Vårdprogram för thyreoideacancer
|
|
- Per-Erik Alf Lundgren
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Vårdprogram för thyreoideacancer 2009 Vårdprogrammets giltighetstid:
2 ISBN Onkologiskt centrum, Lund,
3 Innehållsförteckning 1. Introduktion Thyreoideacancergruppen a. Behandlingsöversikt b. Kirurgisk behandlingsöversikt TNM-klassifikation 6 th edition Patologi Kirurgisk behandling av differentierad och medullär thyreoideacancer inkl. preoperativ utredning och behandlingskomplikationer I-behandling inkl. prognostiska faktorer Generell cancerbehandling utöver 131 I Extern strålbehandling Tyroxinbehandling vid differentierad thyreoideacancer Klinisk-kemiska analyser; s-thyreoglobulin Uppföljning Anaplastisk thyreoideacancer Medullär thyreoideacancer (sporadisk och hereditär) Klinisk-kemiska analyser; s-calcitonin Hälsoekonomiska aspekter Genetik vid papillär och follikulär thyreoideacancer Skäl för individualiserad behandling Rapportering APPENDIX A. Riktlinjer för utredning av palpabel nodulus i thyreoidea. Utarbetade av arbetsgrupp 1 inom nätverksgruppen i södra sjukvårdsregionen för sjukdomar i thyreoidea, parathyreoidea, binjurar och endokrina buktumörer. Stadfäst av nätverksgruppen B. Fas II studie med Avastin och Doxorubicin postoperativt för patienter med anaplastisk thyreoideacancer. En multicenterstudie i Stockholms sjukvårdsregion samt västra och södra sjukvårdsregionerna initierad av Svenska Anaplastiska Thyreoidea Cancergruppen C. Registreringsblanketter Anmälningsblankett Behandlingsblankett Uppföljningsblankett 3
4 1. Introduktion Vårdprogrammet för thyreoideacancer i södra sjukvårdsregionen har genomgått en omfattande revidering. Några av orsakerna till denna revidering är att klassifikation avseende såväl TNM som patologi har ändrats, tillgång till modern ultraljudsdiagnostik, rekombinant TSH samt att synen på de olika behandlingsmodaliteterna har förändrats (TSH-suppression, kirurgins omfattning och risken för stunning vid 131 I-behandling). Dessutom tillkommer att flera internationella riktlinjer har nyligen publicerats bl.a. av ETA = European Thyroid Association och ATA = American Thyroid Association och EANM = European Association of Nuclear Medicine (det senare ett komplement till ETA:s riktlinjer). Vårdprogramgruppen har valts på förslag av styrelsen för Nätverksgruppen för Endokrina sjukdomar i södra sjukvårdsregionen och beslut har tagits vid nätverksgruppens höstmöte Prospektivt randomiserade undersökningar, för behandling av thyreoideacancer är sällsynta, sannolikt beroende på det indolenta naturalförloppet hos den stora majoriteten av patienter. Rekommendationer baseras därför på icke randomiserade studier jämfört med samtida eller historiska kontroller (evidensgrad III-IV), internationella guidelines samt expertutlåtande (evidensgrad V). Huvuddelen i det aktuella programmet är i överensstämmelse med de riktlinjer, som nyligen har publicerats av ETA. Vårdprogrammet avhandlar utredning och behandling av diagnostiserad thyreoideacancer. Avseende riktlinjer för utredning av palpabel knuta i thyreoidea hänvisas till ett i södra sjukvårdsregionen nyligen godkänt protokoll (Appendix A). Lund Jan Tennvall Anders Bergenfelz Programmet har utarbetats och redigerats av Britt-Marie Lundh och Mona Martinsson, Onkologiskt centrum, Lund. Referenser 1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM. "Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer." Thyroid 2006;16(2): Luster M, Clarke SE, Dietlein M, Lassmann M, Lind P, Oyen WJ, Tennvall J, Bombardieri E. Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging Aug 1 (Epub ahead of print). 3. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JWA, Wiersinga W and the European Thyroid Cancer Taskforce. "European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium". European Journal of Endocrinology 2006;154:
5 2. Thyreoideacancergruppen Ordförande: Jan Tennvall, onkologiska klin, Lund Vice Ordförande: Anders Bergenfelz, kirurgiska klin, Lund Sekretariat Britt-Marie Lundh Onkologiskt centrum/tumörregistret Universitetssjukhuset i Lund, Lund Tel: , Fax: , britt-marie.lundh@skane.se, hemsida: Bild- och funktionsdiagnostik Zoran Mijovic Lund Patologi Jan Alumets Lennart Bondeson Lena Luts Endokrinologi Bengt Hallengren Stig Valdemarsson Lund Malmö Helsingborg Malmö Lund Kirurgi Torbjörn Ambré Växjö Anders Bergenfelz Lund Anne-Greth Bondeson Malmö Bengt Börjesson Halmstad Asa Cetti Karlskrona Kent Jansson Karlshamn Jonas Karlberg Halmstad Lars Lovén Kristianstad Hans Mårtensson Helsingborg Peter Wahlberg ÖNH, Lund Johan Wennerberg ÖNH, Lund Johan Westerdahl Lund Olle Wihlborg Ljungby Onkologi Jens Engleson Michael Garkavij Ulrika Palenius Jan Tennvall Klinisk kemi Charlotte Becker Anders Isaksson Lund Lund Malmö Lund Malmö Lund Onkologisk forskningsavdelning Åke Borg Lund 5
6 3a. Behandlingsöversikt Papillär cancer T1aN0M0 ( < 1 cm) utan växt utanför sköldkörtelkapsel och utan inslag av lågt diff ca Lågriskgrupp T1b,T2,N0,M0 utan inslag av lågt diff ca Högriskgrupp T3,T4,N1,M0 Tveksamt radikalt op ca, genomväxt av sköldkörtelkapsel*** eller lymfkörtelmetastas eller med inslag av lågt diff ca Makroskopiskt kvarvarande ca Icke resektabel ca Påvisad fjärrmet/ inoperabel patient Behandling Vid incidentellt upptäckt ca enbart tyroxin substitution om nödvändig (vid multifokalitet reop till total /nästan total thyreoidectomi) Kompletterande op* 131 I-beh.** Tyroxin suppressionsbeh 9-12 mån postop. Om ultraljud hals normal och rh-tsh stim tg omätbart utan påvisbara tg-ak, minskas tyroxin till TSH nivå 0,4-1,0mU/L (=nedre ref.värdet). Förnyad värdering efter 2 år för övriga. Kompletterande op* 131 I-beh.** Tyroxin suppressionsbeh. Tyroxin suppressionsbeh. kan omprövas efter 3-5 år. För T4 tumörer är indiktationen starkare att fortsätta TSHsuppressionsbeh. Reop. om möjligt 131 I-beh.** Extern strålbeh. Tyroxin suppressionsbeh. 131 I-beh.** Extern strålbeh. Tyroxin suppressionsbeh. Individualiserad beh. Follikulär cancer Makr radikalt op ca. T1-T4, N0-1, M0 Makr kvarvarande ca Icke resektabel ca Påvisad fjärrmet./inoperabel patient Behandling Kompletterande op* 131 I-beh.** Tyroxin suppressionsbeh. Tyroxin suppressionsbeh. kan omprövas efter 3-5 år. För T4 tumörer är indikationen starkare att fortsätta TSHsuppressionsbeh. Reop om möjligt. 131 I-beh.** Extern strålbeh. Tyroxin suppressionsbeh. 131 I-beh.** Extern strålbeh. Tyroxin suppressionsbeh. Individualiserad beh. * Kompl. beh. = 0m en kvarvarande lob utföres en 2:a op med slutresultat total /nästan total thyreoidectomi för att möjliggöra efterföljande 131 I-behandling och uppföljning med thyreoglobuliner. ** Max. fyra 131 I-behandling på indikationen ablation av kvarvarande frisk thyreoideavävnad. För behandling av metastatisk sjukdom föreligger inga sådana restriktioner. Obs! CT thorax med kontrast kontraindicerad. Risk för jodblockad vilket fördröjer 131 I-behandling. 6
7 3a. forts behandlingsöversikt Medullär cancer Radikalt op. T1-T3 N0-N1 T4.Tveksamt radikalt op. Massiv lymfkörtelmetastasering Makr kvarvarande ca Icke resektabel ca Påvisad fjärrmet/inoperabel patient Behandling Ingen ytterligare beh. Tyroxin substitution Extern strålbeh. Tyroxin substitution Reop. om möjligt Extern strålbeh. Tyroxin substitution Extern strålbeh. Tyroxin substitution Individualiserad beh. Tyroxin substitution Anaplastisk cancer Diagnos via FNA + immunhistokemi Px och primär kirurgi kontraindicerad. Hyperfraktionerad extern strålbeh. (46 Gy/29 frakt /<3 veckor) Konkomittant doxorubicin, 20 mg/vecka+ Avastin 15 mg/kg IV dag1* Avlastande kirurgi dagar efter avslutad RT (även vid enstaka fjärrmet) för att undvika död i lokalt okontrollerad sjukdom. Tyroxin substitution. Vid kraftig progress av fjärrmet avstås från op. Om makroskopisk radikalop och gott AT efter op erbjudes patienten gå med i svenska multicenterstudien med Doxorubicin+Avastin. Se Appendix B. - *Om AT är dåligt avstås från Avastin - Om primär kirurgi trots allt har utförts gives enbart postop. extern strålbeh. med konventionell fraktionering. - Incidentellt upptäckt mikr. inslag av anaplastisk differentierad thyreoidea ca. Se papillär ca högrisk grupp eller follikulär ca. Lågt differentierad cancer I möjligaste mån följes riktlinjerna för follikulär cancer. Blandad medullär och follikulär cancer Individualiserad behandling. Thyreoidea lymfom Se lymfomavsnittet. Diff. diagnos till anaplastisk thyreoideaca och lymfocytär thyreodit. Diagnos via finnålspunktion/ mellannålsbiopsi + immunhistokemi. Vid oklar diagnos re-punktion. 7
8 3b. Kirurgisk behandlingsöversikt Kirurgisk behandlingsöversikt Preoperativ utredning Sammanfattningsvis ska alla patienter undergå ultraljudsundersökning av halsen samt CT thorax utan kontrast. Förstorade lymfkörtlar skall alltid genomgå ultraljudsvägledd FNA. I de fall CT hals utföres, bör CT undersökningarna göras i två seanser, en för hals och en för thorax (beroende på olika armläge). Mycket täta snitt över halsen bör göras. Preoperativt bör även alla patienter röstinspelas och genomgå indirekt laryngoskopi. Recurrenspares indikerar lokalt avancerad (T4 tumör). Om CT och/eller MR visar förstorade lymfkörtlar, men ultraljudsundersökningen inklusive FNA är negativa, bör lymfkörtlarna exploreras och excideras för fryssnitt. Lymfkörtelutrymning utföres om fryssnittet påvisar metastas. Vid kliniska eller radiologiska tecken på lokalt avancerad tumör, skall patienten genomföra MR hals, samt skopi av luftvägar och oesophagus. 1. Papillär thyreoideacancer (misstänkt eller säkerställd) Tumörstorlek Preop diagnos känd Ja/Nej T1a <10 mm Ja och Nej Oavsett pre- eller postoperativ diagnos **Färdigbehandlad med hemithyreoidectomi. *Profylaktisk central lymfkörtelutrymning ***Nej T1b mm Ja Total thyreoidectomi Ja T1b mm Nej Re-op till total thyreoidectomi Nej T mm Ja Total thyreoidectomi Ja T mm Nej Re-op till total thyreoidectomi Nej T3 >40 mm Ja Total thyreoidectomi Ja T3 >40 mm Nej Re-op till total thyreoidectomi Ja T4 Överväxt Ja Total thyreoidectomi Ja T4 Överväxt Nej Re-op till total thyreoidectomi Ja *Central lymfkörtelutrymning görs alltid vid pre- eller intraoperativ påvisad metastasering. **Specialfall: T1a Tallcell samt T1a multicentrisk papillär cancer, skall re-opereras till total thyreoidektomi. *** Specialfall: T1a Tallcell typ, där centrala lymfkörtlar urymmes. Lateral lymfkörtelutrymning görs vid pre- eller intraoperativ påvisad metastasering. Profylaktisk utrymning är ej indicerad. 8
9 2. Follikulär thyreoideacancer Tumörstorlek Preop diagnos känd Ja/Nej T1a <10 mm Ja & Nej **Total thyreoidectomi Nej T1b mm Ja Total thyreoidectomi Nej T1b mm Nej Re-op till total thyreoidectomi Nej T mm Ja Total thyreoidectomi Nej T mm Nej Re-op till total thyreoidektomi Nej T3 >40 mm Ja Total thyreoidectomi Nej T3 >40 mm Nej Re-op till total thyreoidektomi Nej T4 Överväxt Ja Total thyreoidectomi Nej T4 Överväxt Nej Re-op till total thyreoidectomi Nej *Profylaktisk central lymfkörtelutrymning * Central lymfkörtelutrymning görs alltid vid pre- eller intraoperativ påvisad metastasering. ** Vid äldre patient, betydande co-morbiditet och/eller stark patientönskan att undvika total thyreoidektomi, individuellt ställningstagande. Lateral lymfkörtelutrymning görs vid pre- eller intraoperativ påvisad metastasering. Profylaktisk utrymning är ej indicerad. 3. Medullär thyreoideacancer (sporadisk) (För behandling av hereditär medullär thyreoideacancer, se kapitel 6, avsnitt 5.2 ) Tumörstorlek Pre op diagnos känd Ja/Nej Profylaktisk central lymfkörtelutrymning T1a <10 mm Ja & Nej **Total thyreoidectomi Nej Nej T1b mm Ja Total thyreoidectomi Ja Ja T1b mm Nej Re-op till total thyreoidectomi Ja Ja T mm Ja Total thyreoidectomi Ja Ja T mm Nej Re-op till total thyreoidektomi Ja Ja T3 >40 mm Ja Total thyreoidektomi Ja Ja T3 >40 mm Nej Re-op till total thyreoidectomi Ja Ja T4 Överväxt Ja Total thyreoidectomi Ja Ja T4 Överväxt Nej Re-op till total thyreoidectomi Ja Ja *Profylaktisk ipsilateral lymfkörtelutrymning av laterala kompartment * Bilateral profylaktisk lateral halslymfkörtelutrymning, rekommenderas ej vid sporadisk sjukdom. **Vid signifikant co-morbiditet och/eller fjärrmetastasering kan hemithyreoidektomi övervägas. Total thyreoidektomi dock standardbehandling för vårdprogrammet. Vid pre-eller intraoperativt diagnostiserad lymförtelmetastasering, görs alltid utrymning av respektive kompartment. 9
10 4. TNM-klassifikation 6 th edition T Primary Tumour TX Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension limited to the thyroid Suppl. to the 6 th Edition: T1a Tumor 1 cm or less T1b Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm T2 Tumor more than 2 cm, but not more than 4 cm, in greatest dimension limited to the thyroid T3 Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroid extension (eg, extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues) T4a Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve T4b Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessels All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors T4a Intrathyroidal anaplastic carcinoma surgically resectable T4b Extrathyroidal anaplastic carcinoma surgically unresectable N Regional Lymph Nodes are the central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal lymph nodes. NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastases N1 Regional lymph node metastases N1a Metastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and prelaryngeal/delphian lymph nodes) N1b Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical or superior mediastinal lymph nodes M Distant Metastases MX Distant metastasis cannot be assessed M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis 10
11 5. Patologi Nyheter i detta vårdprogram Sedan föregående upplaga av vårdprogrammet har WHO gett ut en ny, väsentligt förändrad serie av "blå böcker" som nu har karaktär av regelrätta textböcker och förutom konventionell histopatologi även omfattar immunhistokemi, molekylärbiologi, genetik och klinik m.m. Volymen Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs innehåller ett kapitel om thyreoideatumörer. De gamla huvudtyperna från 1988 års "blå bok" kvarstår med undantag av oxyfil cancer, som numera kallas onkocytär och inte längre bildar en egen grupp utan istället ses som en variant inom de andra grupperna, och hänförs till dessa i enlighet med funktionell differentiering (follikulär eller medullär) och kärnmorfologi ("papillär" eller "icke-papillär" hos de follikelcellsdifferentierade tumörerna). Blandad medullär och follikulär cancer utgör nu en egen grupp. Detsamma gör den morfologiskt svårdefinierade men kliniskt motiverade kategorin lågt differentierad cancer. Kommentarerna nedan har som syfte att lyfta fram vissa grundläggande diagnostiska principer jämte vissa frågor som fortfarande är kontroversiella och har betydelse för klassifikationen av en given tumör. För ytterligare information av lärobokskaraktär hänvisas till den ovan nämnda WHO-volymen, Rosai and Ackerman s Surgical Pathology (9th ed, vol I, sid ) samt Patologföreningens KVAST-dokument (som också innehåller råd om preparathantering och svarsmall). Histopatologisk klassifikation av thyreoideacancer (förenklad version av WHO:s indelning 2004) Papillär cancer Follikulär cancer Lågt differentierad cancer Odifferentierad (anaplastisk) cancer Medullär cancer Blandad medullär och follikulär cancer Härutöver specificerar WHO ett flertal sällsynta mucinösa och/eller skivepiteldifferentierade cancerformer och maligna tumörer med thymusliknande differentiering, samt lymfom och sarcom utgångna från thyreoidea. Vad gäller dessa hänvisas till den "blå boken" från Definition av huvudtyperna av thyreoideacancer med kommentarer Papillär cancer En follikelcellsdifferentierad tumör som karaktäriseras av speciell kärnmorfologi. Utmärkande för cellkärnorna är, i vanliga fall, s.k. mattglasutseende, veckade kärnmembran och pseudoinklusioner. Dessa karaktäristika uppträder mer eller mindre väl utvecklade och i varierande omfattning inom en given tumör, och de kan simuleras av benigna förändringar. Den sällsynta s.k. "columnar cell"-varianten utgör ett undantag från den typiska kärnbilden. Arkitekturen är synnerligen variabel, inte bara från en tumör till en annan utan också inom en och samma tumör. Ett renodlat papillärt växtsätt är sällsynt och det förekommer cancer som beteendemässigt är av papillär typ men har follikulär eller solid arkitektur, vilket 11
12 understryker kärnmorfologins betydelse för klassifikationen. Papillär cancer kan ibland te sig avkapslad, och bevis för invasivitet är inget krav för diagnosen om kärnbilden är den "rätta". Klassifikationsproblem av två slag kan uppstå när en follikulärt strukturerad tumör visar endast fokal eller tvetydig kärnmorfologi av det slag som är utmärkande för papillär typ av cancer. Om en sådan tumör inte visar några tecken på invasivitet har benämningen "högt differentierad tumör med oklar malignitetspotential" föreslagits. Om det å andra sidan finns klara belägg för malignitet i form av invasiv växt kan benämningen "högt differentierad cancer utan närmre specificering" vara motiverad. En alternativ benämning för den första tumörkategorin med fokalt "papillär" kärnmorfologi inom ett litet område kan vara "papillär mikrocancer i follikulärt adenom". I den händelse sådan kärnmorfologi däremot uppträder multifokalt i tumören föreslås att denna i sin helhet klassas som follikulär variant av papillär cancer och styr bestämningen av T-stadium. Det har med all önskvärd tydlighet visats att den follikulära varianten av papillär cancer kan vara svår att diagnostisera även för experter med stor erfarenhet. Den tilläggsinformation som kan erhållas med immunhistokemiska markörer (CK19, galectin-3, HMBE-1) är tyvärr av begränsat värde i det enskilda fallet. Papillära strukturer är i sig inte ett tecken på malignitet; papillär hyperplasi förekommer i benigna förändringar av olika slag. Kärnmorfologin är avgörande för cancerdiagnos (med vissa sällsynta undantag där istället infiltrerande växtsätt är utslagsgivande se ovan). Den onkocytära varianten av papillär cancer har per definition samma kärnmorfologi som vanlig papillär cancer, medan en invasiv, follikelcellsdifferentierad onkocytär tumör med annan kärnmorfologi klassas som onkocytär variant av follikulär cancer även om den innehåller papillära strukturer. Det har beskrivits en lång rad histopatologiska varianter av papillär cancer. Med få undantag är det inte av någon praktisk betydelse att precisera dessa. En särställning intar dock den s.k. cribriforma typen som visar inslag av spolcellig växt och skvamösa nästen. Denna egenartade tumörform signalerar att patienten med stor sannolikhet har eller riskerar att utveckla colonpolypos av familjär typ. Variationsrikedomen hos papillär thyreoideacancer manifesterar sig även makroskopiskt. Ur klinisk synvinkel är det viktigt att känna till förekomsten av diffusa tumörer som simulerar kronisk thyreoidit och makrofollikulära tumörer som simulerar nodös kolloidstruma. Cystbildning förekommer och kan bli extremt uttalad (även i metastaser). Follikulär cancer En follikelcellsdifferentierad tumör som visar tecken på invasivitet och saknar den kärnmorfologi som är utmärkande för thyreoideacancer av papillär typ. Bevis för invasivitet kräver att tumören ifråga penetrerar sin kapsel och/eller invaderar blodkärl inom eller utanför kapseln. Kärlinvasion kan ibland, trots immunfärgning av endotel, vara svår att säkerställa och skilja från invaginat eller kontamination. I tveksamma fall kan klassifikationen "follikulär tumör med oklar malignitetspotential" vara motiverad. Beteckningen atypiskt adenom skall inte användas. Säkerheten i diagnostiken beror på hur stor del av kapselzonen som undersöks mikroskopiskt. Om det är praktiskt möjligt bäddas hela kapseln vid undersökning av 12
13 kapselförsedda tumörer. Vad gäller större tumörer finns systematiska studier som visar att man i de flesta fall fångar belägg för malignitet genom undersökning av 10 snitt. Frånsett endotelfärgning har immunhistokemi litet värde i differentialdiagnostiken mellan follikulär cancer och adenom. Variationer vad gäller arkitektur (trabekulär/solid) eller cellbild (onkocytär/klarcellig) saknar praktisk betydelse, med undantag av tvetydigt "papillär" kärnmorfologi (se ovan). Av prognostiska skäl urskiljes två huvudgrupper av follikulär cancer: Å ena sidan minimalt invasiv och å andra sidan massivt infiltrerande. Vid diagnostillfället är det i praktiken oftast uppenbart vilken kategori det rör sig om, men någon formellt definierad skiljelinje finns inte, och den senare kategorin kan även vara svår att avgränsa mot nästföljande huvudtyp. Lågt differentierad cancer En follikelcellsdifferentierad malign tumör som morfologiskt och beteendemässigt intar en intermediär position mellan differentierad (follikulär/papillär) cancer och odifferentierad (anaplastisk) cancer. Denna morfologiskt svårdefinierade tumörgrupp är fortfarande kontroversiell och saknar t.ex. officiell SNOMED-kod. Histologiskt ses i huvudsak tre växtmönster: Insulärt, trabekulärt och solitt (med eller utan inslag av folliklar). Dessa växtmönster är i förening med nekroser och invasivitet grundläggande för diagnosen. Cellulärt ses ofta förbluffande lite atypi i förhållande till tumörens aggressiva beteende, men det föreligger gott om mitoser. Till skillnad från högt differentierad thyreoideacancer visar immunfärgning mestadels inget uttryck av E-cadherin. Däremot ses immunoreaktivitet för thyreoglobulin, om än fläckvis. Ibland förekommer även inslag av neuroendokrina element. I sådana fall kan en gränsdragning mot tumörtypen blandad medullär och follikulär cancer vara vansklig (strikta kriterier saknas). Odifferentierad (anaplastisk) cancer En malign tumör helt eller delvis uppbyggd av rutinhistologiskt odifferentierade celler, som ultrastrukturellt eller immunhistokemiskt visar tecken på epitelial differentiering och saknar uttryck av endoteliala markörer. Definitionen ovan innebär en skärpning jämfört med WHO:s beroende på förhållandet att lågt differentierade angiosarcom med solid växt kan vara cytokeratinpositiva. Tilläggas kan att det för den kliniska diagnosen anaplastisk cancer, som i allmänhet måste baseras på cytologi eller px, inte går att kräva säkra belägg för epitelial differentiering, som i allmänhet bara uppträder fokalt. Viktigast är att utesluta lymfom. Eftersom denna tumörtyp vanligen beskrivs i morfologiska termer som cellrik och uppenbart malign med höggradig cellpolymorfism och talrika mitoser skall påpekas att det förekommer en cellfattig fibrös variant som påminner om Riedelstruma. En annan fallgrop utgörs av kraftigt inflammerade tumörer där punktat och px kan ge intryck av purulent thyreoidit med reaktiva cellförändringar. Att fastställa ursprunget av en odifferentierad cancer till thyreoidea är en fråga om klinisk bedömning. I allmänhet saknas immunoreaktivitet för såväl thyreoglobulin som TTF-1. 13
14 Medullär cancer En invasiv tumör med tecken på C-cellsdifferentiering. I nästan alla fall kan diagnosen verifieras genom immunfärgning av calcitonin. I undantagsfall krävs in situ hybridisering för att påvisa calcitonin-mrna. Amyloidinlagring är vanlig men inte obligat. Frågan om det föreligger infiltration eller ej kan vara ytterst svårbedömd i tidig fas av den canceromvandling som utvecklas från C-cellshyperplasi hos bärare av MEN2-mutation. I teorin definieras det avgörande steget som penetration av det perifollikulära basalmembran som från början omger de prolifererande C-cellerna. Immunfärgning av collagen IV kan vara till hjälp, men bilden kompliceras av att neoplastiska C-celler har förmåga att bilda basalmembran. Värdet av basalmembranfärgning ligger framförallt i hjälpen att påvisa en förändring av den normala vävnadsarkitekturen. Fibrös stromareaktion i anslutning till C- cellsproliferation talar för malignitet. Distinktionen mellan hyperplasi och mikrocancer är inte bara en akademisk fråga. Det finns exempel på omfattande metastasering som gett sig till känna 10 år efter excision av en 3 mm stor primärtumör. Medullär cancer har mångfacetterad morfologi med ett dussintal beskrivna varianter. Att särskilja dessa har i sig inte någon klinisk betydelse. Däremot är det viktigt att ha denna variationsrikedom i åtanke närhelst man stöter på thyreoideatumörer med "konstigt" utseende. Det finns exempel på medullär cancer med inslag av slembildning, melaninproduktion och skivepiteldifferentiering, som inte får misstas för metastaser. Det förekommer även exempel på extrem kärnpolymorfism som inte har någon prognostisk innebörd och måste skiljas från odifferentierad (anaplastisk) cancer med tanke på behandlingen. Metastasering till thyreoidea från neuroendokrina tumörer kan ge differentialdiagnostiska bekymmer, inte minst som sådana metastaser kan visa immunoreaktivitet för calcitonin. Med undantag av metastasering från bronchopulmonella primärtumörer och från småcellig cancer på annat håll kan TTF-1 användas som markör för medullär thyreoideacancer. Blandad medullär och follikulär cancer En invasiv tumör med funktionella tecken på både C-cells- och follikelcellsdifferentiering. Immunhistokemisk undersökning eller in situ hybridisering av mrna är grundläggande för diagnosen, som fått SNOMED-kod I de fall där diagnosen inte styrks av att båda komponenterna ses i metastaser skall beaktas att medullär cancer ofta innehåller rester av mer eller mindre destruerade normala folliklar, som läcker immunoreaktivt thyreoglobulin till omgivande tumörvävnad. Motsvarande fallgrop kan betingas av medullär cancer som utvecklas i anslutning till och splittrar upp hyperplastiska follikulära förändringar. "Kollisionstumörer" är ytterligare en annan kategori som inte har med bifasisk differentiering att göra. Hos genuint bifasisk cancer anses den medullära komponenten vara styrande i prognostiskt avseende, men distinktionen från rent medullär cancer kan vara viktig för behandlingen i fall med metastaser där den follikulärt differentierade komponenten tar upp radioaktivt jod. 14
15 Referenser 1. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C (editors). World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. IARC, Lyon 2004; Ito Y, Yoshida H, Tomoda C et al. Galectin-3 expression in follicular tumours: An immunohistochemical study of its use as a marker of follicular carcinoma. Pathology 2005;37: LiVolsi VA, Baloch ZW. Follicular neoplasms of the thyroid. View, biases, and experiences (review). Adv Anat Pathol 2004;11: Lloyd RV, Erickson LA, Casey MB, Lam KY, Lohse CM, Asa SL, Chan JKC, DeLellis RA, Harach HR, Kakudo K, LiVolsi VA, Rosai J, Sebo TJ, Sobrinho-Simoes M, Wenig BM, Lae ME. Observer variation in the diagnosis of follicular variant of papillary thyroid carcinoma. Am J Surg Pathol 2004;28: McDermott MB, Swanson PE, Wick MR. Immunostains for collagen type IV discriminate between C-cell hyperplasia and microscopic medullary carcinoma in multiple endocrine neoplasia, type 2a. Hum Pathol 1995;26: Papotti M, Rodriguez J, De Pompa R, Bartolazzi A, Rosai J. Galectin-3 and HBME-1 expression in well-differentiated thyroid tumors with follicular architecture of uncertain malignant potential. Modern Pathology 2005;18: Rosai J, Kuhn E, Carcangiu ML. Pitfalls in thyroid tumour pathology (review). Histopatology 2006;49: Sahoo S, Hoda SA, Rosai J, DeLellis RA. Cytokeratin 19 immunoreactivity in the diagnosis of papillary thyroid carcinoma. A note of caution. Am J Clin Pathol 2001;116: www3.svls.se/sektioner/pa/sedan 200.htm#Remiss (se Diagnostikappendix respektive Thyreoideatumörer under rubriken Endokrin Patologi). 15
16 6. Kirurgisk behandling av differentierad och medullär thyreoideacancer inkl. preoperativ utredning och behandlingskomplikationer 1. Introduktion 1.1. Målsättning med kirurgisk behandling Målsättningen med den kirurgiska behandlingen är ett komplett kirurgiskt avlägsnande av primär tumör och metastatiska regionala lymfkörtlar med så låg morbiditet som möjligt. Denna strategi innebär en korrekt stadieindelning av tumören faciliterar postoperativ radiojodbehandling (när indicerad) förenklar långtidsuppföljning med thyreoglobulin minskar risk för lokalt återfall i sjukdom och metastasering Prospektivt randomiserade undersökningar, för behandling av thyreoideacancer är sällsynta, sannolikt beroende på det indolenta naturalförloppet hos den stora majoriteten av patienter. Rekommendationer baseras därför på icke randomiserade studier jämfört med samtida eller historiska kontroller (evidensgrad III-IV), internationella guidelines samt expertutlåtande (evidensgrad V) Handläggning Multidisciplinär konferens Samtliga preoperativt diagnostiserade patienter med thyreoideacancer, bör diskuteras på multidisciplinär konferens pre- och postoperativt med deltagande av [endokrin- och ÖNH-] kirurg, onkolog, radiolog, patolog/cytolog samt endokrinolog. Konferensen ger en allsidig belysning av det individuella patientfallet, och innebär även en kontroll av att rekommendationer i vårdprogrammet efterföljs Kirurgisk handläggningsnivå Kirurgisk behandling av thyreoideacancer, förutsätter erfarenhet av såväl thyreoideakirurgi som förtrogenhet och erfarenhet av central lymfkörtelutrymning. Patienter med lokalt avancerad sjukdom (stadium T4 samt T3 med extrathyreoidal extension) och samtliga patienter med preoperativt diagnostiserad N1b (oavsett tumörstorlek), liksom samtliga patienter med medullär thyreoideacancer >10 mm (d.v.s. patienter som enligt vårdprogrammet kräver modifierad radical neck level II-V), och/eller med påvisad metastasering, skall remitteras till södra sjukvårdsregionens multidisciplinära endokrinkirurgiska konferens vid Universitetssjukhuset i Lund (USiL) för handläggning. Samtliga recidiv av thyreoideacancer, bör likaledes oftast handläggas vid USiL. Ur utbildningssynpunkt, är det en fördel om remitterande läkare deltar vid ingreppet Kvalitetsregistrering En förutsättning för kirurgisk behandling av thyreoideacancer, är deltagande i det nationella kvalitetsregistret för thyreoidea- och parathyreoideakirurgi, samt separat registrering via tumörregistret. Kirurgisk behandling av thyreoideacancer utan kvalitetskontroll är inte acceptabelt. 2. Thyreoideacancerutredning 2.1. Klinisk bedömning Anamnes Hereditet 16
17 Tidigare head- and neck bestrålning Heshet/stridor Status thyreoidea Status lymfkörtlar Antal, storlek (i cm), läge (regio I VI) Fixering Venstas Status larynx Stämbandsrörlighet, röstinspelning 3. Preoperativ utredning av säkerställd thyreoidecancer 3.1. Ultraljudsundersökning Ultraljudsundersökning av halsen bör alltid utföras. Dels undersöks den kontralaterala loben, dels lymfkörtelstationer. Vid misstanke om lymfkörtelmetastasering, skall ultraljudsvägledd punktion för cytologisk undersökning om möjligt göras och med fördel analyseras även thyreoglobulininnehållet i aspiratet. Noterbart är, att jämfört med laterala halskompartment, har ultraljudsundersökning en sämre sensitivitet för förstorade lymkörtlar i centrala kompartment CT Datotomografi av thorax utan kontrast rekommenderas preoperativt för staging. Datortomografiska undersökningen av halsen med kontrast, rekommenderas ej (se nedan avsnitt 3.5) MR Magnet resonansundersökning för kartläggning av halsen, rekommenderas ej rutinmässigt, utan enbart vid tecken på lokalt avancerad tumör (se nedan) Stämbandskontroll Preoperativ röstinspelning och laryngoskopi bör alltid utföras inför operation av thyreoideacancer. Klinisk diagnos av stämbandspares genom röstförändring är notoriskt opålitlig. Vidare är en preoperativt diagnostiserad stämbandspares ett mycket säkert tecken på lokalt avancerad thyreoidecancer (mycket ovanligt som tryckbetingat fynd vid benign struma), vilket indicerad vidare kartläggning (se punkt 3.5) inför operation Utredning av lokalt avancerad thyreoideacancer Vid misstanke på lokal avancerad tumörsjukdom, bör vidare kartläggning inför operation ske. Sådan kartläggning innefattar endoskopi av larynx-trachea och oesophagus. MR undersökning av hals skall göras i dessa fall. CT undersökning av halsen med kontrast görs enbart på speciell indikation, efter diskussion med operatör och onkolog. 4. Operativ behandling papillär (PTC) och follikulär thyreoideacancer (FTC) (avser fall med primärtumörer utan hållpunkter för överväxt på larynx eller trachea, och i fall av lglengagemang som kan kontrolleras med modifierad radikal halslymfkörtelutrymning.) 4.1. Thyreoideaoperation Total thyreoidektomi förbättrar möjligheten till överlevnad för högriskpatienter med differentierad thyreoideacancer, samt minskar även risken för återfall i sjukdomen, och detta även för lågriskpatienter. Patienter med papillär thyreoideacancer <10 mm (T1a), kan behandlas med hemithyreoidektomi, under förutsättning att det inte förekommer multifokalitet i preparatet, eller att PTC är av en mer aggressiv variant (tall cells variant). Vidare skall klinik eller ultraljudsundersökning ej ha påvisat 17
18 ytterligare noduli i den kontralaterala loben. Det bör dessutom inte föreligga anamnes på strålbehandling mot huvudhalsregionen Central lymkörtelutrymning (level VI) Utrymning av centrala lymfkörtlar minskar risk för återfall för lokalt återfall, och förlänger eventuellt överlevnaden jämfört med historiska kontroller. Utrymning vid klinisk metastasering sker alltid. Profylaktisk central lymfkörtelutrymning rekommenderas för samtliga patienter med papillär thyreoideacancer T1b-T4 (dvs. samtliga patienter med tumör >10 mm), utom patienter med T1b samt T2, där cancertumören inte var känd preoperativt. Profylaktisk utrymning rekommenderas även till vissa speciella varianter av papillär thyreoideacancer, (tall cell variant), även om tumören är <10 mm. Profylaktisk utrymning rekommenderas ej vid follikulär cancer. Vid utrymningen, om möjligt en-bloc med thyreoideapreparatet, avlägsnas pre- och paratracheala lymfkörtlar från os hyoideus kranialt till jugulum kaudalt och till a. carotis lateralt. Thymus medtages ej i preparatet, såvida det inte föreligger direkt tumörinfiltration av området. Autotransplantation av de nedre parathyreoideakörtlarna bör ske relativt liberalt, med tanke på risk för devitalisering p.g.a. ischemi. Preparatorientering sker med sutur och anges noggrant, helst genom att preparatet monteras och orienteras med nålar på korkplatta Modifierad radical neck (level II-V) Utrymning av laterala kompartment skall utföras vid cytologisk bevisad lymfkörtelsjukdom diagnostiserad antingen kliniskt och/eller med bildgivande diagnostik. Så kallad Berry Picking, bör ej utföras. Profylaktisk utrymning rekommenderas inte. Utrymning av lymfkörtlar motsvarande level I (submentalt, submandibulärt), görs enbart på klinisk indikation. Ingreppet skall göras som en modifierad radikal halslymfkörtelutrymning, om möjligt med bevarande av n. XI, VJI och m. sternocleidomastoideus. Mediastinal utrymning är sällan indicerad. Preparatorientering för patolog sker med sutur, eller genom att prep monteras och orienteras med nålar på korkplatta samt anges på remiss för patologi Kompletterande ingrepp för tumör diagnostiserad i samband med operativt ingrepp Thyreoideaoperation Kompletterande operation rekommenderas till total thyreoidektomi, enligt punkt Central lymfkörtelutrymning (level VI) Central utrymning av lymfkörtlar har en högre morbiditet än total thyreoidektomi enbart. Risken för komplikationer, är förhöjd vid re-operation Operationens utbredning måste balanseras mot den onkologiska nyttan. Central lymfkörtelutrymning rekommenderas därför vid klinisk lymkörtelmetastasering och profylaktisk operation enbart vid tumörer av typ pt3 samt pt4 (som i sig defintionsmässigt är lokoregionalt avancerade), samt kan övervägas vid mer aggressiva former av papillär thyreoideacancer oavsett tumörstorlek (se ovan). Undantag från denna regel, är om re-operation kan utföras inom 5-7 dagar från primäroperationen, då operation enligt 4.2. kan övervägas Modifierad radical neck (level II-V) Lateral lymfkörtelutrymning rekommenderas enbart vid diagnostiserad lymkörtelmetastasering. Ingreppet skall göras som en modifierad radikal halslymfkörtelutrymning, om möjligt med bevarande av n. XI, VJI och m. sternocleidomastoideus. 18
19 5. Operativ behandling av medullär thyreoideacancer (MCT) Behandling av medullär thyreoideacancer >10 mm och/eller med påvisad metastasering, är p.g.a. av tumörbiologi och genetik alltid en specialistangelägenhet, och därför centraliserad till Universitetssjukhuset i Lund. I vårdprogrammet ges enbart en översikt över nuvarande behandlingsprinciper. Alla patienter med medullär thyreoideacancer skall utredas genetiskt med analys av RET genen. Oftast är det orimligt att invänta resultatet från undersökningen innan kirurgi. Därför skall alltid katekolaminer i urin, ev. även fria plasma metanefriner, analyseras innan kirurgi för att utesluta feokromocytom. Dessutom bestäms CEA samt chromogranin A, vilket är av värde för den postoperativa uppföljningen. Joniserat calcium och PTH bestäms preoperativt med hänblick på eventuell hyperparathyroidism. Ultraljudsundersökning av lokala lymfkörtelstationer görs alltid. Vidare preoperativ staging inkluderar CT thorax-buk. Octroscan kan övervägas. Vid mycket höga värden på basalt calcitonin, kan det vara av värde att inleda primäringreppet med en diagnostisk laparoskopi, för att utesluta mikometastatsering till levern. Vid planering av det operativa ingreppet, är det viktigt att veta, att det finns en stark korrelation mellan basalt calcitoninvärde och tumörvolym Sporadisk medullär thyreoideacancer Thyreoideaoperation Sporadisk medullär thyreoideacancer, är typiskt unifokal och unicentrisk. Endast smärre data finns som jämför begränsad operation (hemithyreoidektomi) med total thyreoidektomi. Hemithyreoidektomi kan i sällsynta fall övervägas vid signifikant co-morbiditet och/eller fjärrmetastasering. För vårdprogrammet rekommenderas total thyreoidektomi som standardbehandling Central lymkörtelutrymning (level VI) Palpabel sporadisk MTC, är ofta spridd till lokala eller regionala lymfkörtlar. Metastasering är vanligast centralt, och följs av ipsilaterala och kontralateral kompartment. Bilateral central lymfkörtelutrymning, rekommenderas för alla patienter. Undantag från denna rekommendation utgörs av patienter med s.k. mikro MTC (<10 mm), typiskt upptäckt med calcitonin screening, som botas i hög frekvens med total thyreoidektomi, och där komplikationsrisken vid central lymkörtelutrymning bedöms överstiga fördelarna Modifierad radical neck (level II-V) Modifierad lateral halslymfkörtelutrymning görs på tumörsidan, och kan övervägas även på kontralaterala sidan. Ingreppet skall göras som en modifierad radikal halslymfkörtelutrymning, om möjligt med bevarande av n. XI, VJI och m. sternocleidomastoideus Hereditär medullär thyreoideacancer (MEN 2A, MEN 2B samt familjär medullär thyreoideacancer; FMTC) Det finns ingen prospektiv randomiserad undersökning avseende tidpunkt för profylaktisk thyreoidektomi och lymfkörteldissektion vid asymptomatiska RET bärare, varför rekommendationer baseras på naturalförloppet för malign transformering till medullär thyreoideacancer. Genetisk screening är överlägsen biokemisk diagnostik (inklusive pentagastrinbelastning). I de fall där föräldrar känner en tveksamhet till förebyggande thyreoidektomi, kan dock fortfarande pentagastrinbelastning spela en roll (se kapitel 14) Thyreoideaoperation Sjukdomen är multicentrisk och multifokal. Oavsett om kirurgin utförs på klinisk indikation (palpabel tumör) eller som en profylaktisk operation, görs 19
