B) LD14/03326 Cirkulär 14:39 från SKL Budgetproposition för år 2015.

Transkript

1 LANDSTINGSSTYRELSEN BILAGA TILL DAGORDNING P 3 Sammanträdesdatum Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Pensionärsrådet Pensionärsrådet Tolk- och hörselrådet Tolk och hörselrådet Lokal Hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter Lokal Hälso- och sjukvårdsberedning Norra Dalarna Lokal Hälso- och sjukvårdsberedning Västerdalarna-Nedansiljan Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerbergslagen Förbundsdirektionen Kommunalförbundet Ambulanshelikopter Värmland-Dalarna Forskningsberedningen Södra Dalarnas Samordningsförbund Södra Dalarnas Samordningsförbund Fastighetsnämnden Samordningsförbundet Finsam Falun Samordningsförbundet Finsam Västerdalarna Patientnämnden Dalarna Folkrörelseberedningens sammanträde , Länshandikapprådet Älvdalens Utbildningscentrum B) LD14/03326 Cirkulär 14:39 från SKL Budgetproposition för år C) LD14/03463 Kommuninvest. Information om insatskapital och de nya stadgarna. D) LD14/03851 Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Redogörelse till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) över patientnämndsverksamhet Enkät Landsting/Region 2013.

2 LANDSTINGSSTYRELSEN (2) E) LD14/00985 Förvaltningsrätten i Falun. Mål nr Laglighetsprövning enligt kommunallagen. Rättelse/komplettering. Domen har på grund av uppenbart förbiseende felaktigt dateras Rätt år ska vara F) LD15/00312 Smittskyddsenheten Falu lasarett. Rapport/utvärdering Fria Kondomer G) LD14/03899 Kammarrätten i Sundsvall. Mål nr Överklagat avgörande. Landstingsstyrelsen i Landstinget Dalarnas beslut den 17 december 2014 i ärendet nr LD14/03899, se bilaga A. Kammarrätten avslår överklagandet. H) LD14/02038 Förvaltningsrätten i Falun. Mål nr Överprövning av offentlig upphandling. I) LD14/03578 Förvaltningsrätten i Falun. Mål nr Offentlig upphandling; nu fråga om hävande av avtalsspärr. J) LD13/00118 Falu Tingsrätt. Mål nr T Aktbilaga 38. Ekevo AB angående fordran. K) LD13/00118 Falu Tingsrätt. Mål nr T Aktbilaga 39. Vårdcentralen Avesta hälsan AB angående fordran. L) LD14/00087 Falu Tingsrätt. Dom Mål nr T M) Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Anmälan om fel i vården Bilaga

3 ANMÄLNINGSÄRENDEN LANDSTINGSTYRELSEN LD 1 (6) Catharina Fontander, sekr Ert datum Er beteckning Datum Beteckning/diarienr Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Anmälan om fel i vården Diarienummer LD12/01830 LD12/02085 LD12/02108 LD12/02172 LD12/02846 LD12/03201 LD12/03408 LD13/02571 LD12/03506 Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser Utebliven magnetkameraundersökning av knä i samband med olycka. Nekande av plastikoperation av operationsärr. Kirurgkliniken Falu lasarett. Fördröjd diagnos och behandling. Ludvika Norra vårdcentral. Smärta i arm, bakterier i blodet. Bristande undersökning/utredning. Ändtarmscancer. Ludvika Norra vårdcentral. Komplikation efter knäoperation. Ortopedkliniken Falu lasarett. Klagomål gällande information och behandling vid urinblåscancer. Anmälan om fel i vården gällande äldre multisjuk patient vid Grangärde vårdcentral, Ludvika Bristande vårdkedja, fördröjd behandling, felaktig diagnos. Malungs vc, Falu lasarett och Mora lasarett. Ingen kritik. 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag Ingen kritik. 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag Kritik mot läkarens handläggning på vårdcentralen samt vid Viktigt med tidigt insatta adekvata undersökningar. Ärendet Ärendet avslutas utan kritik. IVO vidtar inga ytterligare åtgärder. Ärendet avskrivs. IVO finner inget att anmärka ang den medicinska handläggningen. Viktigt att ge individuellt anpassad information till patienten. Ärendet 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag 3 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag 2a, 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 1 kap, 5, 3 kap. 1, 6 kap, 1-2 Patientsäkerhetslag Patientsäkerhetslag 2 a, b och 3a, f Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m 3 kap. 1-3, 7, 7 kap. 1-4, Patientsäkerhetslag 3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter om allmänna råd (2011:7) om livsuppehållande behandling Ingen kritik. Ärendet 6 kap. 1 7 kap. 12 Patientsäkerhetslag

4 ( 6 ) LD12/03690 LD12/03765 LD13/02848 LD14/00352 LD14/00567 LD14/00665 LD14/00790 LD14/01009 LD14/01062 Bemötande, diagnostik, behandlingar i samband med smärttillstånd i bäckenet. Kirurgkliniken Mora lasarett. Anmälan om fel i vården, komplikation ang underbensfraktur vid Ortopedkliniken Mora lasarett. Bristande undersökning och medicinsk bedömning vid ortopedisk akutmottagning Falu lasarett. Diskbråck i nacke. Felaktig diagnos, brister i vård och omsorg. Gällande Medicinkliniken, Avesta lasarett. Utebliven behandling ang klimakterieproblem. Gynmottagningen Borlänge sjukhus. Klagomål, fel i vården vid Särna äldreboende. Fördröjd diagnos vid underlivssmärta. Domnararvets vårdcentral, Kirurgkliniken Falu lasarett. Felaktig läkemedelsbehandling vid Domnarvets vårdcentral. Bristfällig och felaktig utredning vid akutmottagning Avesta lasarett. Ingen kritik. Ärendet Patientsäkerhetslag IVO finner ingen kritik. 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag Brister i journaldokumentation ang om konsultation av överläkare skett. Ingen kritik ang vården i övrigt. Ärendet Kritik ang information till patienten, fallriskbedömning saknas. Ärendet IVO finner ingen kritik. Ingen kritik. Ärendet Ingen kritik ang handläggning men att patienten fått vänta för länge. IVO påvisar att det är mycket viktigt med rätt information till patient och anhöriga. Ingen kritik. Ärendet Dokumentationsbrist. Fördröjning av diagnos. Felaktigt röntgenutlåtande. 2a, 2b, 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare 2a, 2b, 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 1, 6 kap. 1,6, 7 kap. 13 Patientsäkerhetslag 4 kap. 2, 4, 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag 2a, 2b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 6 Patientdatalag (2008:355) 3 kap. 3, 6 Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag 2a-b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 a kap. 1-5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården 3 kap. 1-2, 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag 4 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd

5 ( 6 ) LD14/01128 LD14/01218 LD14/01219 LD14/01425 LD14/01853 LD14/02070 LD14/02143 LD14/02608 LD14/02738 LD14/03075 Klagomål ang fallskada, fördröjd undersökning och behandling. Medicinkliniken Falu lasarett. Bristande undersökning vid Domnarvets vårdcentral. Lunginflammation. Missad höftledsluxation vid BB. Barnkliniken Falu lasarett. Bristfällig utredning, felaktig operation ang knöl i armhåla. Bristfällig undersökning och försenad diagnos av blodpropp i ben. Vansbro vårdcentral. Misslyckad operation, komplikation av operation åderbråck i ben. Kirurgkliniken Falu lasarett. Fel i vården vid Medicinklin Ludvika lasarett, jourmottagning Ludvika. Bristfällig utredning, missad diagnos, dåligt bemötande. Feber hos barn Brister i utredning av ryggbesvär. Domnarvets vårdcentral. Fel i vården, fallskada hos patient. Ortopedkliniken Falun. Ingen kritik. Ärendet Kritik över den medicinska handläggningen. Fördröjd diagnos. Kritik mot medicinsk handläggning. Ärendet Allvarlig vårdskada. Kritik. Kritik ang bedömning och uppföljning. Verksamheten vidtar förbättrade åtgärder ang diagnostik av perifer kärlsjukdom. Ärendet Ingen kritik. Ärendet IVO kritiserar vård och behandling. Ärendet Otillräcklig undersökning. Kritik mot att vårdgivaren inte utrett ärendet tillräcklig. 1 kap. 5, 6 Patientsäkerhetslag 2a, e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 4 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 6 kap. 1, 2, 6 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag 3 kap. 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 3 kap. 1-3, 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag 2a, b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 4 kap, 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt 3 kap. 1-3, 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag 2a, 2b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 4 kap, 6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag 3 kap. 1, 3 och 6 kap.1 Patientsäkerhetslag Ingen kritik. 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag IVO påpekar vikten av fallriskbedömningar samt dokumentation om detta. Ärendet 3 kap. 1-3, 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag 4 kap. 2-4, 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt

6 ( 6 ) LD14/03201 Fel i vården, komplikation efter höftoperation. Ortopedkliniken Falun. Ingen kritik. 7 kap. 12 och 10 kap. 13 Patientsäkerhetslag LD14/03853 Synpunkter på undersökningsmetod, utebliven information ang coloskopi. Medicinkliniken Ludvika lasarett. Ingen kritik. 7 kap. 12 och 10 kap. 13 Patientsäkerhetslag Psykiatri LD13/02009 LD13/02351 Felaktig läkemedelsordination vid Psykiatriska mottagningen i Falun. Bristande information, dokumentation, synpunkter på bemötande vid Rättspsykiatrin Säter. Ingen kritik. Ärendet 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag IVO finner inga brister i hanteringen i ärendet. Ärendet 6 kap. 1, 7 kapm 1, 10, 12 Patientsäkerhetslag LD13/03317 LD13/02925 Bristande rutiner vid Rättspsykiatrin Säter. IVO kritiserar vårdgivaren i vissa delar, se beslut. 20 a, 32 lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LPT 8 a lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV LD13/02485 Felaktig diagnos, medicinering vid Öppenvårdspsykiatrin Gylle, Borlänge. Brister i kontinuitet pga hyrläkare. Ärendet 2 a och 2 e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 1, 4 Patientsäkerhetslag 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag LD13/02938 LD14/01627 Klagomål ang vården allmänpsykiatrin Säter. Felaktig diagnos, utredning, behandling vid Öppenvårdspsykiatrin Falun, Borlänge. IVO anser att adekvata åtgärder vidtagits från vårdgivarens sida. Ärendet 2 a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763 Ingen kritik. Ärendet 3 kap. 8, 8 kap. 4 Patientdatalagen (2008:355), PDL 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag LD14/02818 Bristfälliga rutiner vid psykiatrin Säter. Ingen kritik. Ärendet 7 kap. 12 Patientsäkerhetslag

7 ( 6 ) Inspektionen för vård och omsorgs beslut enligt Lex Diarienummer Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser LD13/03309 LD14/01468 LD14/03018 LD14/03020 Psykiatri LD14/01830 LD14/02757 Försummad kontroll av blodvärde. Hjärtinfarkt. Medicinkliniken Mora lasarett. Suicid efter vårdkontakt. Hedemora vårdcentral. Fördröjd diagnos av prostata och hudcancer. Leksands vårdcentral. Suicid efter vårdkontakt. Rättviks vårdcentral. öppenvårdsmottagningen Gylle, Borlänge. öppenvårdsmottagning Falun Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet Åtgärdsförslag finns framtagna från verksamheten. Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet Viktigt att uppmärksamma riskgrupper. Ärendet 3 kap. 1-3, 5 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag Socialstyrelsens föreskrifter /SOFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. 4 kap. 2-4, 6, 5 kap. 2 och 6 kap. 1 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt 3 kap. 3, 5 Patientsäkerhetslag 3 kap. 3 Patientsäkerhetslag Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt 3 kap. 3 Patientsäkerhetslag 3 kap. 3, 7 Patientsäkerhetslag 3 kap. 3, 5 Patientsäkerhetslag 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd LD14/02792 öppenvårdsmottagning Falun och Borlänge. 3 kap. 3, 5 Patientsäkerhetslag

8 ( 6 ) LD14/03046 LD14/03271 LD14/03273 öppenvårdsmottagning Leksand. öppenvårdsmottagning Ludvika. Gällande suicid vid psykiatrisk öppenvårdsmottagning Malung. 3 kap. 3, 5 Patientsäkerhetslag 3 kap. 3, 5 Patientsäkerhetslag 3 kap. 3, 5 Patientsäkerhetslag Inspektionen för vård och omsorgs beslut ang tillsynsärenden, anmälan hälso- och sjukvårdspersonal Diarienummer Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser LD14/00712 LD14/01117 LD14/01308 Tillsyn av leg psykolog ang sekretessbrott. Regional verksamhetstillsyn av vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete med inriktning mot akutmottagningarna i länet. Tillsyn av avskiljning och fastspänning vid Rättspsykiatrin Säter. Förundersökning är nedlagd. Ärendet 7 kap. 1, 19, 30 Patientsäkerhetslag Vårdgivaren har analyserat akutmottagningsverksamheten utifrån ställda krav. Se beslut. Tillsynen av akutmottagningarna i regionen kommer att presenteras i en rapport fr IVO. Kritik från IVO:s sida, se beslut. 2 e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap, 6 kap. 4 Patientsäkerhetslag Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt 2 a, e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 16, 19, 20 lagen om psykiatrisk tvångsvård LPT (1991:1128) 2 a, 8 lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk tvångsvård LRV 6 kap. 1, 7 kap. 21 Patientsäkerhetslag 5, 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd