Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Antibiotika i nyföddhetsperioden (intravenös)

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Elisabet Hentz, Överläkare, Läkare neonatologi (elipe22) Godkänd av: Ola Hafström, Verksamhetschef, Verksamhet AnOpIva neonatal barn (olaha2) Denna rutin gäller för: Verksamhet AnOpIva neonatal barn Arbetsgrupp Elisabet Hentz, Överläkare, Verksamhet Neonatologi Marie Studahl, Överläkare, Verksamhet Infektion Granskare Simon Lindquist, Specialistläkare, Verksamhet Neonatologi Margret Johansson Gudjonsdottir, Specialistläkare, Verksamhet Neonatologi Syfte Optimalt antibiotikaval ur terapeutisk och ekologisk synvinkel. Minskad ono dig anva ndning av antibiotika pa grund av risk fo r selektion av resistenta bakterier. Klinisk sepsis Infektionssymtom + en eller flera av följande: IL-6 >1000mg/l barn < 3 dagars ålder IL6>100 eller i stigande barn> 3 dagars ålder Stigande CRP Centrala infarter bör tas bort/bytas vid sepsisfall framförallt hos extremt prematurfödda barn. Vid infektion med staf.aureus, eller candida måste infarten tas bort snarast. Arbetsbeskrivning Empirisk behandling av sepsis och/eller meningit i nyföddhetsperioden Odla alltid från blod (minst 1 ml), likvor vid meningitmisstanke, urin vid sen infektion, fråga även efter svamp på remissen. Vid virusmisstanke eller oklart sjukt barn ta även CNS-infektion-snabb-PCR samt 16S rrna vid LP. Antibiotika Tidig infektionsdebut (<72 timmars ålder) i alla vikt- och åldersgrupper ges bensylpenicillin och tobramycin vid misstanke om allvarlig infektion, där genes är okänd finns meningitmisstanke ges meropenem (i meningitdos) doser, doseringsintervall och ev. serumkoncentration enligt tabell styr fortsatt behandlingen efter odlingssvar och resistensmönster Sen infektionsdebut (>72 timmars ålder) kloxacillin och tobramycin ges vid misstanke om lindrigare infektion, där genes är okänd överväg vancomycin i stället för kloxacillin o vid terapisvikt o till extremt underburna meropenem och vancomycin ges vid misstanke om allvarlig infektion hos prematurer, där genes är okänd. finns meningitmisstanke ges meropenem (i meningitdos). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8)

2 vid misstanke om NEC ges meropenem eller piperacillin-tazobactam. Vid utebliven förbättring överväg kombinationsbehandling med metronidazol. doser, doseringsintervall och ev. serumkoncentration enligt tabell styr fortsatt behandling efter odlingssvar och resistensmönster Profylax o o o kloxacillin som profylax till barn <28 gestationsveckor med pcvk kloxacillin som profylax till barn med CVK <34 gestationsveckor fluconazol som svampprofylax 3 mg/kg var 3:e dygn bör påbörjas vid ca 12 timmars ålder hos barn <27 v. Avslutas när centrala infarter/antibiotika tas bort. Profylax navelkatetrar o Barn 28 gestationsveckor utan behov av antibiotikabehandling av annan orsak beho ver ingen antibiotikaprofylax Kontinuerlig läkemedelsbehandling vid svår infektion meropenem kan ges som kontinuerlig infusion vid svår sepsis i samråd med infektionskonsult Antimykotika (svampinfektioner) vid svårt sjukt barn och misstanke om invasiv svampinfektion ges Liposomalt amfotericin B vid säkerställd svampinfektion ges antimykotika efter resistensmönster Odlingsnegativa infektioner Ställningstagande till fortsatt behandling (dygn 3-4) Ingen infektion- utsätt antibiotika Klinisk sepsis, odlingsnegativ: o klinisk förbättring, måttlig CRP-stegring överväg 5 dygns behandling o svårt septiskt insjuknande, klinisk förbättring, CRP sjunkande ge 7-10 dygns behandling När kortare behandlingslängd väljs måste barnet kliniskt och lab-mässigt förbättrats. Bakteriell meningit, odlingsnegativ, 16 srrna-negativ, CNS-infektion-snabb-PCR-negativ Klinisk förbättring, dygns behandling Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 8)

3 Peroral Antibiotikabehandling av barn med misstänkt infektion Peroral antibiotika kan eventuellt ges efter initial intravenös terapi om CRP varit i övre området vid nedanstående kriterier: fullgånget barn ej septiskt sjuk initialt 3 dygns iv behandling CRP max 80 mg/l under infektionstillfället CRP halverat senast dygn 3 negativ blododling dag 3 välmående barn Amoxicillin 50 mg/ml: 20 mg/kg x 3 i 2 dagar (6 doser). Ordinerade doser dras upp av ansvarig ssk och skickas med hem. Intravenös dosering av antimikrobiella läkemedel vid allvarliga Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 8)

4 neonatalainfektioner Modifierad från Läkemedelsverkets rekommendation Doseringsintervall i timmar Gestationsålder vid partus Läkemedelssubstans Amicacin 250 mg/ml Ampicillin Dos mg/kg Den högre dosen vid meningit Ålder <7 dygn Ålder >7 dygn Kommentar <32+6 > 33 <32+6 > Kontroll av dosintervall/njurfunktion, Förprov <5 mg/l. Vid terapisvikt kan kortare intervallet användas. Infusionstid 30 minuter Bensylpenicillin Cefotaxim Cefuroxim Ceftazidim Gentamicin och Tobramycin 10 mg/ml Isoxazolyl-penicillin (Kloxacillin) Kontroll av dosintervall/njurfunktion, Förprov <2 mg/l krävs. Vid terapisvikt kan kortare intervallet användas om förprovet är <2 mg/l. Infusionstid 30 minuter. Prov före dos 2 samt vid > 5 dagars behandling Klindamycin Högst 12 mg/ml Linezolid 2 mg/ml Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 8)

5 Doseringsintervall i timmar Gestationsålder vid partus Läkemedelssubstans Dos mg/kg Den högre dosen vid meningit Ålder<7 dygn Ålder > 7 dygn Kommentar < 27+6 > 33 <27+6 >33 Meropenem 50 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml 7, Piperacillintazobactam 200/25 mg/ml Infusionstid 30 minuter Rifampicin Infusionstid 30 minuter Vancomycin 5 mg/ml Kontroll av dosintervall/njurfunktion, förprov mg/l. Före dos 3. Vid terapisvikt kan kortare intervallet användas. Vancomycin 5 mg/ml Kontinuerlig infusion 15 mg/kg (laddningsdos) Bestämning av serumkoncentration ska göras 24h efter start av infusion. Därefter görs koncentrationsbestämningar varje till var tredje dag. Önskat intervall för vankomycinkoncentration är mg/l. Flukonazol 2 mg/ml Laddningsdos: 25 mg/kg Följ njurfunktion Liposomalt amfotericin B 0,5 mg/ml Micafungin 0,5 mg/ml Aciklovir 5 mg/ml Följ njurfunktion Ganciklovir 2 mg/ml Följ blodstatus Val av antibiotika och behandlingslängd vid blododlingspositiv infektion Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 8)

6 Internationella riktlinjer förordar minst 10 dagars behandling vid neonatal infektion. Mångårig klinisk erfarenhet har visat att 7 dagars behandling oftast är tillräckligt hos mindre sjuka barn. Viktigt att följa infektionsparametrar och kliniskt förlopp. skall utföras under sepsisepisoden för att utesluta meningit där längre behandling är nödvändig. Blåspunktion bör utföras vid misstanke/verifierad gramnegativ infektion. Centrala infarter bör tas bort/bytas vid verifierad infektion. Bakterie/svamp/virus Antibiotika och duration dagar Kommentarer Stafylococcus Aureus MSSA - Meticillinkänslig S. Aureus MRSA - Meticillinresistent S. Aureus Kloxacillin 7-10 Vancomycin 7-10 KNS - Koagulasnegativa stafylokocker Kloxacillin/Vancomycin 5-7 GBS - Grupp B streptokocker Bensyl-pc 7-10 Centrala infarter ska alltid tas bort Byt inte till Vanco om barnet ( vecka 32) förbättras på Kloxa GAS - Grupp A streptokocker Bensyl-pc 7-10 Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) Bensyl-pc 7-10 Enterococcus faecalis Enterococcus faecium α-streptokocker ex. Streptococcus anginosus, mitis, intermedius etc. Gramnegativa stavar ex. Klebsiella, E-coli, Proteus, Enterobacteriacae, Pseudomonas, Serratia, Salmonella, Shigella Ej ESBL-bildande Ampicillin om känslig i annat fall Vancomycin eller Pip/taz Vancomycin Bensyl-pc eller utifrån resistensmönster 7-10 Utifrån resistensmönster och infektionskonsult ESBL-producerande gramnegativa stavar ESBL-CARBA-producerande gramnegativa stavar Listeria Haemofilus influensae Candida albicans/parapsilosis Herpes simplex Enterovirus Cytomegalovirus Meropenem/pip/taz utifrån resistensmönster och infektionskonsult Utifrån resistensmönster och infektionskonsult, kombinationsbehandling krävs Ampicillin i första hand eller bensyl-pc i högre dos eller meropenem Ampicillin om känslig eller enligt resistensmönster 7-10 Ambisome Infektionskonsult Acyklovir Infektionskonsult Infektionskonsult Cymevene i.v./valcyte p.o. Kongenital 6 veckor, symtomatisk postnatal 2-6 veckor Infektionskonsult Centrala infarter ska alltid tas bort Typ av infektion/tillstånd och behandlingslängd Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 8)

7 Typ av infektion/tillstånd Behandlingslängd/dagar Kommentar Nekrotiserande enterokolit (ev. längre behandling) Hudinfektion 5-7 Överväg övergång till peroral behandling Urinvägsinfektion 10 Artrit Osteomyelit Meningit gramnegativ bakterie 21 Meningit övrig Ansvar Ansvar för spridning och implementering har VEC. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 8)

8 Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer författningar/lagar Uppföljning, utvärdering och revision Revisionsansvarig: Elisabet Hentz, Överläkare, Marie Studahl Överläkare Infektion Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO Kunskapsöversikt 1. Läkemedelsverket. Neonatal sepsis - ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket, 2013; 24(3): Red Book Report of the committee on infectious diseases, 27th edition, American Academy of Pediatrics, USA 3. Neofax 20th edition 2007, Thomson Healthcare, USA 4. Remington JS, Klein JO, eds. Infectious Diseases of the featus and newborn Infant. &th ed. Philadelphia: WB Saunders Company 2006 sid De Man P, Verhoeven BA, Verbrugh HA, Vos MC, van den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet 2000; 355: Du X, Li C, Kuti JL, Nightingale CH, Nicolau DP. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of meropenem in pediatric patients.j Clin Pharmacol. 2006;46: Healy CM, Campbell JR, Zaccaria E, Baker CJ. Fluconazole prophylaxis in extremely low birth weight neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without emergence of fluconazoleresistant Candida species. Pediatrics Apr;121: Lawrence SL, Roth V, Slinger R, Toye B, Gaboury I, Lemyre B. Cloxacillin versus vancomycin for presumed late-onset sepsis in the Neonatal Intensive Care Unit and the impact upon outcome of coagulase negative staphylococcal bacteremia: a retrospective cohort study. BMC Pediatr ;5: Roberts JA, Paratz J, Paratz E,Kreuger WA, Lipman J. Continuous infusion of beta-lactam antibiotics in severe infections: a review of its role. Int J Antimicrob Agents. 2007;30: Roberts JA, Lipman J, Blot S, Rello J. Better outcomes through continuous infusion of timedependent antibiotics to critically ill patients? Curr Opin Crit Care. 2008;14: Plan O, Cambonie G, Barbotte E, Meyer P, Devine C, Milesi C, Pidoux O, Badr M, Picaud JC. Continuous-infusion vancomycin therapy for preterm neonates with suspected or documented Gram-positive infections: a new dosage schedule. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 8)