Tyreoideacancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (RS ) giltigt till Utarbetad av vårdprocessgruppen Tyreoideacancer

Transkript

1 Regional medicinsk riktlinje Tyreoideacancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (RS ) giltigt till Utarbetad av vårdprocessgruppen Tyreoideacancer Huvudbudskap Regional medicinsk riktlinje (RMR) för tyreoideacancer utgår från det Nationella Vårdprogrammet (NVP) för Sköldkörtelcancer som gäller från januari De tumörtyper som avses är papillär, follikulär, medullär, anaplastisk och lågt differentierad cancer. Tyreoideacancer hos barn följer helt NVP. Dessa riktlinjer har utarbetats av den regionala vårdprocessgruppen för tyreoideacancer i Västra Götalandsregionen (VGR) och Region Halland (RH) i samarbete med Regionalt cancercentrum väst (RCC väst). Avsikten är att riktlinjerna i likhet med NVP skall revideras vartannat år. Nationella Vårdprogrammet finns att tillgå på Alla patienter med nyupptäckt och återfall i tyreoideacancer i VGR och RH ska bli föremål för bedömning vid en multidisciplinär konferens (MDK). Varje patient ska vid diagnostillfället erbjudas en kontaktsjuksköterska. Ett år efter operation och eventuell behandling med radioaktivt jod görs en förnyad individuell riskvärdering som sedan styr den fortsatta handläggningen. En stor andel av patienterna förväntas kunna friskförklaras och avsluta sina cancerkontroller redan 2-5 år efter insjuknandet. Detta innebär att uppföljningstiden förkortas jämfört med tidigare. Under senare decennier har antalet nyupptäckta fall av tyreoideacancer ökat dramatiskt på många håll i världen. Inom VGR och RH har incidensen fördubblats den senaste 10 års-perioden. Orsaken till denna ökning är ännu inte klarlagd. Vid misstanke om tumör i sköldkörteln bör finnålsaspirationscytologi (FNAC) utföras, ultraljuds- eller palpationsstyrt, utan dröjsmål så att resultatet av den cytologiska undersökningen är klart inom fyra veckor. Om detta visar fastställd eller misstänkt malignitet bör tid erbjudas på specialistmottagning inom två veckor. Adjuvant behandling med radiojod ( 131 I) bör ges inom 12 veckor efter avslutad kirurgisk behandling. Utredning Ultraljud och FNAC är grunden för tumördiagnostik i tyreoidea. Utöver en tydlig deskriptiv cytologisk diagnos bör värdering av de cytologiska fynden enligt BETHESDA-systemet anges, se bilaga 1. Diagnosticerande cytolog ger tillsammans med BETHESDA-klassifikationen i sitt utlåtande rekommendation angående fortsatt handläggande. Vid otillräckligt utbyte (BETHESDA 1) rekommenderas kontroll med ompunktion och vid oklart, misstänkt eller malignt fynd rekommenderas vidare remiss till specialistmottagning (kirurgi alternativt ÖNH) på respektive sjukhus. Vid kliniskt avancerad cancer bör kompletterande bilddiagnostik i form av CT utan jodkontrast alternativt MRT eller PET-CT genomföras för att kartlägga utbredning. Vid medullär och anaplastisk cancer är jodkontrast inte kontraindicerat. Multidisciplinär konferens (MDK) Patienter med avancerad cancer, de med cytologi kategoriserade som BETHESDA III-V och oklara fall bör diskuteras vid MDK inför behandlingsbeslut. Postoperativt ska alla patienter med tyreoideacancer diskuteras vid MDK inför tilläggsbehandling och uppföljning. Anmälan till MDK, se bilaga 2. Följande specialister ska medverka: patolog/cytolog radiolog nuklearmedicinare onkolog endokrinkirurg ÖNH-specialist kontaktsjuksköterska berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(15)

