Projekt Storstad. En sammanställning av Stockholms läns katastrofmedicinska förmåga

Transkript

1 Projekt Storstad En sammanställning av Stockholms läns katastrofmedicinska förmåga

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Denna publikation tillhör Redovisningar av externa projekt och erfarenheter. Det innebär att den antingen innehåller resultat från projekt som fått ekonomiska bidrag eller annat stöd från Socialstyrelsen för forskning, försöksverksamhet, utvecklings- och kvalitetsarbete m.m. eller presentationer av erfarenheter, goda exempel och idéer som kan stimulera utveckling och förändring. Författarna /uppgiftslämnarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser. Artikelnr Publicerad juli

3 Förord Denna rapport är den första inom Projekt Storstad och den belyser den katastrofmedicinska förmågan i Stockholmsområdet. Bakgrunden är att Socialstyrelsen, liksom övriga samverkansansvariga myndigheter, har i uppdrag att särskilt beakta storstädernas förmåga att hantera kriser, särskilt förmågan inom CBRN- områdena (kemiskt, biologiskt, radiologiskt och nukleärt). Bland Sveriges storstadsregioner intar Stockholm en särställning med hänsyn dels till folkmängd, dels till ansamling av nationella symbolvärden utifrån Stockholms funktion som huvudstad. Det har därför varit naturligt att inleda detta projekt i Stockholm. I Projekt storstad Stockholm har den katastrofmedicinska förmågan i huvudstadsområdet studerats närmare av en gemensam projektgrupp från Socialstyrelsen och Stockholms läns landsting. Projektgruppen har i detta arbete anlagt ett katastrofmedicinskt perspektiv som innebär att definiera när en stor olycka övergår till att bli en katastrof. I många fall kommer detta inte att kunna definieras förrän mitt i händelseförloppet när det blir uppenbart att beslut måste tas om att göra avsteg från normal vårdkvalitet. I en sådan situation kan tillgängliga resurser visa sig vara otillräckliga för att kunna säkerställa en effektiv insats med bibehållna normala medicinska kvalitetskrav. Sverige har i stort sett varit förskonade från sådana händelser, varför det finns ett stort behov av att närmare studera vilken katastrofmedicinsk förmåga som finns och inom vilka områden som den bör förbättras. I denna första rapport finns många slutsatser och förslag i just dessa frågor. Det är nu varje aktörs ansvar att använda rapporten för att närmare värdera och analysera dess förslag. Projektet fortsätter under hösten 2006 och 2007 med att belysa den katastrofmedicinska förmågan i Göteborgs- och Malmöregionerna på motsvarande sätt. En samlad analys av hela projektet kommer att presenteras i slutet av Per Kulling Enhetschef Enheten för krisberedskap Socialstyrelsen Göran Stiernstedt Biträdande landstingsdirektör Stockholms läns landsting 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Bakgrund 10 Analys av uppgiften 12 Avgränsning 13 Resurser i Stockholms läns landsting 14 Regional ledning 14 Resurser i omgivande landsting 16 Metod 17 Metodutveckling 17 Det katastrofmedicinska perspektivet 17 Värderingskriterier 18 Ledning 18 Regional ledning (L 1) 18 Resurser 19 Uthållighet 20 Värdering över tiden 20 Genomförande av spel 21 Agerandemodeller 21 Värderingsmodell 22 Seminarier 22 Variations- och fördjupningsspel 23 Scenariopresentation 24 Inledning 24 Scenario 1 Trauma 24 Madridhändelsen i Stockholm 24 Scenario 2:1 C En gasolycka på Valhallavägen 25 Scenario 2:2 C En terroristattack i Globen 27 Scenario 3:1 B - Pandemi 28 Scenario 3:2 B Vattensmitta 29 Scenario 4:1 R/N Flygolycka i Bromma 30 Resultat av scenariospel 33 Inledning 33 Scenario 1 Trauma 33 Madridhändelsen i Stockholm 33 Scenario 2:1 C En gasolycka på Valhallavägen 35 Scenario 2:2 C En terroristattack i Globen 36 Scenario 3:1 B Pandemi 39 Scenario 3:2 B Vattensmitta 41 Scenario 4:1 R/N Flygolycka i Bromma 43 Projektets sammanfattande slutsatser 45 Ledning 45 5

6 Resurser 46 Uthållighet 47 Värdering 48 Projektets förslag till åtgärder 49 Ledning 49 Resurser 50 Uthållighet 52 Referenser 54 Deltagare, resurspersoner och kunskapslämnare för scenariospel 55 Bilagor 56 Projektplan, Projekt storstad Stockholm, beslutad , reviderad Sammanfattning av gjorda modelleringar 56 6

7 Sammanfattning Socialstyrelsen har, liksom övriga samverkansansvariga myndigheter inom krishanteringssystemet, i uppdrag att särskilt beakta storstädernas förmåga att hantera kriser, särskilt förmågan inom CBRN- områdena. Bland Sveriges storstadsregioner intar Stockholm en särställning med hänsyn dels till folkmängd, dels till ansamling av nationella symbolvärden utifrån Stockholms funktion som huvudstad. I Projekt storstad Stockholm har den katastrofmedicinska förmågan i huvudstadsområdet studerats närmare av en gemensam projektgrupp från Socialstyrelsen och Stockholms läns landsting. Projektgruppen har i detta arbete anlagt ett katastrofmedicinskt perspektiv som innebär att det är situationer när en stor olycka övergår till katastrof som har studerats. I en sådan situation kan tillgängliga resurser visa sig vara otillräckliga för att kunna säkerställa en effektiv insats med bibehållna normala medicinska kvalitetskrav. För att få konkreta situationer att studera och analysera har en metod valts som innebär att särskilda scenarier skapats och där händelsernas konsekvenser har en sådan omfattning att det är rimligt att benämna dessa som katastrofer. Sex sådana scenarier, som omfattar såväl trauma- som CBRNhändelser, har utnyttjats för att spela igenom händelseförlopp och åtgärder. I dessa spel har experter och representanter för andra relevanta aktörer inbjudits att delta. Gemensamma värderingskriterier har definierats och utnyttjats i samtliga av dessa scenariobaserade spel. En särskild värderingsmodell har utarbetats för att underlätta framtagandet av ett sammanställt och avvägt resultat i form av slutsatser. Projektgruppens slutsatser som inte nödvändigtvis återspeglar Socialstyrelsens respektive landstingets samlade bedömningar är i huvudsak följande (Under genomförandet av denna fas har flera områden utvecklats vilket kan påverka dessa slutsatser. Hänsyn till detta måste tas i följande faser av projektet): De beslut som fattas tidigt i inledningsskedet är av stor betydelse för hur händelsen ska kunna hanteras fortsättningsvis. I en katastrofsituation är det viktigt att Stockholms läns landstings (SLL) jourhavande tjänstemans (JTM) fokus kan läggas på att hantera händelsen i sig och således inte behöva hantera andra kringliggande frågor. Flexibilitet och säkerhet för att kunna bygga upp den regionala ledningskapaciteten efter behov måste utvecklas. I katastroflägen måste snabb ledningseffekt kunna säkerställas. Problem kan uppstå när det gäller ledningskapacitet i skadeområdet vid katastrofer, och när man har flera skadeområden. Tydligare rutiner bör därför utvecklas för hur ledning i skadeområdet kan förstärkas vid katastrofer. I flera scenarier har närsjukvården och hemsjukvården visat sig bli involverade i en oväntad omfattning. För att säkerställa samordning och ledning av denna del av sjukvårdens resurser bör en särskild ledning för detta skapas. 7

