppens fem sinnesorgan utan även hjärnans förmåga att tolka den mottagna informationen (a a). Sinnesstämning Sinnesstämning berör det normala och aktuella känslotillståndet (a a). Kunskap Kunskap speglar kunskap och erfarenhet rörande frågor om hälsa och sjukdom (a a). Motivation Motivation handlar om viljestyrka i den aktuella situationen (a a). Mod Mod speglar förmåga och vilja att våga ta risker som kan påverka hälsan i det dagliga livet och att våga satsa och ta motgångar på rätt sätt (a a). Färdigheter Färdighet beskriver förmåga att utföra särskilda aktiviteter (a a). Kommunikation Kommunikation berör förmåga att så tydligt som möjligt kunna göra sig förstådd och förmåga att förstå andra människor (a a). 13

15 Yttre resurser De yttre resurserna består av tio kategorier och innefattar alla de resurser som finns i patientens eller gruppens omgivning. Följande två har använts i resultatanalysen. Människor Människor är en viktig yttre resurs. Att ha människor omkring sig som har ett genuint intresse för patienten eller gruppen är viktigt (Carnevali, 1996). Teknologi Teknologi omfattar kunskap och metoder som används av hälso- och sjukvårdspersonal för att hjälpa, behandla eller underlätta vården av patienter (a a). RESULTATREDOVISNING I matrisen på följande sida redovisas artiklarnas resultat och bärande kategorier överskådligt. Studiens resultat innehåller resultatanalys enligt Carnevalis modell, Dagligt Liv Funktionellt hälsotillstånd. 14

16 Matris över resultat Författare och år Resultat Kategorier Arman, M et al Relationer, självförtroende och erfarenhet av styrka, livsperspektiv, uppfattningar om orsak till sjukdom, sjukdomens roll i livet Självförtroende Värde Relationer Arman, M et al a Pryds- Jensen, K et al Arman, M et al b Degner, L et al Wallberg, B et al Allen, A 2002 Koinberg, I-L et al Pålsson, M-B et al Fången i livssituationen, saknaden av stöd, holistisk syn, leva i nuet, stöd, mod, tidigare sätt att leva, alternativ vård Acceptera utmaningen att fortsätta leva, arbeta aktivt med den läkande processen, finna något viktigt att leva för, få insikt om livet, upplevelse av vakenhet och undvikande, introducera en radikal förändring Dubbla lidande, uthållande omgivning, existentiella frågor, den lidande kroppen, lidandet i relation till sjukvården Utmaning, värde, fiende, straff, svaghet, ohjälplig förlust, lättnad, strategi Utmaning, värde, fiende, straff, svaghet, ohjälplig förlust, lättnad, strategi Ångest, sökning efter uppmuntran, värde, olika stöd, känslor av otillfredsställelse Behov av tillgänglighet, information, tillit, bekräftelse, självvård Förändringar inom sjukvårdsorganisationen, känslan av kontroll, framtiden Värde Självförtroende Hälsosammare liv Negativt stöd från närstående Fången i livssituationen Utmaning Värde Hälsosammare liv Värde Lidandet i relation till sjukvården Dubbla lidande Den lidande kroppen Utmaning Värde Lättnad Strategi Fiende Straff Svaghet Ohjälplig förlust Utmaning Värde Fiende Straff Svaghet Ohjälplig förlust Lättnad Strategi Ångest Positivt/negativt socialt stöd från sjukvårdspersonal Positivt stöd från närstående Självvård Positivt socialt stöd från sjukvårdspersonal Information Tillit Bekräftelse Känslomässigt stöd Landmark, B.T et al Positiv/negativ växelverkan med närstående och sjukvårdpersonal 15 Positivt/negativt socialt stöd från närstående och sjukvårdpersonal

