Övriga anmälningsärenden

Transkript

1 landstinget DALARNA LANDSTI NGSSTYRELSEN \ ~lka(;a l6'~ Z1 BILAGA TILL DAGORDNING P 3 Sammantradesdatum Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Servicenämnden Fastighetsnämnden Patientnämnden Hälsovalsberedningen Länshandikapprådet Pensionärsrådet Nämnden för kostsamverkan Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerbergslagen Hälso- och sjukvårdsberedning Norra Dalarna Region Dalarna, Direktionen Gävle-Dala Företagshälsa Södra Dalarnas Samordningsförbund B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkulären finns publicerade på Sveriges kommuner och landstings hemsida: LD14/00278 Cirkulär 14:1 Cirkulärhantering år 2014 samt abonnemang på cirkulär år 2014 och cirkulärförteckning år C) Dnr LD14/00612 Arsberättelse år 2013 för lokal hälso- och sjukvårdsberedning Norra Dalarna. D) Dnr LD14/00613 Aktivitetsplan år 2014 för lokal hälso- och sjukvårdsberedning Norra Dalarna. E) Dnr LD14/00944 Arsberättelse år 2013 och aktivitetsplan 2014 för lokal hälso- och sjukvårdsberedning Västerdalarna-Nedansiljan. F) Dnr LD 14/00861 Verksamhetsberättelse 2013, hälso- och sjukvårdsberedningen Västerbergslagen.

2 LANDSTINGSSTYRELSEN (2) G) Dnr LD14/00725 Anmälan till JO angående klagomål mot Landstinget Dalarna för bristande handläggning aven begäran om utlämnande av journalanteckningar. JO finner inte tillräckliga skäl att inleda en utredning i saken. H) Dnr LD11/1729 Dom i mål nr från Förvaltningsrätten i Falun som avslår överklagande från Nackskadeförbundets ordförande av landstingets beslut. I) Dnr LD13/02433 Landstinget Dalarnas yttrande i mål , upphandling av ortopedteknisk verksamhet till patienter inom Landstinget Dalarnas upptagningsområde, till förvaltningsrätten i Falun. J) Dnr LD13/02063 Skrivelse till Förvaltningsrätten i Falun i mål nr med anledning av STV Svensk Tele & Video Konsult AB:s överklagan över upphandlingen. K) Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Bilaga

3 I ~ landstinget II DALARNA Catharina Fontander, sekr ANMÄLNINGSÄRENDEN LANDSTINGSTYRELSEN Datum LD Ert datum Beteckning/diarienr Er beteckning 1 (6) Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Diarienummer Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser LD12/01893 LD12/02825 Anmälan om fel i vården, felaktig diagnos/behandling vid Ludvika Norra vårdcentral. Blodpropp i ben. Klagomål om bristande behandling, Psykiatrin, Falu lasarett. Beroendeproblematik. 3 kap. 6 Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) om infonmationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 4 kap. 11 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna rad (SOSFS 2009:27) Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. LD12/03372 Anmälan om fel i vården, felaktig behandling. Ögonkliniken, Falu lasarett. Operation av skelning. Bristfällig undersökning, missad diagnos LD12/03581 vid Ludvika Norra vårdcentral. IVO kritiserar läkaren. Buksmärtor LD13/00646 Klagomål om brister i omhändertagande efter misshandel samt om hur barns vårdbehov bedömts och barn- och ungdomspsykiatrin, Mora lasarett. Klagomålet rör misshandel som bevittnades av minderåriga barn. IVO uppmärksammar vårdgivaren vikten av att samverka med de samhällsorgan som berörs när barn far illa. Verksamhetschefen vid Akutmottagningen Mora lasarett bör aktualisera gällande rutiner för omhändertagande av b rottsoffe r. IVO anser att patienter med kronisk Klagomål om fel i vården vid Ludvika bukspottkörtelinflammation inte bör tas om hand LD13/01601 Norra vårdcentral. Bukspottkörtel- i primärvården om det inte finns särskild inflammation kompetens och kontinuitet för detta. 3 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap, 6 och 9 (2008:355) Patientdatalag 14 kap. 1 Socialtjänstlagen (2001 :453) 6 kap. 1-2 (Patientsäkerhetslag (2010:659), 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

4 (6) LD13/01762 LD13/01867 LD13/01916 LD13/02086 LD13/02251 LD13/02284 LD13/02748 LD13/02782 LD13/02935 Brister i vården. Medicinkliniken, IVAkliniken Mora lasarett Bristande vård Ortoped kliniken Falu lasarett. Ryggsmärtor. Försenad cancerdiagnos, sarkom. Felaktig vård av fingerskada, Grängesbergs vårdcentral. Bristande rutiner för remisshantering vid Säters vårdcentral Fördröjd diagnos och behandling vid Avesta vårdcentral. Hjärntumör. Brister i rutiner ang hälsodeklaration. Anestesikliniken Mora lasarett. Klagomål om fel i vården, fråga om second opinion, skelning. Ögonkliniken Falun. Felaktig behandling/undersökning vid Älvdalens vårdcentral. Förhöjt blodtryck. 3 kap. 1-3, 6 kap. 1-2,6 Patientsäker-hetslag (2010:659) 2 a och 2B Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 1, IVO kritiserar att vårdcentralens kompetens inte utnyttjas optimalt. IVO finner inte skäl att utreda ärendet vidare. 1 kap. 1, 3 kap. 1-4, 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) IVO är kritisk till att viktig uppföljning uteblivit. IVO uppmanar verksamhetschefen att 3 kap. 1, uppmärksamma vikten aven god och lagenlig 3 kap 1-3 och 6 Patientdatalag (2008:355) dokumentation. 2 a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) IVO kritiserar brister i rutiner vid 3 kap. 2-3 Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter ISOFS 2004:11) om ansvar remisshantering. Ätgärder har vidtagits i för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, verksamheten. IVO finner inte skäl att utreda tandvården m.m. ärendet vidare. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 6 kap. 1 och 6 Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 6 kap. 1-2 (Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) IVO bedömer att Ögonkliniken har behandlat patienten i enlighet med gällande bestämmelser 6 kap. 1-2 (Patientsäkerhetslag (2010:659) om vård och behandling samt rätt till s.k. second 3 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) opinion. IVO bedömer att den medicinska 3 kap. 1 och 7 samt 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag (2010:659) handläggningen brustit. IVO finner inte skäl att Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS utreda ärendet vidare.