8 För att vid en katastrof snabbt möjliggöra för den särskilda sjukvårdsledningen på nationell nivå att stödja en regional ledning krävs en fastare form av krisledningsstruktur och utvecklade beslutsrutiner. Förmåga till uthållighet är en viktig faktor på alla nivåer. Problem när det gäller detta kan uppstå både på grund av hög intensitet i insatsen eller på grund av insatsens långvarighet. Ofta handlar det om att säkerställa att rätt utbildad personal kan kallas i tjänst, ofta med kort varsel. Stora krav kommer att ställas på samverkan mellan samhällets olika aktörer, inte enbart hälso- och sjukvård samt omgivande landsting, utan även socialtjänst, kommunal räddningstjänst, polis och länsstyrelse. En sådan samverkansförmåga utvecklas bäst genom gemensam analys, planering och övningsverksamhet. Det finns ett stort behov av experter på alla nivåer i flera av scenarierna, framför allt inom CBRN-områdena. Rutiner för att säkerställa tillgång till befintliga experter måste utvecklas, främst så att de inte dubbelintecknas i olika sammanhang. Ett problem är att kunna hålla denna expertberedskap dygnet runt och året runt. En regional samordning av krisinformationen för att förmedla information till såväl media som anhöriga och allmänheten måste snabbt kunna etableras och börja fungera. Detta kräver bl.a. en väl förberedd struktur, rutiner och kompetens, vilket behöver utvecklas. Länsstyrelsens roll i sammanhanget behöver tydliggöras. Med utbildning och övning som grund bör särskilda planer (t.ex. scenariobaserade) tas fram för att förenkla verksamheten i initialfasen. Att särskilt tänka på i storstadsområden är informationshanteringen på olika språk. Intensivvårdsplatser blir ofta en gränssättande faktor vid katastrofer. Intensivvårdsplatser kan även bli gränssättande vid pandemier eller andra händelser med allvarlig smitta. Betydelsen av psykologiskt och socialt omhändertagande och samverkan mellan olika aktörer, dvs. landsting, kommuner och frivilligorganisationer, har tidigare sannolikt underskattats. Samordning och samverkan mellan olika aktörer måste utvecklas. För att komplettera den regionala katastrofmedicinska planen när det gäller detta behöver ytterligare underlag tas fram. Beslut om och principer för sanering är en komplicerad fråga som kan få avgörande betydelse för utgången vid en CBRN-händelse. De regionala organisationerna behöver därför utveckla sin kunskap, insatsoch förstärkningsorganisation och utrustning. Tillgången på andningshjälpmedel (och personal som kan hantera dessa) kan komma att vara gränssättande vid C-händelser med mycket stora skadeutfall. Detta kan komma att gälla såväl i skadeområdet som på akutsjukhusen. Det saknas i landstinget både tillräcklig utrustning och kompetens för indikering vid såväl C- som RN-händelser. Karolinska Solna, Danderyds sjukhus och Norrtälje sjukhus saknar dessutom resurser för säker sanering av kontaminerade personer genom att de saknar saneringsanläggningar. Dessa slutsatser ligger till grund för projektgruppens förslag till åtgärder, vilka har som syfte att: 8

9 öka ledningsförmågan (på alla nivåer) så att den utvecklas snabbare och med högre effekt utnyttja tillgängliga resurser bättre genom att förbereda omplaneringsoch omfördelningsalternativ inom SLL, mellan omgivande landsting och på nationell nivå, samt genom komplettering av brister förbättra uthålligheten, främst på den personella sidan. 9

10 Bakgrund Socialstyrelsen arbetar med krisberedskap inom hälso- och sjukvård, smittskydd, hälsoskydd och socialtjänst samt deltar i internationellt arbete inom området. Myndigheten utarbetar riktlinjer för att utveckla en enhetlig beredskap i landet och följer upp sjukvårdshuvudmännens krisberedskapsverksamhet. Resultatet av uppföljningen utgör underlag för utveckling, utbildning, kunskapsförmedling och fördelning av statsbidrag till landstingen. Krisberedskapsmyndigheten har det samordnande ansvaret för planering och resursfördelning inom sex samverkansområden, och Socialstyrelsen är representerad i två av dessa: Spridning av farliga ämnen och Skydd, undsättning och vård. Socialstyrelsen har, liksom övriga samverkansansvariga myndigheter, i uppdrag att särskilt beakta storstädernas förmåga att hantera kriser, särskilt förmågan inom CBRN- områdena. Bland Sveriges storstadsregioner intar Stockholm en särställning med hänsyn till dess folkmängd och ansamling av nationella symbolvärden utifrån funktion som huvudstad. Dessutom finns där en ansamling av utländska intressen genom såväl beskickningar som utländska företag. Socialstyrelsen har i nyligen angivna mål till Krisberedskapsmyndigheten ansett att landets hälso- och sjukvård bör uppnå en generellt godtagbar beredskap inom samtliga områden senast Socialstyrelsen genomför ett antal projekt med anknytning till storstädernas beredskap. Dessa projekt handlar om operativ förmågebedömning, simuleringsmodell för utvärdering av katastrofmedicinsk beredskap, KAME- DO-rapport för terrorattacken i Madrid , kartläggning av nuvarande CBRN- planering genom såväl en enkät som genom KBM:s fördjupade genomgång av CBRN- områdena. Socialstyrelsens avsikt är att dessa projekt ska kunna utnyttjas för att genomföra det här aktuella projektet vars syfte är att: - uppnå en god katastrofmedicinsk beredskap för befolkningen i Stockholms län. Med utgångspunkt från risk- och sårbarhetsanalyser ska en ökad förmåga att hantera allvarliga händelser, inklusive CBRN- händelser när det gäller bl. a. ledningsförmåga, krisinformationsförmåga och uthållighet uppnås. En allvarlig händelse är ofta en kris för många inblandade. Enligt professor Bengt Sundelius, vid Krisberedskapsmyndigheten, uppstår en kris när en beslutsfattare upplever en situation där: betydande värden står på spel begränsad tid står till förfogande omständigheterna präglas av betydande osäkerhet. Kjeserud och Weisaeth (2005) menar att ett eller flera kännetecken på en kris är att: det finns allvarliga hot mot viktiga värden för den enskilde personen, organisationen eller samhället som helhet det har uppstått flera sammanfallande händelser 10

11 det råder hög osäkerhet med hänsyn till värdering av situationen, som från en början kan se obetydlig eller ofarlig ut, men som allt eftersom visar sig bli kritisk man har reducerad kontroll det finns begränsad information det sker en upptrappning av händelsen det föreligger tidsnöd det sker snabba förändringar i situationen det finns ett grupptryck och ett medietryck man har långa och ansträngande arbetspass. Till detta kommer att krisen kan uppstå med kort eller ingen förvarning alls, den kan uppstå vilken tid på dygnet som helst och också när som helst under året. En väl fungerande kris- och katastrofberedskap måste därför ha som utgångspunkt att den måste kunna fungera även när inte ordinarie verksamhet är igång i normal omfattning. I 2005 års Katastrofkommissionsrapport framfördes en så kallad försiktighetsprincip. Den innebär att när stora och oväntade händelser inträffar är det bättre att ta i och säkerställa tillräcklig effekt redan från början för att sedan om möjligt trappa ner insatsen, än att komma i efterhand med sina åtgärder. I detta projekt finns anledning att ta hänsyn till försiktighetsprincipen. I projektgruppen för Projekt storstad Stockholm har representanter från Stockholms läns landstings Regionala enhet för kris- och katastrofberedskap (REK) och Socialstyrelsens Enhet för krisberedskap (EKB) samt en extern projektledare deltagit. 11

12 Analys av uppgiften Projektets mål är att identifiera och beskriva Stockholms läns landstings (SLL) befintliga katastrofmedicinska förmåga, analysera möjliga behov samt med detta som grund formulera mätbara mål för SLL:s katastrofmedicinska beredskap inom områdena krishanteringsförmåga operativ förmåga robusthet. I detta projekt definieras dessa områden på följande sätt: med krishanteringsförmåga menas förmåga till ledning med operativ förmåga menas resurser med robusthet menas uthållighet i insatsen. Vidare finns ett antal effektmål som ska uppnås med detta projekt som grund: ett kvalitetssäkrat underlag för uppdatering av en regional katastrofmedicinsk plan ett underlag för att komplettera SLL:s kriskommunikationsplan underbyggda förslag på resursbehov, inklusive identifierat behov av sjukvårdsmateriel för engångsbehov. Utifrån projektmålen och befintliga definitioner av katastrof och allvarlig händelse har projektgruppen utarbetat analysmodellen. En av de viktigaste uppgifterna har varit att göra scenarier som ger Stockholms läns landsting en belastning som är långt utöver en vardaglig händelse men som ändå kan anses som realistiska. De mål som satts upp för den katastrofmedicinska beredskapen ska vara mätbara, vidare ska gränssnitt och omslagspunkter kunna identifieras. Detta har vi försökt att identifiera med hjälp av spelade scenarier. Effektmålen har byggt på identifierade behov hos REK, där SLL parallellt med projektet har reviderat sin regionala katastrofmedicinska plan. En kriskommunikationsplan saknades i SLL vid starten av projektet och detta arbete lägger en grund för framtagande av en sådan. Vilka behov av resurser som finns utreds i samtliga scenarier, både när det gäller medicinska och andra experter samt sjukvårdsmateriel. Dessa behov jämförs sedan med tillgängliga resurser och det är resultatet av denna jämförelse som ligger till grund för redovisade slutsatser och förslag. 12

13 Avgränsning Projektet omfattar endast hälso- och sjukvårdsberedskapen i Stockholms län med inriktning på den katastrofmedicinska verksamheten med särskilt fokus på CBRN- händelser. Behovet av bistånd från omkringliggande landsting behandlas delvis i rapporten. Det bistånd som tas upp är framförallt prehospitala resurser och intensivvårdsplatser. Vidare diskuteras behovet av stöd från nationell nivå. Det kan finnas behov av olika medicinska experter, materiellt bistånd från beredskapslager, samordning av resurser från andra landsting och internationell hjälp, t.ex. vårdplatser för brännskadade patienter. För psykologiskt och socialt omhändertagande genomförs inte en fullständig analys. Denna fråga är alltför omfattande men detta projekt kan ses som en start på fortsatt planering av psykologiskt och socialt omhändertagande. Aktivering av krisledningsnämnden berörs inte i detta projekt. Projektet kommer i denna fas inte att ta upp möjligheterna att få stöd från aktörer som inte har sådan operativ beredskap (t.ex. Försvarsmakten och frivilligorganisationer) att det kan påverka initiala fasen av insatsen. Projektet behandlar inte teknik och driftsäkerhet inom Hälso- och sjukvården. Det innebär att funktionssäkerhet (reservanordningar för främst el, värme och vatten), som vid längre avbrott i ordinarie försörjning är avgörande för sjukvårdens operativa förmåga, inte har analyserats i detta projekt. 13

14 Resurser i Stockholms läns landsting Nedanstående sammanställning av katastrofmedicinska resurser i Stockholms läns landsting har legat till grund för detta projekt. Projektgruppen har uppdaterat resursläget under projektets gång. Regional ledning Under ledning av landstingsstyrelsen och landstingsdirektören svarar Regionala enheten för kris- och katastrofberedskap (REK), för landstingets katastrofmedicinska beredskap. Stockholms läns landsting har ett Katastrofmedicinskt råd som är ett rådgivande organ för katastrofmedicinsk planering. På regional nivå finns alltid en jourhavande tjänsteman (JTM) som inom fem minuter ska påbörja samordning och ledning av landstingets katastrofmedicinska insatser. JTM är också Stockholms läns landstings tjänsteman i beredskap (TiB). Det är JTM som initialt beslutar om beredskapsnivå för den regionala katastrofmedicinska ledningen (RKML) vilket också innebär att JTM beslutar hur många som inledningsvis ska arbeta i RKML. Utöver normalläge kan RKML inta tre beredskapsnivåer: stabs-, förstärknings- och katastrofläge. Mobila resurser Resurs Antal Anmärkning Helikopter 1 Anestesiläkare (kl ), anestesisjuksköterska och ambulanssjukvårdare Akutbil 2 Anestesisjuksköterska och ambulanssjukvårdare Akutambulans 45 1 Sjuksköterska och ambulanssjukvårdare Transportambulans 10 2 Två ambulanssjukvårdare Intensivvårdsambulans 1 Efter 1 timme Liggande persontransport Ca 20 Katastrofsjukvårdsenhet 4 Med tält och tilläggsutrustning, finns i Huddinge, Rimbo, Sollentuna och Värmdö Mobil saneringsenhet 2 Järfälla och Haninge 3 1 Av 45 akutambulanser är 35 stycken dygnsbilar. 2 Transportambulanserna finns endast dagtid. 3 Ytterligare 3 vid räddningstjänsten i Farsta, Botkyrka och Vällingby, dock inte utrustade för personsanering av drabbade. 14

15 Akutsjukhus Akutsjukhus Karolinska (Solna) Karolinska (Huddinge) Operationskapacitet Intensivvårdskapacitet Vårdplatser Övrigt brännskadeplatser 1 sjukvårdsgrupp 1 PKL-grupp 7 25 reservsängar sjukvårdsgrupper 1 PKL-grupp 1 saneringsanläggning 50 reservsängar S:t Göran PKL-grupp 1 saneringsanläggning 23 reservsängar Södersjukhuset sjukvårdsgrupper 1 PKL-grupp 1 saneringsanläggning 50 reservsängar Danderyd sjukvårdsgrupper 1 PKL-grupp 96 reservsängar Södertälje PKL-grupp 1 saneringsanläggning 37 reservsängar Norrtälje sjukvårdsgrupp 1 PKL-grupp 32 reservsängar Summa resurser sjukvårdsgrupper 7 PKL-grupper 7 brännskadeplatser 4 saneringsanläggningar 313 reservsängar 1 Varav 3 barn 2 Varav 180 barn 3 Varav 60 barn 4 Varav 44 barn 5 Varav 3 barn 6 Varav 284 barn 7 Psykologisk/psykiatrisk katastrofledningsgrupp Under projektets gång har projektgruppen upptäckt ett behov av ventilatorer. Projektgruppen har inventerat tillgången på ventilatorer med följande resultat: Akutsjukhus Servo Evita Engström Anestesi Ventilatorer Karolinska (Solna) Karolinska (Huddinge) Övriga typer S:t Göran Södersjukhuset Danderyd Södertälje Norrtälje Totalt antal Summa 15

16 Resurser i omgivande landsting Vid värdering av krishanteringskapaciteten inom Stockholms läns landsting behöver resurserna i omgivande landsting vägas in. I flera fall kan dessa resurser vara av avgörande betydelse både i den initiala fasen och även för att säkerställa uthålligheten. Projektgruppen har tagit fram underlag om vilka resurser som finns, men det är oklart i vilken omfattning dessa kan utnyttjas vid en katastrof. Detta behöver klarläggas ytterligare. Inledningsvis behöver de inblandade aktörerna skapa sig en gemensam uppfattning om vad som menas med olika slag av resurser. Därefter behöver det göras klart vilka resurser som är tillgängliga vid en katastrof. Slutligen behöver de berörda landstingen till viss del planera och öva tillsammans för att säkerställa enkla samverkans- och beslutsrutiner. 16

17 Metod Metodutveckling Inledningsvis har projektgruppen behövt definiera det katastrofmedicinska perspektivet, det vill säga vilken omfattning och grad av händelse som ska inträffa för att det ska vara berättigat att tala om katastrofmedicinska behov och insatser. För att sedan skapa förutsättningar för att kunna diskutera och värdera ifrån gemensamma utgångspunkter har projektgruppen valt en metod där specifika scenarier konstruerats som utgångspunkt. Därmed har projektet kunnat utgå från spel och analys från normerande händelser. Med projektuppdraget som bakgrund har följande scenarier skapats: ett antagonistiskt traumascenario två scenarier med C-händelser, en olycka och en terrorhändelse två scenarier med B-händelser, en pandemi och en avsiktigt framkallad vattensmitta ett scenario med en R/N-händelse. För att sedan kunna genomföra värderingen på ett metodiskt och likartat sätt har stor vikt lagts på att ta fram de särskilda kriterier som ska ge en allsidig och likartad belysning av de erfarenheter och slutsatser som genomförda spel lett fram till. Projektgruppen har sedan spelat igenom och värderat respektive scenario utifrån de framtagna värderingskriterierna. För att få en tydlig bild av olika aktörers ageranden, beslut och samverkan har projektgruppen utnyttjat särskilda agerandemodeller. För att få en sammanvägd bild av den katastrofmedicinska förmågan samt vilka ytterligare behov som behöver kunna tillgodoses har projektgruppen tagit fram en särskild värderingsmodell. Denna modell säkerställer att alla relevanta värderingar och slutsatser i de spel som genomförts tas till vara av projektgruppen. De preliminära slutsatserna har värderats i ett seminarium och med slutsatser från detta har projektgruppen genomfört variations- och fördjupningsspel. Projektgruppens slutliga värdering och lämnade förslag utgår från en samlad bedömning av den beskrivna processen. Det katastrofmedicinska perspektivet Projektets definition av det katastrofmedicinska perspektivet utgår från att det är en stor skillnad mellan den akutsjukvård som vardagen kräver och de krav som kommer att ställas när en katastrof inträffar. Som utgångspunkt för vardagshändelserna kan konstateras att dessa är frekvent återkommande, varje dag och dygnet runt, och att dagens akutsjukvård är anpassad för att kunna klara behovet och behålla god vårdkvalitet. 17

18 Då och då, men inte lika ofta som vardagshändelserna, inträffar en stor olycka, som kräver att vardagsförmågans resurser både kan kraftsamlas och samordnas på ett tydligt och effektivt sätt. Oftast kan detta ske med omfördelning av tillgängliga resurser och med bevarad god vårdkvalitet. När sådana stora olyckor inträffar kan dessa, i jämförelse med vardagshändelserna, betraktas som en allvarlig händelse. Det är när en allvarlig händelse får mycket stora proportioner som man kan börja tala om en katastrof. I en sådan situation kan tillgängliga resurser visa sig vara otillräckliga för att kunna säkerställa en effektiv insats med bibehållen medicinsk kvalitet och omhändertagande. Sammanhanget åskådliggörs i bilden nedan: Utfall Gräns för bibehållen medicinsk kvalitet / medicinskt omhändertagande Katatstrof Allvarlig h ändelse Var sätter vi gränsen för vår förmåga att ta hand om drabbade, med bibehållen medicinsk kvalitet? Stor olycka Vardag Frekvens Problemet kan alltså vara att definiera när en allvarlig händelse i form av en stor olycka övergår till att bli en katastrof. I många fall kommer detta inte att kunna definieras förrän mitt i händelseförloppet när det blir uppenbart att man måste ta beslut om att göra avsteg från normal vårdkvalitet. För detta projekt finns behov och intresse av att försöka definiera var gränsen ligger för förmågan att omhänderta drabbade med bevarad medicinsk vårdkvalitet, respektive komma med förslag som innebär att både gränsen kan höjas liksom att bättre förutsättningar kan skapas för insatser i katastrofsituationen. Värderingskriterier Med utgångspunkt från projektanalysen, har följande kriterier valts ut och definierats för värdering av genomförda spel. Ledning Regional ledning (L 1) Med detta avses den regionala katastrofmedicinska beredskapen och ledningsförmågan. 18

19 Ledning i skadeområde (L 2) Med detta avses den sjukvårdsledning som etableras i skadeområdet eller skadeområdena. Sjuktransportdirigering och prioritering (L 3) Med detta avses den form av ledning av ambulansverksamheten som utförs av SOS Alarm. Ledning på akutsjukhus (L 4) Med detta avses den beredskap och ledning som finns på respektive akutsjukhus för att kunna hantera allvarliga händelser. Särskild sjukvårdsledning på nationell nivå (L 5) Med detta avses ledningsnivåer på nationell nivå, främst från Socialstyrelsen, men också från andra centrala myndigheter såsom Smittskyddsinstitutet, Strålskyddsinstitutet med flera. Närsjukvårdsledning (L 6) Med detta avses den ledning som krävs för att kunna utnyttja och samordna närsjukvårdens resurser i ett katastrofmedicinskt sammanhang. Detta ledningsbehov definierade projektet under pågående spel. Information (L 7) Med detta avses en funktion på regional nivå som kan samordna information vid en katastrof. Även detta behov definierade projektet under pågående spel. Resurser Sjuktransporter (R 1) Med detta avses de sjuktransportresurser som finns att utnyttja för såväl primärtransporter till akutsjukhus som sekundärtransporter mellan akutsjukhus. Sjukvårdsgrupper (R 2) Med detta avses de sjukvårdsgrupper som finns vid akutsjukhusen som har sådan beredskap att de kan aktiveras för insats i skadeområde när det behövs. Akutmottagningskapacitet (R 3) Med detta avses den mottagningskapacitet som finns vid akutsjukhusen för att ta hand om drabbade. Operationskapacitet (R 4) Med detta avses den kapacitet som finns vid akutsjukhusen för att kunna genomföra livräddande och kvalificerade kirurgiska ingrepp. Intensivvårdskapacitet (R 5) Med detta avses den kapacitet som finns vid akutsjukhusen för att säkerställa patientens livsviktiga funktioner. 19

20 Expertkompetens (R 6) Med detta avses det behov av olika slag av expertkompetens som kan komma att behövas, främst vid CBRN-händelser. Vårdplatser (R 7) Med detta avses den tillgång som finns på akutsjukhusen när det gäller vårdplatser för att kunna ta hand om och vårda skadade och sjuka. Resurser för psykologiskt och socialt omhändertagande (R 8) Med detta avses de specifika resurser som ska säkerställa ledning av de resurser som finns för psykiskt och socialt omhändertagande. Specialresurser (R 9) Med detta avses sådana specialresurser som kan definieras särskilt utöver ovanstående angivna grupper. Uthållighet Tillgång på nyckelpersonal (U 1) Med detta avses sådan personal som är av avgörande betydelse för att säkerställa att medicinskt avgörande funktioner kan fungera över tiden. Tillgång på personal (U 2) Med detta avses sjukvårdspersonal i övrigt som är av betydelse för att säkerställa avlösningar av pågående verksamhet. Tillgång på experter (U 3) Med detta avses tillgång på experter för att säkerställa att relevant kompetens kontinuerligt finns att tillgå. Tillgång på specialresurser (U 4) Med detta avses tillgång på sådana specialresurser som krävs för att säkerställa den uthållighet som läget kräver. Tillgång på läkemedel (U 5) Med detta avses sådan tillgång på läkemedel så att vårdinsatser kan fullföljas så länge som krävs. Tillgång på utrustning (U 6) Med detta avses tillgång till sådan utrustning som är scenariospecifik och som krävs för att kunna genomföra rätta vårdinsatser över tid. Övrigt (U 7) Under denna rubrik redovisas sådant som inte naturligt hör hemma under några av ovanstående rubriker. Värdering över tiden Vid utnyttjandet av värderingskriterierna enlig ovan har projektet använt ett särskilt formulär. I detta formulär är kriterierna värderade i tre tidsperspektiv, vid händelsens början, när verksamheten påbörjats respektive när den fullföljs. I de flesta scenarier innebär detta omedelbart, efter en timme och 20

21 efter tre timmar. I vissa scenarier förekommer dock avvikelser från detta genom att dessa tar längre tid. Genomförande av spel Vid genomförandet av de olika scenariebaserade spelen har, utöver projektgruppen, berörda aktörer och expertmyndigheter inbjudits att medverka för att säkerställa en så allsidig belysning av händelsen som möjligt, liksom värdering av densamma. Speltekniken har utgått ifrån en presentation av händelsen och ett skadeutfall, varefter gruppen stegvis har analyserat händelsen, dess konsekvenser, möjliga åtgärder m.m. med stöd av de fastställda värderingskriterierna. Resultat och slutsatserna har projektet dokumenterat i särskilda värderingsbilagor för respektive scenario. I dessa har händelseförloppen värderats gentemot ovan redovisade värderingskriterier i flera steg: dels då händelsen inträffar, dels då insatsen påbörjats, dels när insatsen fullföljs. Denna dokumentation har sedan utgjort grunden för den fortsatta värderingen. Agerandemodeller Genom att beskriva händelseförloppen i agerandemodeller har de inblandade aktörernas behov av samverkan, respektive beroendeförhållanden kunnat beskrivas på ett tydligt sätt. Agerandemodellen beskrivs utförligare i bilaga 2. 21

22 Värderingsmodell För att möjliggöra en metodisk utvärdering av de fakta som projektgruppen analyserat och värderat har gruppen tillämpat en särskild modell för värdering. Modellen framgår av nedanstående bild: Kriterier Scenariovärdering Scenario 1 Trauma Madrid i Sthlm 2:1 C Gasolycka 2:2 C Terror i Globen 3:1 B Pandemi 3:2 Vattensmitta 4 R/N Flygolycka Kriterievärdering L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U Metoden innebär att för varje scenario värderas respektive kriterier (detta sker vågrätt i modellen). Ledningskriterierna ger en gemensam värdering (L), resurskriterierna (R) likaså, liksom uthållighetskriterierna (U). Dessa sammantaget ger en gemensam scenariovärdering för respektive scenario. I modellen sammanvägs också respektive kriterium för alla scenarier för att finna likheter och avvikelser mellan de olika scenarierna (detta sker lodrätt i modellen). Dessa sammanvägs sedan i sina respektive huvudgrupper, liksom totalt. Genom att sammanföra alla slutsatser från scenariovärderingarna samt kriterievärderingarna erhålls den slutliga värderingen av den katastrofmedicinska förmågan, dess behov och dess krav på ytterligare förmåga. Seminarier Efter genomförande av samtliga spel och en första utvärdering av dessa genomfördes ett seminarium med särskilt inbjudna experter och övriga storstadsregioner. Syftet med detta seminarium var att presentera de preliminära slutsatserna och få svar på följande frågeställningar: Var de valda scenarierna rimliga och lämpliga? Var de redovisade utfallen tänkbara? Var behoven rimligt uppfattade? Var alla typer av resurser (och kapaciteter) beskrivna? Var resultaten och förmågebeskrivningarna förståeliga och intressanta? Utöver dessa frågor önskade projektgruppen för respektive scenario förslag till variation och fördjupning i de uppföljande spel som projektgruppen planerade att genomföra. Ytterligare ett seminarium har genomförts med syfte att testa slutliga formuleringar och förslag i rapporten och få dessa förankrade. 22

23 Variations- och fördjupningsspel Som komplement till tidigare genomförda spel har variations- och fördjupningsspel genomförts. Dessa spel var en form av känslighetsanalyser och syftade till att kontrollera de preliminära slutsatserna i respektive scenario. Med dessa som grund har ett säkrare underlag skapats för de slutsatser och förslag som den har kommit fram till. 23

24 Scenariopresentation Inledning I utformningen av valda scenarier har utgångspunkten varit att dessa ska vara realistiska och möjliga. De har därför skapats utifrån händelser som antingen har inträffat eller skulle kunna inträffa i verkligheten. För respektive scenario har projektgruppen lagt stor möda på att ta fram ett realistiskt skadeutfall. För detta har inhämtats bästa möjliga underlag från berörda expertmyndigheter. För att belysa den katastrofmedicinska förmågan i olika perspektiv har tidpunkterna varierats för händelserna i respektive scenario till olika veckodagar och olika tider på dygnet. Nedan följer en presentation av de scenarier som använts under detta projekt. För varje scenario presenteras händelsen, utfallet samt genomförda variationsspel och fördjupningar. Scenario 1 Trauma Madridhändelsen i Stockholm Händelsen Detta scenario utgår ifrån den terrorattack som inträffade i Madrid den 11 mars I en KAMEDO-studie (Katastrofmedicinska organisationskommittén) av denna händelse har en särskild simulering genomförts där omsatts händelsen till Stockholms förhållanden. Från denna simulering har detta grundscenario hämtats. I projektets scenario inträffar dessa händelser i rusningstrafiken en måndag morgon enligt nedanstående skiss: 7:43 SKADEOMRÅDEN 7:47 Måndag morgon 7:37 7:49 24

25 Utfallet Det skadeutfall som ligger till grund för detta spel är också hämtat från KAMEDO-studien och ser ut så här: Tid Skadeområde Antal döda Kritiskt skadade Svårt skadade Stockholms central Jakobsbergs station Sundbybergs station Spårområdet omedelbart norr Stockholm central Lätt Totalt: skadade Utöver de ovan angivna 388 skadade som omhändertogs av sjukvårdens prehospitala organisation och fördes till akutsjukhus tog sig ytterligare ca 400 skadade till akutsjukhusen på egen hand. Ett stort antal skadade sökte sig också till närsjukvården. Variationsspel Variationsspel har genomförts, dels genom att attentatspersonerna delgav en kort förvarning om att denna händelse skulle inträffa, dels genom att förlägga de olika explosionsplatserna på andra ställen. Fördjupningar Särskilda fördjupningar har genomförts, dels när det gäller den katastrofmedicinska ledningskapaciteten i denna typ av händelse, dels när det gäller akutsjukhuskapacitet att motta ett skadeutfall som detta, dels när det gäller den ID-problematik som denna händelse ger upphov till. Scenario 2:1 C En gasolycka på Valhallavägen Händelsen Detta scenario bygger på den trafik med farligt gods som dagligen förkommer på Valhallavägen. I detta fall är det en lastbil som är lastad med styckegods, inklusive en 200 liters behållare med etylenoxid. Lastbilen lämnar Värtahamnen en tisdag morgon klockan men tvingas till en häftig inbromsning varvid gasbehållaren ramlar omkull, skadas och börjar läcka. Vid varje rödljus där lastbilen stannar uppstår ett gasmoln, och när lastbilsföraren uppmärksammas på läckaget vid Östra Station blir lastbilen stående på vägen. Lastbilens väg framgår nedan: 25

26 Klockan är ca när lastbilen blir stående utanför Östra station, strax invid busscentrum och tunnelbanestationen. Under kort tid anländer med såväl Roslagsbanan, bussar och tunnelbana ca 500 personer på väg till arbetet eller skolor. Utfallet Spridningsbild och verkan av etylenoxid har beräknats utifrån underlag från Räddningstjänsten i Stockholm och kommit fram till följande skadeutfall: Plats Tegeluddsvägen Erik Dahlbergsgatan Östermalms idrottsplats Valhallavägen Sophiahemmet Östra station Skadeutfall 2 medvetslösa 2 omtöcknade med andningssvårigheter 6 retade andningsvägar och yrsel 1 medvetslös 2 omtöcknade med andningssvårigheter 5 retade andningsvägar och yrsel 1 medvetslös 5 retade andningsvägar och yrsel 6 livlösa 10 omtöcknade med andningssvårigheter 8 retade andningsvägar och yrsel 6 livlösa 6 omtöcknade med andningssvårigheter 10 retade andningsvägar och yrsel 30 livlösa 70 omtöcknade med andningssvårigheter 400 retade ögon och andningsvägar och yrsel Variationsspel Variationsspel har genomförts, dels genom att händelsen uppstod som ett resultat av en trafikolycka vid Östra station, dels genom ett stort skadeutfall bland barn och ungdomar genom att en närbelägen skola drabbades. 26

