Barnnefrologi. Diana Karpman

Transkript

1 Barnnefrologi Diana Karpman

2 Urinvägsinfektioner hos barn Pyelonefrit Cystit Temp > 38.5 < 38.5 Flanksmärtor +/- - Dysuri +/- + CRP mg/l > 20 < 20 Urin osm nedsatt normal (Minirin test) (övergående) Asymptomatisk bakteriuri: Inga symtom från urinvägarna

3 Växt av bakterier i urinodling Bakteruri: Signifikant/riklig växt > 10 5 CFU/mL Måttlig växt CFU/mL Sparsam växt < 10 4 CFU/mL Vid blåspunktion även sparsam växt = signifikant Pediatrik, Liber AB 2012

4 Behandling av UVI Öppenvård Cys=t: Nitrofurantoin (Furadan=n, 1,5 mg/kg x 2) Selexid (> 5 år 200 mg x 3) Trimetoprim (3mg/kg x 2) Cefadroxil (15 mg/kg x 2) Behandlings=d 5 dagar Pyelonefrit (om < 2 år remiss =ll barnspecialist): CeRibuten (Cedax) 9 mg/kg x 1 Trimetoprim- Sulfa (Bactrim) Behandlings=d 10 dagar

5 Slutenvård Behandling av UVI Pyelonefrit Intravenöst < 1 år eller allmänpåverkat barn Cefotaxim (Claforan)100 mg/kg/dag uppdelat i 3 doser =ll feberfrihet, (vid enterokocker Amoxicillin (Doktacillin) 100mg/kg/d i 3-4 doser), ererföljt av per os Trimetoprim- Sulfa, CeRibuten, Cefadroxil enligt resistensmönster. Peroralt: Trimetoprim- Sulfa, CeRibuten Undvik NSAID preparat Urinodling en vecka erer avslutad behandling på alla

6 Hydronefros på ultraljud

7 Reflux (VUR) nefropati I Ett stycke upp i uretären utan dilatation II Upptill njurbäckenet utan dilatation III Dilatation av uretär och njurbäcken IV Dilatation med intrarenal reflux V Påverkan på njurvävnad

8 MUCG II IV III bilateralt

9 Regress av dilaterad VUR till 0-II Esbjorner E, et al: Management of children with dilating vesico-ureteric reflux in Sweden. Acta Paediatr 2004

10 STING Subureteric Transurethral Injection DEFLUX (Icke-Animalisk Hyaluronsyra blandat med sockerpärlor, dextranomer) Q-Med, Sweden

11 STING Subureteric Transurethral Injection Ca 70% botas efter 1:a injektion Ca 50% botas efter 2:a injektion Ca 50% botas efter 3:a injektion 12 STING per år 3 neoimplantationer

12 Neoimplantation VICTOR A. POLITANO AND WYLAND F. LEADBETTER J Urol 1958

13 DMSA scintigrafi

14 DMSA 65% 35% DMSA påvisar njurskada signifikant oftare än urografi Njurskadan vid dilaterad reflux är mer utbredd och påverkar njurfunktion mer än vid icke dilaterad reflux Vid normalt fynd är risken för njurskada liten

15 Ärrbildning efter pyelonefrit Risken ökar vid varje pyelonefrit % 2 15 % 3 35 % 4 58%

16 Konsensus saknas avseende utredning efter pyelonefrit Barn med riskfaktorer: Urosepsis Barn som har allvarliga missbildningar Barn med atypiska infek=oner (t.ex. enterobakter, pseudomonas) Påverkad njurfunk=on Förlängt behandlingssvar > 48 =mmar Dålig urinstråle Recidiverande pyelonefriter

17 Vilka barn med UVI ska utredas? Barn < 2 år med pyelonefrit genomgår ultraljud inom en vecka för att utesluta dilatation Om patologiskt ultraljud och/eller förekomst av riskfaktorer görs MUCG efter ca 6 veckor för att utesluta reflux och blåstömningsrubbning Vid pyelonefrit DMSA akut eller efter ca 6 månader Om allt är normalt avslutas kontroller, annars remiss till barnnefrolog I avvaktan på utredningen behandlas barnen med profylaktiskt antibiotika Trimetoprim eller Furadantin 1 mg/kg

18 UVI utredning Barn > 2 år med pyelonefrit Utreds med ultraljud urinvägar. DMSA scint (akut eller efter 3-6 månader). Inget profylax. Om patologiskt ultraljud eller DMSA remiss till njurmottagning Barn med ABU (asymptomatisk bakteriuri) Ultraljud njurar

19 Svenska reflux studien I II III IV V

20 Svenska reflux studien UVI 194 Antenatal dilatation 9 VUR grad III - IV Antibiotika profylax 69 Uppföljning 24 mån 203 barn 1-2 år 128 flickor 75 pojkar MUCG, DMSA, urografi Endoskopisk Behandling 66 Kontroll Grupp 68 MUCG, DMSA Start dec 2000 Slut apr 2009

21 Mål Jämföra tre behandlingsalternativ avseende: Utfall av VUR UVI Njurskada

22 Nytillkommen njurskada Brandström P et al J Urol 2010

23 Slutsats Flickor > 1 år med dilaterad reflux ( grad III) hade minskat antalet urinvägsinfektioner med antibiotikaprofylax eller injektionsbehandling av refluxen. Profylax minskar också risken för nytillkommen njurskada. Pojkar > 1 år med dilaterad reflux hade ingen nytta av vare sig injektionsbehandling eller antibiotikaprofylax. Holmdahl G et al J Urol 2010

24 Åtgärd Antibiotika profylax MUCG visar reflux grad IV eller V: Kreatinin och blåsfunktion. Kirurgiskt åtgärd efter spädbarnsåret om infektionsfri på profylax MUCG visar reflux grad III-IV: profylax i 1 år. Då upprepas MUCG och DMSA. Om minskad reflux till grad I-II Avslutas profylax. Utan njurskada på DMSA avslutas. Med njurskada årliga kontroller. Om MUCG visar kvarstående reflux remiss till barnkirurg. Deflux (sting; cystoskopisk injektionsbehanding) eller neoimplantation Uroterapi för blåstömningsrubbningar

25 Asymtomatisk bakteriuri Förekommer hos 1% av skolflickor, ovanligt hos pojkar Hög recidivrisk efter antibiotikabehandling (80%) Antibiotikabehandling ger risk för nykolonisering med mera virulenta stammar och pyelonefrit Påverkar inte njurarna ogynnsamt Bakomliggande blåsdysfunktion vanlig

26 Asymtomatisk bakteriuri Utredning Ultraljud urinvägar Behandla inte bort avirulenta stammar Erytromycin

27 Blåsdysfunktion En vanlig orsak till UVI Uroterapi Flödesmätning Residualurin Miktionsrådgivning

28 Sängvätning Nocturn enures Primär Barn > 5 år som kissar på sig varje natt, torra dagtid Aldrig torra nattetid Sekundär Barn > 5 år som varit torra nattetid i mer än 6 mån

29 Sängvätning utredning Anamnes Ärftlighet Vätskeintag Regelbundenhet: varje natt? Hur många gånger? Svårväckt? Miktionsmönster på dagen: tömmer? Krystar? Droppurin? Trängningar? UVIer? Hur upplever barnet och familjen detta? Förstoppning? Dagenures? Enkopres?

30 Sängvätning utredning Status Rutinstatus, yttre genitalia, rygginspektion, blodtryck Neurologi: gå på tå, häl, perianal hudsensibilitet, analtonus vid kontraktion Lab Urinsticka Urinodling Vid behov osmolalitet

31 Sängvätning utredning Urodynamiska undersökningar vid blåstömningsrubbning: Flödesmätning Residualurin (ultraljud) Cystometri (vid samtidig inkontinens) Ultraljud vid UVI anamnes

32 Sängvätning behandling Barnet tas upp på natten Drick begränsas efter kvällsmat Enureslarm > 5 år Minirin (desmopressin) tabletter > 6 år. Hjälper under 8 timmar Kombination Blåsträning dagtid Tålamod

33 Nefros Albuminuri > 2 g/m 2 /24 h Hypoalbuminemi Ödem Nefrit Hematuri Proteinuri Oligouri Hypervolemi: högt blodtryck, ödem

34 Hematuri Defini=on > 5 RBC/ synfält (x40) i sediment, tre gånger Mörk urin RBC Hemoglobin Myoglobin Urat Läkemedel: rifampin, nitrofurantoin, ibuprofen, sulfasalazine Födoämne: rödbetor, björnbär Sjukdomar: alkaptonuri, tyrosinos

35 Hemoglobinuri Hemoly=sk anemi Hemoly=skt uremiskt syndrom (HUS) Paroxysmal nocturn hemoglobinuri Vissa mediciner och födoämne (svamp, sulfa) Urins6ckor Känsliga för >5 RBC/µl, mycket känsliga för hemoglobin och myoglobin. Ursprung Renal; icke renal Glomerulär; icke glomerulär. Förekomst av röda blodkroppscylindrar talar för glomerulär hematuri

36 Klassifikation av hematuri Isolerad hematuri Defini=on: Mikroskopisk hematuri utan proteinuri, inga symtom, normala blodprover Hereditet? Om isolerad utan några andra symtom: benign familjär hematuri (thin basement membrane disease) Mikroskopisk hematuri med kliniska symtom Symtom inkl hypertoni Asymptoma6sk mikroskopisk hematuri med proteinuri Mikroskopisk hematur i sig ger inte proteinuri! Makroskopisk hematuri All=d med proteinuri!

37 Renal Makroskopisk hematuri Glomerulonefrit: Post-streptokock Henoch Schönlein nefropati IgA nefropati SLE Glomerulopati: Alport Benign familjär hematuri Hemolytiskt uremiskt syndrom Icke glomerulär: Tubulointerstitiell nefrit Pyelonefrit Läkemedel Kärlmissbildning, loin-pain syndrom Njursten

38 Poststreptokock glomerulonefrit Glomerulonefrit ca 1-2 veckor efter streptokockinfektion Korsreaktion mot bakteriella antigener Aktivering av komplement i den alternativa vägen AST, anti DNasB C3 och properdin låga C3 deponering

39 Henoch Schönlein purpura I anslutning =ll lurvägs- eller tarminfek=on Småkärlsvaskulit Inga specifika diagnos=ska blodprov

40 Hematuri Blåsa Cystit, inflammation, sten, cyklofosfamid, tumör Uretra Infektion, inflammation Annat Hypercalciuri Prostatit Ansträngningsutlöst Koagulationsrubbning Mens

41 Utredning av hematuri Anamnes Hematuri vid flera tillfällen? Terminal hematuri? Hereditet: njursten, hörselnedsättning, njursvikt, cystnjurar, HUS, koagulationsrubbningar, hemoglobinopati Halsinfektion, impetigo, ÖLI, trötthet, trängningar, feber, dysuri, ödem, diures Buksmärtor HSP, njursten, pyelonefrit, cystit, cystnjurar, poststrep GN, loin pain hematuri

42 Utredning av hematuri Status Tillväxt Bukresistens Blodtryck Ömhet över njurar/blåsa Blekhet Ledbesvär Ikterus Feber Ödem Utslag Urinsticka Protein, ph. Även på familjemedlemmar Urinsediment Röda, vita, cylindrar, kristaller

43 Hematuri utredning Lab Urinsediment, odling Albumin/kreatinin clearance Urea Kalium Ca/kreatinin i stickprov urin (< 0.8 mmol/mmol) Urinelfores vid misstanke om tubulärskada Hb, vita, trombocyter, AST, anti-dnasb, C3, properdin CRP Svalgodling

44 Hematuri Ultraljud urinvägar Vid makroskopisk hematuri eller smärta Visar stora stenar, tumörer, hydronefros, dysplasi, formförändringar, cystor Urografi Ingår inte i rutinutredning av hematuri Audiogram Ögonundersökning Vid misstanke om Alport syndrom

45 Hematuri Om inget annat framkommer i anamnes, status, blod/urinprov och barnet endast har mikroskopisk hematuri ska det betraktas som isolerad hematuri. Uppföljning (status, urinsticka) utan flera undersökningar Remiss till barnnefrolog Mikroskopisk hematuri med symtom och/eller proteinuri, makroskopisk hematuri

46 Nefrotiskt syndrom Ökad glomerulär permeabilitet Läckage av albumin och andra makromolekyler Uttalad proteinuri U-albumin/kreatinin index >400 mg/mm U-albumin >50 mg/kg/dygn > 40 mg/m 2 /tim Hypoalbuminemi (<25 g/l) Ödem Hyperlipidemi, hög kolesterol

47 Nefrotiskt syndrom Kongenital Idiopa6skt : MCNS minimal change nefro=skt syndrom 80% FSGS fokal segmentell glomeruloskleros 7% Diffus mesangial prolifera=on 2% Glomerulonefriter SLE Systemiska vaskuliter Malignitet (Hodgkins lymfom) Infek=oner (hepa=t B, HIV)

48 Glomerular filtra6on barrier Blood ESL Glycocalyx Endothelial cells GBM Podocytes Urinary space Bowman s capsule Filtration

49 Pavenstädt H et al Physiol Rev 2003; 83, Tryggvason K, N Engl J Med 2006;354: PW. Mathieson 2004 Clinical Science 107: the Biochemical Society

50 Nefrotiskt syndrom Skada på podocyternas fotutskott eller slitmembranet Normalt Nefrotiskt syndrom Reproduced with permission from PW. Mathieson 2004 Clinical Science 107: the Biochemical Society

51 Hypoalbuminemi Urinförluster överstiger leverns förmåga att öka protein-synteskapaciteten Ödem av hypostatisk karaktär Debuterar ofta i ansiktet (ögonlockssvullnad) på morgonen Pittingödem: extremiteter, scrotum, vulva Vätskeansamling i pleurasäcken och ascites

52 Hypovolemi Kliniska tecken Lab fynd Perifer kyla Buksmärtor Takykardi Oliguri Hemokoncentra=on (högt Hb och EVF) U- Na <10 mm/l i s=ckprov urin (N 10-20) FE (Na) <0,01 [U- Na x S- krea /S- Na x U- krea] Enl. Georg Haycock p449, 3rd Ed. Clinical Paediatric Nephrology 2003

53 Hyperlipidemi Ökad lipoproteinsyntes i levern Kolesterol >> TG Resolu=on i remission Lipiduri

54 Ökad infektionsbenägenhet Urinförluster av IgG Urinförlust av komplement faktorer viktiga för opsonisering av kapselförsedda bakterier Streptococcus pneumoniae (peritonit, sepsis)

55 Ökad infektionsbenägenhet Defekt i cellmedierad immunitet Pågående immunsuppressiv behandling Varicella zoster kan bli livshotande infektion

56 Ökad trombosbenägenhet Ökad syntes av koagula=onsfaktorer i lever (faktor VIII, fibrinogen) Urinförluster av koagula=onshämmare (AT- III, frio protein S) Ökad trombocytaggregabilitet, trombocytos Iatrogen risk - intensiv diure=ka behandling Vanligaste ventromboser: njurventrombos, djup ventrombos, lungemboli

57 Kongenitalt NS gene=sk bakgrund hos de flesta

58 Kongenitalt nefrotiskt syndrom Debut under de första 3 levnadsmånaderna Resistent för immunsupressiv behandling Dålig prognos för njurfunk=onen Finsk typ: muta=on i nefrin (NPHS1) Kongenitalt NS: muta=on i podocin (NPHS2) Denys- Drash syndrom: Wilms tumor supressor (WT1) Pierson syndrom: muta=on i laminine - ß2 (LAMB2) CMV virus, toxoplasmos, hepa=t B, syphilis

59 Minimal change nefrotiskt syndrom LM normal morfologi EM fusion av podocyternas fotutskoo

60 Minimal change NS (MCNS) Vanligare hos pojkar 2:1 Debutålder 2-6 år Isolerat nefro=skt syndrom: (Ingen hematuri Ingen hypertoni) Normal njurfunk=on Normal komplementhalt Övergående mikroskopisk hematuri upp =ll 23% Övergående hypertoni upp =ll 21% Ca 90% svarar på kor=sonbehandling

61 Fokal segmentell glomeruloskleros Normal FSGS

62 Fokal segmentell glomeruloskleros 20 % svarar på steroider Cyklosporin förstahandsval =ll steroidresistenta Leta erer gene=ska orsaker Uppnådd remission leder =ll förlängd njuröverlevnad 34% steroidresistenta pat progredierar =ll terminal njursvikt inom ca 10 år Recidivrisk i transplantatet erer njurtransplanta=on

63 Prognos 70% recidiverar FRNS (frequently relapsing NS) 4 recidiv/år SDNS (steroid dependent NS) under pågående steroidbehandling inom 14 dagar erer avslutat beh Recidivfrekvens brukar minska med åren 80% =llfrisknar (ca 8 år erer debut)

64 Provtagning U-sticka U- albumin/krea index U- sediment Blodstatus, EVF p-albumin p-elektolyter p-kreatinin, urea C3, C4 SLE serologi Virus serologi screening HAV, HBC, HCV HIV VZV

65 Indikation för njurbiopsi Debut < 1år och >12 år Makroskopisk hematuri Sänkt komplement Kvarstående : mikroskopisk hematuri hypertoni krea=nin Inget svar på 4 veckors kor=sonbehandling

66 Övervakning Vikt Bukomfång Blodtryck Urinvolym p- albumin, Hb, EVF, krea=nin, CRP Urins=cka U- alb/krea index

67 Behandling av första episoden Prednisolon 2 mg/kg/dag (max 60 mg) i 1-3 doser dagligen i 6 veckor Prednisolon 1,5 mg/kg/dag varannan dag i 6 veckor DäreRer olika behandlingsregimer: - nedtrappning under 3 mån (mindre risk för återfall) - abrupt avslutning Ulcusprofylax (omeprasol) dagligen

68 Albumin infusion Vid hypovolemiska symptom ej för ödembehandling Vid symptomgivande ödem: - svullna genitalia (hudinfektion) - andningsbesvär pga uttalad pleuratransudat/ascites

69 Albumin infusion Albumin 20% (200 g/l) 1g/kg iv under 4 tim I kombination med Furosemid 1mg/kg iv efter halva infusionen och 1mg/kg efter avslutad infusion

70 Övrig behandling Försik=g vätskerestrik=on Vid hypertoni och krariga ödem med viktuppgång kan saltreduk=on (0.5-1g/d) vara av värde Trombosprofylax övervägs hos barn > 13 år med p- albumin < 20 g/l och lågdos heparin sc. (t ex Fragmin, 75E/kg x 1)

71 Andra behandlingar Solu- Medrol Cyklosporin A (Sandimmun Neoral) Takrolimus (Prograf) kan påverka njurfunk=onen Cyklofosfamid (Sendoxan) kan påverka blodbilden, gonadotoxisk Mykofenolat Mofe=l MMF (Cellcept) Rituximab (Mabthera)