17 RESULTAT Kategorierna i matrisen har valts att delas upp i åtta rubriker. Uppfattning I en studie av Degner et al., (2003) såg 57,4 % av 1012 kanadensiska kvinnorna bröstcancern som en utmaning. De såg sig själva som starka och att de hade förmåga att hantera sjukdomen. I en svensk studie med Lipowski`s metod valdes utmaning av 33 % av 187 kvinnor (Wallberg et al., 2003). Acceptera utmaningen och fortsätta leva framkom i intervjuer med 17 patienter (Pryds- Jensen et al., 2000). Dessa val kräver att de redan besitter inre starka resurser. Det dagliga livet måste redan innan sjukdomen vara i balans och harmoni. En inre resurs för det dagliga livet är styrka att erkänna och inse att man har bröstcancer. En annan resurs är uthållighet som kan innebära tålamod med behandlingen som kan ta tid och då tvingas avstå från aktiviteter. Mod är också viktigt och kan innebära att övervinna faror och rädsla som kan förknippas med sjukhus och behandling (Carnevali, 1996). I en intervju med 59 kvinnor uppgav de flesta att de fick bättre självförtroende och fler erfarenheter. Uppfattningar om orsaker till sjukdomen var olika, I en intervju med fyra kvinnor uppgav en att hon hade en logisk syn på bröstcancern och förstod balansen mellan insikten och förmågan att hantera livet (Arman et al., 2002 a). I intervjuer med 59 kvinnor framkom att orsaken till sjukdomen uppfattades som ren slump, emotionella villkor, livsstil till ärftlighet (Arman et al., 2001). En kvinna av fyra levde i nuet utan att se tillbaka trots att hon skulle avlida (Arman et al., 2002 a). Det dagliga livet påverkas både positivt och negativt. Sinnesstämningen kan hindras att utvecklas i positiv riktning. Krav att utföra olika aktiviteter kan kännas svåra och omotiverade. Modet sviktar och det kan kännas överväldigande att ta risker som är ett måste för att utvecklas och gå vidare. Missförstånd uppstår lätt när kommunikation inte fungerar tillfredsställande. Kvinnorna behöver styrka i sin vardag för att möta krav de ställs inför. De behöver också färdigheter och mod för att fortsätta leva i nuet och uppnå balans i det daliga livet (Carnevali, 1996). Emotionella och fysiska förändringar Vid diagnosen omvärderade många kvinnor sina liv. Det fick en djupare och mer andlig innebörd vilket framkom i intervjuer med 59 kvinnor (Arman et al., 2001). I intervjuer med tio kvinnor framkom att det blev viktigt att hitta något betydelsefullt att leva för och få ny insikt om livets värde, dyrbarhet och ett mål att kämpa för (Pryds- Jensen et al., 2000). En kvinna av fyra såg sjukdomen som en välsignelse och uppmuntran att gå tillbaka till ett tidigare sätt att leva (Arman et al., 2002 a). Uthålligheten stärks och det känslomässiga arbetet att finna stabilitet i sinnestämningen förbättras. Osäkerheten minskar genom inre harmoni, det dagliga livet blir lättare att hantera och utvecklas i positiv riktning. Styrkan stärks, modet blir bättre och skapar en ny grund att stå på inför framtiden. De inre resurserna stärks och det dagliga livet förbättras och blir lättare att balansera i förhållande till det funktionella hälsotillståndet (Carnevali, 1996). För en del medförde bröstcancern en radikal förändring av livet, vilket framkom i intervjuer med tio kvinnor. De började leva ett hälsosammare liv (Pryds- Jensen et al., 2000). En kvinna av fyra sökte alternativ vård men kunde trots detta inte uppnå balans i det inre livet (Arman et al., 2002 a). Stöd och kunskap behövs från de närstående och från sjuksköterskan för att utveckla styrka att genomföra dessa 16

18 förändringar. Det är också viktigt att stärka motivationen och modet så att kvinnorna inte ger upp. Förändringar som patienterna vill genomföra och om de är realistiska kan medföra att balansen mellan dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd förbättras (Carnevali, 1996). Positiv kategori I studierna (Degner et al., 2003, Wallberg et al., 2003) med 1012 respektive 187 kvinnor redovisades kategorier så som värde, lättnad och strategi. Dessa kan uppfattas som positivt tänkande. De gör att man som person utvecklas, blir starkare, får bättre styrka, mod och kunskap inför framtiden. Dessa kategorier kan ingå i den inre processen under den läkande perioden. Genom att övervinna bröstcancern stärker kvinnorna sina inre resurser, blir en erfarenhet rikare och detta kan leda till bättre balans av krav i det fortsatta livet (Carnevali, 1996). Negativ kategori Negativa kategorier som framkom vid intervjuer med 1012 och 187 kvinnor var fiende, ett straff, svaghet och ohjälplig förlust (Degner et al., 2003, Wallberg et al., 2003). En kvinna av fyra upplevde att bröstcancern höll henne fången i den nuvarande livssituationen (Arman et al., 2002 a). Dessa kategorier är negativa och visar på en uppgivenhet inför sig själv, anhöriga och sjukvårdspersonal. Det skapas en obalans mellan kraven de själva och omgivningen ställer och på de resurser kvinnorna besitter. Detta leder till ohälsa i det dagliga livet (Carnevali, 1996). Känslomässigt stöd och självvård Vid intervjuer med 26 svenska kvinnor med nyligen diagnostiserad bröstcancer togs det känslomässiga stödet upp så som kortare väntetider och information (Pålsson et al., 1995). En bra fungerande sjukvård med tillräcklig teknisk utrustning behövs för att kunna korta väntetiderna. En ömsesidig och väl fungerande kommunikation är viktigt och sinnesförnimmelser för att kunna ta emot och tolka information på ett korrekt sätt. Genom kortare väntetider och bra information ökar välbefinnandet och inre resurser stärks och skapar bättre balans (Carnevali, 1996). Självvård var behovet att psykiskt kunna hantera sin rädsla och acceptera sin kropp vilket framkom vid intervjuer med 19 kvinnor (Koinberg et al., 2002). För att läka psykiskt behövs mycket stöd från människorna i omgivningen. En viktig inre resurs är en väl fungerande kommunikation. Styrka och mod är också av vikt för att våga och orka ta upp kampen (Carnevali, 1996). Stöd från personal och närstående Kvinnorna ansåg att de genom en fungerande dialog fick det sociala stöd de behövde och efterfrågade. Uppmuntran, förtroende och säkerhet var faktorer som uppskattades från personalen vilket framkom vid intervjuer med tio kvinnor (Landmark et al., 2002). Behovet av tillgänglighet var också en kategori angående det sociala stödet vilket framkom vid intervjuer med 19 kvinnor (Koinberg et al., 2002). Kvinnorna sökte efter uppmuntran från personal och ansåg att denna var viktig vilket framkom vid intervjuer med sex kvinnor (Allen, 2002). Ömsesidig kommunikation leder till att de känner stöd från personalen. Styrkan förbättras och modet och motivationen för att kunna bearbeta bröstcancern byggs upp. Att lätt få kontakt med specialistsjuksköterska gör att de kan uppnå en bättre sinnesstämning och känna trygghet. Om patienterna får detta stöd stärks 17

19 uthålligheten och de orkar med uppföljningsprogrammen lättare och vardagens krav känns mindre pressande (Carnevali, 1996). Brist på socialt stöd från personal påverkade negativt. Kvinnorna kände att de ibland ställdes inför orealistiska val där de skulle ha behövt professionell hjälp att kunna fatta beslut vilket framkom vid intervjuer med tio kvinnor (Landmark et al., 2002). Några uppgav känslor av otillfredsställelse med det sociala stödet och orkade inte gripa sig an bekymmer och känna sig välmående vilket framkom vid intervjuer med sex kvinnor (Allen, 2002). Om det sociala stödet är negativt blir resultatet att patienterna känner sig osäkra och modet sviktar. Kommunikationen störs och problem kan upplevas större än vad de egentligen är (Carnevali, 1996). Även om det kan kännas tungt att prata om bröstcancer med personer som står en nära lyckades kvinnorna balansera detta bra. De kunde trots svårigheter känna mycket stöd från sina närstående vilket framkom vid intervjuer med tio kvinnor (Landmark et al., 2002). Relationerna till de närstående blev djupare eller försvagade. Speciellt relationen till make eller partner var komplicerad vilket framkom vid intervjuer med 59 kvinnor (Arman et al., 2001). Intervjuer med sex patienter antydde att det sociala stödet var värdefullt och att de visade respekt för varandras känslor (Allan, 2002). Rehabiliteringen blev lättare att genomföra. Inre resurser som styrka, motivation och kunskap stärks och det dagliga livet underlättas. I relationer är det viktigt med en öppen och ömsesidig kommunikation då krav från omgivningen lättare kan balanseras (Carnevali, 1996). En kvinna av fyra uppgav att hon inte kunde få det stöd hon behövde från sin familj och kunde då inte hantera den uppkomna situationen (Arman et al., 2002 a). Om det sociala stödet uteblir sjunker modet och färdigheterna kan inte hanteras på ett bra sätt. I vissa fall upplevde patienterna att familjen inte orkade ge det stöd som de ansåg sig behöva vilket framkom vid intervjuer med tio kvinnor (Landmark et al., 2002). Det är inte lätt att ge bra socialt stöd, ofta lider även familj och vänner. Det kan vara svårt att veta hur man på bästa sätt kan hjälpa. Bristen på stöd från närstående försämrar möjligheterna att hantera problem. Deras dagliga liv blir lidande och obalans mellan krav och resurser uppstår (Carnevali, 1996). Behov Behovet av information var viktigt vilket framkom vid intervjuer med 19 kvinnor (Koinberg et al., 2002). Det är av vikt att få korrekt och utförlig information så att så många frågor som möjligt blir besvarade. Sinnesförnimmelse är en inre resurs som speglar förmågan att ta emot och tolka information som förmedlas (Carnevali, 1996). En del uppgav att behovet av tillit var viktigt, att kunna lita på sjukvårdspersonal och vid behov få tillgång till teknik t.ex. mammografiundersökning vilket framkom vid intervjuer med 19 kvinnor (Koinberg et al., 2002). En yttre resurs som är viktig är tillgänglighet till teknologi. För att tillit och förmedling ska uppstå är det viktigt med en fungerande kommunikation mellan dels kvinnorna och sjuksköterskan och mellan sjuksköterskan och läkaren. För att klara av att genomgå teknologiska undersökningar inom sjukvården krävs mod och motivation. Tanken att man kan upptäcka recidiv finns där och detta kan vara svårt att hantera och då behövs dessa resurser (Carnevali, 1996). 18

20 Behovet av bekräftelse var ett viktigt tema och framkom i intervjuer med 19 patienter. De hade behov av att upprepade gånger få bekräftat av sjuksköterskan att bröstcancern var bortopererad (Koinberg et al., 2002). Om de kan ta in och tolka bekräftelser på rätt sätt kan deras sinnesförnimmelser förbättras och en balans i det dagliga livet kan lättare uppnås (Carnevali, 1996). Lidande och ångest 17 patienter uppgav att de kände lidande i relation till sjukvården. De ansåg att sjukvårdspersonalen inte hade samma syn på sjukdomen. Sjukvårdspersonalen hade ett biomedicinskt paradigm medan kvinnorna inte separerade sinnet från kroppen (Arman et al., 2002 b). En viktig inre resurs är kommunikation. För att kunna förbättra kommunikationen i det dagliga livet krävs en ökad förståelse mellan kvinnorna och sjukvårdspersonalen samt respekt för varandras synsätt och känslor (Carnevali, 1996). I samma intervju framkom att brötcancern sågs som ett dubbelt lidande. Kvinnorna fick bära på både sitt eget lidande och sina närståendes oro och förtvivlan (Arman et al., 2002 b). Det dubbla lidandet speglar behovet av inre resurser som styrka och uthållighet. Styrka för att ensam kunna bära på lidande och uthållighet för att orka det känslomässiga arbete som det dagliga livet innebär (Carnevali, 1996). Bröstcancern kunde upplevas som den lidande kroppen, vilket speglade sorgen av att kroppen hade svikit vilket framkom vid intervjuer med 17 kvinnor (Arman et al., 2002 b). Patienterna är behov av styrka och uthållighet för att orka acceptera att de förlorat ett bröst. Behovet av positiv sinnesförnimmelse är också viktigt för att orka gå vidare när kroppen har ändrat utseende. Detta för att känna sig som en fullvärdig kvinna, trots avvikande utseende och hitta balans i livet (Carnevali, 1996). I en intervju med sex