vid Enheten för Öron-, Näs- och Halssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Den 12 januari 2007

Transkript

1 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 1 vid Enheten för Öron-, Näs- och Halssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Den 12 januari 2007 Bengt, Alexandra, Anna och alla andra vid kliniken tackar för en trevlig kurs och önskar lycka till!! Namn Personnummer Adress Max poäng Godkänd 63 poäng 42 poäng Dina poäng Glöm inte att fylla i kursenkäten!!

2 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Yrsel är ett vanligt förekommande symtom som du kommer att stöta på i många sammanhang under din läkargärning. Ange sannolik diagnos i följande fall: a) Kalle, 28 år, fick plötsligt rotatorisk yrsel som varade i 15 sekunder när han imorse vred sig åt höger för att stänga av väckarklockan. Nu känner han sig lite ostadig och han vågar inte vrida på huvudet för då kommer yrseln tillbaka. (1p) Svar: BPPV b) Mona, 40 år, känner sedan igår kväll lockkänsla och hörselnedsättning i sitt vänstra öra. Nu är hon yr sedan tre timmar tillbaka, hon tror att hon haft liknande besvär för ett par år sedan. (1p) Svar: Menières sjukdom c) Pelle, 52 år, tycker att han senaste året fått allt sämre hörsel och tilltagande tinnitus på sitt högra öra. Senaste månaderna känner han sig dessutom ostadig. Audiogram visar en sensorineural hörselnedsättning på höger sida. (1p) Svar: Akusicusneurinom d) Agda, 80 år, känner sig yr (det svartnar för ögonen) när hon reser sig upp. (1p) Svar: Ortostatism e) Malin 22 år, blev för en timme sedan kraftigt rotatoriskt yr, illamående och kräks. Hon kan inte stå upp. När du undersöker henne finner du högerslående nystagmus, i övrigt normalt ÖNH-status och neurologstatus. (1p) Svar: Vestibularisneurit 2. 5 p Du är distriktsläkare på vårdcentralen i Osby. Som första patient på dagen kommer Hans, 53 år, för en hypertonikontroll. Han berättar då att han är orolig att han fått cancer för att han känner sig så trött på eftermiddagarna. Hans är gift, arbetar som lastbilschaufför och har fått en ordenlig kalaskula med åren, hans BMI är 35. Frun har länge klagat på att han snarkar och de sover numera i skilda sovrum. a) Sannolik diagnos? (1p) Svar: OSAS b) Vilken undersökning kan bekräfta denna diagnos?(1p) Svar: Sömnregistrering c) Hans undrar om detta är farligt, vad svarar du honom?(1p) Svar: Ökade risker vid bilkörning, ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar, diabetes d) Vilka behandlingsalternativ kan bli aktuell?(2p) Svar: Livsstilsförändringar (viktnedgång, rökstopp, undvika alkohol och sedativa läkemedel), positionsträning, Antiapnéskena, CPAP, kirurgisk behandling (UPPP), tracheostomi p Du sittter som jourhavande på närakuten när Gandalf, 5 år, söker med sin mamma. Han har inte haft öronproblem tidigare men nu har han varit snuvig några dagar och klagat över ont i höger öra sedan igår kväll. Hans temp är 38,4 grader och han är rosig om kinderna men pigg och vaken. Svar:Akut mediaotit