20 därför total thyreoidektomi. Eftersom det finns en korrelation mellan genotyp och fenotyp, styrs tidpunkten för profylaktisk thyreoidektomi av i vilken kodon mutation föreligger (se kapitel 14). Kortfattat: Kodon 918 innan 1 års ålder, kodon 609, 611, 618, 620, 630, 634 vid 5 års ålder samt kodon 768, 790, 791, 804, 891, innan 10 års ålder Central lymfkörtelutrymning Vid palpabel sjukdom är risken hög för lymfkörtelmetastasering. Central lymfkörtelutrymning skall alltid utföras. Vid profylaktisk operation, styrs lymfkörteloperationen av typ av mutation samt ålder av patienten. Vid mutation i kodon 918, görs alltid lymfkörteldissektion. För kodon 634 görs lymfkörteloperation efter 5 års ålder, för mutation i kodon 609, 611, 618, 620, 630, från 10-års ålder Modifierad radical neck (level II-V) Vid palpabel sjukdom utförs bilateral modifierad radical neck. Vid profylaktisk operation, styrs lymfkörteloperationen av typ av mutation samt ålder av patienten (se ovan) Parathyreoideaoperation vid MEN 2A Intracellulär mutation i RET genen (kodon 768, 790, 791, 804, 891), är sällan associerade med övriga MEN 2A tumörer. Penetransen av phpt vid MEN 2A är lägre och sjukdomen har ett mildare förlopp jämfört med MEN 1. En konservativ hållning anbefalles. Således är profylaktisk operation för HPT inte indicerad och vid manifest sjukdom, bör enbart förstorade körtlar excideras. Kvarvarande körtlar suturmarkeras Operation av recidiv Nogrann preoperativ utredning för staging av tumören. Utredningen kan beroende av typ av recidiv (central eller lateral), innefatta endoskopi av larynx/trachea och eosophagus, MR hals och CT thorax, octreotidscintigrafi, MIBG-scintigrafi samt PET. Valet av behandling styrs såväl av patientens biologiska ålder som comorbiditet, tumörtyp, samt risk för komplikationer i samband med behandlingen i förhållande till möjliga onkologiska vinster. 6. Profylax och komplikationer vid thyreoideakirurgi 6.1. Profylax mot tromboembolism Medicinsk profylax i form av heparin, rekommenderas ej rutinmässigt, men kan övervägas vid risk för mer långdraget kirurgiskt ingrepp (lokalt avancerad thyreoideacancer, utbredd lymfkörtelmetastasering). Medicinsk profylax skall ske hos patienter med kliniskt ökad risk för tromboembolisk sjukdom. Kompressionsstrumpor rekommenderas alltid Re-blödning Postoperativ blödning efter thyreoideakirurgi, är en fruktad komplikation som inträffar efter cirka 1% av samtliga operationer. Risken är störst under de första timmarna efter ingreppet, och minskar därefter snabbt. Inneliggande övervakning rekommenderas därför under det första postoperativa dygnet. Dränage har inte visat sig minska risk för re-operation p.g.a. av blödning. Användande av dränage individualiseras därför, med hänsyn till den specifika operationen. Risken för postoperativ blödning ökar med hög ålder och är även högre hos män. Övervakande personal bör vara väl förtrogen med rutiner för handläggning vid blödningskomplikation. Vid inträdande andningspåverkan (stridor) p.g.a. glottisk/supraglottisk svullnad är intubationen svår, och om säkrande av andningsvägar på detta sätt inte kan uppnås, skall op-snittet omedelbart öppnas, eventuellt koagel utrymmas. 20
21 6.3. Infektion Risk för postoperativ sårinfektion ligger på cirka 1% efter thyreoideakirurgi. Risken är inte förhöjd vid thyreoidektomi p.g.a. av thyreoideacancer. Adderad lymfkörtelutrymning innebär dock en klar förhöjd risk, varför profylaktisk antibiotikaterapi kan rekommenderas vid detta ingrepp Hypoparathyreoidism Peroperativ handläggning Identifikation av parathyreoideakörtlar bör alltid göras. Speciellt de övre parathyreoidekörtlarna är ur denna aspekt viktiga, då de har ett mer konstant läge än de nedre körtlarna. De övre körtlarnas läge innebär dessutom att de inte riskerar att skadas vid central lymfkörteldissektion i samma utsträckning som de nedre körtlarna. Vid misstanke på körtel ischemi, kan en incision av parathyreoideakörteln ge viss information om huruvida cirkulationen fortfarande verkar vara tillfredsställande. Utseende (färg) av körtlarna är ett mer opålitligt tecken. Vid misstanke på cirkulationsinsufficiens, avlägsnas bisköldkörteln och läggs temporärt i fysiologisk koksaltlösning. Autotransplantation sker genom att dela parathyreoidean i cirka 1 mm 3 stora stycken, och implantera dessa i muskelfickor, vanligast i m. sternocleidomastoideus (helst på ej tumördrabbade sidan), som försluts med monofil ej resorberbar tråd eller clips. Det har visats att ett plasma/serum prov med analys för PTH, taget i slutfasen av operation, väl predikterar klinisk relevant postoperativ hypocalcemi. Ett sådant prov kan därför övervägas. Analys av totalt eller joniserat calcium bör alltid utföras den första postoperativa dagen Behandling av postoperativ hypocalcemi Behandling ges vid symptomatisk hypocalcemi eller vid låga värden av calcium (total calcium <2,00 mmol/l eller joniserat calcium <1,00 mmol/l. I första hand behandlas med oralt calcium tex. Calcium Sandoz brus 1gx3 vid symptom eller T. Kalcipos 500 mg 2x3 vid låga värden utan symptom. Intravenöst calcium används enbart vid svåra eller ihållande symptom. Vid långdragna besvär eller kvarstående låga calciumvärden, insätts även D vitamin analog t.ex. T Dygratyl, Etalpha eller Rocaltrol; dosering beroende av calciumkoncentrationen. Initialt hög dos som sedan trappas ner. Analys av PTH ger vägledning om eventuell skada på parathyreoidea. Om uppmätt PTH värde är odetekterbart i slutfasen av thyreoideaingreppet eller den första postoperativa dagen, talar detta för postoperativ hypoparathyreoidism; i dessa fall inleds behandling med D-vitamin analog tidigare efter operationen Uppföljning av medicinsk behandling för postoperativ hypoparathyreoidism. Behandling av primär hypoparathyreoidism baseras på per oralt tillskott av calcium och analog till vitamin D. Effekten av vitamin D kan sägas imitera PTH i skelett och tarm. Således stimuleras mobilisering av calcium ur skelettet och resorption av calcium från tarm; effekten av det senare blir då beroende av tillgång av calcium, från kosten eller från annat per oralt tillskott av calcium. Medan PTH stimulerar reabsorption av calcium i njuren, har vitamin D inte denna effekt. Följden blir att behandling med vitamin D analog kan åtföljas av ökade förluster av calcium till urinen. Vid hög utsöndring finns risk för njurpåverkan/njursten. Vid all form av behandling med vitamin D finns risk för hypercalcemi. 21
22 Förutom symptom av hypercalcemi riskeras njurskada; nedsatt koncentrationsförmåga p.g.a. tubulär påverkan; nedsatt GFR; parenkymförkalkningar (de senare särskilt vid samtidig hyperfosfatemi) Riktlinjer för underhållsbehandling av primär (post op) hypoparathyreoidism: Vitamin D analog + ett regelbundet dagligt intag av calcium på omkring 1000 mg som bas; ofta behöver födointaget kompletteras med ett calciumpreparat. Eftersträva joniserat calcium i nedre delen av referensområdet. I inledningsskedet kontrolleras joniserat Ca dagligen varje/var annan vecka beroende av situationen. När en stabil nivå av joniserat Ca uppnåtts kontrolleras joniserat Ca 4 gånger per år och dessutom vid eventuella symptom på hyperkalcemi; patienten skall vara instruerad om symptom på hyperkalcemi och ha remiss för extra provtagning. P-Kreatinin följs regelbundet liksom P-Fosfat. GFR värderas initialt (CystatinC, ev kompletterat med iohexolclearance för säkrare värdering) och vid kreatininökning eller långvarig hypercalcuri. tu Ca kontrolleras minst en gång per år hypercalcuri? Vid hög utsöndring av calcium i urinen trots att behandlingen annars ger avsedd effekt på symptom och joniserat Ca i nedre delen av referensområdet, kan en liten dos bendroflumetazid (Salures, Centyl K) försiktigt provas; denna behandling minskar utsöndringen av calcium till urinen men medför samtidigt risk för högre joniserat P-Ca varför dosen vitamin D analog får sänkas. Noggrann observans på njurfunktionen. Magnesium kontrolleras inledningsvis och vid terapisvikt. Intag av calcium och tyroxin vid olika tider på dygnet för att undgå risken att calcium hämmar upptaget av tyroxin Nervpares Vid thyreoideakirurgi, bör nervus recurrens identifieras. En rekommendation är att åtminstone denna del av ingreppet genomföres i luppförstoring. Trots nervidentifikation inträffar dock nervskador och endast en minoritet av stämbandspareser, diagnostiseras av kirurgen intraoperativt. För att undvika skador på n. laryngeus superior bör de kraniala polkärlen frias och identifieras innan de delas. Intraoperativ nervmonitorering (NIM) har införts för att minska antalet nervskador och användning kan övervägas vid kirurgi för thyreoideacancer, och rekommenderas vid re-operationer samt lokoregionalt avancerad tumörsjukdom. Subjektiv postoperativ diagnostik i form av röstförändring, är notoriskt opålitlig. Data från det skandinaviska kvalitetsregistret talar för att kliniker som ej utför rutinmässig postoperativ laryngoskopi missar upp till cirka hälften av uppkomna pareser. Postoperativ laryngoskopi rekommenderas därför rutinmässigt efter kirurgi för thyreoideacancer <4 veckor från ingreppet Behandling av postoperativ stämbandspares I fall av per operativt konstaterad skada på n. laryngeus recurrens är risken för pares högre än om nerven är intakt. I det senare fallet är risken för post operativ recurrenspares konstaterad med indirekt laryngoskopi inom 7 dygn efter op i storleksordningen 3-5% vid benign diagnos. Majoriteten av dessa, 70-75%, går i spontan regress, med en mediantid på 5-10 veckor. Majoriteten är återställda inom 6 månader, men restitution kan i enstaka fall ses även senare. 22
PRIMÄR HYPERPARATHYROIDISM: RIKTLINJER FÖR UTREDNING OCH BEHANDLING
NÄTVERKSGRUPPEN I SÖDRA SJUKVÅRDSREGIONEN FÖR SJUKDOMAR I THYROIDEA, PARATHYROIDEA, BINJURAR OCH ENDOKRINA BUKTUMÖRER PRIMÄR HYPERPARATHYROIDISM: RIKTLINJER FÖR UTREDNING OCH BEHANDLING Giltigt 2007-01-01-2009-12-31
Läs merKnöl på halsen. HT -13 Bröst och Endokrinkirurgiska kliniken
Knöl på halsen HT -13 Bröst och Endokrinkirurgiska kliniken Patientfall1 62 årig kvinna Tidigare sjukdomar: hypertoni,astmabesvär Aktuellt: lufthunger i liggande, sväljningsbesvär Status? Vad kan det vara?
Läs merTHYREOIDEAPATOLOGI EQUALIS UTSKICK 2010-34
THYREOIDEAPATOLOGI EQUALIS UTSKICK 2010-34 1 58-årig kvinna som upptäckte knöl i mittlinjen på halsen motsvarande isthmus. Högersidig lobektomi medtagande isthmus. Såväl höger lob som isthmus innehöll
Läs merTyreoideacancer. Regional medicinsk riktlinje
Tyreoideacancer Regional medicinsk riktlinje Denna presentation behandlar cancer i tyreoidea! För översikt rörande utredning av struma eller knöl i tyreoidea hänvisas till: www.internetmedicin.se: Tyreoidea-palpabel
Läs merTyreoideacancer. Tyreoideacancer. Incidens 4-5/ (kvinnor 2:1) God prognos = många pat med risk för recidiv. Incidensökning orsaker?
Tyreoideacancer Tyreoideacancer Incidens 4-5/100.000 (kvinnor 2:1) God prognos = många pat med risk för recidiv Incidensökning orsaker? 1 Tyreoideacancer Incidens 4-5/100.000 (kvinnor 2:1) God prognos
Läs merTyreoideacancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (RS 3456-2015) giltigt till 2016-12-31 Utarbetad av vårdprocessgruppen Tyreoideacancer
Regional medicinsk riktlinje Tyreoideacancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (RS 3456-2015) giltigt till 2016-12-31 Utarbetad av vårdprocessgruppen Tyreoideacancer Huvudbudskap Regional medicinsk
Läs merThyroideasjukdomar - diagnostik och behandling
Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Tyroidea Giltig fr.o.m: 2012-09-24 Faktaägare: Maria Thunander, Överläkare medicinkliniken Växjö Fastställd av: Katarina Hedin, Ordförande medicinska kommittén
Läs merPROSTATACANCER. Johan Stranne Docent/Överläkare 17/11-2015. SK-kurs Uroradiologi Prostatacancer
PROSTATACANCER 17/11-2015 SK-kurs Uroradiologi Disposition Bakgrund hur vanligt? hur farligt? Diagnostik vad gör vi Lokaliserad PC diagnos kurativ behandling postoperativa komplikationer Avancerad PC komplikationer
Läs merNKOLOGISKT ENTRUM. Västra sjukvårdsregionen THYREOIDEACANCER
co OC NKOLOGISKT ENTRUM Västra sjukvårdsregionen THYREOIDEACANCER Regionalt vårdprogram 2001 Onkologiskt centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg Omslagsbild: Kålfjäril, träsnitt från
Läs merGerminalcellstumörer. Cecilia Petersen Sek3onen för barnonkologi Karolinska Universitetssjukhuset
Germinalcellstumörer Cecilia Petersen Sek3onen för barnonkologi Karolinska Universitetssjukhuset Bakgrund GCT = stor varia3on De flesta är benigna teratom 20% är maligna =3% av all barncancer Incidens
Läs merGränssnitt Diabetes och Endokrinologi, Internmedicin Division Medicin
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(6) Dokument ID: 09-41769 Fastställandedatum: 2012-04-19 Giltigt t.o.m.: 2014-04-19 Upprättare: René F Klötz Fastställare: Åsa Celander Gränssnitt Diabetes och Endokrinologi,
Läs merAnders Vikström 100414 ST dag Lungcancer
Anders Vikström 100414 ST dag Lungcancer Non invasiv staging anamnes Symptom Viktminskning Fokal skelettal eller muskuloskelettal smärta Huvudvärk Syncope Kramper Svaghet arm/ben Mental förändring Noninvasive
Läs merMANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR NJURCANCER
MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR NJURCANCER DIAGNOSUPPGIFTER OCH PRIMÄR BEHANDLING uppdaterad 2014-12-08 Omfattar registerversion/-er Variabelbeskrivnings- Datum version Register version 1.0.0
Läs mervåra 1 026 första operationer
Kvalitetsredovisning Här redovisas i första hand vår medicinska kvalitet i form av resultat från vår specialitet som är Robotkirurgisk prostatektomi (RALP). Vi lägger också stor vikt vid omhändertagandet
Läs merManual. Nationellt Kvalitetsregister för Urinblåsecancer- Cystektomikomplikationsregistrering 2014-01-01
Manual Nationellt Kvalitetsregister för Urinblåsecancer- Cystektomikomplikationsregistrering 2014-01-01 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Nationell registrering av Urinblåsecancer Cystektomikomplikationsregistrering...
Läs merLars Öhberg, MD, PhD Röntgen; Norrlands Universitetssjukhus Umeå
Lars Öhberg, MD, PhD Röntgen; Norrlands Universitetssjukhus Umeå Palpation Inspektion Skopi Konventionell röntgen Datortomografi - DT Magnetresonanstomografi - MRI Ultraljud - UL PositionsEmissionsTomografiComputed
Läs merOrtopedisk onkologi. cancer 50 000 metastaser 25 000. skelettmetastaser 10 000. skelettsarkom 60 mjukdelssarkom 150
Ortopedisk onkologi cancer 50 000 metastaser 25 000 skelettmetastaser 10 000 skelettsarkom 60 mjukdelssarkom 150 57-årig frisk sjukvårdsbiträde 2 månaders anamnes på belastningssmärta vänster lår. finnålspunktion
Läs merUROGENITALA TUMÖRER. Nationellt vårdprogram Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör maj 2013. Magdalena Cwikiel Lund VT 2015
UROGENITALA TUMÖRER Nationellt vårdprogram Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör maj 2013 Magdalena Cwikiel Lund VT 2015 Blåscancer Incidens Män 30/ 100 000 Kvinnor 10/100 000 Utgör sammanlagt
Läs merTidig upptäckt. Marcela Ewing. Spec. allmänmedicin/onkologi Regional processägare Tidig upptäckt Regionalt cancercentrum väst
Tidig upptäckt Marcela Ewing Spec. allmänmedicin/onkologi Regional processägare Tidig upptäckt Regionalt cancercentrum väst Disposition av föreläsning Bakgrund Alarmsymtom och allmänna symtom Svårigheten
Läs merKortsvar Onkologi 10 poäng. Fråga E
Kortsvar Onkologi 10 poäng Fråga E 1 Kod:. Fråga E. Kortsvar Onkologi, 10 poäng 1. Strålbehandling utgör en av onkologins terapeutiska hörnstenar. Patienterna får träffa onkolog i samband med att behandling
Läs merDel 3_5 sidor_12 poäng
En 27-årig kvinna är remitterad till endokrinkirurgmottagning från hennes familjeläkare pga en knöl till höger på halsen. Patienten är orolig pga knölen, som upptäcktes för 3 månader sedan och som nu har
Läs merHead & Neck Cancer Lalle Hammarstedt- Nordenvall 2015
2015-10-14 Head & Neck Cancer Lalle Hammarstedt- Nordenvall 2015 Vad gör vi och vad vill vi veta? Vad gör vi? -munhåletumörer; främst kirurgi -orofarynx; strålbehandling -epifarynx, hypofarynx, larynx;
Läs merUrogenital PET/CT. PET / CT positron-emissions-tomografi. Vi kör en PET. SK-kurs i Urogenital Radiologi
Urogenital PET/CT SK-kurs i Urogenital Radiologi Johan Fredén Lindqvist, Nuklearmedicin, Sahlgrenska 2015-11-20 PET / CT positron-emissions-tomografi Vi kör en PET PET/CT (hybrid imaging) FDG (fluoro-deoxy-glukos)
Läs merFörslag till Nationellt Vårdprogram Gestationella trofoblastsjukdomar (GTD) Version 1.0-2014-05-14
Förslag till Nationellt Vårdprogram Gestationella trofoblastsjukdomar (GTD) Version 1.0-2014-05-14 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 Sammanfattning 2 Inledning 3 Mål med vårdprogrammet 4 Epidemiologi 5 Naturalhistoria
Läs merKliniska indikationer: När används PET/CT resp SPECT/CT? Peter Gjertsson Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Kliniska indikationer: När används PET/CT resp SPECT/CT? Peter Gjertsson Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset PET/CT Innehåll Vanligaste onkologiska indikationerna Inflammation och infektion
Läs merNationellt vårdprogram för äggstockscancer
Nationellt vårdprogram för äggstockscancer Presentation av huvuddragen SFOG-veckan Kristianstad 2012 Redaktionskommitten: Elisabeth Åvall Lundqvist Angelique Flöter Rådestad Bengt Tholander Bakgrund alla
Läs merRegional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem
Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Region Skåne Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram
Läs merKURSPLAN. Prevention, diagnostik samt behandling av livmoderhalscancer -från virusinfektion till allvarlig sjukdom med multimodel behandlingsstrategi
080303 KURSPLAN Prevention, diagnostik samt behandling av livmoderhalscancer -från virusinfektion till allvarlig sjukdom med multimodel behandlingsstrategi Kursledare: Päivi Kannisto, docent, överläkare,
Läs merTyreoideacancer. Nationell kvalitetsrapport för diagnosår 2014 från Nationellt kvalitetsregister för tyreoideacancer
Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Tyreoideacancer Nationell kvalitetsrapport för diagnosår från Nationellt kvalitetsregister för tyreoideacancer september 2015
Läs merTyreoideatumörer Kompletterande material för självstudier. C e n t r e o f E x c e l l e n c e endocrinetumors.org
Tyreoideatumörer Kompletterande material för självstudier Prognos 75% av patienter med papillär cancer tillhör lågriskgrupp med några få procents mortalitet, i högriskgruppen (lokalt invasiva tumörer,
Läs merInstitutionen för kirurgiska vetenskaper Uppsala universitet/akademiska sjukhuset Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 H14, kl 13-19, Magistern
En 42 årig man kommer på remiss från en kirurgkollega pga av en misstänkt 2 cm stor förändring i höger thyroidealob efter en trauma-ct gjord pga av en trafikolycka en vecka tidigare. 1.1 Vad vill du veta
Läs merStruma och Graves. Per Hellman. C e n t r e o f E x c e l l e n c e endocrinetumors.org
Struma och Graves Per Hellman Struma - Debutsymtom ofta knöl på halsen Struma betyder egentligen stor tyroidea Multinodös struma är EN (av flera) orssaker till struma Olika orsaker till struma tyreotoxicos
Läs merLandstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården. Sköldkörtelcancer. Nationellt vårdprogram
Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Sköldkörtelcancer Nationellt vårdprogram December 2012 Versionshantering Datum Beskrivning av förändring 12-12-11 Version 1
Läs merBehandlingsriktlinjer höftartros
Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Lennart Sanzén Dokumentinnehåll: Behandlingsriktlinjer höftartros
Läs merBehandlingsriktlinjer höftartros
Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Lennart Sanzén Dokumentinnehåll: Behandlingsriktlinjer höftartros
Läs merCRF för SAMS 2.1.1. Version 140309
CRF för SAMS 2.1.1 CRF vid inklusion Version 140309 1a) Inklusion SAMS-ObsQoL Används vid ett tillfälle, när patienten inkluderas. Efter inklusion ska även CRF2 fyllas i. 1b) Inklusion SAMS-FU med randomisering
Läs merRegional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Region Skåne
Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan
Läs merRAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter
RAPPORT Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter Förslag från arbetsgrupp: Olle Lindvall, Kungl. Vetenskapsakademien Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet
Läs merTumörregistret Rapport december 2011 Registrering t.o.m. 2010-12-31
NATIONELLA KVALITETSREGISTRET INOM Tumörregistret Rapport december 2011 Registrering t.o.m. 2010-12-31 Thomas Högberg, Registerhållare för tumörregistret Avd för Cancerepidemiologi Lunds Universitet Innehållsförteckning
Läs merEndoskopiskt Ultraljud. Ronny Öhman Överläkare Lung och Allergisjukdomar Universitetssjukhuset i Lund
Endoskopiskt Ultraljud Ronny Öhman Överläkare Lung och Allergisjukdomar Universitetssjukhuset i Lund Endobronkiellt Ultraljud Begrepp och förkortningar: EBUS: Endobronkiellt Ultraljud EUS: Endoskopiskt
Läs merNationellt kvalitetsregister Cancer rekti 1999 samt tidstrender 1995-1999
Nationellt kvalitetsregister Cancer rekti 1999 samt tidstrender 1995-1999 Sammanställningen utförd av Onkologiskt centrum Norrlands universitetssjukhus 901 85 UMEÅ Kvalitetsregister Cancer rekti 1999 Beställningsadress
Läs merMDK-rutin för Urotelialcancer
MDK-rutin för Urotelialcancer Omfattning Denna rutin omfattar all vårdpersonal i norra sjukvårdsregionen som medverkar i regionala multidisciplinära konferenser för patienter med aktuella diagnoser. Kriterier
Läs merNationella medicinska riktlinjer vid ryggmärgsbråck
Undersökningsmetoder Eira Stokland, Rune Sixt, Ulf Jodal Rekommenderade undersökningar i Basprogram. För kommentarer till de olika undersökningsmetoderna, se även Utredning och basprogram för uppföljande
Läs merKolorektal cancer. Fereshteh Masoumi
Kolorektal cancer Fereshteh Masoumi Epidemiologi Närmare 6000 nya fall av kolorektal cancer diagnostiseras årligen ( 11% av all cancer) Tredje vanligaste tumörformen i Svergie Medianåldern för kolorektal
Läs merRiktlinjer för utredning av nodulus i tyreoidea
1 Riktlinjer för utredning av nodulus i tyreoidea Utarbetade av arbetsgrupp 1 inom nätverksgruppen i Södra sjukvårdsregionen för sjukdomar i tyreoidea, paratyreoidea, binjurar och endokrina buktumörer.
Läs merTNM och lungcancer Vad tillför PET-CT? Cecilia Wassberg Överläkare, Bild och funktionsmedicin Akademiska Sjukhuset, Uppsala
TNM och lungcancer Vad tillför PET-CT? Cecilia Wassberg Överläkare, Bild och funktionsmedicin Akademiska Sjukhuset, Uppsala ANATOMI FUNKTION 18 F- FDG- upptag i cancerceller Blodkärl G Cancercell FDG G
Läs merAllmänläkarens roll för patienter med prostatacancer
Allmänläkarens roll för patienter med prostatacancer Utdrag ur Södra sjukvårdsregionens vårdprogram för prostatacancer år 2008. Vårdprogrammet kan i sin helhet hämtas via www.ocsyd.se eller beställas från
Läs merCorpuscancer ca 85% Cervixcancer ca 70% Ovarialcancer ca 40 % Corpuscancer ca 1300. Ovarialcancer ca 800 Borderline 200. Cervixcancer ca 450
Corpuscancer ca 1300 Ovarialcancer ca 800 Borderline 200 Cervixcancer ca 450 Vulvacancer ca 125 Vaginalcancer ca 40 Äggledarcancer (tubar) ca 40 Corpuscancer ca 85% Cervixcancer ca 70% Ovarialcancer ca
Läs merDel 7 14 sidor 28 poäng
14 sidor 28 poäng 22-årig man söker på din distriktsläkarmottagning pga blod i avföring. Noterar det i samband med toalettbesök och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen
Läs merÅrsrapport 2014. Erik Nordenström. Registerhållare
Erik Nordenström Registerhållare 2 Sammanfattning är sedan 2004 det nationella kvalitetsregistret i Sverige för kirurgisk behandling av sjukdomar i thyroidea, parathyroidea och binjurar. Registret täcker
Läs merGastrointestinal cancer
Gastrointestinal cancer Esofagus, ventrikel, tunntarm, pancreas, lever, gallvägar, colon, rectum, anus 9.000 fall/år i Sverige 6.000 dödsfall/år april-07 Åke Berglund Övre Gastrointestinal cancer Esofagus,
Läs merENDOKRINKIRURGI. Martin Almquist. Endokrin-sarkomsektionen, kirurgiska kliniken, SUS Lund 2013-11-22
ENDOKRINKIRURGI Martin Almquist Endokrin-sarkomsektionen, kirurgiska kliniken, SUS Lund 2013-11-22 Ämnesområden inom endokrinkirurgin Sköldkörtel Bisköldkörtel Endokrina buktumörer: -binjure, NET 2 Keep
Läs merDu beslutar att operera bort förändringen i vänster bröst. Du planerar in henne för en sektorresektion med Sentinel Node-biopsi inom tre veckor.
Totalt 5 sidor. Totalpoäng: 10p Du vikarierar på kirurgen i Gävle. Till din mottagning kommer en 57-årig kvinna, Agneta Nordgren, remitterad från mammografiscreeningen. Man har hittat en 12 mm stor stjärnformad
Läs merLathund för handläggning av malignt melanom/dysplastisk naevus i Uppsala-Örebroregionen reviderad
Lathund för handläggning av malignt melanom/dysplastisk naevus i Uppsala-Örebroregionen 2016-05-19 reviderad 2018-09-04 En pigmenterad förändring excideras med 2 mm klinisk marginal ned till ytliga subcutis
Läs merA) Hur behandlar du kirurgiskt om cytologin visar rikligt med bröstepitel, inget malignt? (2p)
, totalt 5 sidor (max 15p). Du arbetar som AT-läkare på lasarettet i Z-stad. Till kirurgmottagningen kommer en 64-årig kvinna, Sara Molden, direkt från mammografiavdelningen. Hon har vid screeningmammografin
Läs merTumörmorfologiska grundbegrepp. Annika Dejmek T5 HT05
Tumörmorfologiska grundbegrepp Annika Dejmek T5 HT05 Vad är en tumör? Tumor= eg. svullnad Neoplasi, neoplasm = äkta tumör Oncos - grekiska för tumör. Onkogen, onkologi, etc Terminologi - grundbegrepp -
Läs merHypotyreos typ 2 finns det? Referat från Medicinska riksstämman Senast uppdaterad 2010-12-16 14:14
Hypotyreos typ 2 finns det? var titeln på endokrinolog Ove Törrings föredrag den 2 december 2010 under Medicinska Riksstämman i Göteborg, som drog fullt hus i en av symposiesalarna på Svenska Mässan. Här
Läs merFRÅGOR OCH SVAR OM ZYTIGA (abiraterone) 2011 09 12
FRÅGOR OCH SVAR OM ZYTIGA (abiraterone) 2011 09 12 FÖR EXTERN ANVÄNDNING (F&S om ZYTIGA är endast avsedd för media) Vad är prostatacancer? Prostatacancer uppstår när det bildas cancerceller i prostatans
Läs merScreening för f r tidigupptäckt av kolorektal cancer: Vad ska en allmänmedicinare verksam i glesbygd göra? g. Onkologiskt centrum
Screening för f r tidigupptäckt av kolorektal cancer: Vad ska en allmänmedicinare verksam i glesbygd göra? g 2011-05 05-19 Sven Törnberg T Onkologiskt centrum Vilket är r problemet? Att ha ont i magen?
Läs merFrölunda Specialistsjukhus. Smärtcentrum
Frölunda Specialistsjukhus Smärtcentrum Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan
Läs merVårdprogram för thyreoideacancer
Vårdprogram för thyreoideacancer Version III Program för diagnostik, remittering, behandling och uppföljning av patienter med thyreoideacancer 1999 Utarbetat av en arbetsgrupp i södra sjukvårdsregionen
Läs merNovus BRO tar pulsen på bröstcancervården. Juni 2010. 17 juni 2010 Lina Lidell/Annelie Önnerud Åström
Novus BRO tar pulsen på bröstcancervården Juni 2010 17 juni 2010 Lina Lidell/Annelie Önnerud Åström 1704 Om undersökningen Undersökningen har genomförts av Novus Opinion på uppdrag av BRO, Bröstcancerföreningens
Läs merDin behandling med Nexavar (sorafenib)
Din behandling med Nexavar (sorafenib) (sorafenib) tabletter Introduktion Cancer är oftast en svårbehandlad sjukdom och det finns ett stort behov av nya behandlingsformer. Därför är Nexavar ett viktigt
Läs merArytmogen högerkammarkardiomyopati
Centrum för kardiovaskulär genetik Norrlands universitetssjukhus Information till patienter och anhöriga Arytmogen högerkammarkardiomyopati Den här informationen riktar sig till dig som har sjukdomen arytmogen
Läs merMANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER BRÖSTCANCER ADJUVANT BEHANDLING
MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER BRÖSTCANCER ADJUVANT BEHANDLING Senaste uppdatering 2015-06-01 (Skapad den 2007-11-28) Ansvarigt Regionalt Cancercentrum REGISTERVERSIONER Omfattar registerversion/-er
Läs merIndikation för ultraljud scrotum. Indikation för ultraljud scrotum. Ultraljud scrotum. Undersökningsteknik 2015-11-18. Expansivitet.
Ultraljud scrotum Indikation för ultraljud scrotum Expansivitet Smärta Anne Haglund Olmarker Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kryptorchism - Infertilitet Indikation för ultraljud scrotum Expansivitet
Läs merVårdprogram. Dyspepsi VÅRDPROGRAMMET ÄR UTARBETAT AV TERAPIGRUPP GASTROENTEROLOGI, LÄKEMEDELSRÅDET SKÅNE, I SAMARBETE MED SÖDRA REGIONVÅRDSNÄMNDEN.
1 Vårdprogram Dyspepsi VÅRDPROGRAMMET ÄR UTARBETAT AV TERAPIGRUPP GASTROENTEROLOGI, LÄKEMEDELSRÅDET SKÅNE, I SAMARBETE MED SÖDRA REGIONVÅRDSNÄMNDEN. 2 Bakgrund Besvär från övre mag-tarmkanalen är vanligt
Läs merHur fungerar AVK-läkemedel?
AK-mott. NÄL Ca 2500 pat som beh med antikoagulantia 3 sjuksköterskor samt 1 läkare som är medicinskt ansvarig Dosering av Waran och LMH Information Telefonrådgivning Journalias dataprogram Hur fungerar
Läs merVårdplan för bröstcancer/förstadium till bröstcancer
Vårdplan för bröstcancer/förstadium till bröstcancer Den här vårdplanen gäller för: En vårdplan är en skriftlig information om din sjukdom och den behandling du får. Den är ett komplement till muntlig
Läs merENDOKRINKIRURGI. Erik Nordenström MD PhD
ENDOKRINKIRURGI Erik Nordenström MD PhD 2 3 Ämnesområden inom endokrinkirurgin Thyroidea Parathyroidea Endokrina buktumörer: -binjure, NET (Sarkom) 4 THYROIDEA 5 Utredning Ultraljud + FNP TSH TSH högt
Läs merGOTLANDS 1(2) KOMMUN 27 oktober 2008 Hälso- och sjukvården
GOTLANDS 1(2) KOMMUN 27 oktober 2008 Hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdsnämnden Begäran om medverkande i screeningprogram för colorektal cancer I Sverige är cancer i grovtarm och ändtarm den tredje
Läs merStadieindelning enligt FIGO för ovarialcancer, endometriecancer, cervixcancer och sarkom
Stadieindelning enligt FIGO för ovarialcancer, endometriecancer, cervixcancer och sarkom Kirurgisk stadieindelning av ovarialcancer enligt FIGO (1988) A B C I IA IB IC A B C V Tumören är begränsad till
Läs merHerman Nilsson-Ehle Sektionen för Hematologi och Koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Herman Nilsson-Ehle Sektionen för Hematologi och Koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset Maligna lymfom Tumörform i lymfkörtelsystemet och/eller benmärg/mjälte Både B-ochT-lymfocyter Kan växa extranodalt,
Läs merHälsorelaterad livskvalitet hos patienter som behandlas för matstrupscancer vad vet vi idag?
Hälsorelaterad livskvalitet hos patienter som behandlas för matstrupscancer vad vet vi idag? Pernilla Lagergren, Professor i kirurgisk vårdvetenskap Institutionen för molekylärmedicin och kirurgi Upplägg
Läs merHur vanligt är det med prostatacancer?
PROSTATACANCER Hur vanligt är det med prostatacancer? Ålder Cancer 20 30 30 40 40 50 50 60 70 80 2% 29% 32% 55% 64% Sakr et al. In Vivo 1994; 8: 439-43. Prostatacancer i Sverige Nya fall 9263 1 nytt fall
Läs merDu är AT- läkare och primärjour (medicin) på akutmottagningen. Du ska bedöma och handlägga en 76- årig patient med trolig urosepsis.
Station 1 Vilostation Station 2 Du är AT- läkare och primärjour (medicin) på akutmottagningen. Du ska bedöma och handlägga en 76- årig patient med trolig urosepsis. Patienten har KAD och har efter ett
Läs merVad vill kirurgen veta inför behandling av venös insufficiens
Vad vill kirurgen veta inför behandling av venös insufficiens Lena Blomgren Överläkare, med dr Kärlkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm samt Venous Centre Stockholm Det vi vill
Läs merENDOKRINKIRURGI M A R K T H I E R K I R U R G I S K A K L I N I K E N S K Å N E U N I V E R S I T E T S S J U K H U S L U N D
ENDOKRINKIRURGI M A R K T H I E R K I R U R G I S K A K L I N I K E N S K Å N E U N I V E R S I T E T S S J U K H U S L U N D Endokrin och Sarkomteam Lund Thyroidea: Thyroideacancer samt oklara tumörer
Läs merNjurtumörer hos barn
Njurtumörer hos barn De flesta är Wilms (men inte alla) Anna Nyström Röntgen Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Rtg pulm: Gosse född i v 35+5, FV 3195g.
Läs merLandstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården. Matstrups- och magsäckscancer Beskrivning av standardiserat vårdförlopp
Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Matstrups- och magsäckscancer Beskrivning av standardiserat vårdförlopp December 2014 Versionshantering Datum Beskrivning av förändring
Läs merPublicerat för enhet: Öron- Näsa- Hals- och Käkkirurgisk klinik gemensamt Version: 6
Publicerat för enhet: Öron- Näsa- Hals- och Käkkirurgisk klinik gemensamt Version: 6 Innehållsansvarig: Aleksandar Pecanac, Specialistläkare, Öron- Näsa- Hals- och Käkkirurgisk klinik läkare (alepe1) Giltig
Läs merSakrospinosusfixation vid vaultprolaps
Sakrospinosusfixation vid vaultprolaps - är operation med sutureringsinstrument likvärdigt traditionell teknik avseende recidiv och allvarliga komplikationer? Jennifer Campbell ST-läkare Kvinnokliniken
Läs merÖroninflammation Svante Hugosson
Öroninflammation Svante Hugosson Man kan ej sätta likhetstecken mellan öronsmärta och akut öroninflammation. Troligen har cirka hälften av barnen med öronsmärta denna åkomma. Överdiagnostik av akut öroninflammation
Läs merDokumentnamn PM leukemier Utfärdare Martin Höglund/Kerstin Hamberg. Version 2.0. Granskare Leukemi-Lymfom diagnosgrupp.
Dokumentnamn PM leukemier Utfärdare Martin Höglund/Kerstin Hamberg Granskare Leukemi-Lymfom diagnosgrupp Version 2.0 Datum 2015-03-21 Syftet med U-CAN, är att bygga upp en biobank med blod-, tumör- och
Läs merKolorektal cancer. Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför!
Kolorektal cancer Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför! 6100 fall av CRC/år i Sverige 3:e vanligaste cancerformen Kolorektal cancer Colon - rectum (15 cm från anus) Biologiskt
Läs merGuidelines för radiojodbehandling. Cecilia Hindorf Strålningsfysik, Isotopterapi SUS Lund
Guidelines för radiojodbehandling Cecilia Hindorf Strålningsfysik, Isotopterapi SUS Lund Nya strålbehandlingshuset, SUS Lund Extern strålbehandling Brachyterapi Isotopterapi Dosplanering (CT, MR) Behandling
Läs merFramtidsplan, Hälso- och sjukvård, Dalarna Öron-, näs- och halssjukdomar och Audiologi
1 Framtidsplan, Hälso- och sjukvård, Dalarna Öron-, näs- och halssjukdomar och Audiologi Svar på frågor som ställts av landstingsstyrelsen 1. Högspecialiserad vård Vilka är de huvudsakliga diagnosgrupper
Läs merTufs fick livet tillbaka FÖLJ ETT CASE. noa nr 6 2015 11
10 noa nr 6 2015 Tufs fick livet tillbaka En extremt ovanlig bentillväxt inne i ryggradskanalen hotade att göra huskatten Tufs förlamad. Husse och matte ställdes inför det svåra valet: att låta Tufs somna
Läs merMINNESANTECKNINGAR FRÅN MÖTET OM NOMENKLATUR I THYREOIDEACYTOLOGI I LUND
MINNESANTECKNINGAR FRÅN MÖTET OM NOMENKLATUR I THYREOIDEACYTOLOGI 111021 I LUND Närvarande: Edneia Tani (Karolinska), Julia Bak och Rihab Awad Elkarim (Linköping), Anna Ehinger, Lennart Bondeson och Janne
Läs merNjurcancer (hypernefrom)
Njurcancer (hypernefrom) Incidens Man 12,7/100 000 Kvinnor 8, 6 /100 000 Utgör ca 1000 av nya cancerfall i Sverige Ovanlig före 40 års ålder, medilanålder vid insjuknande 65-70 ar Etiologi Tobaksrökning,
Läs merKolorektal cancer. Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför!
Kolorektal cancer Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför! 6100 fall av CRC/år i Sverige 3:e vanligaste cancerformen Kolorektal cancer Colon - rectum (15 cm från anus) Biologiskt
Läs merKommittédirektiv. En nationell cancerstrategi för framtiden. Dir. 2007:110. Beslut vid regeringssammanträde den 5 juli 2007
Kommittédirektiv En nationell cancerstrategi för framtiden Dir. 2007:110 Beslut vid regeringssammanträde den 5 juli 2007 Sammanfattning av uppdraget En särskild utredare skall lämna förslag till en nationell
Läs merHandfast handläggning av binjuretumörer och andra binjuresjukdomar
Handfast handläggning av binjuretumörer och andra binjuresjukdomar Anders Sundin Prof. Öl. Radiolog Per Hellman Prof. Öl. Endokrinkirurg Akademiska Sjukhuset, Uppsala Danica Gubrianska Specialistläkare,
Läs merÅrsrapport Hysteroskopi 2015
Årsrapport Hysteroskopi 2015 FRÅN GYNOP-REGISTRET Delregister: Hysteroskopi Författare: Stefan Zacharias Delregisteransvarig hysteroskopiregistret Statistisk bearbetning: Gabriel Granåsen Registret underställt
Läs merDX II VT 2015 MEQ 2 (19p) med facit
DX II VT 2015 MEQ 2 (19p) med facit En 60 årig tidigare rökande kvinna söker på akutmottagningen på grund av andfåddhet. Hon behandlas med Enalapril pga högt blodtryck sedan 3 år tillbaka. Hon har besvärats
Läs merStudiedagar 2007 Riksföreningen för Klinisk Cytologi - Åhus Strand
Studiedagar 2007 Riksföreningen för Klinisk Cytologi - Åhus Strand Fallbeskrivningar 1-10 Kristianstad Sammanställt av Anneli Leksell Fall 1 Kvinna född 1975 VS 2004-maj Hälsoundersökning 8:e cykeldagen
Läs merHandläggning av prolaps, gällande rutin
Handläggning av prolaps, gällande rutin Berörda enheter Samtliga enheter inom Kvinnosjukvården Norrbotten. Syfte Erbjuda likvärdig, god och säker vård till kvinnor med prolaps vid samtliga enheter inom
Läs merFAST TRACK KIRURGI UTVECKLING - INNEHÅLL - MÖJLIGHETER 2009-09-30 NBW KK US
FAST TRACK KIRURGI UTVECKLING - INNEHÅLL - MÖJLIGHETER Utveckling inom gynekologi Mitten på 1800-talet över 60% dödlighet efter sectio (studie från Europa och Amerika på 1600 kvinnor). Peritonit uterotomin
Läs merONKOLOGISK BEHANDLING AV PRIMÄRA HJÄRNTUMÖRER. Katja Werlenius Onkologkliniken, SU/Sahlgrenska Hjärntumördagarna 25 aug 2011
ONKOLOGISK BEHANDLING AV PRIMÄRA HJÄRNTUMÖRER Katja Werlenius Onkologkliniken, SU/Sahlgrenska Hjärntumördagarna 25 aug 2011 Disposition Introduktion Strålbehandling Cytostatika Kortfattat om onkologisk
Läs mer