Förstudie: Motala Lasarett Landstinget i Östergötland

Transkript

1 Advisory Förstudie: Motala Lasarett Landstinget i Östergötland

2 Innehållsförteckning Avsnitt Översikt Sida 1 Sammanfattning 1 2 Inledning 2 3 Historik 5 4 Nulägesbeskrivning Fördjupad beskrivning 13 5 Scenarierna 21 Appendix 1 Perspektivbeskrivning 41 2 Benchmarking 53 3 Tabeller 54

3 Avsnitt 1 Sammanfattning Till följd av den kritik från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som riktats mot Lasarettet i Motala (LiM) har fått i uppdrag från Landstinget i Östergötland (LiÖ) att i en förstudie belysa tre scenarier rörande den framtida organiseringen och uppdraget för LiM. Förstudien ska bestå av ett faktaunderlag och ska tjäna som beslutsunderlag för den politiska ledningen i landstinget. Uppdraget utgår från landstingsdirektören. Effektmålet är en hållbar, patientsäker och kostnadseffektiv akutsjukvård på LIM. De tre scenarierna ska belysa verksamheten utifrån fyra perspektiv: Medborgar-, Process-, Medarbetar- och Ekonomiperspektivet De tre scenarierna, som alla beskriver möjliga lösningar för LiM:s framtid, ger förutsättningar att bedriva patientsäker akutverksamhet: Scenario 1: Oförändrad struktur och uppdrag för LiM - Scenariot bygger på att överenskommelser och avtal följs samt att samverkan mellan US och LiM fördjupas. Scenario 2: Utökad verksamhet - Scenariot bygger på etablering av en dygnet runt-verksamhet inom kirurgi och en intensivvårdsavdelning. Scenario 3: Profilering - Scenariot innebär att en mer renodlad medicinklinik skapas och att ansvaret för akutmottagningen samorganiseras US. En kirurgisk dag-/ dygns-verksamhet etableras i Motala. Utvidgat uppdrag inom rehab samt en centrumbildning för neurorehab. I bilaga 1 redovisas verksamheten ytterligare utifrån de fyra perspektiven. I bilaga 2 redovisas en benchmarkingstudie där LiM jämförs med Värnamo sjukhus, Ängelholms sjukhus och Skaraborgs sjukhus Lidköping. Syftet med benchmarkingen är att ge mer underlag för diskussion och beslut rörande LiM. 1

4 Avsnitt 2 Inledning Avsnittet beskriver uppdragets bakgrund, rapportens innehåll och avgränsningar, disposition samt metod och data. 2

5 Avsnitt 2 Inledning Bakgrund Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i ett tillsynsärende riktat kritik avseende patientsäkerheten inom den somatiska akutmottagningsverksamheten vid Lasarettet i Motala (LiM). IVO har lyft fram att det finns brister i kompetens (både strukturella och andra brister), otydlighet i vilka patienter som skall vårdas vid LiM, bristande följsamhet till gällande riktlinjer, bristande samverkan mellan Universitetssjukhuset (US) och LiM samt otydligheter i tillgång till röntgenundersökningar jourtid. Tillsynen utgår ifrån ett antal Lex Maria- och enskilda anmälningar sedan januari 2011 till hösten Uppdrag Till följd av den kritik som riktats mot LiM har fått i uppdrag från Landstinget i Östergötland (LiÖ) att i en förstudie belysa tre scenarier rörande den framtida organiseringen och uppdraget för LiM. Förstudien ska bestå av ett faktaunderlag och ska tjäna som beslutsunderlag för den politiska ledningen i landstinget. Uppdraget utgår från landstingsdirektören. Effektmålet är en hållbar, patientsäker och kostnadseffektiv akutsjukvård på LIM. De tre scenarierna ska belysa verksamheten utifrån fyra perspektiv: Medborgar-, Process-, Medarbetar- och Ekonomiperspektivet Avgränsningar Då uppdraget är en förstudie belyses utvalda delar av verksamheten på LiM, vilket innebär att ytterligare analyser behöver göras för att skapa en djupare förståelse för verksamhetens övriga delar. Fokus i den här rapporten ligger därför på akutmottagningarna, den medicinska vården exemplifierat genom MIMA samt på samspelet mellan US och LiM. Då de olika scenarierna är relativt flexibla behöver de vara föremål för ytterligare preciseringar och beslut. Ytterligare analyser behöver därför göras för att få en fullständig bild över respektive scenarios konsekvenser, ur såväl kvalitativa termer som kostnadstermer. Detta beror bl a på att synergieffekter, effektiviseringseffekter och besparingspotential inte har belysts särskilt i förstudien. Team Teamet har bestått av Roine Gillingsjö, uppdragsansvarig, Torsten Sjöström, Carolina Alexandersson och Mikaela Liron-Andersson. Som extern har också Stefan Sallerfors medverkat i uppdraget och bidragit som medicinsk rådgivare till. 3

6 Avsnitt 2 Inledning Bakgrund Metod och data Som grund för rapporten har ett flertal intervjuer genomförts med personal och ledning på såväl LiM som US. Intervjuerna har skapat en förståelse för de problem som finns på sjukhuset samt för de utvecklingsmöjligheter som finns. Data (i huvudsak statistik) har även samlats in med hjälp av landstingets centrala staber samt från LiM och offentliga källor. Exempelvis har ekonomidata, HR-data, analyser från vårddatalagret och kvalitetsdata använts i analysen av LiM. Vidare har organisatorisk och ekonomisk data sammanställts då det inte funnits en samlad bild av LiM tillgänglig inom landstinget. Datan har i största möjliga mån kvalitetsgranskats och diskussioner har även förts kring datans innebörd och begränsningar. Arbete och kvalitetsgranskning har genomförts av arbetsgrupper på LiM respektive US. Därtill har en referensgrupp tillsatts för att säkerställa och förfina de olika scenariernas kvalitet. Löpande avstämningar har även gjorts med den styrgrupp som tillsatts för arbetet inom Landstinget i Östergötland. Sammantaget har diskussioner och intervjuer genomförts med ett 50-tal personer inom såväl Landstinget i Östergötland som andra landsting under loppet av perioden november 2013-februari Externt perspektiv Styrning / förutsättningar Medborgare Modell för systemanalys i sjukhusverksamhet Intervjuer / Arbetsgrupper Datainsamling / Statistik Internt perspektiv Ledning och kommunikation Organisation Processer Kvalitet och resultat Ekonomi Medarbetare Benchmarking Kvalitet - styrgrupp Kvalitet intern expertis 4

7 Avsnitt 3 Historik I detta avsnitt åskådliggörs hur tidigare utveckling och beslut påverkat LiM. I föreliggande benchmarking (appendix 2) åskådliggörs även den historiska utvecklingen på de jämförda sjukhusen. Syftet med den historiska tillbakablicken är att visa beslut som påverkat LiM:s utveckling. 5

8 Avsnitt 3 Historik Lasarettet i Motala har genomgått omfattande förändringar sedan början av 2000-talet Fram till och med 2002 hade Lasarettet i Motala en traditionell sjukhusstruktur med såväl kirurgisk som ortopedisk verksamhet samt medicin, geriatrik och förlossning. Verksamheten leddes av en sjukhusdirektör och av klinikchefer. Hösten 2002 fattades dock beslut om att organisera om verksamheten, vilket resulterade i att sjukhusdirektören ersattes av centrumchefer. Kvar fanns dock en vårddirektör som hade ett övergripande ansvar för LiM som helhet och för att skapa samverkan i vårdprocesserna bildades Hälso- och sjukvården i Väster (HSV) som leddes av en vårddirektör. Vårddirektören var centralt anställd i landstinget, men var placerad i Väster. Vårddirektören var ansvarig för ekonomin och var överordnad samtliga centrumchefer inom hälso- och sjukvården i västra Östergötland. All sjukhusvård som bedrevs i mer än en klinik samordnades i centrum. Även primärvården i väster ingick med en centrumchef som ansvarade för vårdcentralcheferna. Beställning av hälso-och sjukvård gick direkt från politiken till centrumchef. Förlossningen på LiM stängde genomförde landstinget stora strukturförändringar som innebar att: Man organiserade om primärvård, akutmottagning, medicinklinik, lasarettansluten hemsjukvård (LAH) /geriatriken, vuxenpsykiatri, Barn- och ungdomspsykiatri (BUP), Habilitering och all sjukhusrehab i en närsjukvårdsorganisation, Närsjukvården i västra Östergötland (NSV), med en produktionsenhetschef/närsjukvårdsdirektör. Den slutna gynekologiska verksamheten på LiM överfördes till Linköping. Endast en mindre kvinnoklinik med viss operativ verksamhet, mottagning och MVC kvarstod. Kirurgen minskade vad gällde operationer och därmed också mottagningsverksamhet, de kirurgiska vårdplatserna överfördes till US. Resterade del av de kirurgiska slutenvården övergick till akut ortopedi. LiM fick en profil mot ortopedi och Landstingets ortopediska verksamhet leddes från länsövergripande centrumchef på LiM. IVA på LiM flyttades till US. I samband med detta öppnade medicinkliniken, MIMA med 4 vårdplatser. Mellan skedde en successiv reducering av den kirurgiska verksamheten till följd av beslut inom dåvarande Kirurgcentrum. Resultatet blev att ortopeden samt kirurgkompetens från 2004 ej fanns tillgänglig nattetid vid akutmottagningen samt att operationer inte genomfördes under kvällar, nätter eller helger. Beslut fattades även om att resurskrävande operationer skulle överföras till Linköping. 6

9 Avsnitt 3 Historik Historik 2007 togs rapporten Framtida verksamheten vid Lasarettet i Motala (LiM) fram. Uppdraget från landstingsdirektören var att ändra inriktningen för LiM genom att förbättra det akuta omhändertaget samtidigt som ortopedin skulle minska. Detta resulterade i följande beslut: Förstärka akutsjukvården och jourverksamheten. Beslut om att införa akutläkarkonceptet på LiM, med långsiktigt tillgång till läkare med specialistkompetens i akutsjukvård. Att uppdra till hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) att inleda upphandling av ortopedi, kirurgi samt anestesi och operationsverksamhet på LiM Att utöka HSN:s ram med 28 Mkr för 2007 avseende utökad ortopedisk verksamhet samt 4,6 Mkr avseende förbättrat akut omhändertagande vid LiM. Under 2008 verkställdes ovan beskrivna beslut privatiserades ortopedin, kirurgin, kvinnosjukvården och anestesi/operationsverksamheten fattade HSN beslut avseende förstärkning med 8 vårdplatser, 7 dagar i veckan, på Medicinska specialistkliniken togs en ny vision fram för LiM utifrån befintliga resurser och verksamheter på uppdrag från Landstingsdirektören. LiM:s styrgrupp ställde sig bakom visionen ingås förnyat avtal med Aleris avseende jourverksamhet, anestesisjuksköterska och anestesijour. Sammantaget har utvecklingen lett fram till att flera vårdaktörer verkar inom LiM. Detta innebär att det ställs krav på koordinering mellan verksamheterna. Följande bild visar översiktligt hur utvecklingen sett ut. 7

10 Avsnitt 3 Historik Historik VA Kirurgi Landstingets regi Privat regi Hyrläkare natt Minskad tjocklek indikerar minskad omfattning. VA Medicin VA Ortopedi Mott Kirurgi Mott Medicin Mott Ortopedi Akut Kirurgi Dag Akut Kirurgi Natt Akut Medicin Dag Akut Medicin Natt Akut Ortopedi Dag Akut Ortopedi Natt Bakjour Aleris Röntgen IVA HIA MIMA Förlossning 8

11 Avsnitt 4 Nulägesbeskrivning Nulägesbeskrivningen syftar till att presentera en bild av LiM och den verksamhet som bedrivs på lasarettet idag. Fördjupningar görs i MSK, MIMA och i akutverksamheten för att åskådliggöra de kritiska processer som varit föremål för IVO:s granskning. 9

12 Avsnitt 4 Nulägesbeskrivning Strukturen på vården i Östergötland medför behov av tydliga rutiner och processer för att samspelet ska fungera för patienten Landstingets organisation Landstinget i Östergötland har invånare och är sett till antal invånare det fjärde största landstinget i Sverige. Hälso- och sjukvården i länet bedrivs utifrån fem centrumbildningar samt fyra närsjukvårdområden (se bild till höger). Centrumen ansvarar för den specialiserade, länsövergripande vården: Barn- och kvinnocentrum tillhandahåller bl a vård till personer upp till 18 år samt gynekologi och vård vid graviditet och förlossning. Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård (CKOC) bedriver bl a ortopedisk verksamhet, vård av cancer, andningsorganens sjukdomar samt mag- och tarmsjukdomar. Verksamhet bedrivs både på US, ViN och Finspång. Diagnostikcentrum är landstingets samlade resurs för laboratoriemedicin, radiologi och medicinsk teknik. Hjärt- och medicincentrum (HMC) bedriver hälso- och sjukvård inom området hjärt-, kärl- och specialmedicinska sjukdomar. Sinnescentrum är ett specialistsjukvårdscentrum med olika typer av sjukvårdsuppdrag, främst specialkirurgi. Länsdelsvården, d v s den mer vardagliga vården inklusive öppen vård med mottagningar, vårdcentraler och specialistvård samt sjukhusvård och akut vård bedrivs inom närsjukvårdsregionerna. Sjukhusverksamheten bedrivs på tre sjukhus; Vrinnevisjukhuset i Norrköping (ViN), Universitetssjukhuset i Linköping (US) samt Lasarettet i Motala (LiM). Sammantaget innebär strukturen att det är nödvändigt att samarbeta mellan närsjukvården, sjukhusen och de olika centrumbildningarna för att vården i landstinget ska fungera. Landstingsdirektör Barn- och kvinnocentrum Ledningsstab Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård Diagnostikcentrum Hjärt- och medicincentrum Sinnescentrum Närsjukvården i Finspång Folktandvården Närsjukvården i östra Östergötland Katastrofmedicinskt centrum Stöd- och serviceenheter Källa: Lunnevads folkhögskola Närsjukvården i centrala Östergötland Närsjukvården i västra Östergötland Naturbruksgymnasiet Grunddata 2012 US ViN LiM Antal invånare i mottagningens upptagningsområde Antal besök vid sjukhuset totalt Totalt antal besök vid akutmottagningen Antal läkare (anställda) Källa: Benchmarking Akutmottagningar, Heroma 10

13 Avsnitt 4 Nulägesbeskrivning Verksamheten på LiM bedrivs av landstinget samt av privata aktörer Lasarettet i Motala LiM är länsdelsjukhus för västra Östergötland. Lasarettet har ett upptagningsområde på ca invånare i fem kommuner, Motala, Vadstena, Ödeshög, Boxholm samt Mjölby. Verksamheten i Motala bedrivs huvudsakligen av Närsjukvården i Västra Östergötland (NSV). Av NSV bedrivs verksamhet på tre kliniker på LiM; Medicinska specialistkliniken (MSK), Psykiatri och habiliteringsenheten (PHE) samt Rehab Väst (RV). MSK beskrivs utförligare på följande sida. Utöver den verksamhet som bedrivs av NSV bedrivs även vård på LiM inom ramen för de centrumbildningar som finns i Östergötland: Diagnostikcentrum bedriver Röntgenkliniken i Motala samt laboratoriemedicin och den medicintekniska avdelningen. Hjärt- och medicincentrum bedriver inom ramen för Njurmedicinska kliniken i Linköping Dialysmottagning samt reumatologi. Sinnescentrum bedriver ögonklinik och hörcentral på LiM. Barn- och kvinnocentrum bedriver barn- och ungdomsmottagning, STD och kvinnosjukvård samt mödravård på LiM. En del av sjukvården inom LiM bedrivs i privat regi. Aleris bedriver sjukvård inom områdena kirurgi, anestesi- och operationsverksamhet, ortopedi samt STD-mottagning. Psykologpartners bedriver barn-och ungdomspsykiatri. Då verksamheten bedrivs av olika enheter i landstinget samt av privata aktörer saknar sjukhuset en gemensam ledning. Däremot finns en gemensam styrgruppför LiM där Närsjukvårdsdirektören är ordförande. Lasarettet i Motala Landstingets regi - NSV Medicinska specialistkliniken (MSK) Röntgen Akutenheten Spec.Hemsjukvård Mottagningsenheten Slutenvårdsenheten Landstingets regi - US Diagnostikcentrum Medicinteknisk avdelning Dialysmottagning Laboratoriemedicin Privat regi Psykologpartners Barn och ungdomspsykiatri Källa: analys Psykiatri och habiliteringsenheten (PHE) Hjärt- och medicincentrum NSV Vuxenpsyk Habilitering Beroendevård Ungdomshälsa STD-mottagning Anestesi och operation Sinnescentrum Ögonklinik och hörcentral Rehab Väst (RV) Primärvård Slutenvård Aleris specialistvård Specialistmottagning Barn-och kvinnocentrum Barn och ungdomsmott. Mödravård STD/Kvinnosjukvård Kirurgi Ortopedi 11

14 Avsnitt 4 Nulägesbeskrivning Medicinska specialistkliniken utgör en väsentlig del av LiM med 89 vårdplatser och 360 anställda Medicinska specialistkliniken MSK är en specialistklinik inom medicin och bedriver akutsjukvård, slutenvård, öppenvård samt specialiserad hemsjukvård. På MSK finns 4 slutenvårdavdelningar: Avdelning 10 bedriver medicinsk intensivvård (MIMA), hjärtintensivvård (HIA) och akut hjärtvård. Avdelning 11 bedriver palliativ vård. Avdelning 13 bedriver akut ortopedi och geriatrik samt strokesjukvård. Avdelning 14 är en akutmedicinsk vårdavdelning med plats för behandling av mag-, tarm-, lung-, blod- infektions-, och hormonsjukdomar. Utöver vårdavdelningarna har MSK tolv specialistmottagningar, exempelvis hjärt-, lung- och neurologmottagning. Inom ramen för MSK finns även akutmottagningen och akut ortopedi på LiM. På MSK finns ca 360 landstingsanställda, varav 30 är läkare och 163 är sjuksköterskor. Det innebär att 60% av läkarna och 67% av de lanstingsanställda sjuksköterskorna på LiM arbetar på MSK. Samtidigt är 63% av LiM:s totala kostnader hänförliga till MSK, vilket därmed tycks stå i proportion till antalet anställda. Då MSK är en väsentlig del av LiM är det viktigt att verksamheten har ett tydligt uppdrag som ledningen kan följa. Vårdplatser MSK Källa: ekonomichef NSV Antal MIMA 4 HIA 2 Hjärtavdelning 9 Summa avdelning Avdelning 11 6 Akut ortopedi, geriatrik 18 Stroke 14 Summa avdelning Akutmedicinsk vårdavdelning 32 Köpta platser (Aleris) 4 Summa avdelning Summa MSK 89 Verksamhetschef omvårdnad Vårdenhetschef Mottagningsenheten Vårdenhetschef Avd 13 A,B, C & D Vårdenhetschef LAH Motala & Avd 11 Vårdenhetschef LAH Mjölby Medicinsk verksamhetschef Biträdande verksamhetschef Palliativa rådgivningsteamet Vårdenhetschef avd 10 HIA, MIMA och Mottagningsenheten Vårdenhetschef Avd 14 Vårdenhetschef Akutmott. Avd 10 Källa: LiÖ Heroma 12

15 Avsnitt 4.1 Fördjupad beskrivning I det här avsnittet ges en fördjupad beskrivning av processen för hantering av akuta patienter från destinationsstöd via akutmottagning till eventuell inskrivning i slutenvård och vidare transport till annat sjukhus. Syftet är att ge ett underlag för att diskutera åtgärder som ökar patientsäkerheten för akuta patienter utifrån information om patientvolymer, mottagare och vård. 13

16 Avsnitt 4.1 Fördjupad beskrivning Enligt destinationsstödet ska ambulansen ta såväl medicin- som kirurgpatienter till LiM i första hand Destinationsstödet - RETTS Destinationsstödet är det verktyg som hjälper ambulanserna i Östergötland att bestämma var patienterna ska föras. I Östergötland använder man sig av RETTS* som något förenklat innebär: RETTS är ett beslutsstöd för hospital och prehospital akutvård. Det är utvecklat för att kunna starta en akutprocess direkt och möjliggöra en standardisering som snabbt kan skapa en säker vård för patienten. Vid användandet av beslutsstöd är sjuksköterskans och läkarens egna medicinska bedömningar, kompetensens, förmåga och erfarenheten tillsammans med RETTS, avgörande för både medicinsk kvalitet och säkerhet. Triagemodulen i RETTS består av olika steg där det första steget är att skaffa sig en objektiv bild av patientens tillstånd i form av undersökning av vitalparametrar (VP) (blodtryck, puls, temp, andning, saturation). I steg två i RETTS, finns ett antal sökorsaker baserade på symtom och tecken som vägs samman i en s k ESS. Vitalparametrarnas färg vägs samman med ESS:ens färg och den högsta färgen resulterar i den slutgiltiga prioriteten. Prioritetsfärgen uttrycker allvarlighetsgraden i risk för död och/eller behov av akutsjukvård direkt eller inom rimlig tid. Färgerna som används är röd, orange, gul och grön där röd är den allvarligaste prioriteringsfärgen. Destinationsstöd till LiM Enligt destinationsstödet ska patienter från den västra länsdelen i första hand föras till LiM:s akutmottagning. Om patienten är att betrakta som medicineller kirurgipatient är upp till ambulanssjuksköterskan att bedöma, båda kategorierna ska i första hand föras till LiM. Det finns dock vissa undantag baserat på bl a status på patientens vitalparametrar. Röda och ibland orange vitalparametrar kan leda till transport till US istället. Traumapatienter samt patienter som ska till öron-näsa-hals, ögon eller obestetrikiska avdelningar åker i princip alltid direkt till US. Barnkirurgiska patienter åker med vissa undantag direkt till US. Barnmedicinska patienter åker endast till LiM om barnmottagningen är öppen, annars åker de till US. Även här finns vissa undantag beroende på patientens vitalparametrar. Patient Destination Vitalparametrar Medicin LiM Bröstsmärta som enligt ambulans-ekg visar misstänkt STEMI* åker direkt till US. Kirurg LiM Patienter med röda vitalparametrar ska direkt till US Commotiopatienter som är medvetandepåverkade likaså. Trauma US Röda eller orange vitalparametrar Till synes opåverkade (gröna och gula vitalparametrar) patienter kan köras till LiM. Källa: Destinationsstöd *Allvarlig akut hjärtinfarkt som kan kräva ballongdilatation *RETTS står för Rapid Emergency Triage and Treatment System och är ett triagesystem som används i stora delar av Sverige. 14

17 Avsnitt 4.1 Fördjupad beskrivning Ca 4000 röda, orange och gula patienter anländer till LiM med ambulans Ambulans till LiM Under 2013 anlände ca 4000 patienter som klassificerats som röda, orange eller gula till LiM. Nästan samtliga (99%) patienter ankom till akutmottagningen. 16% (690) av patienterna som ankom till LiM:s akutmottagning var klassificerade som röda enligt RETTS, vilket motsvarar ungefär 1,9 patienter per dag. Andelen orange patienter var lite mer än dubbelt så hög, 33% (1435), motsvarande 3,9 patienter per dag. Bland de patienter som kommer till LiM är huvuddelen att betrakta som medicinpatienter vid anländandet. I det nedre diagrammet till höger visas vilken typ av besvär som de röda, orange och gula patienterna som ankommit till LiM i ambulans hade. Helårsdatan på den här sidan är baserad på information om de ambulanstransporter som genomfördes från till Källa: Rapport LiÖ, Magnus Käck, Om samtliga röda kirurg-, neuro- och traumapatienter som inkommer med ambulans mellan körs direkt till US innebär det att ca 80 patienter behöver transporteras till US under ett år vid ett förändrat destinationsstöd som innebär att dessa patientgrupper bör köras direkt till US vid kritiskt tillstånd. Därutöver finns ca 165 orange patienter som anländer till LiM nattetid. Beräkningen bygger på uppgiften hämtad från LiÖ att ca 690 röda patienter anländer till LiM i ambulans varje år. Av dem är ca 260 patienter kirurg-, neuro- eller traumapatienter. Av dessa uppskattas ca 30% anlända nattetid ( ), vilket ger ca 80 patienter per år. Källa: Rapport LiÖ, Magnus Käck,

18 Avsnitt 4.1 Fördjupad beskrivning Merparten (70%) av akutbesöken skrivs in under dagtid Besökare på akuten Akuten på LiM hade ca besökare under 2013 (se översta diagrammet till höger). 45% av patienterna var medicinpatienter, 24% var ortopedpatienter och 31% var kirurgipatienter. Patientfördelningen har varit relativt lika under Antalet patienter har ökat med ca 4% per år under de senaste åren. Utdrag över underlag redovisas i appendix 3. Fördelningar över dygnet Data från 2012 (diagrammet nere till höger) visar att merparten (57%) av patienterna kommer till akuten mellan kl 9-17 under vardagar, medan spridningen är marginellt större under helgerna. Under helgerna kom ca besökare till akutmottagningen Vardagarna var motsvarande siffra ca Vardagar mellan 9-17 hade akutmottagningen besökare, mellan var antalet besökare och under natten var antalet uppe i personer. Lördagar och söndagar var antalet besökare dagtid (9-17) 2800, mellan ca 850 och på natten ca patienter. Ytterligare information om patienternas ankomst till akuten finns på följande sida. Utdrag över underlag redovisas i appendix 3. Källa: LiM, Bengt-Olof Rydén Källa: Benchmarking Akutmottagningar 16

19 Avsnitt 4.1 Fördjupad beskrivning Oavsett besvär sker det stora inflödet på akuten dagtid Kirurgpatienter Antalet kirurgpatienter som kom till LiM:s akutmottagning under 2012 uppgick till 6200 stycken. Ca av patienterna kom under vardagarna och resterande under helgen. Inflödet av kirurgpatienter (översta diagrammet till höger) är störst under dag- och kvällstid för att minska under nätterna. 47% av kirurgpatienterna kommer mellan kl 9-17 på vardagar, vilket är mindre än genomsnittet för hela akutmottagningen. Det indikerar att spridningen av inflödet av kirurgpatienter är högre än för akutmottagningen som helhet. Av det totala inflödet av patienter på akuten är andelen kirurgpatienter relativt jämnt fördelad över dygnet. Andelen är lägst mitt på dagen (25%) och en topp mellan kl (42%), oavsett vardag eller helg. Medicinpatienter Inflödet av medicinpatienter är störst under dagtid och toppar mitt på dagen. 56% av medicinpatienterna kommer mellan 9-17 på vardagar, vilket ungefär motsvarar genomsnittet för akutmottagningen som helhet. Av det totala antalet besökare utgör patienterna med medicinska besvär en relativt jämn andel (ca 45%) oavsett tid på dygnet. Ortopedpatienter Inflödet av patienter med ortopediska besvär är störst under dagtid och nästan obefintligt under nattetid, sannolikt till följd av besvärens art. 66% av ortopedpatienterna under vardagarna kommer mellan 9-17, vilket alltså är betydligt över genomsnittet för akutmottagningen som helhet. Av de som kommer varje timme är andelen ortopedpatienter mellan 5-14% under kvällar och tidiga mornar, medan andelen under dagtid uppgår till ca 25-30%. Utdrag över underlag redovisas i appendix 3. Källa: Benchmarking Akutmottagningar 17

20 Avsnitt 4.1 Fördjupad beskrivning Över 1000 akutpatienter flyttades till US under 2013 Inskrivningar i slutenvården och överföring till US Under 2013 skrevs 26% av patienterna på akutmottagningen in till slutenvården, antingen på LiM eller på ett annat sjukhus. Siffran var ungefär densamma under 2011 och 2012, d v s någon större förändring har inte skett. Merparten (80%) av patienterna som överfördes till slutenvården fördes över till MSK. Av dessa var 68% medicinpatienter, 8% ortopedpatienter och 4% kirurgpatienter patienter, motsvarande 18% av de som skrevs in i slutenvård, fördes över till US. Av dessa var merparten (14%) kirurgpatienter, 2% ortopedpatienter och 2% medicinpatienter. Sammantaget utgjorde de flyttade patienterna 5% av de besök som togs emot på akutmottagningen på LiM. Det stora flertalet av patienterna som fördes till US överfördes till akutmottagningen (257 st), KAVA (436 st), Urologiska kliniken (77 st) eller Ortopedicentrum Utdrag över underlag redovisas i appendix 3. Transporter mellan LiM och US Under 2013 genomfördes totalt ca 1550 transporter i ambulans eller annan sjuktransport mellan US och LiM. Av dessa transporterades 26% från US till LiM och 74% från LiM till US. Merparten, 81%, av transporterna från LiM till US genomfördes under vardagarna. I genomsnitt transporteras 2,6 patienter från LiM till US varje dag. Hälften (50%) av transporterna från LiM till US genomfördes nattetid, motsvarande 1,6 patienter per natt. Källa: LiM, Bengt-Olof Rydén Källa: LiÖ, Magnus Käck 18

21 Avsnitt 4.1 Fördjupad beskrivning På MIMA vårdas till stor del patienter med intoxikationer, kramper och infektioner MIMA Inom ramen för MSK återfinns den medicinska intermediärvård, MIMA, med fyra vårdplatser och ca 650* patienter per år. Merparten av patienterna som läggs in på MIMA vårdas för intoxikation, kramper och infektion. Ca 156 personer vårdas för intoxikation per år. Infektioner som patienterna läggs in för är bland annat pneumoni, UVI, sepsis, CNS infektioner. Medelåldern på de patienter som låg inne på MIMA under septembernovember 2013 var 58,9 år (18-94). Medelvårdtiden på var 24,1 timmar, men patienter har även vårdats i upp till 168 timmar på MIMA. Dödsfall på MIMA Under den granskade tremånadersperioden avled 9 av 162 patienter på MIMA, vilket motsvarar ca 6% av de vårdade patienterna. Den vanligaste dödsorsaken var respiratorisk insufficiens, följt av hjärnblödning och hjärtsvikt. 15 av de 162 patienterna som vårdades under september-november 2013 behandlades med ventilator, vilket motsvarar 9%. Källa: Lasarettet i Motala Antal patienter som behandlats med ventilator sep-nov 2013 helår 2013 Noninvasiv ventialtion Invasiv ventilation (intubering) 5 20 Summa Källa: Lasarettet i Motala *Uppgifterna för MIMA är beräknade baserat på från data för perioden och Källa: Lasarettet i Motala (helårsdata baserat på data för ) 19

22 Avsnitt 4.1 Fördjupad beskrivning Tiden till överflyttning till US var i genomsnitt 17 timmar Överflyttning till US Av patienterna som läggs in på MIMA flyttas ca 68 patienter per år till US. Det motsvarar ca 10% av samtliga patienter som behandlas på MIMA. Av de 68 patienterna är ca 16 intuberade. De flesta patienter som överfördes till US under september-november 2013 fördes till infektionsavdelning, neurolog eller IVA. Av de patienter som flyttas till US är medelvårdtiden på LiM 17 timmar, oavsett om de är intuberade eller inte. Den kortaste vårdtiden för icke intuberade var 45 minuter, den längsta väntetiden var 77 timmar. För intuberade var längsta vårdtiden 35 timmar. En patient skickades på en gång utan att vänta. Ingen av de patienter som skickades till IVA/US under den aktuella perioden (september till november 2013) avled. Uppgift saknas Källa: Lasarettet i Motala Källa: Lasarettet i Motala (helårsdata baserat på data för ) 20

23 Avsnitt 5 Scenarierna Avsnittet inkluderar en beskrivning av de tre olika scenarierna för LiM som landstingsledningen har fattat beslut om att utreda. För varje scenario kommer en tidslinje och en översiktlig kostnadsberäkning att presenteras. Därtill kommer respektive scenario att analyseras utifrån fyra perspektiv; medborgar-, process-, medarbetar- och ekonomiperspektivet. På så vis skapas en helhetsbild av konsekvenserna av respektive förslag. I samtliga scenarier är möjligheten att bedriva en patientsäker vård en förutsättning. 21

24 Avsnitt 5 Scenarierna Möjliga lösningar beskrivs utifrån tre grundscenarier Samtliga scenarier bygger på att en patientsäker vård kan tillhandahållas till invånarna i LiM:s upptagningsområde, d v s att akutmottagningen är öppen dygnet runt alla dagar i veckan. En annan förutsättning är att LiM och US samverkar som ett parsjukhus inom såväl öppenvård som slutenvård för de verksamheter där ett nära samarbete ger ett mervärde. Scenario 1: Oförändrad struktur och uppdrag för LiM Scenariot bygger på att överenskommelser och avtal följs samt att US och LiM samverkar. Scenario 2: Utökad verksamhet Scenariot bygger på etablering av en dygnet runt-verksamhet inom kirurgi och därmed även IVA. Scenario 3: Profilering Scenariot innebär att en mer renodlad medicinklinik skapas och att ansvaret för akutmottagningen läggs på US. En kirurgisk dag-/ dygns-verksamhet etableras i Motala. Utvidgat uppdrag inom rehab samt en centrumbildning för neurorehab. 22

25 Avsnitt 5 Scenarierna Scenario 1, 2 och 3 ser olika ut beroende på val av byggstenar Bas Verksamhet som bedrivs på LiM oavsett scenario Bas/Under utveckling Pågående förändringar Byggstenar Som komplement till basen kan ytterligare byggstenar läggas till befintlig verksamhet Anestesi MIMA Medicinjour Röntgen Scenario 1 Scenario 2 Primärvårdsjour Akutläkare dag Akutläkare natt Hyrläkare (kirurgi) Anestesi MIMA Medicinjour Röntgen Primärvårdsjour Akutläkare dag Akutläkare natt Hyrläkare (kirurgi) 1. Komplett kirurgi 2. IVA Anestesi MIMA Medicinjour Röntgen 3. Dagkirurgi Scenario 3 Primärvårdsjour Akutläkare dag Akutläkare natt Hyrläkare (kirurgi) 4. Dygnskirurgi 5. Bakjour kirurgi 6. Allmän rehab 7. Profilering, neurorehab 8. Fler transporter mellan LiM och US Samtliga scenarier utgår från möjligheten att bedriva en patientsäker vård och möta de krav som IVO ställt på LiM. Av det skälet bygger varje scenario på en bas, eller en lägsta nivå, som LiM behöver uppfylla oavsett vägval i övrigt: Basen består av nuvarande verksamheter på LiM samt på vissa förändringar i form av en skärpta tillämpningar av avtal och rutiner (gråa rader till vänster). I basen finns även det utvecklade akutläkarkonceptet som sedan tidigare har beslutats, men som ännu inte implementerats på LiM (aprikosfärgade rader). Att enbart implementera de förändringar som finns inom basen motsvarar scenario 1. I scenario 2, implementeras basen samt två större förändringar införande av en komplett kirurgi- och intensivvårdsverksamhet på LiM. Scenario 3 bygger på att basen införs i kombination med en eller flera av byggstenar, omfattande dag- och dygnskirurgi, bakjour kirurgi, allmän rehab samt en profilering av LiM mot neurorehab. 23

26 Avsnitt 5 Scenarierna Scenario 1 innebär att verksamheten till stora delar motsvarar dagens, men med efterlevnad av avtal och rutiner Del Möjlig förändring Konsekvenser Anestesi Sjukhusbunden personal Jourersättning och ev utökad bemanning MIMA A. Som idag B. Röda och orange till US Risk att patienten feldestineras Ökade transportkostnader Röntgen Sjukhusbunden personal Jourersättning och ev utökad bemanning Medicinjour Som idag Akutläkare dag Introduktion enligt plan Ökade kostnader enligt utredning Akutläkare natt Introduktion enligt plan Ökade kostnader enligt utredning Hyrläkare kirurgi Primärvårdsjour Avveckling enligt plan Samordning med akutmottagning Förändringar Scenariot innebär att röntgenverksamheten bemannas av sjukhusbundna sjuksköterskor dygnet runt, precis som anestesisköterskorna, samt att röntgenresurserna i Sydney används mer aktivt än vad den görs idag. På så vis antas förutsättningarna för högre kvalitet i vården öka i o m att fler röntgenundersökningar genomförs. En förutsättning för att anestesin ska fungera effektivt är att avtalet kring läkarbemanningen med Aleris tydliggörs gällande akuta patienter. Scenariot innebär att destinationsstödet ses över. Översynen ger sannolikt ett av två resultat, antingen att destinationsstödet är oförändrat (A) eller att samtliga röda och orange kirurgpatienter skickas till US (B). För att ytterligare minska risken för feldestinering och patientrisker kan en slutsats vara att samtliga röda och orange patienter skickas till US. MIMA:s uppdrag anpassas till destinationsstödet. Vidare inkluderar scenariot att primärvårdens akutuppdrag ses över och utformas till att vara ett ökat stöd till akutmottagningen. Exempelvis kan akuten ha möjlighet att boka tider på primärvårdsjouren. Slutligen inkluderar scenariot att US och LiM ökar samverkan kring akutverksamheten inom ramen för en parsjukhus-struktur. Parallellt introduceras akutläkarkonceptet vilket innebär att dagens bemanning av hyrläkare minskar samtidigt som akutläkare utbildas på US och LiM. 24

27 Avsnitt 5 Scenarierna Scenario 1 kan huvudsakligen genomföras under 2014 För att genomföra scenario 1 krävs huvudsakligen att beslut fattas samt att avtal tillämpas: Avtalet med Aleris kring anestesin på LiM behöver förhandlas om. Då det redan finns ett avtal på plats bör en omförhandling vara möjlig. Beslut inom landstinget om förändrat destinationsstöd och ägarskap bör kunna genomföras under Att förändra röntgenverksamheten kräver beslut inom landstinget, vilket bör kunna genomföras under Arbetet med att bättre samordna akutens verksamhet med primärvårdsjouren bör kunna påbörjas under Beroende på vilka rutiner och interna avtal som behöver upprättas kan processen även ta längre tid. Att utbilda akutläkare till LiM och därmed bemanna akuten såväl dagtid som nattetid kan ta uppemot fem år, men processen kan gå fortare om man samverkar mellan US och LiM under förutsättning att man klarar rekryteringsbehovet. Motsvarnade tidsperspektiv gäller för att minska beroendet av hyrläkare. Del Kort sikt Anestesi Omförhandling / förtydligande av avtal MIMA Röntgen Medicinjour Akutläkare dag Akutläkare natt Hyrläkare kirurgi Kräver beslut om destinationsstöd Oförändrat Kräver beslut om förändrat uppdrag Medellång sikt Lång sikt Kräver utbildning Kräver utbildning Avvecklas i takt med att akutläkarna utbildas Primärvårdsjour Kräver samordning 25

28 Avsnitt 5 Scenarierna Konsekvenserna av Scenario 1 Förändringar Sjukhusbunden röntgen. Destinationsstödet kan utformas i två varianter; A, som idag, B, röda och orange patienter transporteras alltid direkt till US. Minskad belastning på MIMA. Skärpt tillämpning av avtal kring sjukhusbunden narkosjour dygnet runt. Primärvårdsjouren förstärks Ytterligare analysbehov Akutläkarkonceptet kan introduceras successivt i takt med att läkarna utbildas. Parallellt med det kan antalet och kostnaderna för hyrläkarna minska. Om man väljer att alltid transportera orange och röda patienter till US kan man se över bemanningen och kompetensen på en framtida hyrläkarlinje i förhållande till vad primärvården kan erbjuda, samt vad minskad belastning på akuten innebär. Perspektiv Medborgare Process Medarbetare Ekonomi Konsekvens Befolkningen måste ha kunskap om vilka verksamheter som finns och på vilken nivå insatserkan göras. En väl fungerande akutmottagning är viktig och ger en tillfredsställande patientsäkerhet. Röntgen: Fler röntgenundersökningar innebär bättre kvalitet och minskat behov av återbesök, d v s ökad service. Destinationsstöd A: Fortsatt risk för att svårt sjuka patienter hamnar fel och att behandling blir fördröjd med ökad patientrisk som följd. Destinationsstöd B: Mer likvärdig vård i landstinget, ökad patientsäkerhet, snabbare omhändertagande. Primärvårsjour: Ökad tillgänglighet, sannolikt minskade köer. Akut- och hyrläkare: Att göra LiM oberoende av hyrläkare ökar kontinuiteten ur ett patientperspektiv och är positivt för patientsäkerheten. Skärpta rutiner och bättre uppföljning ger förutsättningar för säkrare processer. Röntgen: Fler röntgenundersökningar kommer sannolikt att genomföras om personalen är på plats. Destinationsstöd A: Processen otydlig med risk för fördröjning och ökad patientrisk. Destinationsstöd B: Tydliga processer med ökade säkerhetsmarginal, bättre processtöd. Primärvårdsjour: Effektivare omhändertagande, närmare samarbete mellan primärvården och akutmottagningens medarbetare. Akut- och hyrläkare: Att minska användningen av hyrläkare ökar möjligheten till säkra vårdprocesser. Relativt små personalförändringar kan ge goda resultat. Röntgen: Med nuvarande volymer behövs ingen förstärkning av röntgenpersonal. Destinationsstöd A: Bristande kunskaper bland sjuksköterskorna för att ta hand om svårt sjuka patienter. Destinationsstöd B: Ökad belastning på US, minskad belastning på MIMA. Primärvårdsjour: Jämnare fördelning av arbete mellan primärvården och akuten. Scenario 1 beräknas medföra ca 16,5 mkr i merkostnad per år. Röntgen: Merkostnad sjukhusbunden röntgen kr / år Destinationsstöd A: Oförändrad kostnad. Destinationsstöd B: Ökade transportkostnader om 7,5 mkr/år Primärvårsjour: Kostnaderna för primärvårdsjouren ökar sannolikt Akutläkarkonceptet: Merkostnaderna beräknas uppgå till ca 8,9 mkr/år 26

29 Avsnitt 5 Scenarierna Bruttokostnaden för att genomföra scenario 1 motsvarar ca 2,5% av kostnaden för att driva LiM idag Att genomföra scenario 1 medför till stor del skärpta rutiner och processuppföljningar. Ur ett kostnadsperspektiv innebär det att större ökningar av direkta kostnader sannolikt inte är att vänta. Anestesi, medicinsk jour och primärvårdsjour finns idag och beräknas därför inte medföra några kostnadsökningar i scenario 1. Även om avtalet med Aleris gällande anestesi skärps bör kostnaden vara i nivå med dagens kostnader. Kostnaden för att införa akutläkarkonceptet beräknas uppgå till ca 18,4 mkr. Samtidigt beräknas dock kostnaderna för hyrläkarna minska och reduceringar i andra linjer kunna ske, vilket innebär att den sammanlagda merkostnaden för akutläkarkonceptet beräknas uppgå till 8,9 mkr (se akutläkare dag i den nedre tabellen). Idag bemannas akuten bl a av sju läkare från Närsjukvården i centrala Östergötland, medan akuten i framtiden beräknas bemannas av 15 läkare. Således medför kostnadsökningen även en kvalitetshöjning. Med i beräkningen ingår en s k puckelkostnad där en viss överrekrytering behöver ske för att möta det framtida behovet av akutläkare. En ändring av destinationsstödet, enligt alternativ B, kan innebära ökade transportkostnader och ändrad belastning på MIMA. Transportkostnaderna beräknas uppgå till ca 7,5 mkr, vilket motsvarar kostnaden för en ytterligare ambulans. Att ha sjukhusbunden röntgenpersonal dygnet runt beräknas medföra en ökad timkostnad om 16,90 kr/h, tio timmar om dygnet, 365 dagar per år. För två medarbetare innebär det inklusive arbetsgivaravgift och påslag en kostnadsökning om ca kr/år. Sammantaget innebär ovanstående att kostnaderna för att genomföra scenario 1 uppgår till ca 16,5 mkr, vilket motsvarar ca 2,5 % av dagens kostnader för LiM. Utöver dessa direkta kostnader kan indirekta kostnader samt kostnader av engångskaraktär uppstå. Vidare kan det finnas besparingspotential i andra delar av verksamheten, detta har inte beaktats utöver vad som beskrivits ovan. En vidare analys bör därför genomföras. Kostnad idag (mkr) Total kostnad Narkosjour 4,3 MIMA 12,0 Medicinsk jour 11,8 Röntgen 22,0 Akutläkare dag (under US ledning) 6,8 Primärvårdsjour 8,9 66 Akutläkare nattetid - Hyrläkare 8 Summa kostnad 74 Källa: LiÖ, analys Merkostnad (mkr) Narkosjour - En ambulans 24 h 7,5 Medicinsk jour - Röntgen 0,2 Akutläkare dag (under US ledning) 8,9 Primärvårdsjour - 16,5 Akutläkare nattetid - Hyrläkare - Summa kostnad 16,5 Källa: LiÖ, analys 27

30 Avsnitt 5 Scenarierna Scenario 2 innebär en omfattande utbyggnad av verksamheten på LiM Scenario 2 innebär att komplett kirurgisk verksamhet bedrivs på LiM samt att en intensivvårdsavdelning öppnas upp som ett komplement. Utgångspunkten är att det krävs ca 20 kirurger/läkare för att bedriva en komplett kirurgi på LiM. För att stödja kirurgin krävs även att det finns 20 vårdplatser, en mottagningsverksamhet, en uppvakningsverksamhet samt ett administration som stödjer verksamheten. Dimensioneringen på mottagningsverksamheten, uppvakningsverksamheten samt administrationen bygger på paralleller till Vrinnevisjukhuset. Sammantaget innebär det att ca 102 sjuksköterskor (operation 55 st, vårdavdelning 38 st, uppvakningsplatser 6 st, mottagning 3 st), behövs för att driva verksamheten. Därtill krävs ca 38 undersköterskor (operation 20 st, vårdavdelning 12 st, uppvakningsplatser 5 st, mottagning 1 st), 5 rehabpersonal samt 9 administratörer. För att ha en fungerande IVA krävs sannolikt ca fyra vårdplatser. Detta är i linje med antalet vårdplatser på Skaraborgs sjukhus Lidköping och Värnamo Sjukhus intensivvårdsavdelningar enligt genomförd benchmarking. För att bedriva intensivvårdsverksamheten nyttjas ovan nämnda läkare. Tillkommer gör dock ca 25 sjuksköterskor och17 undersköterskor. Del Innebörd Antal* Komplett kirurgi IVA En komplett kirurgisk verksamhet innebär att LiM har kapacitet att ta emot flertalet kirurgiska patienter. En intensivvårdsavdelning bedriver avancerad diagnostik, behandling och övervakning av allvarligt skadade och svårt sjuka patienter. 20 kirurger/läkare, 20 vårdplatser, 2 uppvakningsplatser Kirurgisk mottagning 4 vårdplatser *Läkarbemanning och antal vårdplatser för att starta en kirurgisk verksamhet på LiM baseras på uppskattningar gjorda av US CKOC Operationer i Östergötland 2013 Källa: LiÖ Antal Kirurgi US och ViN (CKOC) Dagkirurgi Finspång, MCL, Aleris Summa Väljer LiÖ att etablera en fullvärdig kirurgisk verksamhet vid LiM innebär det ett betydande tillskott av verksamhet på LiM och i landstinget som helhet. Samordningsmöjligheter mellan US, LiM, ViN samt med privata aktörer uppstår då som följd samtidigt som det kan innebära att den kirurgiska verksamheten i landstinget som helhet överdimensioneras. En nyetablering av kirurgisk verksamhet på LiM kräver därför att LiÖ gör fördjupade analyser om behovet av kirurgisk verksamhet i landstinget och var i länet operationer ska utföras, inklusive vad som ska utföras av privata aktörer som Aleris och Medicinskt centrum i Linköping. 28

31 Avsnitt 5 Scenarierna Att genomföra scenario 2 är ett långsiktigt åtagande för Landstinget i Östergötland För att genomföra scenario 2 krävs att en ny organisation byggs upp inom LiM samt att grundläggande analyser kring process, metod och organisation genomförs för att säkerställa att verksamheten möter de behov som finns i landstinget och kan samverka med befintlig verksamhet på LiM, US och ViN. En djupanalys behöver genomföras. Beslut behöver fattas centralt i landstinget varför vissa ledtider är sannolika. Del Komplett kirurgi Kort sikt Medellång sikt Lång sikt Att bygga upp en komplett kirurgi är en omfattande process. För att bygga upp verksamheten behöver lokalerna på LiM ses över. Eventuell kan ombyggnationer behöva ske. En sådan analys har inte genomförts inom ramen för förstudien. Material och utrustning behöver upphandlas. Rekrytering av kirurger/läkare, sjuksköterskor och undersköterskor behöver säkerställas. Det är sannolikt en tidskrävande, svår och kostsam process. IVA Att bygga upp en IVA-verksamhet på LiM är en omfattande process. En ledningsorganisation, rutiner för samordning med andra aktörer inom landstinget samt privata aktörer bör ses över. Aleris har avtal med landstinget gällande kirurgisk och ortopedisk verksamhet på LiM. Avtalet är sannolikt inget hinder för genomförandet, men kan vara föremål för omförhandling, vilket kan innebära vissa kostnader eller en viss tidsåtgång. Intensivvårdsverksamheten byggs upp i en omfattning som möter den kirurgiska verksamheten. 29

32 Avsnitt 5 Scenarierna Konsekvenserna av scenario 2 Förändringar i förhållande till nuläget Scenario 2 innebär att komplett kirurgisk verksamhet bedrivs på LiM samt att en intensivvårdsavdelning med fyra vårdplatser öppnas på sjukhuset. Att genomföra scenario 2 tar så stora ekonomiska resurser i anspråk att det riskerar att få negativa effekter inom andra delar av landstingets verksamhet, antingen inom den kirurgiska verksamheten eller inom andra delar av landstingets verksamhet. Scenario 2 kommer även att innebära ett så stort rekryteringsbehov att det kan riskera att rekryteringsunderlaget är otillräckligt, vilket kan resultera i ökad personalbrist. Ytterligare analysbehov Kostnaderna för scenario 2 behöver utredas ytterligare. Utöver rekrytering av läkare behöver ytterligare personal anställas, utrustning och material behöver ses över liksom lokalbehovet. Eventuell effektiviseringspotential behöver också utredas vidare. Är det möjligt att rekrytera 20 kirurger och övrig personal till LiM med tanke på nuvarande rekryteringsläge i Sverige avseende kirurger och specialistutbildade sjuksköterskor? Perspektiv Medborgare Process Medarbetare Ekonomi Konsekvens Scenario 2 skapar en ökad tydlighet av vad som kan förväntas och en ökad trygghet för befolkningen i närområdet. Kirurgi: Med en komplett kirurgisk verksamhet på LiM får medborgarna i den västra länsdelen ökad patientsäkerhet och ökad tillgänglighet till kirurgisk vård. Kvaliteten beror på vilken personal som kan rekryteras. IVA: Att ha en IVA innebär ökad patientsäkerhet och tillgänglighet för medborgarna i den västra länsdelen. Det innebär även ett minskat behov av att åka till Linköping för att besöka anhöriga. Effekterna på processerna beror på utformningen av verksamheten, förutsättningar finns dock att förbättra försörjningen av akutprocesserna samt förenkla samarbetet med andra aktörer. Kirurgi: De kirurgrelaterade akutprocesserna kan bedrivas dygnet runt på LiM samt med minskat behov av avstämningar med US. Patientsäkerheten för kirurgpatienter ökar. Belastningen på US minskar sannolikt. IVA: Behovet av att köra svårt sjuka patienter till US minskar, med minskade transporter och ökad tydlighet i destinationsstödet som följd. Rekryteringsläget för överläkarkompetenta kirurger är mycket svårt i hela Sverige och det är generellt svårt att rekrytera specialistutbildade sjuksköterskor inom operation och intensivvård i LiÖ. Kirurgi: Att öppna en kirurgisk verksamhet ställer krav på personaltillskott till LiM, uppemot 20 kirurger/läkare beräknas behöva anställas. Tillkommer gör även sjuksköterskor och annan personal. Detta ställer stora krav på rekrytering och på att göra LiM till en attraktiv arbetsplats. Följdverkningar på övriga sjukhus i landstinget kan förväntas. IVA: Rekryteringsbehovet till LiM ökar ytterligare. Kostnaden för att genomföra scenario 2 beräknas uppgå till ca 176 mkr. Kirurgi: En komplett kirurgisk verksamhet beräknas kosta ca 136 mkr. Därtill tillkommer kostnader av engångskaraktär. IVA: Varje IVA-plats beräknas kosta ca 10 mkr per år, vilket med fyra vårdplatser innebär en årlig ökning om 40 mkr. Eventuellt finns en effektiviseringspotential i övriga landstinget. 30

33 Avsnitt 5 Scenarierna Att genomföra scenario 2 beräknas innebära en bruttokostnad om 176 mkr för Landstinget i Östergötland Kirurgverksamhet Att öppna en komplett kirurgisk verksamhet, motsvarande 20 vårdplatser med en bemanning om 20 kirurger beräknas kosta ca 136 mkr/år. Det motsvarar en årlig kostnad per vårdplats om 6,8 mkr. Det är mer än vad en vårdplats på kirurgkliniken på ViN kostar (5,9 mkr/plats), men mindre vad en vårdplats på US kostar (7,7 mkr/plats). Skillnaderna kan bl a bero på läkartätheten. Operationsverksamhet Beräkningen utgår från att varje läkare kostar 1,2 mkr och att de totala läkarkostnaderna uppgår till 24 mkr. Utgångspunkten är att verksamheten i hög grad kräver specialistutbildade läkare och att en god ersättningsnivå är nödvändig för att attrahera tillräckligt med personal. Lönekostnaden är därför högre än den genomsnittliga läkarlönen i landstinget. För att driva operationsverksamheten har ett behov om 55 sjuksköterskor och 20 undersköterskor beräknats. Behovet bygger på relationen personal / läkare på ViN, som ansetts vara det mest jämförbara sjukhuset inom LiÖ. Kostnaderna för sjuk- och undersköterskorna beräknas uppgå till 37 mkr. Övriga kostnader för operationsverksamheten, inklusive lokaler och utrustning beräknas uppgå till 24 mkr. Uppgiften är proportionerlig till kostnaden på ViN. Sammantaget beräknas operationsverksamheten kosta 85 mkr. Vårdavdelning Utöver operationsverksamheten krävs en fungerande vårdavdelning för att bedriva en komplett kirurgisk verksamhet. Behovet beräknas uppgå till 20 vårdplatser som bemannas med 38 sjuksköterskor och 12 undersköterskor till en kostnad om 25 mkr. Därtill tillkommer övriga kostnader om 13 mkr. Sammantaget kostar vårdavdelningen 38 mkr. Merkostnad (mkr) Kirurgi Operationsverksamhet 85,0 Vårdavdelning 38,1 Uppvakningsplatser 5,1 Kirurgmottagning 4,1 Administration 3,3 Kostnad kirurgi 135,6 IVA 39,8 Kostnad IVA 39,8 Summa kostnad 175,5 Observera att kostnadsberäkningen är baserad på osäkra antaganden om volymer och därmed personalbehov samt möjligheten att rekrytera. Källa: LiÖ, analys Uppvakningsplatser och mottagning Vidare antas det finnas ett behov av två uppvakningsplatser samt av en kirurgisk mottagning med 20 vårdplatser. Úppvakningsplatserna bemannas av sex sjuksköterskor och fem undersköterskor, vilket ger en årlig kostnad om ca 5 mkr. Mottagningen bemannas förslagsvis av tre sjuksköterskor, en undersköterska, fem socialterapeuter samt en administrativ resurs. Den sammantagna kostnaden beräknas till ca 4 mkr. Personalåtgången bygger på inledande antaganden samt är proportionerliga mot ViN:s struktur. Administration Utöver ovanstående beräknas kirurgverksamheten behöva åtta administrativa resurser. Storleken på personalstyrkan drivs av antalet läkare. Kostnaden för administration beräknas uppgå till ca 3 mkr per år. 31

34 Avsnitt 5 Scenarierna Intensivvårdsavdelningen beräknas kosta 40 mkr att driva Intensivvårdsavdelning Som komplement till kirurgavdelningen beräknas det finnas ett behov av en intensivvårdsavdelning med fyra vårdplatser. Baserat på ViN:s personalåtgång per vårdplats beräknas det innebära ett personalbehov om 25 sjuksköterskor och 17 undersköterskor till en sammanlagd kostnad om ca 20 mkr. Övriga kostnader uppgår till ca 20 mkr vilket ger en total kostnad om 40 mkr per år för intensivvårdsavdelningen. Sammantagen kostnad Den totala bruttokostnaden för scenario 2 uppgår enligt ovanstående beräkning till ca 176 mkr. Därtill kan ytterligare uppstartskostnader komma att uppstå, dessa har dock inte beräknats och behöver utredas vid beslut om vidare utredning. Merkostnad (mkr) Kirurgi Operationsverksamhet 85,0 Vårdavdelning 38,1 Uppvakningsplatser 5,1 Kirurgmottagning 4,1 Administration 3,3 Kostnad kirurgi 135,6 IVA 39,8 Kostnad IVA 39,8 Summa kostnad 175,5 Observera att kostnadsberäkningen är baserad på osäkra antaganden om volymer och därmed personalbehov samt möjligheten att rekrytera. Källa: LiÖ, analys 32