3 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 3 b) Hur vill du undersöka Gandalf och vad förväntar du dig för fynd i status?(1p) Svar: Öronmikroskopi, ev Siegling. Man ser en rodnad, buktande trumhinna med nedsatt rörlighet. c) Vanligaste agens?(1p) Svar: Pneumokocker, Hemophilus Influezae, Moraxella d) Hur vill du behandla Gandalf?(1p) Svar: PcV 25mg/kg x 2 i fem dygn, alternativt expektans med kontroller. e) Gandalf och hans mamma kommer tillbaka fem dagar senare, han är nu feberfri men klagar fortfarande över smärta i höger öra. När du tittar in ser du en likartad trumhinnebild som vid förra undersökningen. Diagnos? Behandling?(1p) Svar: Terapisvikt. Behandling Amoxicillin alt Amoxicillin med Klavulansyra p Gandalf kommer med sin mor ytterligare tre veckor senare, Han gnäller på nätterna över obehag i höger öra och mamma tycker att han verkar höra sämre än förut. Svar: Serös mediaotit. b) Vad förväntar du dig att se i trumhinnestatus?(1p) Svar: Lätt indragen trummhinna med nedsatt rörlighet, ev vätska i mellanörat. c) Hur handlägger du detta tillstånd?(1p) Svar: Råd om Valsalva/Otovent, ny kontroll om ett par månader. d) Vilken behandling kan bli aktuell på sikt?(1p) Svar: TMD-rör 5. 3 Du vikarierar som nylegitimerad på ÖNH-kliniken i Falun. Din första patient är en 55-årig kvinna som klagar på lockkänsla i vänster öra. a) Hur vill du utvidga anamnesen?(1p) Svar: Tidigare ÖLI/otit? Hörselpåverkan? Smärta? Sekretion? Yrsel? Rökning? b) Vid undersökning av patienten finner du vänstersidig otosalpingit. Hur vill du ytterligare undersöka patienten?(1p) Svar: ÖNH-status med inspektion av epifarynx och palpation av halsens lymfkörtelstationer. c) Vad är viktigt att utesluta vid ensidig otosalpingit hos vuxen?(1p) Svar: Epifarynxcancer p 83-årige Wilhelm bor på Dalagatans servicehus. Han har länge varit nedgången i sitt allmäntillstånd. Hemtjänsten har nu skickat in honom till akuten, där du träffar honom. Tyvärr saknas remiss, ingen anhörig har följt med och Wilhelm kan inte själv redogöra för varför han kommit. Du finner att han har hög feber och är svullen och rodnad framför höger öra, svullnaden ömmar vid palpation. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand?(1p) Svar: Akut purulent parotit. b) Hur kan du enkelt bekräfta din misstanke?(1p) Svar: Massage över parotis och pusutträde i utförsgång.

4 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 4 c) Hur vill du behandla Wilhelm?(1p) Svar: Vätska, inläggning med iv antibiotika täckande stafylokocker och streptokocker 7. 5 p 28 årig kvinna inkommer akut kl till dig som trött ÖNH-jour. Ambulanspersonalen meddelar att de hämtat henne efter ett krogbråk. Själv lämnar hon lite luddig anamnes men berättar att hon fått ett par knytnävsslag mot ansiktet. Hon har inte varit avsvimmad och har ingen amnesi. Hon har ett hematom och svullnad över höger öga och näsan ser sned och svullen ut. a) Hur undersöker du patienten? (1 p) Svar: ÖNH-status inkl palpation av ansiktsskelett och gapförmåga. Ögonstatus/motorik, ansiktets sensibilitet. b) Vad skall du särskilt tänka på vid näsinspektion och varför?(1p) Svar: Utesluta septumhematom, risk för abscessbildning med nedsmältning av brosket och sadelnäsa. Du skickar patienten på en CT ansiktsskelett. Här finner man en dislocerad näsfraktur samt en högersidig orbitabottenfraktur med misstänkt inklämning av musculus rectus inferior. c) Hur handlägger du näsfrakturen? Hur bråttom är det?(1p) Svar: Reposition inom 7-10 dagar. d) Hur handlägger du orbitabottenfrakturen? Hur bråttom är det?(1p) Svar: Ögonkonsult. Op inom 1-2 veckor. e) Hade du ändrat något i din handläggning om patienten varit 14 år gammal istället?(1p) Svar: Risk för entrapment av m rectus inf med nekros. Akut op p Malte, 70 år, söker dig på vårdcentralen med en månads anamnes på heshet. a) Hur handlägger du detta?(1p) Svar: Remiss till ÖNH (heshet > 3veckor). b) Det finns olika orsaker till heshet. Nämn fyra av dessa. (2p) Svar: Reinkeödem, stämbandsknottror, recurrenspares, akut/kronisk laryngit, larynxcancer mm p Sylvester S, 40 år, vaknade igår med en konstig känsla till höger i ansiktet och värk kring höger öra. När han tittade sig i spegeln ett par timmar senare tyckte han att han såg sned ut. Han söker nu dig med tydlig perifer facialispares. a) Hur differentierar du mellan en perifer och central facialispares?(1p) Svar: Perifer pares nedsatt motorik i pannan, kring öga och mungipa Central pares bibehållen funktion kring pannan och kring ögat. b) hur undersöker du Sylvester? Vill du kontrollera några blodprover?(1p) Svar: Fullständigt kranialnervsstatus, Öronstatus, Palpation av parotis. Borreliaserologi, ev virusserologier. c) Tänkbar etiologi?(1p) Svar: Idiopatisk, infektioner (viros - zoster, borrelia, otit), trauma, tumör. d) Behandling?(1p)

5 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 5 Svar: Fuktkammare för ögat, tårsubstitut. Om Borrelia - antibiotika. Vid Zoster ev kortison + antiviral behandling p Nedan följer fem audiogram. Ange sannolik diagnos för respektive audiogram.(5p) a) Svar: Otosalpingit b) Svar:Presbyacusis c) Svar: Otoscleros d) Svar: Akusticusneurinom e) Svar: Menières sjukdom a) 9-årig flicka b) 79-årig kvinna c) 45-årig man d) 50-årig man e) 41-årig kvinna

6 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Lisa 23 år, söker med två dagars anamnes på halsont och feber. Vid inspektion ses rodnade tonsiller med vita beläggningar. Svar: Tonsillit b) Behandling? (1p) Svar: PcV 12,5mg/kg x 2 i 10 dagar. Fyra dagar senare kommer Lisa tillbaka. Hon är nu försämrad med ensidigt halsont, trismus och grötigt tal. c) Sannolik diagnos?(1p) Svar:Peritonsillit d) Behandling?(1p) Svar: Incision, dränage, dubblera antibiotikadosen. e) Nämn minst tre differentialdiagnoser till ensidig tonsillär hypertrofi. (1p) Svar: Vincents angina, tonsillcancer, lymfom p Vad står TNM vid tumö rklassifikation för?(1p) Svar: T=primärtumör, N=regionala lymfkörtelstationer, M= fjärrmetastaser p a) Hur delar man in dysfagi anatomiskt och hur kan du anamnestiskt skilja mellan de olika typerna? (2p) Svar: Orofaryngeal dysfagi tugg-och sväljsvårigheter, hosta vid måltid, upphakningskänsla i larynxhöjd. Esofageal dysfagi upphakningskänsla, obehagskänsla retrosternalt konstant eller intermittent. b) Hur kan man utreda dysfagi?(1p) Svar: Rtg hypofarynx/esofagus med filmning av sväljningsakten. Fiberskopi av larynx. FUS, gastroesofagoskopi p Lilla Matilda, 3 år, har sedan en vecka besvärats av purulent snuva. Inkommer nu till öronklinikens akutmottagning med nytillkommen svullnad av mjukdelarna kring höga, framförallt medialt, och feber. Svar:Ethmoidit b) Utredning?(1p) Svar: ÖNH-status, kontroll ögonmotorik. Kontroll infektionsprover. Ev CT. c) Behandling?(1p) Svar: Inläggning, antibiotika iv, ev kirurgiskt dränage.

7 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Doktor Michael Glottidis avnjuter lunch i matsalen när det så kallade epiglottitlarmet går. Under språngmarschen till akuten går han i tankarna igenom differentialdiagnostiken gentemot pseudokrupp. Spalta upp hans tankar nedan. (4p) Epiglottit Svar: Ej hosta Kan ej svälja saliv Allmänpåverkad Feber Inspiratorisk stridor Halssmärtor När som helst på dygnet Epiglottissvullnad Bakteriell genes Pseudokrupp Skällande hosta Kan svälja saliv Måttligt allmänpåverkad Sällan högfebril Expiratorisk stridor Ingen smärta Ofta nattetid Heshet Subglottisk svullnad Virusgenes p Daniel 27 år, var öronbarn som liten. Senaste tiden haft sekretion från höger öra. Fått behandling med örondroppar i omgångar av sin distriktläkare men har trots detta återkommande besvär och börjar tröttna på att örat rinner. Just nu är han dock besvärsfri. När du tittar in i örat ser du en vitaktig massa över pars flaccida. a) Vilken diagnos måste du ha i åtanke?(1p) Svar: Kolesteatom b) Komplikationer till detta tillstånd?(1p) Svar: Hörselnedsättning, kan tillväxa lokalt med bendestruktion mot intrakraniella rummet, mot facialisnerven, eller mot innerörat p a) Pelle 30 år, söker med näsblödning och har haft återkommande besvär sedan några dagar. Vid inspektion av näsan ser du på septums högra sida på locus Kisselbachi en kärlpipa som sivar. Hur vill du behandla Pelle?(1p) Svar: Rensug, nafazolintuss, etsning, paraffintuss. b) Ingvar 80 år, kommer till akutmottagningen med epistaxis, det blöder från båda näsborrarna, mest på höger sida. Det började plöstligt för en timme sedan och har sedan fortsatt blöda ymnigt. När du inspekterar näsan verkar blödningskällan ligga långt bak i höger näskaviteten. Hur vill du handlägga detta fall?(2p) Svar: Rensug, sväll av, bakre + främre tamponad. Inläggning. Kontroll blodtryck. Kontroll blödningsstatus. Cyklokapron och ev Octostim.