27 Fördjupningar Särskilda fördjupningar har genomförts, dels genom att studera hur detta skadeutfall kan omhändertas på bästa sätt, dels genom att studera hur utsläpp och slag av kemikalie påverkar genomförandet av sjukvårdsinsatsen. Scenario 2:2 C En terroristattack i Globen Händelsen I detta scenario genomförs en terroristattack med sarin i ett fullsatt Globen. I en pågående ishockeymatch på söndag kväll kl krossas i en simultan aktion ett antal glasflaskor i sex av ingångarna i läktarsektionen en trappa upp, enligt vidstående skiss. I anslutning till dessa ingångar sitter ungefär åskådare. Inom kort utbryter panik i Globen och alla flyr mot alla tillgängliga utgångar. I detta kaos uppstår ett stort antal andra skador också. Utfallet I detta scenario har spridningsbilden och verkan av gasen tagits fram med stöd av Totalförsvarets forskningsinstitut (FOI). Detta innebär följande skadepanorama för skador orsakade av sarinet: Skada Dödlig Svår Lindrig Ingen I område runt gasen Inre zon (~5 m) Mellanzon (~10 m) Yttre zon (~15 20 m) Totalt: Till dessa skador tillkommer ett stort antal traumaskador orsakade av panikutrymningen från Globen i övrigt. Antalet av dessa kan bedömas till flera hundra i ett varierande skadepanorama, kanske upp till 500 stycken totalt. 27

28 Variationsspel Variationsspel har genomförts, dels genom att terroristangreppet har minskats i omfattning, dels genom variation av olika saneringsbeslut med åtföljande konsekvenser. Fördjupningar Särskilda fördjupningar har genomförts, dels hur sanering kan genomföras, dels av hur utströmmande åskådare påverkar insatsen, dels hur informationsinsatsen ska genomföras. Scenario 3:1 B - Pandemi Händelsen Detta scenario belyser bedömda konsekvenser av en influensapandemi. Utgångspunkten är en fågelinfluensa A/H5N1 som har tagit fart i Sydostasien. WHO meddelar att en ny form av influensavirus utvecklats och varnar för dess konsekvenser. Spridningsbilden av denna sjukdom framgår av bilden nedan: Utfallet Enligt de prognoser som finns att tillgå via den regionala smittskyddsenheten kan utfallet av denna sjukdom i Stockholmsregionen kunna komma att bli följande: 28

29 Knappt en halv miljon av befolkningen i Stockholms län kommer att drabbas under en sexveckorsperiod cirka kommer att behöva uppsöka sjukvården cirka kommer att behöva sluten vård (ca 900 sjukhussängar per dag kan i genomsnitt behövas under ca sex veckor) ett drygt tusental personer kan behöva intensivvårdsinsatser dödstalet under epidemin kan beräknas till cirka Variationsspel Variationsspel har genomförts, dels med ett läge med kortare förvarning och snabbare smittspridning, dels med en större sjuklighet men lägre dödlighet. Fördjupningar Särskilda fördjupningar har genomförts, dels när det gäller tillgång till sjukvårdspersonal över tiden, dels när det gäller tillgång till vårdplatser, dels samordningen av akut-, när-, och hemsjukvården, dels behovet av särskilda informationsåtgärder. Scenario 3:2 B Vattensmitta Händelsen Detta scenario utgår från en händelse där vatten i Stockholm avsiktligt förorenas med campylobacter. Spridningsbilden i detta scenario utgår från en verklig händelse i Stockholm Vattens ledningssystem i samband med en renovering av rör under Västerbron. Vid påsläpp av vatten kunde inom ett dygn föroreningar ses på hela Kungsholmen. I detta scenario trycks en koncentrerad lösning av campylobacter in i vattenledningsnätet natten mellan tisdag och onsdag. Under onsdagen sprids bakterierna i vattenledningsnätet och har på kvällen nått hela Kungsholmen. 29

30 Utfallet Vid bedömning av sjukdomsutfall på grund av denna smitta har underlag inhämtats från Smittskyddsinstitutet. Med detta underlag ser detta scenarios sjukdomsutfall ut på följande sätt: Under onsdagen insjuknar ett antal människor på Kungsholmen i akuta magbesvär som snabbt övergår till illamående och diarréanfall. Under natten till torsdagen och under torsdagen insjuknar allt flera. De som redan är sjuka blir snabbt sämre. Blodiga diarréer, illamående och feber ökar bland första dagens insjuknade. Under denna dag börjar även personer runt Kungsholmen att insjukna. Under fredagen ökar antalet sjuka och under förmiddagen är det totalt kaos på sjukvårdsupplysningen, vårdcentraler och akutmottagningar i innerstaden. På Kungsholmen drabbas bland annat följande arbetsplatser: Länsstyrelsen, landstinget, polishuset, Stadshuset och S:t Görans sjukhus. Under kvällen beräknas mer än personer vara drabbade. Barn och gamla blir snabbt mycket dåliga. Under följande dagar insjuknar ytterligare ca personer. Variationsspel Variationsspel har genomförts, dels med en annan spridningsbild, dels med Stockholms stads miljöförvaltning tidigt med i agerandet. Fördjupningar Särskilda fördjupningar har genomförts, dels när det gäller ledningsredundans i den regionala katastrofmedicinska ledningen, dels när det gäller utrymning av ett helt akutsjukhus, dels när det gäller hemsjukvårdens kapacitet och möjligheter, dels när det gäller behovet av särskilda informationsåtgärder. Scenario 4:1 R/N Flygolycka i Bromma Händelsen Detta scenario har sin utgångspunkt i den händelse som inträffade i Holland då ett israeliskt plan störtade och radioaktivt material spreds på nedslagsplatsen. I detta scenario störtar ett flygplan en tisdag kl omedelbart efter start i Ulvsunda industriområde. 30

31 Sjuvånings kontorshus, tegelfasad ca 400 personer i byggnaden Vid nedslaget antänds tre byggnader Femvånings kontors- och lagerhus, tegelfasad ca 250 personer i byggnaden Trevånings industri och lagerbyggnad, tegelfasad ca 150 personer i byggnaden Utfallet I detta scenario uppstår ett mycket komplicerat skadeutfall, med en blandning av bränn- och rökskador, traumaskador samt strålskador. Med stöd av en särskild beräkningsmodell på Socialstyrelsen (Kamera) har en uppskattning av skadeutfallet i detta scenario på följande sätt: Skadetyp Brännskador 3:e graden Brännskador 2:a graden Allvarliga huvudskador 35 Antal Kompletterande uppgifter 60 Varav 30 även har traumaskador och 50 har rökskador 95 Varav 45 även har traumaskador och 15 har rökskador Varav 14 har brännskador av 3:e graden och 13 av 2:a graden Anmärkning Varav 5 ansikts- och ögonskador Enkla huvudskador 25 Främst ansiktsskador Varav 8 ögonskador Komplicerade bröstskador 17 Varav 9 har brännskador av 3:e graden och rökskador samt 2 har brännskador av 2:a graden Enkla bröstskador 4 Varav 2 har brännskador av 2:a graden Ryggskador 8 Varav 3 har brännskador av 3:e graden och 5 av 2:a graden Komplicerade buk- 3 Varav 2 har brännskador av 3:e graden och och bäckenskador rökskador samt en brännskada av 2:a graden Enkla buk- och bäckenskador 5 Varav 2 har brännskador av 2.a graden Komplicerade frakturer 39 Varav 1 har brännskada av 3:e graden och 17 har brännskador av 2:a graden Enkla frakturer 8 Varav 2 har brännskador av 2:a graden Strålskador Okänt antal tills vidare Totalt:

32 Variationsspel Variationsspel har genomförts, dels med en omedelbart upptäckt av radiakutsläpp på olycksplatsen, dels med ett minskat brännskadeutfall. Fördjupningar Särskilda fördjupningar har genomförts, dels när det gäller befintlig organisation och utrustning för att mäta slag av strålning, intensitet samt mottagen dos i insatsen, dels när det gäller de särskilda informationsbehov som denna händelse leder till. 32

33 Resultat av scenariospel Inledning Efter genomförda spel, värderade enligt tidigare redovisade värderingskriterier och sammanvägda i den särskilt framtagna värderingsmodellen, har följande slutsatser framkommit. Scenario 1 Trauma Madridhändelsen i Stockholm Ledning Den inledande ledningsförmågan hos den regionala katastrofmedicinska ledningen (RKML) samt sjuktransportdirigering och -prioritering kommer att vara avgörande för hur hela sjukvårdsfunktionen kan hantera denna händelse. Detta innebär att främst RKML:s, men också SOS Alarms, förmåga att accelerera i ledningskapacitet måste säkerställas på ett tydligare sätt. Den under variationsspelet angivna förvarningen bedöms ge begränsad effekt, då förvarningens trovärdighet måste vara hög för att omfattande åtgärder ska vidtas. I en särskild fördjupning drogs slutsatsen att ett kritiskt skede inträder då jourhavande tjänsteman (JTM) får larmet tills dess att RKML:s ledningskapacitet är etablerad. En annan kritisk ledningsförmåga är möjligheterna att organisera väl fungerande sjukvårdsledningar i samtliga skadeområden. Akutsjukhusens katastrofplaner är likaså av stor betydelse för starten av förberedelsearbetet inför mottagandet av ett stort antal skadade. Under akutskedet finns inga tydliga uppgifter för sjukvårdsledningen på nationell nivå. I närheten av skadeområdena kommer också närsjukvården att belastas av drabbade och lindrigt skadade. Detta belystes ytterligare under variationsspelet. Lednings- och samverkansformer med närsjukvården måste därför utvecklas. I denna typ av händelse kommer ett enormt informationstryck att uppstå. En förberedd, samordnad och förövad informationsfunktion för att sammanväga de olika aktörernas lägesbilder finns inte. En förmåga till en samordnad krisinformation kommer avsevärt att både underlätta för, och avlasta, ledningsnivåerna. Detta behöver därför utredas särskilt. Resurser I skadeområdena kommer inledningsvis mycket stora brister finnas när det gäller resurser att omhänderta skadade, både när det gäller ambulanssjukvården och sjukvårdsgrupper. Det finns stor risk att tillgängliga resurser sätts in efterhand larmen kommer in och det kan innebära att det sista larmet få mycket små resurser inledningsvis. Förmågan att kunna tillgodose så många och vitt spridda skadeområden samtidigt måste analyseras närmare. Om akutsjukhusens katastrofplaner är aktuella och aktiveras, kommer akutsjukhusen att i huvudsak kunna tillgodose nödvändig operationskapaci- 33

34 tet. Däremot kommer det att uppstå problem när det gäller tillgång på intensivvårdsplatser. I en särskild fördjupning framkom att problemet kan bli större än befarat, eftersom sannolikt flera skadade måste kunna ges intensivvård före operation för att överleva fram till denna. Problem kan också komma att uppstå på grund av att det finns för få kvalificerade sekundärtransporter. Många av länets kommuner kommer att ha befolkning som drabbats både direkt och indirekt. Det omfattande behovet av stöd till såväl drabbade, anhöriga och även till sjukvårdspersonal, ställer stora krav på samordning av landstingets PKL-resurser och de kommunala POSOM-grupperna (psykologiskt och socialt omhändertagande vid stora olyckor och katastrofer). En särskild fördjupningsfråga berörde de olika rutiner som olika aktörer har när det gäller identifiering av skadade och döda. Detta kommer att försvåra en snabb och effektiv information till alla anhöriga. Det finns sannolikt anledning att se över och samordna dessa rutiner. Uthållighet Denna händelse utspelas under ett mycket kort och intensivt skede. Det innebär att frågan om uthålligheten inte ställs på sin spets under den initiala fasen, utan först i den särskilt ökade belastningen i eftervården m.m. Sannolikt kommer den elektiva vården att påverkas under relativt lång tid efter denna händelse. Därmed påverkas också akutmottagningskapaciteten i motsvarande grad. Dessa frågor behöver dock analyseras ytterligare. Sammanfattande slutsatser Denna typ av händelse kommer att ställa utomordentliga krav på JTM:s och RKML:s förmåga att tidigt fatta rätta beslut och att kunna accelerera i ledningskapacitet. Motsvarande gäller också för SOS Alarm och sjuktransportdirigerings- och prioriteringsfunktionen. Det finns risk för stora kommunikationsproblem för JTM på grund av ett överbelastat mobiltelefonnät. Det kommer att uppstå problem att säkerställa tillräckligt många väl fungerande sjukvårdsledningar i de olika skadeområdena. Detta kommer att ställa särskilda krav på ledning och samordning från RKML. Lindrigt skadade personer kan komma att söka sig till närmaste sjukvårdsinrättning, även om detta råkar vara ett närsjukhus eller en vårdcentral. Förmåga att knyta dessa till katastrofledningen måste utvecklas. Informationsfunktionen kommer snabbt att bli utsatt för ett stort och omfattande tryck. Som det ser ut i dag kommer detta att behöva lösas av respektive organisation. En samordnad lägesbild kommer att bli svår att etablera. Det finns behov av att utveckla den regionala förmågan att skapa en samordnad lägesbild. I de olika skadeområdena kommer det inledningsvis att finnas stora brister i kapacitet när det gäller omhändertagande av skadade. Rutiner för hur denna kapacitet snabbt ska kunna utökas måste förbättras. På akutsjukhusen kan den kritiska resursen komma att bli att kunna erbjuda tillräckligt många intensivvårdsplatser, främst inledningsvis. Resurser för psykologiskt stöd och omhändertagande kan vara tillräckliga initialt om landstingets och de kommunala resurserna kan samordnas. 34