35 Avsnitt 5 Scenarierna Scenario 3 inkluderar ett flertal byggstenar varav dag- och dygnskirurgi är framstående Scenario 3 inkluderar ett flertal byggstenar som kan kombineras på olika sätt. Samtliga byggstenar innebär var och en för sig att verksamheten på LiM utökas. På kommande sidor presenteras var och en av de olika byggstenarna: Dag-/dygnkirurgi Bakjour kirurgi Allmän rehab Profilering, neurorehab Transporter Byggstenarnas utformning har tagits fram i samarbete med professionen på US och LiM utifrån deras antaganden om volymer och bedömt behov. Detta behöver dock utredas ytterligare. Del Innebörd Antal Dag-/dygnkirurgi (s. 34) Bakjour kirurgi (s. 34) Allmän rehab (s. 35) Profilering, neurorehab (s.35) Dagkirurgi innebär att patienten går hem samma dag, dygnskirurgi innebär att patienten ligger kvar i max tre dagar. Behövs både vid dag- och dygnskirurgi. Behöver inte finnas på LiM, 1 timmes inställelsetid. Rehabverksamhet byggs upp utifrån behovet inom LiÖ, fokus är på slutenvårdsplatser inom kirurgi, neurokirurgi, onkologi, trauma och skallskador. Utifrån behov på US för att skapa kapacitet, rehab av hjärnskador, både NK-patienter, blödningar och stroke. 3 op-salar 4-6 VP allmän rehab 6-8 VP kirurgi 12 VP Transporter Ökat behov av körningar av akuta patienter till US, men även fler rehabpatienter till LiM. 33

36 Avsnitt 5 Scenarierna Uppbyggnad av dag- och dygnskirurgi bl a för utbildningsändamål Dag-/dygnskirurgi samt bakjour kirurgi Dag-/dygnskirurgin i scenario 3 bygger på en verksamhet som bedrivs fem dagar i veckan i tre operationssalar. Operationer beräknas genomföra tre dagar i veckan medan mottagningsverksamhet bedrivs övriga vardagar: Måndag: Dag- och dygnskirurgi Tisdag: Poliklinisk kirurgi Onsdag: Mottagning Torsdag: Dag- och dygnskirurgi Fredag: Mottagning Kirurgen har bakjour och kan ronda tillsammans med medicin. Under vardagar har kirurgin bakjour dygnet runt med en timmes inställelsetid. Kirurgin kan även stödja akutmottagningen och på så vis minska behovet av hyrläkare. US anestesiologer används till kirurgverksamheten inom ramen för ett parsjukhussamarbete. Med en utbyggnad av den kirurgiska dygns- och dagkirurgiverksamheten i Motala enligt scenario 3 skapas en möjlighet att flytta volymer till Motala som underlag för att säkra kirurgisk utbildningsverksamhet för hela Östergötland. Vidare finns det en möjlighet att flytta volymer av den dagkirurgiska verksamhet som idag görs av MCL, i Finspång eller av Aleris i Motala. 34

37 Avsnitt 5 Scenarierna Scenario 3 inkluderar ett flertal byggstenar som får till följd att LiM blir förstärkt och tydligare profilerat En byggsten inom scenario 3 innebär att en rehab-verksamhet byggs upp på LiM i syfte att komplettera den specialiserade och högspecialiserade rehabvården som finns inom landstinget idag. Allmän rehab Landstinget bedriver f n rehab inom slutenvården på Rehabiliteringsmedicinska kliniken på US, på de tre strokeenheterna samt inom närsjukvårdskliniken i Finspång. Det täcker dock inte rehab-behovet hos bl a patienter som genomgått kirurgiska ingrepp, onkologisk vård eller med skallskador. Då rehab-platser saknas får det till följd att patienten stannar kvar på vårdavdelning där patientens behov inte tillgodoses och där platsen blockeras för andra patienter med behov av avdelningens specifika kompetens. För att möta behovet av allmän rehab behövs ca 6-8 vårdplatser för rehabilitering av kirurgiska och neurokirurgiska patienter. Därtill behövs 4-6 slutenvårdsplatser för rehabilitering efter t ex onkologisk och hematologisk behandling. Neurorehabilitering Utöver att det finns behov av allmän rehab finns det även ett behov av att skapa en rehab-verksamhet för patienter med kroniska neurologiska sjukdomar (bl a inflammatoriska sjukdomar ) och medfödda skador i nervsystemet. Idag saknas en sådan verksamhet i landstinget, flertalet patienter väljer istället att söka rehabilitering bl a i Spanien som landstinget ersätter en kostnad på kr/ vecka och patient. För att möta behovet av specialiserad neurorehabilitering behövs ytterligare 12 slutenvårdsplatser. Uppbyggnad av rehabverksamhet Sammantaget har ett behov av 24 slutenvårdsplatser för rehabilitering identifierats. För att säkerställa att verksamheten byggs på ett sätt som möter behoven och att specialistutbildade läkare och sjuksköterskor kan anställas och utbildas bör verksamheten byggas upp under en längre tid, förslagsvis 2-3 år. Uppbyggnaden bör inledas med en planeringsfas där en stabsfunktion, inklusive projektledare och uppföljningsfunktion tillsätts i syfte att kunna leda utvecklingsprocessen och löpande utvärdera processens framskridande. För att på ett rimligt sätt kunna bygga upp verksamheten och rekrytera personal föreslås att sex slutenvårdsplatser skapas varje halvår. På så vis finns möjlighet att löpande utvärdera effekterna av uppbyggnaden samt effekterna på den övriga verksamheten och därmed även genomföra justeringar i hur verksamheten bör struktureras. 6 slutenvårdsplatser Utvärdering Planeringsfas Uppbyggnad av stabsfunktion 6 slutenvårdsplatser Utvärdering 6 slutenvårdsplatser Utvärdering 6 slutenvårdsplatser Utvärdering 2-3 år 35

38 Avsnitt 5 Scenarierna Scenario 3 kan införas stegvis med start redan under 2014/2015 Att genomföra scenario 3 krävs att en fördjupande utredning genomförs där respektive byggsten analyseras utifrån flera aspekter, däribland organisation, struktur, process och ledarskap. Del Kort sikt Medellång sikt Lång sikt Att sätta upp en dag-/dygnskirurgi behöver ske parallellt med att en bakjour byggs upp. Det kräver antagligen såväl beslut inom landstinget som en uppbyggnad av organisation. Sannolikt kan verksamheten planera under 2014 men en successiv utbyggnad under Rehabverksamheten behöver byggas upp över en längre tidsperiod för att säkerställa att verksamheten möter behovet i landstinget. Såsom beskrivits på föregående sida görs det lämpligtvis över 2-3 år. Dag-/dygnkirurgi Bakjour kirurgi Allmän rehab Verksamheten planeras Successiv uppbyggnad kan påbörjas Successiv uppbyggnad kan påbörjas De första vårdplatserna öppnas Verksamheten bör byggas upp under 2-3 år Profilering, neurorehab Verksamheten planeras De första vårdplatserna öppnas Verksamheten bör byggas upp under 2-3 år Transporter Försumbar förändring 36

39 Avsnitt 5 Scenarierna Konsekvenserna av scenario 3 Förändringar i förhållande till nuläget Scenario 3 inkluderar ett flertal byggstenar som kan kombineras på olika sätt. De byggstenar som föreslås är: Dag-/dygnkirurgi Bakjour kirurgi Allmän rehab Profilering, neurorehab Transporter Ytterligare analysbehov En fördjupad kartläggning av behov av dag- och dygns-kirurgi samtrehabilitering behöver genomföras för att verkställa och planera ett eventuellt genomförande av scenariot. De hälso- och samhällsekonomiska effekterna av scenario 3 behöver utredas ytterligare. Utvärderingen är ett viktigt instrument för att bedöma kostnadseffektivitet av resurs-användning inom hälso- och sjukvården. Kostnadseffektiviteten utgör en del av beslutsunderlaget vid prioriteringar, syftande till vårdens ändliga resurser på bästa möjliga sätt. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv kan scenario 3 visa sig vara kostnadsneutralt. Perspektiv Medborgare Process Medarbetare Ekonomi Konsekvens Scenario 3 ger förutsättningar för en långsiktig stabilitet för akutmottagningen vid LiM vilket är viktigt ur medborgarperspektiv. Dag-/dygnskirurgi/kirurgbakjour: En utbyggd kirurgverksamhet vid LiM med dagoch dygnskirurgi skapar förutsättningar för kirurgisk bakjour vilket stärker patientsäkerheten. Utbyggd dag- och dygnskirurgi ger förutsättningar att bl a svara mot behoven hos västra länets befolkning. Utbyggd rehabilitering skapar förutsättningar för att möta behoven av rehab inom central/västra landskapet och utvecklad neurorehab för hela länet. Parsjukhus US-LiM skapar möjlighet till patientsäkra, effektiva processer Dag-/dygnskirurgi/kirurgbakjour: Utbyggd dag- och dygnskirurgi enligt scenario 3 ger förutsättningar för effektivare processer inom LiM. Allmän rehab/neurorehab: Uppbyggnad av en verksamhet med rehab och neurorehab vid LiM skapar möjligheter att dels förstärka rehabverksamheten inom LiÖ och frigöra vårdplatser vid US. Koncentrationen till LiM av dag- och dygnskirurgi ger förutsättningar att effektivisera den kirurgiska vården inom LiÖ. En akutverksamhet inom parsjukhusets ram säkrar en långsiktig akutverksamhet vid LiM. Ökade förutsättningar att långsiktigt rekrytera läkare och sjuksköterskor till LiM. Dag-/dygnskirurgi/kirurgbakjour: Utökad dag- och dygnskirurgi innebär nytt kompetensbehov och kompetensutveckling vid LiM. Allmän rehab/neurorehab: Utökad rehab och neurorehab innebär nytt kompetensbehov och kompetensutveckling vid LiM. En akutverksamhet inom parsjukhusets ram bygger ut och säkrar kompetensen för akutverksamheten vid LiM. De sammantagna kostnaderna för scenario 3 är ca 100 mkr per år. Dag-/dygnskirurgi/kirurgbakjour: Kostnaden för kirurgin beräknas uppgå till ca 30 mkr per år. Allmän rehab/neurorehab: Kostnaden för rehabverksamheten uppgår till ca 68,7 mkr per år. 37

40 Avsnitt 5 Scenarierna Att genomföra samtliga byggstenar i scenario 3 kostar närmare 100 mkr per år, det är dock möjligt att införa antingen kirurg- eller rehabverksamheten Kirurgisk och kirurgrelaterad verksamhet Att implementera såväl en dag-/dygnskirurgisk verksamhet tillsammans med bakjour och vårdavdelning beräknas kosta ca 29 mkr per år. Kostnaden bygger på en uppskattning om att dagkirurgin kräver två läkare och att ytterligare sex läkare behöver bemanna verksamheten om dygnskirurgi införs. Därtill uppskattas det finnas ett behov om sjuksköterskor och 4-6 undersköterskor för att bemanna operationsverksamheten. Detta beräknas ge en personalkostnad om ca 18 mkr per år. Kostnaden för dag- och dygnskirurgin beräknas även täcka kostnaderna för bakjouren. Tillkommer gör dock även övriga kostnader om ca 5 mkr för att täcka löpande kostnader för bl a lokaler och utrustning. Allmän rehab och neurorehab Kostnaden för allmän rehab och neurorehab beräknas uppgå till ca 69 mkr vid ett fullt införande. Av det utgörs ca 46 mkr av personalkostnader, inklusive kostnader för en rad olika personalgrupper, däribland två specialistläkare, tre ST-läkare, sex sjukgymnaster, sex arbetsterapeuter, 25 sjuksköterskor, 30 undersköterskor, två kuratorer, en psykolog, tre vårdadministratörer, en musikterapeut, 1 rehabinstruktör, 2 logopeder, en dietist, en verksamhetsutvecklare samt två vårdenhetschefer. Därtill beräknas kostnader om ca 23 mkr för köpt verksamhet, läkemedel och lokaler. Vid ett stegvis införande beräknas kostnaderna uppgå till ca 23 mkr (en tredjedel av de totala kostnaderna för att planera och starta verksamheten i Merkostnad (mkr) Dag-/dygnskirurgi Dag-/dygnskirurgi 23,1 Bakjour - Vårdavdelning 6,2 Kostnad kirurgi 29,3 Allmän rehab och neurorehab 68,7 Kostnad rehab 68,7 Källa: LiÖ, analys mindre skala inklusive sex vårdplatser) vid uppstart för att sedan stegvis öka i takt med att ytterligare vårdplatser och rekryteringar genomförs fram till full utbyggnad. Engångskostnader och uppbyggnadskostnader om ca 5 mkr beräknas tillkomma. Transport Kostnader för att transportera rehab-patienter och eventuella andra patienter kan komma att uppstå i samband med scenario 3. Storleken på kostnaden är svår att uppskatta, men bedöms relativt försumbar. Sammantaget motsvarar den totala kostnaden för rehabilitering en kostnad om ca 2,9 mkr per plats och år. Varje plats kommer att användas av minst 20 patienter per år, vilket innebär att investeringen i varje patient är ca kr. Varje patient beräknas idag kosta kronor per rehabvecka. En eventuell ökad kostnad vägs upp av ökad kvalitet. 38

41 Avsnitt 5 Scenarierna Konsekvenser om akuten stängs jourtid (18-08) I det fall Landstinget i Östergötland väljer att inte ha en akutmottagning jourtid (18-08) kommer det att påverka samtliga av de tidigare beskrivna scenarierna. En sådan strukturförändring innebär ett annat behov av kompetenser och verksamheter, t ex att: Ambulans destineras till US Akutmottagning Primärvårdsjouren tillgänglig mellan och Längre restider för akuta patienter i västra länsdelen Ökad patientsäkerhet för kirurgpatienter jämfört med nuvarande situation och organisation på LiM Besparingspotentialen (se tabellen till höger) för att stänga akuten mellan kl och uppskattas preliminärt till ca 16 mkr per år i personalkostnad. En fortsatt utredning kan visa om det är möjligt och vilka konsekvenserna är av att ha öppet för medicinpatienter nattetid, medan kirurg- och ortopedpatienter hänvisas till US. Kostnadsberäkning Personal (tkr) Antal *Hyrläkarkostnaden motsvarar bemanning av en hel linje Källa: analys Kostnad per HTE* Kostnad per personalkat Hyrläkare 1, Läkare 3, Sjuksköterska 5, Undersköterska 5, Summa personalkostnader Kostnadsberäkningen bygger på antagandet att akuten bemannas av två läkarlinjer, varav en linje består av hyrläkare. Som komplement till läkarna behövs sjuksköterskor och undersköterskor. 39

42 Avsnitt 5 Scenarierna Ytterligare förslag på profilering I dialogen med företrädare för LiM har frågan om profilering av lasarettet diskuterats där ledningen för LiM pekat på möjligheterna att förstärka MSK:s styrkeområden ytterligare. Här följer en sammanställning över förslag på profilområden: 1. Geriatriskt specialistcentrum: ALMA-modell, morgondagens geriatrik. 2. Endoskopicentrum: Röntgen i samverkan med MSK. 3. Utökad pacemakerverksamhet i samverkan med kardiologen US. Avlasta Seldingerenheten på US. 4. KOL-centrum Östergötland. 5. Diabetescentrum Östergötland. 6. Ökat samarbete med Hälsouniversitet (HU): Lasarettet i Motala ska bedriva en bred bassjukvård av hög kvalitet. Detta kombinerat med ett profilområde innebär att sjukhuset kan fungera som en bra utbildningsenhet. Den framtida sjukvården har en utmaning att säkra bassjukvården, dvs den sjukvård som berör den största delen av befolkningen, i en alltmera grenspecialiserad och teknisk utveckling. Detta kan utvecklas betydligt, såväl utbildnings- som forskningsmässigt. En förutsättning är att HU satsar även med akademiskt kopplade tjänster på LiM. Flera av de profilområden som föreslås av LiM kan vara av intresse men behöver utredas ytterligare, vilket det inte funnits utrymme för inom förstudien. Exempelvis behöver innebörden av KOL- respektive diabetscentrum klarläggas. Förslagen visar dock att det finns ett intresse och en potential att utveckla och stärka vården i länet och där LiM kan spela en roll. 40

43 Appendix 1 Perspektivbeskrivning 41

44 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Medborgarperspektivet Tillgänglighet i form av närhet, tider och kvalitet är viktigt för patienter Vård i rätt tid är en viktigfaktor för att nå ett bra medicinskt resultat men också för hur patienten upplever vårdkontakten. Patientens tid och behov av att få sin vård utan onödig väntan måste visas störst respekt. Hälso- och sjukvården ska erbjuda en stabil tillgänglighet i hela vårdkedjan. Tillgänglighet handlar emellertid inte bara om tid. Närheten har också stor betydelse för hur trygga människor känner sig. Det är därför viktigt att vårdbehoven i möjligaste mån kan tillgodoses i närmiljön vilket också ger mervärde i form av lokal- och person-kännedom. Samtidigt är det nödvändigt, både av kostnads och kompetensskäl, att delar av den specialiserade vården har större upptagningsområden och sker i samverkan över hela landstinget, inom sjukvårdsregionen och ibland även nationellt och internationellt. Medborgarna måste få kunskap om vilka verksamheter som finns tillgängliga och vilken nivå på insatser som kan göras. En väl fungerande akutmottagning är viktig. Närhet (84%) av patienterna på LiM kommer från sjukhusets upptagningsområde. Samtidigt behandlas patienter från upptagningsområdet på US. Det tyder på att det såväl den lokala vården som den specialiserade vården är av betydelse för patienterna i västra Östergötland. De patienterna som behandlas på US utgör endast 17% av patienterna på US. Samtidigt kommer enbart 11% av patienterna på US från Vrinnevisjukhusets (ViN) upptagningsområde, samtidigt som ViN:s upptagningsområde är dubbelt så stort som LiM:s. Akutmottagningen på LiM har idag öppet dygnet runt, vilket är en trygghet för de som bor i upptagningsområdet. Det saknas dock kompetens att ta emot samtliga patienter på LiM, vilket innebär att patienter skickas till US, med transporter som följd, alternativt riskerar att hamna felaktigt på LiM. En dygnet-runt öppen akutmottagning är positivt ur tillgänglighetsperspektiv, men kan även innebära en risk för patientsäkerheten i de fall kompetens saknas. Källa: LiÖ, Vårddatalagret 42

45 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Medborgarperspektivet Tillgänglighet i form av närhet, tider och kvalitet är viktigt för patienter Väntetider Tabellen till höger visar de 10 vanligaste åtgärderna /operationerna som kopplats till de 10 vanligaste diagnoserna på LiM. Tabellen visar även hur stor andel av patienterna som har väntat i 30, 60, respektive 90 dagar. I genomsnitt har 98% av patienterna behandlats inom 90 dagar. På US är motsvarande siffra 96% och på ViN 100%. Kvalitet och kompetens Antalet läkare på LiM har minskat sedan 2009 från 56 till 50 läkare. Andelen specialistläkare, vilket kan antas vara en indikator på möjligheten till högkvalitativ vård, har fluktuerat över mätperioden. Andelen på LiM är dock relativt lika landstinget som helhet. Källa: LiÖ, Heroma Källa: LiÖ, Heroma 43

46 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Processperspektivet Fungerande processer säkerställer en högkvalitativ vård Det är viktigt att förbättra styrning, ledning och utveckling av komplexa vårdprocesser som berör flera verksamhetsenheter. Kunskapsbaserad/säker och effektiv vård Det finns två viktiga strategier i processperspektivet Kunskapsbaserad/säker och effektiv vård. I praktiken innebär det nollvision för vårdskador, fokus på vårdprocesser, ledning och styrning av komplexa vårdprocesser och utnyttjande av befintlig operationskapacitet samt minska undvikbar slutenvård och återinläggningar. LiM/NSV/MSK arbetar i enlighet med avseende kunskapsbaserad vård (goda resultat i många vårdprocesser, följer nationella o lokala vårdriktlinjer, deltar i arbetet med att ta fram och implementera nya vårdriktlinjer). Man bedriver systematiskt förbättringsarbete inom sina enheter. IVO s granskning har påvisat otydligheter och brister i flera komplexa vårdprocesser speciellt när det gäller processer som innefattar US och LiM (MSK). IVO s granskning har också påvisat otydligheter och kvalitetsbrister i vissa delar av vården inom akutverksamheten på LiM/MSK speciellt kopplat till hyrläkarjourerna på kirurg-/ortopedsidan och samverkan med narkosläkarna som finns på Aleris (privat vårdgivare). Landstingets hälso- och sjukvård ska bygga på metoder som är baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Landstinget ska arbeta för en nollvision för allvarliga undvikbara skador. En viktig strategi för att nå detta är att arbeta mer förebyggande med riskanalyser, strukturerad journalgranskning och förebyggande åtgärder vid sidan av reaktiva åtgärder och händelseanalyser. Särskild uppmärksamhet ska riktas mot allvarliga avvikelser kopplade till patientens säkerhet. Landstingets verksamhetsstrategi för att vidmakthålla och utveckla en effektiv verksamhet bygger till stora delar på de värderingar, principer och metoder som finns inom Lean. Systematiskt förbättringsarbete, genom Lean, innebär bland annat att skapa en kultur för systematiska förbättringar utifrån resultat och behov där utgångspunkten är patientens perspektiv och patientflödet i vårdprocesserna. Hämtat ur processperspektivet i Landstingsdirektörens verksamhetsplan LD:s VP

47 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Processperspektivet Fungerande processer säkerställer en högkvalitativ vård Ett välfungerande sjukhus i Motala är nödvändigt för att landstingets hela sjukvårdssystem skall klara de vårdbehov som finnas nu och i framtiden. Nuvarande struktur, organisering, övergripande ledning Som en följd av nuvarande struktur, organisering och landstingets övergripande ledning uppfyller inte verksamheten de mål som finns i LD:s VP. Det märks tydligast i de komplexa vårdprocesserna som involverar både US och LiM/MSK men också i komplexa lokala vårdprocesser där avsaknad av akutkirurgisk eller akutsjukvårdskompetens och upplevd otydlighet avseende uppdragen för narkosläkarna och röntgenavdelning leder till brister. Ansvaret för struktur och organisering ligger på Landstinget som vårdgivare. I detta ligger att struktur och organisering försvårat och lett till otydligheter i ledning och styrning av vårdprocesser som berör US och LiM/MSK. Föreliggande utredningen pekar på åtgärder för att förstärka den grundläggande strukturen för att skapa en patientsäkert omhändertagande inom akutverksamheten på LiM. Utredningen lyfter även olika scenarier som kan förväntas ha betydelse för hur väl landstinget utnyttjar befintlig operationskapacitet på en övergripande nivå. I processperspektivet är det främst säker vård som är fokus och hela denna utredning samt de åtgärder som vidtagits är fokuserade på patientsäkerheten. För att få en patientsäker vård måste det finnas en ändamålsenlig struktur, en tydlig organisering och tydliga riktlinjer. En förändrad struktur och organisering bör innebära att LD:s mål inom processperspektivet har förutsättningar för att uppnås. Det bör också ha positiva implikationer på övriga perspektiv; säker vård och trygghet för medborgarna i västra länsdelen (även om en omfattningen av de akuta vården för mera sjuka patienter organisatoriskt och geografiskt förändras något), ökade möjligheter att rekrytera och behålla kompetenta medarbetare på LiM, optimalt utnyttjande av befintliga resurser bör leda till högre kostnadseffektivitet ur ett landstingsperspektiv. 45

