PROJEKTSLUTRAPPORT. Projektet drevs med stimulansmedel från socialstyrelsen.

Transkript

1 PROJEKTSLUTRAPPORT Titel: Projekt: Infektionsregistrering på särskilda boenden. Infektionsregistrering. Idnr: Ett samverkansprojekt mellan Landstinget Västernorrland, Smittskyddsenheten och Sundsvalls kommun. Projektet drevs med stimulansmedel från socialstyrelsen. Siffor Delprojekt: Idnr: Siffor Beställare: Version: Smittskyddsenheten, Västernorrlands läns landsting Hans Boman Smittskyddsläkare Siffror1,0 Skriven av: Margareta Lindström Berglund Datum: Godkänd av: Hans Boman Datum: Projektwebbplats:

2 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 1(16) Innehållsförteckning 1 INFORMATION OM PROJEKTET STRATEGIER SYFTE EFFEKTMÅL PROJEKTMÅL RUTINER FÖR RAPPORTERING OCH KOMMUNIKATION HISTORIK... 2 PROJEKTRESULTAT JÄMFÖRT MED PROJEKTMÅL UTFALL PROJEKTMÅL INDIKATION EFFEKTMÅL UTFALL TIDPLAN UTFALL KOSTNADER, INKLUSIVE RESURSER... 3 ÖVERLÄMNING/LEVERANS AV PROJEKTET... 4 ERFARENHETER OCH OBSERVATIONER... 5 FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGAR... 6 KOMMENTARER FRÅN PROJEKTET ANTIBIOTIKARELATERADE ASPEKTER. 7 Bilaga

3 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 2(16) 1 Information om projektet Den påbörjades ett 15 månaders långt samverkansprojekt mellan Landstinget Västernorrland, Smittskyddsenheten och Sundsvalls kommun. Det innefattade infektionsregistrering på särskilt boende för äldre och särskilt boende för äldre inom socialpsykiatrin, som tillhör omsorg om funktionshindrade. Kommunicering innan infektionsregistreringen påbörjades gjordes med programområdeschefer, verksamhetschefer och områdeschefer. Registreringsblanketten utarbetades och pilottest gjordes av 14 stycken sjuksköterskor under tiden 3/11 25/ Registreringen gjordes elektroniskt och startade med en punktprevalensstudie den , där alla vårdtagare som hade antibiotikabehandling registrerades. Den startade den kontinuerliga registreringen och pågick till och med Registrering skulle göras på vårdtagare som var 65 år eller äldre och som fått ordination på antibiotika under sin vistelse på boendet eller om vårdtagaren åkte till sjukhus från boendet och fick antibiotika insatt inom 48 timmar. Vårdtagare som kom till boendet med pågående antibiotikabehandling registrerades inte. Inga virussjukdomar registrerades. Uppgifter som registrerades: Vilket boende Inriktning på boendet Vilken infektion Vilket antibiotikapreparat Var antibiotika ordinerats, på sjukhus eller på boendet Provtagning före insättning av antibiotika Medlemmar i projektets styrgrupp bestod av Hans Boman smittskyddsläkare, Lars Blad biträdande smittskyddsläkare, Helene Hillborg FOU Västernorrland, Åsa Swan projektledare för stimulansmedel, Sundsvalls kommun och Margareta Lindström Berglund hygiensjuksköterska och projektledare. Adjungerad var medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i Sundsvalls kommun. Styrgruppen träffades varannan månad under projekttiden. Referensgruppen bestod av Marie Ledström områdeschef inom äldreomsorgen, Christina Hägglund sjuksköterska inom socialpsykiatrin och Kerstin Nohrstedt sjuksköterska inom äldreomsorgen. Referensgruppen träffades två gånger. Kontinuerliga möten och kontakter har skett under hela projekttiden mellan Lars Blad och Margareta Lindstöm Berglund. 1.1 Mål och strategier Det övergripande målet var att bidra till en minskning av antalet infektioner och en minskad utveckling av antibiotikaresistens i länet. Projektet realiserades först i Sundsvalls kommun, med ett sådant sätt att ett användande av modellen i länets övriga kommuner skulle underlättas och förberedas.