5 (6) LD13/03270 LD13/02852 Psykiatri LD13/02642 LD13/02217 LD13/01995 LD13/02113 LD13/02184 LD13/02499 LD12/01292 Försenad diagnos av lungcancer. Förvägrad information, vård och behandling vid Sälens vårdcentral och endokrinmottagningen (Medicinklin) Falu lasarett. Behandling av testosteron brist. Fel i vården vid BUP, Falun. Neuropsykiatrisk utredning. Bristande behandling vid BUP, Falun. Missbruksproblematik. Felaktig behandling/medicinering, dåligt bemötande Säters sjukhus. Fördröjd behandling BUP. Mora. Klagomål om medicinering. Beroendeenheten Falun Klagomål avseende bemötande vid Rättspsykiatrin Säters sjukhus. Bristfällig provtagning, medicinering, uppföljning, Psykiatrisk öppenvård IVO öppnar ett egen initierat ärende avseende berörd läkare. IVO finner kritik mot saknad journaldokumentation. Bättre samarbete mellan primärvård och företagshälsovård. 3 kap. 2, 3, 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 3, 6 Patientdatalag (2008:355) Socialstyrelsens föreskrifter ISOFS 2004: 11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. 2 a, b och 3 a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 kap. 1, 6 och 7 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2 a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS Viss kritik mot kompetensen inom missbruksområdet. Ärendet följs upp vid 2 a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) inspektion av verksamheten januari a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 17 lagen (1991 :1128) om psykiatrisk tvångsvård 6 lagen (1991 :1129) rättspsykiatrisk vård 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659>- 2 a, 2 g och 2h Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) IVO kritiserar utdragen utredningstid. 14 kap. 1 Socialljänstlagen (2001 :453) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 4 kap. 11 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. 2 a, 2 g och 2h Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6, 18 Lagen (1991 :1129) rättspsykiatrisk vård 3 kap. 1 och 6 kap. 1 och 2 Patientsäkerhetslag IVO kritiserar personal samt Lt Dalarna för att (2010:659) inte ha ett ledningssystem som säkerställer 3 kap. 3_ 2 och 3 p. och 4 kap. 5 p.1 och 2 och 6 p.2

6 (6) LD12/02376 Leksand Uteblivet läkemedel, Psykiatriska öppenvården Mora/Orsa, Mora lasarett kvaliteten i vården. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005: 12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården. Föreskriften har ersatts av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2 kap. 3 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m.

7 (6) Inspektionen för vård och omsorgs beslut enligt Lex Maria Diarienummer Arende Beslut LD12/ Fördröjd diagnos av njursjukdom IVO betonar vikten av att förmågan till kritiskt differentialdiagnostiskt tankande uppmuntras och tränas i handlednings- och utbildningssituationer. IVO finner inte att verksamheten gjort en tillracklig internutredning, saknar riskbedömning LD13/03073 Självmord. Malungs vårdcentral. av upprepat händelseförlopp, konsekvenser samt riskförebyggande åtgarder samt hur händelsen har återförts till verksamheten. LD14/00682 Psykiatri LD13/02946 Komplikation till intubation av luftvägar. Op/IVA-kliniken Falu lasarett Bristfälliga rutiner vid öppenvårdspsykiatriska mottagningen Borlänge Kritik mot oerfaren intubatör. IVO påminner verksamhetsansvariga om skyldigheten att ge en både god och saker vård. Mottagningen är föremål för ett egeninitierat ärende hos IVO. Inspektion ar inplanerad. LD13/00089 Aterrapportering. Oppenvårdspsykiatrin Vidtagna åtgärder ar ej tillräckliga. IVO kommer Borlänge. Suicid. att göra uppföljning. Tillämpliga bestämmelser 3 kap. 1-4 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 3 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1 och 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enliqt Lex Maria 3 kap. 1 och 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt 2 a, 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 1-3 Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmalningsskyldighet enligt Lex Maria. 2 a Halso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 2 samt 6 Patientdatalagen (2008:355) 3 kap.1-5 samt 7 kap. 20 Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria.

8 (6) LD13/01226 Självmord. Psykiatriska öppenvården Gagnef. IVO kritiserar journaldokumentationen. Uppföljning kommer att ske från IVO:s sida. 3 kap. 6-7 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt 6 kap. 3 Patientdatalagen (2008:355) 3 kap. 2,5 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SO SFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria.