Barnfetma Carl-Erik Flodmark, docent. och överläkare vid Barnöverviktsenheten

Transkript

1 Överviktiga barn- och ungdomar Vetenskapligt och medicinskt perspektiv Carl-Erik Flodmark Barnöverviktsenheten Region Skåne 1 nov 2013 Internationella initiativ Globalt hälsoproblemh Tillräcklig bevis finns för f omedelbara åtgärder Barn och unga speciellt utsatta Samverkan mellan samhällssektorer Hur ställa diagnos? BMI (body( mass index) Vikt/längd (m 2 ) Åldersberoende Screeninginstrument BIA (body( impedance assessment) Totalt kroppsvatten Fetthalt beräknas Realistiska målm DXA (Dual energy X-ray absorptiometry) Skelettvikt Fetthalt beräknas Undervattenvägning gning,, magnetkamera, hudveck (skinfold( skinfold) 1

2 Gräns utan hereditet Internationell standard IOTF=International Obesity TaskForce IOTF 25 resp IOTF 30 Cole T et al Establishing a standard definition for child overweight and obesity: international survey. British Medical Journal 320, , 2000 Genetisk utredning Fetmapanel med upp till 100 gener med ny teknik MC4 receptor defekt Leptin brist POMC Leptin OB / Lep Leptin Receptor db / LepR POMC MC4R (most common) PC-1 SIM1 TrkB / NTRK2 BDNF TaqIA FTO Agouti 2

3 The hypothalamic leptin-melanocortin system Indikation genetisk utredning Orsakerna till fetma? De flesta spädbarn (80%) blir normalviktiga vuxna De flesta 7 åringar (50%) blir normalviktiga vuxna men inte vid kraftig övervikt Få tonåringar (20%) blir normalviktiga av sig själva De flesta kraftigt överviktiga vuxna har blivit det som barn Genetiska faktorer förklarar f ca 40% av vuxenfetma Miljön är r den utlösande faktorn allergi mot kalorier! 3

4 Förslag till indelning av fetma Storvuxenhetsfetma barnens fetmaform Börjar i års ålder Ärftlig Äter normalt Måttligt ökade hälsoriskerh Bukfetma - insprängd ngd Börjar senare ofta vuxen ålder Mer livsstilsberoende Kraftigt ökade hälsoriskerh Bukfetma - skalfetma Ökning av andelen överviktiga Andel med övervikt enl BMI År USA Frankrike Sverige Linjär (USA) Expon. (Frankrike) Expon. (Sverige) Ärftlig vikt setpoint Äter lite för mycket Inget arv för övervikt Äter mycket Arv för smalhet Äter lite mindre Arv för övervikt Måttlig övervikt 4

5 Riskfaktorer att utveckla övervikt Ärftlighet Miljöfaktorer Framtida utbildning, inkomst Bostadsområdet det kamrater mm (non( non-shared environment) Familj och uppväxtfaktorer gör r syskon lika (shared) Risken att bli överviktig som vuxen år r (odds kvot) Ålder Barnfetma En förälderf Två 1-2 1,3 3,2 13, ,7 3,0 15, ,8 2,6 5, ,3 2,2 2, ,5 2,2 5,6 N Engl J Med 1997;337: Evidensbaserade behandlingsmetoder Psykologiska modeller Psykoanalytisk terapi Beteende terapi Beteendetekniker används nds för f r att förändra f beteendet genom återinlärningrning Kognitiv beteendeterapi Beteendetekniker och kognitiva interventioner används nds för f r att förändra f tankar, känslor k och beteende 5

6 Psykoanalytisk terapi Resultat: Används nds ej Ref. Bruch H. Psychological aspects of overeating and obesity. Psychosomatics 1964;5:269 : Kaslow F. W. The family as background to obesity. I: The international book of family therapy. New York: Bruner 1974 Beteende terapi Ref. Epstein L. H., Valoski A., Wing R. R. & McCurley J. Ten-year follow-up of behavioral, family-based treatment for obese children. Jama 1990; : Bakgrund Stuart R. B. Behavioral control of overeating. Behav Res Ther 1967;5:357 : Beteendeterapi Uppföljning av 61 överviktiga barn %Övervikt Månader Åtta veckomöten, Barn+förälder Barn Kontroll sex månadmöten Jama 1990; : ANOVA Sign 6

7 Kognitiv beteendeterapi Uppföljning av 109 överviktiga barn % Övervikt samtal, ett år med ett samtal/mån År Grupp Individuell Läger Ett samtal ANOVA Tidseffekten sign men ej gruppeffekten Behavior Therapy 2000;31 31:55-74 Psykologiska modeller forts Familje (system) terapi Mötet med en familj används nds för f r att förbf rbättra medlemmarnas hälsa h genom att observera och analysera samspelet mellan familjemedlemmarna men också mellan terapeuterna och familjen för f att förbf rbättra familjens förmf rmåga att använda nda sina egna resurser Grupp terapi Översikt Flodmark CE. Childhood Obesity. Clinical Child Psychology and Psychiatry 1997;2: Familjeterapi: BMI förändringarf BMI Uppföljning av 87 barn Screening Start År Slut 6 samtal i 18 mån Familjeterapi Konventionell terapi Kontroll Pediatrics 1993;91: Mann Whitney U test 7

8 Familjeterapi: Skillnader hudveckstjocklek Familjeterapi Konventionell terapi Arm Rygg Midja Pediatrics 1993;91: Familjeterapi: Skillnader i kondition 2,05 2 1,95 1,9 1,85 1,8 1,75 1,7 1,65 1,6 Start Ett års uppföljning Pediatrics 1993;91: Familjeterapi Konventionell terapi Barnöverviktsenheten Region Skåne Regioncentrum från n juli 2004 Enligt beslut: HälsoH lso- och sjukvårdsn rdsnämnden ( ): 16): att försf rsöksverksamheten med en regiongemensamt Barnöverviktsenhet och tillika kunskapscentrum inom Region Skåne permanentas under 2004, att Barnöverviktsenheten får f r ett regionalt utvecklings- och samordningsansvar i Region Skåne rörande r rande övervikt hos barn. 8

9 Tvärvetenskapligt arbetssätt tt Medicin (barn) Kost Fysisk aktivitet Psykologisk/sociologisk Teamsamverkan en förutsf rutsättning ttning för f r att skräddarsy en individuellt anpassad behandling Behandlingsteamet på Barnöverviktsenheten Region Skåne Barnläkare Dietist Barnsjuksköterska Barnet och familjen Idrottsvetare Mål Lösning Psykolog Informationsassistent SOFT Familjebehandlingsmodell SOFT (Standardiserad Obesitas Familjeterapi): Första besöket Hela teamet Utredning Bedömning Målsättning Uppföljning i olika konstellationer Familjebehandling baseras påp familjeterapi Flodmark CE et al. Pediatrics 1993;91: Nowicka, Pietrobelli and Flodmark. International Journal of Pediatric Obesity

10 Familjeviktskola Flerfamiljs behandling Psykoedukativ behandling av familjer med tonåringar år 72 familjer behandlades ett år P Nowicka et al International Journal of Pediatric Obesity, Vol 3, 2008 Nowicka P, Flodmark CE. Barnövervikt i praktiken. Studentlitteratur 2006 Livskvalitet och övervikt Överviktiga barn som är r patienter har lika dålig d hälsa h som cancerpatienter (Schwimmer( JB, JAMA 2003;289: ) 1819) Överviktiga skolbarn i Sverige har inte sämre s hälsa h än ett representativt urval ur befolkningen (Renman( C, Acta Ped 1999;88: Familjesamtal enligt familjebehandlingsmodell ger en normaliserad livskvalitet i en patientgrupp (NowickaP( NowickaP, Flodmark CE, Int J Obese 2004:28; S193) Kostnadseffektivitet och patientnytta Kostnadseffektivitet Braet (Belgien) 30 besök k per patient under ett år Epstein (USA) 14 besök SOFT 3,8 besök Patientnytta utvärderat hos 70 familjer 80% vill fortsätta tta behandlas Höga betyg i enkät Samverkan med vårdgrannar på ett strukturerat sätts 10

11 Kirurgi hos barn Gastric bypass med duodenal switch 81 barn från n Göteborg, G Stockholm, Linköping och Malmö Inga allvarliga komplikationer Två års data under publikation 4 mån m vulnerabilitetsstudie Järvholm et al Obesity 2011 Sammanfattning Psykoterapeutiska tekniker användbara ndbara vid behandling av barnfetma Korttidsterapi räcker Familjestöd d nödvn dvändigt Ingen ökad risk för f ätstörningar Kirurgi eller läkemedelsbehandling l ej godkända behandlingsmetoder Utbildning 11

12 Tack! Se Barnöverviktsenhetens hemsida Nowicka P, Flodmark CE. Barnövervikt i praktiken. Studentlitteratur 2006 Frågan kan vara svaret! Linjära Cirkulärara Strategiska ReflexivaReflexiva Se Karl Tomm: Systemisk intervjuteknik. Stockholm: Mareld 1989 Dialogexempel linjära frågor Mamma, pappa och Johan 15 år. Dr Hur går g r det med Johans vikt? M Det går g r bra tror jag. Men jag vet inte riktigt vad han äter när n r han kommer hem själv påp eftermiddagen. Dr Har Du använt nt listorna jag gett till Dig? Johan I början b. Men nu kan jag inte hitta dem. P SåS här är r det alltid. Man vet inte riktigt vad han sysslar med säger s min fru! 12

13 Linjära frågor forts Dr Kommer Du ihåg g någonting n från n listorna, Johan? Nej. Det är r sås mycket man skall komma ihåg. Kan vi inte gåg snart? Cirkulära ra frågor Mamma, pappa och Johan 15 år. Dr Hur går g r det med Johans vikt? M Det går g r bra tror jag. Men jag vet inte riktigt vad han äter när n r han kommer hem själv påp eftermiddagen. Dr Vad händer h när n r han kommer hem? P SåS här är r det alltid. Man vet inte riktigt vad han sysslar med säger s mig fru! Dr till Johan Vem märker m först f om Du har ätit för f mycket? J Det gör g r mamma. Cirkulära ra frågor forts Dr Vad gör g r hon då? d J Hon tjatar påp mig! Dr Vad händer h när n r pappa märker m det? J Han säger s bara till. Dr till pappa Hur skulle Du kunna hjälpa Din fru sås att det blev lättare l att påminna p Johan? P Jag skulle kunna ringa hem påp eftermiddagen och kolla vad han äter. Dr till mor Om Din man gjorde detta tror det skulle vara till hjälp? M Självklart! 13

14 Strategisk fortsättning ttning Dr till p Vad är r det som hindrar Dig från n att hjälpa Din familj? P Det är r sås mycket påp jobbet just nu? Ser Du inte hur Du gör g r hela Din familj upprörd rd genom att svika dem? Vad menar Du? När r tror Du Din fru kommer att tvinga Dig att välja mellan jobbet och Din familj? Reflexiva frågor Dr Hur går g r det med Johans vikt? M Det går g r bra tror jag? Men jag vet inte vad han gör g när r han kommer hem Dr Om Du hade vetat detta vad hade det gjort för f skillnad. M Jag hade känt k mig tryggare att ge honom mer ansvar att handla själv. Dr till J Vill Du själv ta mer ansvar för f r att handla? J Det är r klart jag vill. Det är r bättre b jag får f r chansen att lära mig mer om mat. Reflexiva frågor Dr Om det hade varit lätt l att övertyga Din mamma att hon kan lita påp Dig vad hade dåd hänt? J Hon kunde låtit l mig testa ibland och inte handla för f r mycket utan skriva en lista. Hon vet ändå vad allting kostar. Dr Vad säger s mamma om det. M OK vi kan testa. Det är r bra om han lär l r sig själv. 14

15 Tack! Se Barnöverviktsenhetens hemsida Nowicka P, Flodmark CE. Barnövervikt i praktiken. Studentlitteratur