4 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 3(16) 1.2 Effektmål Ett effektmål var att en 25 % minskning av antalet registrerande infektioner skulle ses vid jämförelse mellan utgångsläget vid första mätningen i december 2009 och november Besparingseffekt kan ses genom en minskning av antibiotikaanvändning. 1.3 Projektmål Målet var att ett fungerande datoriserat system för registrering av infektioner skulle finnas och användas på kommunens samtliga särskilda boenden för äldre och boenden för äldre inom socialpsykiatrin vid projekttidens slut. En modell för återföring av månadsvis resultat till verksamhetschef och områdeschef skulle utformas som ger möjlighet till ett riktat förbättringsarbete. Systemet skulle vid projekttidens slut vara infört i den ordinarie verksamheten och kunna fortsätta utan beroende av framtida särskilda medel. 1.4 Rutiner för rapportering och kommunikation Kommunicering har skett till: Programområdeschefer inom äldreomsorg och omsorgen om funktionshindrade. Verksamhetschefer för äldreboende, hemtjänst (servicehus) och för äldreboende inom omsorg om funktionshindrade (socialpsykiatri). Områdeschefer äldreboende, servicehus och äldreboende inom socialpsykiatri. Information har givits till: Sjuksköterskor på äldreboenden och på äldreboenden inom socialpsykiatrin via mail och personligt besök av projektledaren. Sundsvall kommuns hemsida under stimulansmedel. Landstinget Västernorrlands hemsida/smittskydd. Strama Västernorrland samt nationella Strama (Stramadag Arlanda). Nationell nätverksträff för kommunala hygiensjuksköterskor i Stockholm. Information på svensk förening för vårdhygien (SFVH), studiedagar för landets hygiensjuksköterskor hösten Inspirationsgruppen med deltagare från Västernorrlands läns landsting, apotek och MAS i länets kommuner. Tre informationsträffar med verksamhetschefer och områdeschefer inom äldreomsorgen i Sundsvalls kommun. Den första i december 2009 med information om resultatet av punktprevalensmätningen och de två andra i november 2010 med information och slutsatser om den kontinuerliga registreringen. Under projekttiden har data samlats in och redovisats till verksamhetschefer, områdeschefer och MAS. Månadsvis redovisning av data innehöll: Hur många infektioner som har registrerats/månad samt ackumulerat. Fördelning av olika infektioner Redovisning av antalet infektioner i procent av antalet vårdplatser/boende, Jämförelse mellan likvärdiga boenden Tanken var att cheferna skulle diskutera resultaten på arbetsplatsträffar, analysera data och påbörja förbättringsarbete om behov av det upptäcktes.

5 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 4(16) 1.5 Historik Många äldre bor på kommunala särskilda boenden, att där tillförsäkra dem en god livskvalitet är en gemensam utmaning för ofta ett flertal aktörer. Att höja livskvaliteten för äldre ingår självklart också att bespara dem plötsliga försämringar i livskvaliteten. Vanliga sådana plötsliga försämringar i livskvalitet som i särskild hög utsträckning drabbar just äldre är infektioner. Det finns många exempel på typer av infektioner som kan förebyggas/minskas genom en bättre samverkan mellan befintliga resurser i kommun och landsting. Att förebygga vårdrelaterade infektioner (VRI) är en viktig del i verksamhetens kvalitets- och säkerhetsarbete i alla former av vård och omvårdnad och alla vårdgivare har skyldighet att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete. Genom att följa utbredningen och vidtagna åtgärder kan smittskyddsläkaren bedöma den vårdhygieniska standarden. En metod för att mäta den vårdhygieniska standarden är att verksamheten i sitt systematiska kvalitetsarbete, tillsammans med vårdhygienisk expertis, arbeta fram vårdrutiner som exempelvis infektionsregistrering. VRI och förekomsten av allt fler antibiotikaresistenta bakterier utgör idag ett hot mot säkerheten i alla former av vård. Registrering av infektioner relaterade till vården och en snabb återkoppling av resultatet till dem som berörs är en kvalitetskontroll av den egna verksamheten som enligt undersökningar ger sänkt infektionsfrekvens enligt Socialstyrelsens, Att förebygga vårdrelaterade infektioner, en kunskaps underlag, Socialstyrelsens definition av vårdrelaterade infektioner: varje infektionstillstånd som drabbar patienten till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården.

