vid Enheten för Öron-, Näs- och Halssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Den 3 november 2006

Transkript

1 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 1 vid Enheten för Öron-, Näs- och Halssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Den 3 november 2006 Bengt, Kia, Mattias, Jacob och alla andra vid kliniken tackar för en trevlig kurs och önskar lycka till!! Namn Personnummer Adress Max poäng Godkänd 59 poäng 39,5 poäng Dina poäng Glöm inte att fylla i kursenkäten!!

2 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Rolf. 61 år, kommer till dig som företagsläkare för sin årliga hälsokontroll. Det framkommer att Rolf besvärats av sus i vänster öra sedan en tid tillbaka. Audiogrammet visar vänstersidig sensorineurnal hörselnedsättning. Det är väl åldern, och inget att göra åt, säger Rolf. Vad säger du då och varför? Svar: Om sensineural sidoskillnad behöver akustikusneurinom uteslutas, varför remiss till ÖNH-klinik p Du är avdelningsläkare på en geriatrisk klinik. Vid ronden berättar sköterskan att Bengt, född -22, sedan igår varit trött, febrig och blivit röd och svullen på högra kinden. a) Differentialdiagnoser? (1 p) Svar: Purulent parotit, erysipelas, dental infektion b) Du är alert och tittar på insidan av patientens högra kind. Vad kan du tänkas se? (1 p) Svar: Pus från parotisutförsgången alternativt infektionstecken runt tand. 3. 5,5 p Du arbetar på vårdcentral. Nästa patient är en liten flicka som har ont i örat och är lite förkyld. Så här ser det ut i örat: a) Diagnos? 1 p Svar: AMO b) Behandling om hon är 1,5 år? 1 p Svar: PcV i 5 dgr, kontroll om 2-3 månader c) Behandling om hon är 5 år? 1 p Svar: Expektans och uppföljning i 2 dgr alternativt som ovan. d) Behandling om hon haft behandling för samma sak för 3 veckor sedan? 1 p Svar: Recidiv 10 dgr PcV alt amimox 10 dgr e) Vanligaste tre agens? 1,5 p Svar: Pneumokocker,HI,moraxella

3 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi ,5 p 17 åriga Lisa kommer till ÖNH akuten där du tjänstgör. Har sedan 3 dagar tilltagande smärta från halsen även feber 39.Nu även ont när hon sväljer. I status finner du svullna rödprickiga tonsiller. Strept test orofarynx är positiv. a) Diagnos? (0,5 p) Svar: Akut tonsillit b) Behandling? (1 p) Svar: Antibiotika + dos c) 4 dagar senare återkommer Lisa till mottagningen då hon fått grötigt tal och svårt att gapa. Diagnos? Behandling? (2 p) Svar: Halsböld. Tömmning av abcess.+antibiotika dubbel dos 5. 2,5 p Anne 33 år gammal kommer in med svårigheter att röra vänster ansiktshalva. Du misstänker facialispares. a) Hur skiljer du kliniskt en central från en perifer facialispares?(1 p) Svar: Bibehållen funktion i pannan och kring ögat vid central pares. b) Nämn tre tänkbara orsaker till facialispares? (1,5 p) Svar: Trauma, borreliainfektion, malignitet, Bells pares (idiopatisk pares), kongenital pares p Kombinera följande patienter med nedanstående audiogram. Audiogrammen visar luftledning och benledning på höger öra. a) 47-årig man med bullerskada efter mångårig bullerexposition (0,5 p) Svar: Audiogram B. b) 80-årig kvinna med åldersrelaterad hörselnedsättning på båda öronen. (0,5 p) Svar: Audiogram A. c) 44-årig kvinna med återkommande yrselepisoder, tinnitus och högersidig hörselnedsättning. (0,5 p) Svar: Audiogram D. d) 4-årig pojke med otosalpingit på höger öra. (0,5 p) Svar: Audiogram C A B C D

4 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Du har nu fått jobb på ÖNH-klin och har mottagning. Din första patient är en gosse på 3 år som varit mycket förkyld och snuvig och även haft 4-5 öroninflammationer sista 10 månaderna. Han har sista halvåret snarkat nattetid, med en del korta andningsuppehåll sista månaderna och munandas titt som tätt dagtid, äter sämre än tidigare och är inte lika pigg på dagarna som förr. a) Vad torde du göra för fynd i ÖNH-status? (1p) Svar: Förstorad adenoid + ev. tonsillhypertrofi b) Vidare handläggning? (1p) Svar: Vårdplan skrives för abrasio och ev tonsillektomi p Monika 53 år och hårt arbetande medicin-överläkare är precis på väg upp ur sängen efter en välbehövlig nattvila. Plötsligt blir hon kraftigt yr, hela rummet snurrar, och det hela är mycket otäckt. Som tur är går det snart över och hon mår bra igen. När hon vänder sig för att stänga av klockradion kommer yrseln tillbaka igen. Hon söker dig nu på mottagningen och berättar att liknade yrsel återkommit under dagen. a) Trolig diagnos? 1 p Svar: BPPV, benign paroxysmal positionell vertigo, lägesyrsel, Kristallsjuka b) Hur ställer du diagnosen? 2 p Svar: Typisk anamnes samt typisk nystagmus vid båggångstest/ Dix-Hallpike (Frenzel-glasögon eller videonystagmoskop. VNG ej nödvändigt! Övrigt normalt neurolog/ otoneurologiskt status. (0,5+0,5+0,5+0,5 p) c) Går det att behandla och i så fall hur? 1 p Svar: Epleys manöver d) Nämn fyra diagnoser som orsak till s.k. perifer yrsel? 1 p Svar: BPPV, vestibularisneuronit, Menières sjd, acusticusneurinom, labyrintit. 9. 4,5 p Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) innebär förutom dagtrötthet en risk för allvarliga hjärtkärlkomplikationer som hypertoni, stroke. Med anledning av detta vill man aktivt behandla OSAS. a) Förutom viktnedgång vid adipositas samt undvikande sömn i ryggläge finns tre andra behandlingformer. Vilka? 1,5 p Svar:Antiapnéskena/kirurgi (UPPP)/CPAP b) Resonera kortfattat kring för- och nackdelar med respektive behandling. 3 p Svar: AA-skena: enkel, förhållandevis billig, ej 100 % effekt, sämre vid grav OSAS, adipositas, dålig compliance, kan ge käkledsbesvär. Kirurgi: 100 % compliance, ej 100 % effekt, sämre vid grav OSAS, adipositas. Narkosrisk. Kan ge bestående sväljproblematik. CPAP: 100 % effekt vid användande i första hand vid grav OSAS, hjärtkärlsjukdom. Dålig compliance. CPAP tillgång styr/kostsamt.

5 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi ,5 p Malin, 15 år, kommer till Öronakuten p g a av en plötsligt påkommen svullnad till hö på halsen. Hon har sista veckan varit förkyld och haft lite feber. Du finner vid undersökning en ca 5x7 cm stor resistens i framkanten av musculus sternokleidomastoideus övre tredjedel. Den känns mjuk och fluktuerande. a) Trolig diagnos? 0,5 p Svar: Lateral halscysta b) Åtgärd? 1 p Svar: Beställ finnålspunktion/cytologi. Extirpation ,5 p En stund senare kommer Berit 52 år, även hon med en knöl på halsen. Berit vet inte riktigt hur länge knölen funnits där men tycker nu sista veckan att den kanske blivit något större. Berit är frånsett en långdragen förkylning väsentligen frisk. Hon röker 10 cigaretter/dag. Du finner vid undersökning en cystisk resistens som är belägen även den vid framkanten av musculus sternocleidomastoideus ungefär mitt på halsen. a) Vilka diagnoser är sannolikast? Nämn minst 3! 2 p Svar: Lateral halscysta, cystisk metastas, lymfkörtel, lymfom 0,5p för varje rätt svar (max 2p) b) Förslag till fortsatt utredning? 2,5 p Svar: Punktionscytologi, CT-hals, panendoskopi, palpation i narkos, ipsilateral TE. 0,5p för varje rätt svar (max 2,5p) p Du är på akuten (igen). En tidigare väsentligen frisk 30-årig kvinna har nu inkommit med ambulans pga yrsel, illamående och kräkningar. Du finner en patient som är blek, tachykard, svettas, orolig, kräks samt klagar över svår yrsel. Ingen medvetandesänkning. Ditt otoneurologiska status avslöjar en nystagmus grad III åt vänster. Ingen hörselnedsättning eller tinnitus. Ingen fokalneurologi. a) Arbetsdiagnos? (1 p) Akut vestibulär/ nedsättning/bortfall/ vestibularisneuronit b) Vad menas med spontanystagmus grad III? (1 p) En nystagmus som finns i alla blickriktningar c) Vilken sida är troligen sjuk? (1 p) Höger sida p En kväll på din första jour ringer mamma till Abdullah, 2 år, till akutmottagningen. Hon talar knagglig svenska, men enligt vad syster kan förstå så har den lilla plötsligt fått en intensiv hosta. Modern har noterat en skål med pistagenötter som gossen hittat och lekt med. a) Vad är ditt råd till mamman och varför? Svar: Åk till akuten b) Vilka undersökningar gör du om de dyker upp hos dig? Svar: Inspektion MoS, lungauskultation, rtg lungor c) Vilken frågeställning har du på din remiss? Svar: Främmande kropp, ev mediastinal vandring d) Om alla undersökningar varit normala, gossen mår bra men fortfarande hostar smått, kan familjen åka hem då? Motivera ditt svar.

6 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 6 Svar: Nej, om hosta bör han stanna kvar för observation och ev. bronkoskopi p Vad förväntar du dig för resultat när du slår Weber på en patient med a) Vaxpropp höger sida b) Sensorineurnal hörselnedsättning vänster sida Svar: Lateralisering till höger i båda fallen p Sven, 65 år, hör av sig till ÖNH-akuten för att få råd angående näsblod. Han har varit förkyld i några dagar och tagit Treo men bara så många som man får.. Det har nu börjat att blöda från näsan, mest på vänster sida. I övrigt är Sven frisk fast blodtrycket är lite högt a) Vad ger du för råd till självbehandling i hemmet? Svar: Bomullstuss med matolja. Tryck över främre septum. Suga på isbit. Luta huvudet framåt. b) Det fortsätter emellertid att blöda och Sven kommer in till akuten. Sven uppger att det nu blöder mera bakåt i svalget. Vid inspektion ser du ingen blödningskälla i främre näskaviteten. Trots att du försöker suga rent i vänster näskavitet fyller det hela tiden på sig från den bakre delen av kaviteten. Sven börjar nu bli lite blek och kallsvettig. Handläggning? Svar: Puls och blodtryck. I.v. vätska. Försök till främre tamponad. Därefter (om så krävs) bakre tamponad. Inläggning på avdelning p Hubert, 18 år, har en problemhy. De sista dagarna har han fått en rodnad, ömmande förändring mitt på nästippen. Idag har han insjuknat med hög feber och hela näsan har rodnat och ömmar kraftigt. a) Vad misstänker du att Hubert har drabbats av? Svar: Näsfurunkel b) Hur behandlas detta? Svar: Inläggning, intravenös antibiotika, eventuellt trombosprofylax. c) Finns någon allvarlig komplikation till detta? Svar: Risk för sinus cavernosustrombos p Du tjänstgör som öronjour och till natten kommer en misshandlad man. Nykter och redig har han försökt gå emellan i ett slagsmål men därvid själv råkat illa ut. Han har fått ett knytnävsslag mot näsan som nu är alldeles sned, han är täppt i näsan. Dessutom blivit knivskuren i höger kind och här blöder det kraftigt. Han har i övrigt inga skador, det finns inga tecken till andra skallskador. Vilka fynd är särskilt viktiga att titta efter i detta fall? Svar: Akut behöver septumhematom, facialisnervskada och skada på parotiskörtelns utförsgång uteslutas då de kan behöva åtgärdas akut.

7 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Sven-Gustaf, en pensionerad sjöofficer född 1928, lyfter vant blicken mot horisonten under en långfärdsskridskotur. Han noterar inte den närmast befängda mängd cirkulära hål i isen som ett antal entusiastiska pilkare åstadkommit. Hela Brunnsviken liknar en schweizerost eller en gräsmatta hårt ansatt av grävlingar Plötsligt blir allting svart. Sven-Gustaf inkommer på akutrummet ledsagad av sina två söner som också var med på färden. De berättar att fadern fastnat med ena skridskon i ett hål och stupat framlänges. Mirakulöst nog träffade Sven-Gustafs näsa mitt i prick i ett hål, varför den är oskadad. Däremot slog Sven-Gustaf i munnen, pannan och höger kind. Han förlorande inte medvetandet, men var rejält omtöcknad i några sekunder. Patienten känner sig nu ganska återställd, men mörbultad. Förutom ytliga skrapsår och blåmärken gör du följande fynd i status. a) Höger kind verkar insjunken lateralt om ögat, men det är lite svårt att avgöra p.g.a. svullnad. Dessutom är gapförmågan inskränkt. Troligt diagnos? Svar: Zygomaticusfraktur b) Patienten uppger nedsatt känsel på höger kind och även ner mot överläppen. Vad kan detta bero på? Svar: Skada på nervus infraorbitalis dx. c) Vid inspektion av höger öra noteras en något buktande trumhinna som ser blåaktig ut. Patienten anger att hörseln är nedsatt på höger öra. Vad kallas detta och vad är det ett tecken på? Svar: Hematotympanon, tecken på skallbasfraktur d) Patienten bär dubbelprotes och har således inte fått några tandskador. Däremot noterat du att bettet inte passar riktigt och att överkäken tenderar att svikta lite när du ruckar på den med kraft. Vilken är din misstanke? Svar: Patienten har sannolikt drabbats av en avlösning av hårda gommen (s.k. Le Fort I fraktur) och sannolikt har han en partiell Le Fort III, d.v.s. en avlösning av mellanansiktet från kraniet, åtminstone på höger sida; att döma av tidigare statusfynd. e) Vilken röntgenologisk undersökning vill du först och främst genomföra? Svar: CT av ansiktsskelettet för att kartlägga fraktursystemet. CT hjärna med frågeställning epidural-subduralblödning f) I väntan på denna undersökning börjar patienten sjunka raskt i medvetandegrad. Vad har sannolikt inträffat? Svar: Patienten har nog fått en intrakraniell tryckstegring till följd av blödning. g) Vad gör du? Svar: Larmar narkos- och kirurgjour. Patienten är i behov av intensivvård och med all sannolikhet snar operation. Frakturbehandling etc får anstå.