kvinnor framkom att många hade ångest inför uppföljningsbesöken (Allen, 2002). En av de viktigaste inre resurserna vid ångest är sinnesstämning. Eftersom patienterna vet att de får ångest innan uppföljningsbesök bör sjukvårdspersonal bli och vara upplysta om detta. Andra resurser som är viktiga för att övervinna ångest är uthållighet, sinnesförnimmelser och kunskap. Dessa inre resurser kan hjälpa till att hantera de krav som ställs på dem i samband med uppföljning (Carnevali, 1996). DISKUSSION Metoddiskussion I metoddiskussionen diskuteras litteratursökning, inklusionskriterier, databearbetning och analys samt val av teoretisk referensram. Litteratursökning Artiklarna som valdes skulle vara skrivna under de senaste tio åren. Detta för att få med så aktuell forskning som möjligt. Främst kvalitativa artiklar användes i arbetet. Inga artiklar beställdes dels p g a tidsbrist, risk för försening och att artiklarna skulle visa sig oanvändbara i förhållande till syfte och frågeställningar och dels p g a det breda ämnesvalet. 19

21 En nackdel med detta var att urvalet blev begränsat. Efter bearbetning av artiklarna upptäcktes att åtta var kvalitativa undersökningar medan två hade både kvalitativ och kvantitativ datainsamling och resultatredovisning. Även dessa togs med eftersom de svarade mot syfte och på frågeställningar. Vid litteratursökningen märktes hur viktigt det var att avgränsa sig så specifikt som möjligt för att reducera antalet träffar. Inklusionskriterier Artiklarna skulle innehålla fakta som berörde synen på och uppfattningar av bröstcancer hos kvinnor som fått den diagnosen. Dessa kriterier uppfylldes i samtliga artiklar. Några begränsningar gjordes inte när det gällde kvinnornas ålder, etnicitet, sociala förhållanden, tid sedan diagnos och sjukdomsstadie. Detta för att få en allmän kunskap och förståelse för upplevelser. Majoriteten av artiklarna handlar om kvinnor i Sverige och övriga Norden. Detta val gjordes för att de flesta sjuksköterskor i Sverige troligtvis väljer att arbeta här hemma eller i något nordiskt grannland. Databearbetning och analys Arbetssättet som valdes gav bekräftelse att uppfattningen av artiklarna var lika. Artiklarna granskades ur etiskt perspektiv, detta för att värna om den enskilda individens rättigheter och integritet. Analysen av artiklarna enligt Polit et al., (2001) har varit en avvägning av vad man bör redovisa. Det är möjligt att läsarna har en annan uppfattning om vad som bör ingå i en analys. En del svårigheter har uppkommit vid översättning från engelska till svenska då uttryck inte alltid går att översätta ordagrant. Tolkningar av meningar och uttryck har översatts så det blivit begripligt för läsarna. Analysresultaten resulterade i att kategorier bildades. Resultatanalys är en tolkningsfråga dvs. vi har tolkat resultaten enligt Carnevali, (1996). Det kan finnas en osäkerhet att tolka resultat mot en modell då personliga uppfattningar och livsvärderingar kan påverka synen på modellen. Teoretisk referensram Som teoretisk referensram valdes Carnevalis modell, Dagligt liv Funktionellt hälsotillstånd som är en modell och inte en teori. Denna anses lämplig i omvårdnad av kvinnor med bröstcancer eftersom de stöter på krav, både från sig själva och sin omgivning i det dagliga livet och då är inre och yttre resurser viktiga. Valet gjordes också för att denna modell har följt oss genom utbildningen och kommer att fortsätta följa oss i arbetslivet. Resultatdiskussion Stöd I artiklarna framkom betydelsen av socialt stöd från sjukvårdspersonal. Detta stöd upplevdes både positivt och negativt (Landmark et al., 2002). Positivt stöd innefattade uppmuntran, känna tillit och få bekräftelse av sjukvårdspersonal. Många kvinnor upplevde det värdefullt att ha en kontaktsjuksköterska under uppföljningen som gav socialt stöd i det dagliga livet. Tyvärr upplevde inte alla patienter det sociala stödet som tillfredsställande. De ansåg att sjukvårdspersonalen var stressade. Både lidande och ångest var vanligt förekommande vid uppföljningsbesöken hos sjuksköterskan. Kvinnorna såg helheten medan personalen hade ett medicinskt synsätt och detta upplevdes kränkande. Det finns troligen mer behov av socialt stöd än vad sjukvården kan 20