6 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 5(16) 2 Projektresultat Punktprevalensmätning den visade att 2,6 % av de personer som bodde/vistades på särskilt boende hade antibiotikabehandling den dagen (n=32). Figur 1. Fördelning av infektionerna vid punktprevalensmätning. 9% 3% 13% 19% 34% Sårinfektioner Urinvägsinfektioner Mjukdelsinfektioner Annan infektion Luftvägsinfektion Clostridium difficile 22% Figur 2. Procentuell fördelningen av infektioner på olika boendeformer vid punktprevalensmätning Äldrebo med somatisk inriktning Servicehus Äldrebo med demens inriktning Äldrebo med socialpsyk inriktning

7 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 6(16) Kontinuerlig registrering från tom , totalt har 694 infektioner registrerats under 12 månader. Under december 2009 hade 5,4 % av antalet vårdtagare antibiotikabehandlade infektioner, i november 2010 var det 4,4 % av vårdtagarna som hade infektioner som behandlades med antibiotika. En minskning har skett med ca 20 % på 12 månader, från 66 registreringar i december till 53 registreringar i november. Antalet vårdplatser i december 2009 var 1220 under året har en minskning skett till 1199 vårdplatser. Antibiotikabehandlingar har till största delen ordinerats av primärvårdens läkare, (610 stycken). I 33 % av fallen har ingen provtagning gjorts före antibiotikabehandling. Mängdmässigt dominerar urinvägsinfektioner med och utan KAD. Figur 3. Fördelning av antalet infektioner, 54 % av infektionerna var urinvägsinfektion (UVI): Urinvägsinfektion med KAD Urinvägsinfektion utan KAD Clostridium difficile Pneumoni Annan infektion Hud- eller mjukdelsinfektion Luftvägsinfektion Sårinfektion 50 7

8 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 7(16) Figur 4. Provtagning före behandling med antibiotika (n=694) Urinsticka Odling Urinsticka och odling CRP Annat Ingen provtagning Figur 5. Provtagning vid urinvägsinfektion med KAD (n=70) Odling Urinsticka Urinsticka och Odling Annat Ingen provtagning

9 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 8(16) Figur 6. Provtagning vid urinvägsinfektion utan KAD (n =307) Odling Urinsticka Urinsticka och Odling 25 Ingen provtagning Figur 7. Antibiotikabehandling vid UVI med KAD (n =70) Ciprofloxacin Pivmecillinam Sulfametoxazol Trimetoprim Nitrofurantoin Ciprofloxacin/Nitrofurantoin Annat Figur 8.

10 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 9(16) Antibiotikabehandling vid UVI utan KAD (n =307)) Ciprofloxacin Pivmecillinam Sulfametoxazol Trimetoprim Nitrofurantoin Amoxicillin Annat Figur 9. Fördelning av antalet infektioner/boendeform i procent av antalet vårdplatser under december 2009 november ,5 3,8 3, Korttidsvård somatisk Äldreboende somatisk inriktn. Servicehus Äldreboende demens inriktn. Äldreboende socialpsyk. inriktn. Korttidsvård demens 2.1 Utfall projektmål Enligt projektplanen skulle ett system för datoriserat infektionsregistrering utvecklas, vad som inte kunde förutses vid projektstarten var att Senior alert har utvecklat en VRI-modul för både prevention och infektionsregistrering. Länets kommuner är eniga om att de kommer att använda Senior alert för infektionsregistrering. Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg.