2 Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Patologi Svar på histopatologisk undersökning ska föreligga inom två veckor efter operation. Behandling För tumörtyperna papillär, follikulär, medullär, anaplastisk och lågt differentierad tyreoideacancer, var god se Behandlingsöversikt från NVP bilaga 3. Kirurgi Primärbehandlingen är total tyreoidektomi med lymfkörtelutrymning med få undantag och utförs enligt anvisningar i NVP. Nivåstrukturering Patienter med tyreoideacancer behandlas på respektive länssjukhus. Barn med tyreoideacancer och patienter med medullär cancer, anaplastisk cancer samt avancerad differentierad cancer handläggs vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Medullär tyreoideacancer (MTC) Behandling av MTC sker enligt NVP och innefattar total tyreoidektomi och regional lymfkörtelutrymning. Hos barn med påvisad RET-mutation genomförs profylaktisk total tyreoidektomi. Anaplastisk tyreoideacancer (ATC) Diagnosen ställs normalt med hjälp av FNAC. Vid fastställd anaplastisk tyreoideacancer kontaktas endokrinkirurgkonsult på SU/Sahlgrenska omgående för fortsatt omhändertagande. Om möjligt erbjuds patienten preoperativ behandling med strålbehandling och cytostatika på VO (onk) SU/Sahlgrenska. Tumörreducerande kirurgi utförs vid endokrinkirurgen två till tre veckor efter avslutad preoperativ behandling vid VO SU/Sahlgrenska. Postoperativt erbjuds patienten normalt fyra till sex månaders ytterligare cytostatikabehandling. Om kirurgi har utförts primärt, ges både strålbehandling och cytostatika postoperativt. Radiojodbehandling papillär (PTC) och follikulär tyreoideacancer (FTC) Regional tillämpning En vecka före behandling med 131 I rekommenderas jodfattig diet, vilket patienten erhåller information om vid nybesöket på isotopmottagningen, Verksamhetsområde onkologi (VO onk) Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Alla vuxna patienter ges Thyrogen 48 och 24 timmar före 131 I som intramuskulär injektion, om möjligt på hemortskliniken. Före första Thyrogeninjektionen tas blodprover, se bilaga 4. Av strålskyddshygieniska skäl vårdas patienten inneliggande på VO onk Sahlgrenska Universitetssjukhuset under ett till tre dygn, beroende på given aktivitetsmängd. I samtliga fall utförs bildtagning cirka tre dygn efter 131 I på Nuklearmedicin SU/Sahlgrenska, för kartläggning av eventuell jodupptagande vävnad. För lågriskpatienter med multifokal papillär eller follikulär tyreoideacancer där två eller fler tumörer överstiger 1 cm i diameter, rekommenderas en aktivitetsmängd om 3,7 GBq. Övriga behandlas efter beslut vid MDT, som regel enligt NVP. Systembehandling utöver radiojod Patienter med inoperabel icke jodupptagande tumör kan ges cytostatika eller annan målinriktad terapi, företrädesvis inom ramen för studier. Beslut fattas på MDT. Extern strålbehandling Extern strålbehandling kan bli aktuell postoperativt vid avancerade tumörformer och beslut fattas på MDT och behandlingen utförs vid VO (onk) SU/Sahlgrenska. Extern strålbehandling kan även bli aktuellt vid recidiv och i palliativt skede och kan då även ges vid Södra Älvsborgs Sjukhus. Kontaktsjuksköterska Alla tyreoideacancerpatienter ska vid diagnostillfället erbjudas en kontaktsjuksköterska, vars funktion och uppdrag finns beskrivet i Cancervårdsprocessen 2013, Palliativ vård När tumörspecifik behandling inte längre bedöms meningsfull för patienter med tyreoideacancer ska de erbjudas vård med palliativ inriktning utifrån behov. Kontakt ska etableras med lokal palliativ enhet, för aktuella enheter se berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(15)

3 Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Omhändertagandet bör följa de riktlinjer som finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet för palliativ vård i Västra Götalandsregionen, Uppföljning Efter avslutade cancerkontroller enligt NVP remitteras patienter till primärvården, se handläggningsrekommendationer bilaga 5. Remitteringsremiss till primärvården/närhälsan, se bilaga 6. Patientförening Etik I samband med behandlingsbeslut bör det uppmärksammas att information anpassas till patientens förutsättningar och att patienten ges det stöd som krävs för att han eller hon ska kunna vara delaktig i beslutet. Här är det väsentligt att inte på förhand förutsätta att patienten inte kan eller vill delta innan detta har konstaterats. Särskild uppmärksamhet bör visas grupper som på grund av psykisk sjukdom, neuropsykiatrisk diagnos, socioekonomiska förhållanden eller språkbakgrund kan ha speciella svårigheter i detta sammanhang. I vissa fall kan det krävas att man involverar specifik kompetens inom dessa fält för att tillgodose patientens behov. Patienten kan i detta sammanhang erbjudas att ta med en person som han eller hon har förtroende för och som kan ge stöd i beslutssituationen. Kvalitetsregistrering Alla patienter med nyupptäckt tyreoideacancer som diagnosticeras i regionen skall rapporteras till det Nationella kvalitetsregistret för tyreoideacancer, Det är väsentligt att alla kliniker/mottagningar som handhar tyreoideacancerpatienter har rutiner för ifyllande av uppgifter till ovan nämnda kvalitetsregister. Varje patient ska registreras med formulär för: 1. Anmälan om nyupptäckt tyreoideacancer vilken även gäller som canceranmälan 2. Status efter primärbehandling, 9 månader (förnyad riskbedömning) 3. Uppföljning/Kontroll - hos behandlande specialist enligt NVP ännu ej klar. Formulär, se Anmälan till cancerregistret är obligatorisk och patienten kan inte tacka nej. Patienten kan dock tacka nej till att ingå i kvalitetsregistret. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(15)

4 Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Arbetsgrupp Regional processägare Svante Jansson, öl Kirurgkliniker Per Bümming (ordf.), öl Stefan Ander, öl Eva Fredriksson, ssk Gunilla Hedbäck, öl Stefan Lindskog, öl Anders Nissborg, öl ÖNH-kliniker Luaay Aziz, öl Nils-Olof Olsson, öl Dan Öberg, öl Radiofysik Peter Bernhardt, prof. Patologi Akif Demir, öl Kir.kliniken SU/Sahlgrenska SkaS/Skövde NU-sjukvården/Trollhättan SU/Sahlgrenska SÄS/Borås Hallands sjukhus/varberg SkaS/Skövde SU/Sahlgrenska SkaS/Skövde SkaS/Skövde SU/Sahlgrenska SU/Sahlgrenska Primärvården Robert Eggertsen, distriktsläk. Mölnlycke Vårdcentral Endokrin Helena Filipsson, öl Onkologi Fredrik Henriksson, spec.läk. Johanna Svensson, spec.läk. Klin.kem Göran Oleröd, öl Radiologi Lars Rostgård-Christensen, öl Klin.fys Helena Ruusvik, spec.läk. Patientrepresentant Peter Lakwijk SU/Sahlgrenska JK, SU/Sahlgrenska JK, SU/Sahlgrenska SU/Sahlgrenska SkaS/Lidköping SU/Sahlgrenska Svenska Sköldkörtelföreningen Regionalt cancercentrum väst Susanne Amsler Nordin, administrativ koordinator Malin Samuelsson, vårdutvecklare vård Katrín Ásta Gunnarsdóttir, statistiker berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 4(15)

5 Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Processkarta Vårdprocesskarta!för! Tyreoideacancer! BETHESDA!IBVI! Suspekt(knöl(i(tyreoidea( Primärvården,(annan(enhet,( patienten(söker(själv(! Ultraljud( Cytologi( BETHESDA(I( BETHESDA(II( BETHESDA(III( BETHESDA(IVEVI( Bedömning!av! kliniska!fynd! och!ultraljud! Ompunktion!!*! och!ny! utvärdering! Uppföljning!! 6B12!månader! med!ev.!nytt! ultraljud!och! cytologi! Uppföljning!3B6! månader!med! ultraljud!och! cytologi! Klinisk! bedömning! MDK! Kirurgi!**! PAD!! Cancer! IVEV! MDK! Kirurgi! IV!<!6veckor! V(!!!!2veckor! PAD! Svar!inom!2!v.! MDK! VI! Kirurgi!2veckor! PAD!! Ej!cancer! MDK! Eventuellt! kompletterande! kirurgi! Uppföljning! Avslutas! PAD! Onkologisk! behandling! MDK! Onkologisk! behandling! Uppföljning! * Ultraljudsledd ompunktion om inte detta är gjort tidigare ** Om kliniska fynd eller ultraljud motiverar kirurgi berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 5(15)