48 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Processperspektivet Fungerande processer säkerställer en högkvalitativ vård För att bedriva högkvalitativ vård är det viktigt att vårdprocesserna fungerar tillfredsställande. Då arbete i processer innebär att ta sig genom olika moment tillsammans med andra aktörer är det viktigt att det finns fastställda rutiner samt ett förtroende för andra aktörers bedömningar. Rutiner och förtroende är i synnerhet viktigt när det finns avstånd mellan aktörerna, antingen fysiskt eller organisatoriskt. Aktörer och rutiner inom landstinget Precis som tidigare beskrivits är vården i landstinget uppdelad i specialiserad vård och i länsdelsvård. Den specialiserade vården bedrivs från centrala s k centrum-enheter, medan länsdelsvården bedrivs från de tre närsjukvårdsdelarna. Centrum-enheterna utgår i huvudsak från US även om lokal verksamhet på LiM förekommer, medan länsdelsvården bedrivs och leds lokalt. Detta innebär att det finns gränssnitt mellan de olika delarna inom vården i landstinget. Gränssnitten ställer krav på tydliga landstingsinterna rutiner i hur ansvar ska fördelas, hur uppföljning ska ske och hur beslut ska fattas. Det ställer även krav på ett fungerande ledarskap och en tydlig delegering av beslut. Processbeskrivningarna i Appendix, Benchmarking, visar tillsammans med IVO:s granskning att det finns förbättringspotential i dessa rutiner och processer som kan skapa minskat behov av bedömningar i stressiga situationer, ökad patientsäkerhet och tydligare beslutsmandat. Samverkan med externa aktörer Förutom landstinget bedriver även Aleris verksamhet på LiM. Verksamheten är upphandlad av landstinget och regleras i avtal som fastställer: Idag har Aleris avtal om att tillhandahålla ortopedi, narkos, dagkirurgi mm på LiM. Enligt uppgift finns dock otydligheter kring bl a vilka arbetsuppgifter som Aleris narkospersonal ska genomföra. Därmed kan det finnas behov av att se över hur avtalen är utformade och vad de innehåller. 46

49 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Medarbetarperspektivet Att ha tillgång till kompetenta medarbetare är en nyckel för högkvalitativ vård För närvarande beskriver NSV att man har svårt att rekrytera sjuksköterskor framförallt till slutenvården. Under 2013 har personalsomsättning för sjuksköterskor ökat med anledning av hemsjukvårdsreformen. Vad gäller sjuksköterskor så har MSK ett stegrande problem med sjuksköterskebemanningen som också visar sig i ökade kostnader för hyrsjuksköterskor. Sjuksköterskorna har idag en bra arbetsmarknad och är därmed mer lättrörliga. Generellt är beskrivs trivseln bra vid LiM. Erfarenhet från tidigare omstrukturering inom NSV visar att sjuksköterskegruppen är känslig för åtgärder som påverkar arbetsbelastningen. Ett exempel är borttagande av arbetstidsmodeller. Då blev tappet stort i sjuksköterskegruppen inom NSV/LiM. Undersköterskor är inte lika rörliga och effekten blev inte lika tydlig. Generellt kan sägas att när det gäller attraktiviteten för läkare är verksamhetens storlek en avgörande faktor, dvs bredd av verksamhet och antal patienter. Ju snävare verksamheten desto sämre blir rekryteringsläget. Erfarenhet från AT-verksamheten och rekrytering av ST i akutmedicin kan göras. När underläkare får tillgång till både US- och LiM-verksamhet så ökar attraktiviteten och rekryteringsmöjligheterna kraftigt. Kompetens och personaltillgång Under 2013 arbetade personal motsvarnade 811 heltidstjänster (HTE) på LiM. Av dessa var 50 HTE läkare, 244 HTE sjuksköterskor och 153 HTE undersköterskor. 44% av personalen arbetade på MSK, 18% på PHE, 10% på Rehab Väst och 6% på röntgenenheten. De sjuksköterskor (se nästa sida för graf) som bemannar LiM arbetar såväl inom NSV som inom centrum-enheter. Bland läkarna är det enbart läkare på röntgen som är anställda inom centrum-enheter. Akuten bemannas dock av läkare som är anställda på NSC. Källa: LiÖ, Heroma 47

50 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Medarbetarperspektivet Att ha tillgång till kompetenta medarbetare är en nyckel för högkvalitativ vård Hyrläkare Utöver den personal som är anställd av landstinget arbetar även personal anställda av Aleris och Psykologipartners på LiM. Därtill arbetar hyrpersonal på LiM. Under 2013 arbetade 4,1 hyrläkare på LiM varje vecka (antal personer, oavsett tid på sjukhuset). Merparten av hyrläkarna arbetade på kirurgen och bemannade jouren mellan Arbetet på kirurgen bemannades av ett företag med i huvudsak 12 återkommande läkare. Under 2013 arbetade 7,5 hyrsjuksköterskor på LiM varje vecka (antal personer, oavsett tid på sjukhuset). Bemanningsbehovet på MSK var i huvudsak stort under hösten medan psykiatrins behov var störst under sommaren. Källa: LiÖ, Heroma Källa: LiÖ 48

51 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Ekonomiperspektivet Ekonomin speglar verksamheten på LiM I det följande avsnittet ges en bild av LiM:s kostnader. Då LiM inte finns som organisatorisk enhet har verksamheter från NSV och andra delar av landstinget ställts samman tillsammans med landstingets staber för att ge en bild av vilka poster som driver kostnaderna på LiM. Kostnadsfördelning LiM:s totala kostnader uppgick under 2013 till ca 613 mkr efter att ha ökat med i genomsnitt 5% per år sedan 2009 då kostnaderna uppgick till 506 mkr. Merparten av kostnaderna består av personalkostnader som under 2013 uppgick till 55% av de totala kostnaderna, exklusive kostnaderna för hyrläkare. Kostnaderna för köpta tjänster, vilket inkluderar hyrläkare uppgick 2013 till ca 79 mkr, motsvarande 13% av de totala kostnaderna. Sedan 2009 har personalkostnaderna ökat med i genomsnitt 3% per år, vilket är något mindre än de totala kostnaderna. Övriga kostnader minskade från 15 % 2009 till 12% 2012, men har därefter ökat till 13% Köpt verksamhet inkluderar förutom kostnader för hyrläkare även kostnader för labb och röntgen, där tjänster bl a köps från Australien. Material och varor utgör den tredje största kostnadsposten och står för ca 11% av kostnaderna, motsvarande 70mkr under Andra stora kostnader utgörs av lokal och fastighetskostnader samt övriga kostnader. Lämnade bidrag till t ex forskning är en marginell kostnad och finns endast bokförd på NSV. Källa: LiÖ 49

52 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Ekonomiperspektivet Ekonomin speglar verksamheten på LiM Kostnad per verksamhet På LiM står NSV för 94% av de totala kostnaderna 2013, näst störst är BKC som står för 3% av kostnaderna. Av dessa fyra så har kostnaderna för NSV och HMC ökat sedan 2009 medan kostnaden för SC och BKC har minskat. NSV har haft den största ökningen med 5% medan SC har haft den största minskningen med -8%. Kostnaden för NSV var mkr vilket då var 93% av den totala kostnaden ökat till 578 mkr. Inom NSV står Medicinska specialistkliniken för största kostnaden, vilket 2013 uppgick till 361 mkr, motsvarande 63% av kostnaden för NSV. Mellan 2009 och 2013 är det kostnaden för PV-stab och jourcentral väster som har ökat mest med 22% per år. De två avdelningar som har minskat sina kostnader sen 2009 är Elsassk stab och HLR-utbildning och NSV ledning/stab. Elsa-ssk stab och HLR-utbildning har minskat sina kostnader med i snitt -21% per år sedan Totala ökningen i kostnad för NSV har sedan 2009 legat på 5% per år. 50

53 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Ekonomiperspektivet Ekonomin speglar verksamheten på LiM Lönenivå På bilden till höger visas medellöner för anställda läkare, sjuksköterskor och undersköterskorna på LiM* samt i Landstinget i Östergötland som helhet (LiÖ). En läkare på LiM tjänar i genomsnitt ca kronor i månaden, vilket motsvarar strax under kronor om året. Generellt har läkare högre lön i Landstinget i Östergötland än vad de har på LiM. På LiM ligger medellönen på medan den i LIÖ ligger på För att få fram kostnaden per anställd läkare behöver arbetsgivaravgift samt ett landstingsgemensamt påslag om 5,85% läggas till. Det innebär att varje läkare i kostar ca kronor per år. En sjuksköterska tjänar i genomsnitt ca kronor i månaden, vilket motsvarar ca kronor per år. Med arbetsgivaravgift och landstingsgemensamt påslag innebär det att varje sjuksköterska kostar landstinget ca kronor per år. Generellt har sjuksköterskorna något lägre löner i landstinget som helhet än på LiM. En undersköterska tjänar i genomsnitt ca kronor i månaden, både på LiM och i landstinget generellt. Det motsvarar en årslön på ca kronor och en total årskostnad om kronor. Källa: LiÖ *Löneuppgifter för LiM approximeras med uppgifter för MSK. 51

54 Appendix 1 Perspektivbeskrivning Ekonomiperspektivet Ekonomin speglar verksamheten på LiM Läkarnas medellön beror på läkarens utbildningsnivå och utbildningsinriktning. På LiM* är medellönen högre för de läkare som är vidareutbildade på en enskild basspecialitet, eller inom invärtesmedicin. Inom de specialiteter där LiM har högre medellön än i landstinget generellt är skillnaden markant mindre än inom de områden där lönen är högre i LiÖ, ett tydligt exempel är neuro-specialister. För sjuksköterskorna är medellönen generellt högre på LiM än i LiÖ som helhet. Störst skillnad är det för specialistsjuksköterskor som i snitt tjänar 2000 mer på LiM än i LIÖ. För undersköterskorna är skillnaden inte så stor beroende på vart de jobbar. Skillnaden är även marginell för de som jobbar natt. De som jobbar natt på LiM tjänar ca 200 kr mer än snittet i hela LIÖ. Löneskillnaden för läkare under vidareutbildning och vidareutbildade läkare är 72% för LIÖ, på LiM ligger ökningen på 67%. För sjuksköterskor är skillnaden 13% i LIÖ, på LiM ligger är skillnaden större och snittökningen är 15%. Källa: LiÖ *Löneuppgifter för LiM approximeras med uppgifter för MSK. Källa: LiÖ 52

55 Appendix 2 Benchmarking 53

56 Appendix 3 Tabeller 54

57 Appendix 3 Tabeller Tabell: Besök på akuten 2013 och inskrivning i slutenvård 55