11 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 10(16) Sundsvalls kommun fortsätter att registrera infektioner på samma sätt som under projekttiden i väntan på att Senior Alert har införts. 2.2 Indikation effektmål Under året har en minskning av infektionerna skett med ca 20 %. I december 2009 hade 5,4 % av antalet boende en infektion, i november 2010 var siffran 4,4 %. Om minskningen beror på att man blivit mer uppmärksam genom att infektioner registreras eller om det enbart är en slump det är svårt att bedöma efter enbart ett år. Minskningen kan också bero på att sjuksköterska glömmer bort att registrera. Trenden visar att antalet registreringar minskar från maj månad. Figur 10. Antal registreringar från december 2009 till november 2010 (N 694) December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November 2.3 Utfall tidplan Tidsplanen har hållits, projektet påbörjades med planering av projektet, utveckling av ett tillfälligt registreringsprogram samt kommunicering till chefer i Sundsvalls kommun. Punktprevalensmätning gjordes , därefter påbörjades den kontinuerliga registreringen under tolv månader till och med Projektet avslutades den Överlämning/leverans av projektet Enligt projektplanen överlämnas slutrapport till: Projektbeställaren Programområdeschef inom äldreomsorg Programområdeschef inom omsorg om funktionshindrade

12 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 11(16) 4 Erfarenheter och observationer Projektet var beroende av att sjuksköterskor på särskilt boende var insatta i projektet och utförde registreringen. Under hela projekttiden var det problem att få in registreringar, detta löstes genom att projektledaren fick påminna varje månad om att registrering skulle göras. I fortsättningen måste sjuksköterskorna arbeta fram en rutin så att registrering görs i samband med att vårdtagare ordineras antibiotika. Månadsvis rapporteringar av resultat för infektionsregistrering har skickats till chefer och MAS. Troligtvis hade det varit bättre om även den rapporteringen hade gjorts till alla sjuksköterskor. Då har de tillsammans med områdeschef hade haft möjlighet till diskussion angående datan och vid behov påbörja förbättringsarbete med utveckling av olika vårdrutiner. Vårdrutiner som utarbetas måste upprätthållas. Detta kan ske genom att sjuksköterskan har kontinuerliga omvårdnadsträffar med omvårdnadspersonalen. Rutin finns i kommunen sedan tidigare att självskattning av basala hygienrutiner och klädregler ska göras varje månad, sammanställning ska göras så att personal får återkoppling på resultaten. Det finns risk att minskning av infektioner inte sker vid dålig följsamhet till hygienrutiner. Eftersom ett beslut fattats att registrering skall fortsätta i Senior Alert bedöms risken att infektionsregistrering ska upphöra obefintlig. 5 Förslag till förbättringar Se bilaga. 6 Kommentarer från projektet Även om inte alla infektioner går att förebygga är VRI alltid en avvikelse som ska registreras och hanteras i verksamheten med uppföljning, återföring och användande av resultatet i det kontinuerliga kvalitetsarbetet i enlighet med socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Alla som bor permanent på särskilt boende i Sundsvalls kommun har egen lägenhet med hygienutrymme. De som vistas på korttidsvård har eget rum men på flera av rummen måste två vårdtagare dela hygienutrymme. Det finns då en risk för smittspridning mellan vårdtagarna. Den boendeform som hade flest infektioner i procent av antalet vårdplatser var somatisk korttidsvård. Vårdtagare som vistas på korttidsvård är oftast de som är somatiskt mest sjuka. Många av vårdtagarna kommer direkt från sjukhuset till korttidsvård av olika anledningar bland annat för att: Avvakta behov av lägenhet i särskilt boende. Rehabilitering Väntan på att ordinarie lägenhet ska anpassas Urinvägsinfektioner (UVI) är den infektion som har registrerats mest och förbrukar mest antibiotika. UVI är den infektion som främst bör vara mål för påverkan. Denna slutsats leder fram till en avslutande intervention görs i form av en satsning på UVIbehandling och framtagande av förslag/stöd till handläggningsrutiner för UVI i kommunal vård.

13 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 12(16) 6.1 Antibiotikarelaterade aspekter på projektet/lars Blad ordförande Strama LVN Gruppen äldre, och i högre grad de på särskilda boenden, är särskilt utsatt för infektioner. Detta utgör ett problem såväl för den enskilde som för samhället. En kartläggning/registrering av problemet är ett första steg i motåtgärder, dels för att kunna styra insatser mot icke önskvärda förändringar, men även som bas för ett långsiktigt kvalitetsarbete med syfte att förebygga infektioner. En viktig drivkraft bakom projektets tillkomst var den ökande problematiken med antibiotikaresistens även i vårt län. Det är väl känt att antibiotikaanvändning och därmed också resistensproblematik är särskilt stor bland våra äldre. När vi i länet sett hur det blir svårare att mota problemet med spridning av MRB (multiresistenta bakterier), blir det också av ökande vikt att söka vägar att förbättra kvalitén på och om möjligt minska antibiotikaanvändningen där den är som störst. Äldreboenden är en sådan miljö. Komplicerande är förstås att förebyggande åtgärder måste rikta sig mot olika håll: vad gäller rent infektionsförebyggande åtgärder är de oftast hygien- och rutinrelaterade, och behöver då utföras av personal på boendena; vad gäller valet av antibiotika är det primärvårdens läkarkår, och vad det gäller antalet behandlingar/ställningstagande till indikation är det personal och läkare i ett intressant och viktigt samspel, involverande även diagnostiken. De data som under projekttidens gång erhållits har varit intressanta ur antibiotikasynpunkt. Vi har kunnat få en överblick över antalet infektioner som motiverat antibiotikabehandling, hur dessa fördelat sig på diagnoser, hur de varierat över tid, men även hur de varierat med olika typer av boenden, och fått en bild av hur tillgängliga diagnostiska hjälpmedel används. Data har återrapporterats till vederbörande boenden, och har tjänat och tjänar som underlag även för det fortsatta Strama-arbetet i länet. NÅGRA INTRESSANTA OBSERVATIONER: Medan en punkt-prevalens-mätning visade att sårinfektioner dominerade behandlingsorsakerna en viss dag, visar denna kartläggning att antalet infektionsbehandlingar att urinvägsinfektioner dominerar stort. Förklaringen torde vara att behandling av sårinfektioner sträcker sig över längre tid Vid hud- och mjukdelsinfektion och sårinfektion dominerar heracillin och pcv (önskvärt), men andelen klindamycin är inte helt obetydlig Antalet behandlingar på indikation luftvägsinfektion eller pneumoni var relativt lågt (57 av 694), och borde heller inte kunnat förklaras av att insjuknanden skett i boende men antibiotika insatts på sjukhus efter inremittering (då 48-timmarsgräns där gällt) Av det totala antalet antibiotikabehandlingar var en dominerande del, nära hälften, urinvägsinfektioner (uvi). (Förväntat, men väsentligt att se lokala data.) Som behandling mot uvi utan KAD var pivmecillinam (116 av 307) vanligast, följt av nitrofurantoin 68 av 307). Detta är önskvärt ur ekologisk synvinkel Av behandlingar mot uvi utan KAD var andelen där ciprofloxacin användes (50 av 307) ändå något högre än förväntat, mot bakgrund av de kampanjer som gjorts av Strama och Läkemedelskommitté för att minska användningen av detta ekologiskt ofördelaktiga bredspektrummedel Av behandlingar mot uvi med KAD dominerade ciprofloxacin stort (28 av 70). Urinsticka används rätt ofta (ensamt 18/70, med odling 17/70, totalt alltså i 50 % av fallen) vid uvi med KAD tveksamt diagnostiskt värde