22 erbjuda. Det är därför viktigt att effektivisera och samordna vård och omvårdnad för att utnyttja resurserna. Närstående var ett värdefullt och viktig socialt stöd för kvinnornas mentala utveckling. Patienterna kände att de kunde prata om känslor med sina närstående (Landmark et al., 2002). Det var inte lätt för närstående att ge tillräckligt socialt stöd, de led ofta själv. Stödet från dessa kan vara komplicerat och innebär en svår situation för berörda parter. Ibland upplever kanske patienterna att de närstående drar sig undan när det i egentligen är de själva som stöter bort personer i omgivningen. Det dagliga livet påverkar alla berörda parter och det kan vara svårt att veta hur man bör bemöta dessa kvinnor. Vikten av att ha medmänniskor omkring sig i det dagliga livet är en viktig yttre resurs enligt Carnevali, (1996). Det är viktigt att omgivningen har ett genuint intresse för att kunna fungera som ett socialt stöd för kvinnorna. Information Information var viktigt för att öka kunskap och minska osäkerhet (Koinberg et al., 2002). Att informera alla berörda parter var en förutsättning för det sociala stödet skulle kunna utvecklas. Det framkom att förmedla information var en av de viktigaste uppgifterna för sjuksköterskan och övrig vårdpersonal. Sjuksköterskan bör om möjligt vara närvarande när läkaren ger diagnosen för att veta vad som har tagits upp. Hon bör känna av vilken information patienterna tagit till sig och bearbetat för att veta var i sorgeprocessen de befinner sig. Denna process varar genom hela sjukdomen och under uppföljningsperioden. Vi anser att alla Carnevalis, (1996) resurser som har berörts i studien förstärks genom information. Information leder till att livet lättar kan balanseras. Uppfattning Många kvinnor uppfattade bröstcancern som en utmaning som skulle besegras (Degner et al., 2003, Wallberg et al., 2003). Genom att de antog en positiv uppfattning på sjukdomen visade sig att dessa kvinnor lättare kunde hantera svårigheter i det dagliga livet. Patienterna som inte hade spridning av metastaser hade en mer positiv uppfattning på sjukdomen. Det är förvånansvärt många patienter som har en positiv inställning och inser att livet är värt att kämpa för. Det är inte överraskande att kvinnor med spridning av metastaser är mer negativa, eftersom de inser att de troligen kommer att avlida. En del såg bröstcancern som en fiende, ett straff, svaghet och ohjälplig förlust (Degner et al., 2003). Det dagliga livet kändes svårt och gav syn av en mörk framtid. Skuld och osunda levnadsvanor var tankar om orsaken till varför man hade drabbats. Känslor av att man hade sig själv att skylla var vanliga och de nervärderande sig själva som kvinnor. Patienterna upplever bröstcancer som ett hot som skadar kroppen, både fysiskt och psykiskt. Inför kontrollbesöken då recidiv kan upptäckas, kan ångest och rädsla uppstå. Det är svårare att stödja patienter som har en negativ inställning och att skapa balans och harmoni i deras dagliga liv. Genom en positiv uppfattning förbättras den funktionella förmågan i det dagliga livet. En negativ uppfattning leder till obalans mellan krav och resurser i livet enligt Carnevali, Förändring Bröstcancern medförde ibland positiva förändringar, självförtroende och styrka stärktes. Kvinnorna uppgav att livet hade fått ett nytt värde och en djupare innebörd. Det var viktigt att finna något viktigt att leva för och få ny insikt om livet (Pryds-Jensen et al., 2000). Livet förändras när man har fått en sådan 21