6 Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Medullär* Suspekt*knöl*i*tyreoidea* Primärvården,*annan*enhet,** patienten*söker*själv* Kirurgi- inom-2-v- Ultraljud- Cytologi- Anaplastisk* Remiss-till-SU/S MDK- Onkologisk- behandling- Till-mottagning- inom-2-v- Uppföljning- Kirurgi-om- möjligt- Kompletterande- utredning- SU/S-inom-2-v- Uppföljning- Uppföljning- Lågt* differentierad* samt- Barn*med* tyreoideacancer- AKUT- Ringa-SU/S- inom-1g2-dagar- MDK- (8-v)- Kirurgi- Onkologisk- behandling- MDK- Onkologisk- behandling- Kompletterande- utredning MDK- Kompletterande- utredning- (lab,-gendiagn.-etc)- Vårdprocesskarta-för- Tyreoideacancer- - Medullär,-Anaplastisk,- Lågt-differentierad,-- - Barn-med- tyreoideacancer- berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 6(15)

7 Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Bilaga 1 riktlinje Klassificering av tyreoideacytologi enligt BETHESDA I - Ej diagnostiskt eller otillfredsställande utbyte Enbart cystvätska Inget bedömbart cellutbyte Andra (skymmande blodrikt utbyte, koagulerad, artefakt, etc) II - Benignt utbyte Förenlig med godartad follikulär resistens (inkluderar adenomatöst nodulus, kolloidnodulus etc) Förenlig med lymfocytär (Hashimoto) tyreoidit Förenlig med Granulomatös (subakut) tyreoidit Övrigt III - Atypi av oklar signifikans eller follikulär förändring av oklar signifikans IV - Follikulär neoplasi eller misstanke om follikulär neoplasi Specificera om Hürthlecell (onkocytär) typ V - Misstanke om malignitet Misstänkt papillär cancer Misstänkt medullär cancer Misstänkt metastatisk cancer Misstänkt lymfom Övrigt VI Malignt Papillär tyreoideacancer Lågt differentierad tyreoideacancer Medullär tyreoideacancer Odifferentierad (Anaplastisk) tyreoideacancer Skivepitelcancer Blandformer av cancer (specificeras) Metastaserande cancer Non-Hodgkin lymfom Övrigt berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 7(15)

8 Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Bilaga 2 riktlinje Anmälan Multidisciplinär tyreoideakonferens ANMÄLAN MULTIDISCIPLINÄR TYREOIDEAKONFERENS OBS! Sista anmälningsdag (utom SU onsdag inom SU fredag) Anmälan till Anne-Marie Johansson, avd 136, tel / , fax , anne-marie.i.johansson@vgregion.se Önskat Konferensdatum:. Anmälande doktor/sjukhus: Namn:...Personnr:. Anamnes: Tidigare Kirurgi/Patologi (PAD-nr.)/RAI:... FNAC (cytologi-nr.) Bethesda I II III IV V VI... Biokemi S-Tg:... Recovery:...% S-TgAb:... Övriga prover:. Radiologi/Scintigrafi Ultraljud:... CT / MR hals + torax:... Tyreoideascintigrafi:... Skelettscintigrafi:... 18F-FDG-PET:... Kirurgi:... R0 R1 R2 (enl operatör) PAD (PAD-nr ) Tumörtyp:... TNM:... Riskgrupp:... RAI:... Bildtagning på terapidos:... FRÅGESTÄLLNING:... KONFERENSBESLUT:... berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 8(15)

9 Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Bilaga 3 Behandlingsöversikt Papillär tyreoideacancer (PTC) A-C se kapitel Evidensgradering, sid (för patienter <18 år gäller särskilt avsnitt) Riskgrupp Kirurgi Onkologi Uppföljning Extrem lågriskgrupp där cancerdiagnosen inte är känd preop Operation kan begränsas till aktuell lob (B) Ingen onkologisk behandling (B) Enbart tyroxin-substitution om nödvändigt (B) Uppföljning i primärvård pt1a* pn0-x; Extrem lågriskgrupp där cancerdiagnosen är känd preop pt1a* pn0-x; Lågriskgrupp pt1b, T2 pn0-x Total tyreoidektomi (C) Lymfkörtelutrymning om misstanke på metastas Total tyreoidektomi och central lymfkörtelutrymning (B) Ingen onkologisk behandling (B) rhtsh stimulerad 131 I -behandling med 1,1 GBq (C+A) ** Vid pnx 3,7GBq (C) Enbart tyroxin-substitution (B) Uppföljning i primärvård Suppressionsbehandling med tyroxin 9-12 mån postop (B) Efter 1 år: Om ultraljud hals är normal och rh- TSH stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-Ak, minskas tyroxin till TSH nivå i nedre referensområdet. Efter 2 år: Tyreoideahormoner och basalt S-Tg och S-Tg-Ak. Om normala värden uppföljning i primärvård, annars hos specialist. (B) Högriskgrupp pt3, T4 pn1a, pn1b Med inslag av lågt diff ca. Makroskopiskt kvarvarande cancer eller icke resekabel cancer Total tyreoidektomi och central lymfkörtelutrymning, vid pn1b även lateral utrymning (B) Mål total tyreoidektomi och lymfkörtelutrymning initialt (B) rhtsh stimulerad 131 I- behandling med 3,7 GBq (B) rhtsh stimulerad 131 I- behandling med minst 3,7 GBq (B) Suppressionsbehandling med tyroxin i 5 år postop (B) Efter 5 år: Om ultraljud hals är normal och rh- TSH stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-ak, minskas tyroxin till TSH nivå i nedre referensområdet. Vartannat år kontroll av Tg. Efter 10 år: uppföljning i primärvård (B) Uppföljning hos specialist: T4-tumörer och/eller förhöjda Tg-nivåer fortsatt TSHsuppressionsbeh. Eventuell annan utredning (PET, CT, MR) Suppressionsbehandling med tyroxin (B) Uppföljning hos specialist. Reoperation om möjligt Om ej radikal reop - XRT Påvisad fjärrmet, oberoende av N-status Total tyreoidektomi om radiojodbehandlng planeras (B) rhtsh stimulerad 131 I- behandling med minst 3,7 GBq. Oftast högre aktivitet. (B) Sannolikt upprepade behandlingar Suppressionsbehandling med tyroxin (B) Uppföljning hos specialist. Palliativ XRT v b Eventuellt tyrosinkinashämmare, i kontrollerad studie (C) Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet. * 1 cm, ej lågt diff eller tidigare extern strålbehandling ** Rekommendationsgrad A avser utfallet av ablation med aktivitet 1,1 GBq jämfört med 3,7 GBq Rekommendationsgrad C avser värdet av ablation med 131 I Målvärde för tyroxinsubstitution är TSH i nedre referensintervallet. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 9(15)

10 Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Bilaga 3 Follikulär tyreoideacancer (FTC) (för patienter <18 år gäller särskilt avsnitt) Riskgrupp Kirurgi Onkologi Uppföljning Extrem lågriskgrupp Operation kan begränsas till aktuell lob (B) Ingen onkologisk behandling (B) Enbart tyroxin-substitution om nödvändigt (B) pt1(a+b) Minimalt invasiv pn0-x Uppföljning i primärvård Lågriskgrupp Minimalt invasiv pt2 pn0-x Massivt infiltrerande pt1b-t2 pn0-x Total tyreoidektomi (C) rhtsh-stimulerad 131 I -behandling med 1,1 GBq (C+A)* Suppressionsbehandling med tyroxin 12 mån postop (B) Efter 1 år: om ultraljud hals är normal och rh- TSH stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-ak, minskas tyroxin till TSH nivå i nedre referensområdet. Efter 2 år: Tyreoideahormoner och basalt S-Tg och S-Tg-Ak. Om normala värden uppföljning i primärvård, annars hos specialist. (B) Högriskgrupp pt3, T4 pn1a, pn1b Med inslag av lågt diff ca. Total tyreoidektomi (B) Lgll-utrymning om påvisad eller misstänkta metastaser (B) rhtsh-stimulerad 131 I- behandling med 3,7 GBq (B) Suppressionsbehandling med tyroxin i 5 år postop (B) Efter 5 år: ultraljud normalt och rh-tsh stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-Ak, minskas tyroxin till TSH nivå i nedre referensområdet. Årliga kontroller av S-Tg. Efter 10 år: uppföljning i primärvård. (B) Uppföljning hos specialist: T4-tumörer och/eller förhöjda Tg-nivåer fortsatt TSHsuppressionsbeh. Eventuell annan utredning (PET, CT, MR) Makroskopiskt kvarvarande cancer eller icke resekabel cancer Mål total tyreoidektomi (B) Reoperation om möjligt rhtsh stimulerad 131 I- behandling med minst 3,7 GBq. (B) Suppressionsbehandling med tyroxin (B) Uppföljning hos specialist Om ej radikal reop - XRT Påvisade fjärrmet oberoende av N-status Total tyreoidektomi om radiojodbehandlng planeras (B) rhtsh-stimulerad 131 I- behandling med minst 3,7 GBq. (B) Suppressionsbehandling med tyroxin (B) Uppföljning hos specialist Palliativ XRT v b Eventuellt tyrosinkinashämmare, i kontrollerad studie (C) Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet. * (som PTC) Rekommendationsgrad A avser utfallet av ablation med aktivitet 1,1 GBq Rekommendationsgrad C avser värdet av ablation med 131 I Målvärde för tyroxinsubstitution är TSH i nedre referensintervallet berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 10(15)

11 Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Bilaga 3 Medullär tyreoideacancer (MTC) Riskgrupp Kirurgi Onkologi Uppföljning pt1a ( < 1 cm) pn0-x pt1b T3 pn0-1 Operation kan begränsas till aktuell lob (C) Total tyreoidektomi (B) Central lymfkörtelutrymning (B) Ingen onkologisk behandling (C) Ingen onkologisk behandling (C) Tyroxinsubstitution vid behov. S-Calcitonin + CEA årligen i 5 år. Stimulerat Calcitonin 6-12 mån postop. Tyroxinsubstitution Basalt och ev. stimulerat S-Calcitonin samt CEA efter 3 och 6 månader och därefter årligen. Om förhöjda markörer: radiologisk utredning Vid pn1b även lateral utrymning pt4 och/eller massiv lymfkörtelmetastasering Total tyreoidektomi central och lateral lymfkörtelutrymning (B) Vid icke radikal kirurgi- XRT (C) Tyroxinsubstitution S-Calcitonin + CEA individualiserat Makroskopiskt kvarvarande cancer Re-op om möjligt (C) Extern strålbehandling om reop ej är möjlig eller icke radikal kirurgi (C) Om förhöjda markörer: radiologisk utredning Tyroxinsubstitution S-Calcitonin + CEA Icke resekabel cancer Påvisad fjärrmet/inoperabel patient Tumörreducerande kirurgi om möjligt (C) Överväg tyrosinkinashämmare (B) Eventuellt XRT (C) Överväg tyrosinkinashämmare (B) Tyroxinsubstitution S-Calcitonin + CEA Alt. cytostatika vid högproliferativ cancer (C) Fotnot: RET-mutationsanalys i samtliga fall för att säkerställa hereditär sjukdom eller ej. Uteslut alltid feokromocytom preop samt analysera S-Calcium om hereditär sjukdom ej kan uteslutas. Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 11(15)

12 Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Bilaga 3 Anaplastisk tyreoideacancer (ATC) Diagnos Diagnos via FNAC av erfaren cytolog/patolog. Skyndsam second opinion i tveksamma fall. Mellannål rekommenderas inte, men kan användas I svårbedömda fall. Grovnålsbiopsi och kirurgisk biopsi kontraindicerad. Behandling Accelererad extern strålbeh. (45 Gy/15 frakt / 3 veckor) Konkomittant doxorubicin, 20 mg/vecka eller Konkomittant paclitaxel 60 mg/m 2 /vecka (B) Avlastande kirurgi 2-3 veckor efter avslutad XRT (även vid enstaka fjärrmet) för att undvika död i lokalt okontrollerad sjukdom. (B) Tyroxinsubstitution. Uppföljning hos onkolog Vid kraftig progress av fjärrmet avstås från op. Lågt differentierad cancer I möjligaste mån följs riktlinjerna för massivt infiltrerad follikulär tyreoideacancer. Blandad medullär och follikulär cancer Individualiserad behandling. Tyreoidealymfom Se vårdprogram för lymfom. Diff-diagnos till anaplastisk tyreoideacancer och lymfocytär tyreodit. Diagnos via finnålspunktion/ mellannålsbiopsi + immunhistokemi. Vid oklar diagnos ompunktion. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 12(15)

13 Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Bilaga 4 riktlinje Blodprover vid Thyrogeninjektion Provtagning före första Thyrogeninjektionen: S- TSH, S- T4 fritt, S- Tyreoglobulin Provtagning radiojodbehandlingsdagen: S- TSH, S- T4 fritt, S- Tyreoglobulin, S- Ca, Graviditetstest (kvinnor i fertil ålder) berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 13(15)

14 Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Bilaga 5 riktlinje Handläggningsrekommendationer för tyreoideacancer opererade före 2008 Handläggningsrekommendationer för tyreoideacancer op före 2008 Utremitteringskriterier: Papillär och Follikulär cancer Kriterier Åtgärd Kommentarer pt1-3, N0, M0 med recidivfri OBS TID 6 år med TG < 0,5* Cancerkontroller avslutas. Till primärvård för Levaxinsubstitution. pt 1-3, N1, M0. Recidivfri OBS tid 10 år med TG < 0,5* pt4, N0-1,M0. Recidivfri OBS tid 10 år med TG < 0,5* Behandlat recidiv oavsett stadium med efterföljande recidivfri OBS tid 10 år med TG < 0,5* Cancerkontroller avslutas. Till primärvård för Levaxinsubstitution Thyrogenstimulerad TG analys. Om neg. Avsluta cancerkontroller enl. ovan Thyrogenstimulerad TG analys. Om neg. avsluta cancerkontroller enl ovan Vid NX (<6 undersökta lgll) ultraljud, MR el DT hals utan kontrast före utremittering Ultraljud, MR el DT hals utan kontrast hals före utremittering Vid NX ultraljud, MR el DT hals före utremittering Ultraljud, MR el DT hals utan kontrast före utremittering Sporadisk Medullär Cancer pt1-3, N0,M0. Recidivfri OBS tid 10 år. Normala biokemiska markörer. Cancerkontroller avslutas. Till primärvård för Levaxinsubstitution. Vid NX skall ultraljud, MR el DT hals före utremittering * Analyserat vid normalt/supprimerat TSH. Recovery och Anti-TG u.a. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 14(15)

15 Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer Bilaga 6 riktlinje Remiss till primärvården Remiss till primärvården efter avslutade kontroller av tyreoideacancer Till vederbörande läkare vid:. Denna patient är behandlad för papillär/follikulär/medullär tyreoideacancer med diagnosår 20 och efterkontrollerad vid: Cancerkontrollerna avslutas då patienten bedöms vara tumörfri och risken för återfall minimal. Tacksam övertagning av substitutionsbehandlingen med tyreoideahormon då patienten är tyreoidektomerad. Riktlinjerna för den fortsatta substitutionsbehandlingen med tyreoideahormon syftar till ett TSH i nedre delen av det normala referensintervallet ( mie/l) och bör kontrolleras årligen. Med vänlig hälsning Dr.. kliniken berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 15(15)