14 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 13(16) Vid både uvi med KAD och uvi utan KAD är frekvensen tagen urinodling c:a 50%. SLUTSATSER: En minskning av klindamycin till förmån för heracillin vore önskvärd ur ekologisk synvinkel, och sannolikt genomförbar (vid hud- och mjukdelsinfektioner) Skall man välja interventionsområde efter störst effekt på antibiotikatrycket/ekologin så skall man satsa ytterligare på urinvägsinfektioner (diagnostik och behandling), helst gentemot både kommunens personal och de förskrivande läkarna Ciprofloxacinanvändningen är sannolikt högre än strikt motiverat Användandet av urinodling i denna miljö förtjänar sannolikt att ökas också som ett sätt att undvika onödig ciprofloxacinanvändning. Gäller troligen både uvi med och utan KAD. OBS Växjömodellen odling inför VARJE uvi-behandling i äldreboende kan ev. vara motiverat även här, åtminstone vid riskfaktorer för resistens (KAD, tidigare behandling, komplikationer i urinvägar, känt MRBbärarskap) I diagnostiken är sannolikt här som på andra håll användandet av urinstickor alltför frekvent, och lättillgängligt troligen en bristande hänsyn till och kunskap om den höga förekomsten av asymtomatisk bakteriuri, ABU, hos äldre 7 Bilaga

15 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 14(16) Rekommendationer/minneslista angående UVI i kommunal vård Bakgrund: Under 2010 genomfördes ett samverkansprojekt involverande Sundsvalls kommun och Smittskyddsenheten, Landstinget Västernorrland, inriktat på registrering och prevention av antibiotikakrävande infektioner i kommunal vård. Inkomna data bekräftade att urinvägsinfektioner dominerar bland antibiotikaförskrivningsorsaker. I Västernorrland har under 2010 setts flera utbrott av MRB i slutenvården. Patienterna rör sig ju emellan olika vårdformer, liksom de multiresistenta bakterierna med dem. En förbättring av profylax och rutiner kring diagnostik av UVI är förmodligen bland de mest verksamma interventioner som kan göras mot dessa problem. I samband med projektavslutande UVI-dagar för kommunala sjuksköterskor har dessa enkla rekommendationer tagits fram med några punkter som är viktiga att lyfta, i samklang med SKL:s uvi-paket ingående i patientsäkerhetssatsning, tills det mer strukturerade Senior Alert-systemets VRI-del kan användas. Infektionsförebyggande åtgärder, allmänt Alltid basala hygienrutiner vid patientomvårdnad Identifiera riskpatienter för uvi Överväg att påbörja lokal östrogenbehandling till äldre kvinnor Förebygg residualurin (kvarurin) genom o toalett-assistans, toalettbesök med jämna mellanrum för riskpatienter o god sittställning vid toalettbesök o dubbeltömning, trippeltömning vänta på flera omgångar Urinkateter (KAD) Endast enligt läkarordination Finns alternativ till vanlig uretralkateter? o RIK? o Suprapubisk kateter? o Urinuppsamlare ( uridom ), inkontinensskydd? Kan kateter avvecklas? Korrekt urinkatetervård enligt gällande dokument Diagnostik Nitrit- och leukocytsticka tas endast efter läkarordination eller på delegation till sjuksköterska, vid misstanke om symtomgivande uvi Tänk på att förekomsten av ABU (asymtomatisk bakteriuri) ökar med stigande ålder enbart förekomst av bakterier betyder inte att en uvi föreligger Urinodling bör tas liberalt vid misstanke om uvi alltid vid recidiverande uvi och vid nylig sjukhusvård Kontrollera residualurin (kvarurin) på pat med flera uvi:er om betydande res-urin (varierar med patient) kan den minskas med profylaxåtgärder enligt ovan? Behandling Asymtomatisk bakteriuri, ABU, skall inte behandlas med antibiotika Vid antibiotikabehandling av KAD-uvi byts KAD efter 1-2 dygns behandling (för att katetern är fäste för en stor mängd bakterier, som är svårare att nå med behandling då de är fästa vid KAD, och då lättare blir resistenta)

16 Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 15(16)