Psykiatrisk diagnostik. Fotios Papadopoulos Leg. Läkare, specialist i psykiatri, docent

Transkript

1 Psykiatrisk diagnostik Fotios Papadopoulos Leg. Läkare, specialist i psykiatri, docent

2 Agenda 10:45 11:00 Paus 12:00 13:00 Lunch 14:30 15:00 Paus

3 Introduktion Varför är det viktigt med diagnostik? Val av behandling Samma språk klinik och forskning Viktigt med reliabilitet och validitet

4 Hur definieras psykiatriska sjukdomar? Klassifikationssystem ICD-system International Classification of Diseases För alla diagnoser, inkl. psykiatriska Aktuell 10:e revision, som utgavs av WHO 1992

5 Exempel egentlig depression F32 enligt ICD-10 Vid typiska episoder med lindrig, medelsvår eller svår depression ses sänkt stämningsläge, minskad energi och nedsatt aktivitetsnivå. Förmågan att glädja sig, uppleva intresse och koncentrera sig är nedsatt och det finns en uttalad trötthet även efter ett minimum av ansträngning. Sömnstörning och aptitförlust är vanligt förekommande. Självkänsla och självtillit är nästan alltid reducerad och även vid lindriga depressionsepisoder är skuldkänslor eller ringhetsidéer ofta närvarande. Vid medelsvåra eller svåra depressioner varierar det sänkta stämningsläget föga från dag till dag eller som svar på händelser i omgivningen. Depressionen kan vara ledsagad av somatiska symtom såsom intresseförlust, glädjelöshet, uppvaknande flera timmar tidigare än normalt på morgonen, dygnsvariation där de depressiva symtomen är som värst på morgonen, uttalad psykomotorisk hämning eller agitation, aptitlöshet, viktförlust och nedsatt libido.

6 Hur definieras psykiatriska sjukdomar? DSM-system Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders Specifikt för psykiatriska sjukdomar Aktuell 5:e revision, som utgavs av APA 2013

7 DSM-systemet över tid DSM-5 En lång och intensiv utvecklingsprocess Tänkt att kunna utveckla sig snabbare (v.5.1 osv) Snabbt integrera forskningsresultat

8 Hur ställer man en psykiatrisk diagnos? Anamnes (att prata med patienten och ibland med andra) Psykiatriskt status (observera patienten) Somatisk utredning (undersöka patienten) Diagnostiska hjälpmedel Kompletterande utredningar, journalgenomgångar

9 Anamnes viktig för en helhetsbild Aktuell, nuvarande psykiatriskt/somatiskt Socialt (familj, bostad, sysselsättning mm) Tidigare psykiatriskt / somatiskt Ärftlighet Uppväxt/utveckling Alkohol/droger Aktuella läkemedel

10 Psykiskt status Allmänt: utseende, kontakt Motorik: ansiktsmimik, rörelser, kroppshållning Emotionellt: grundstämning, affekt, suicidallitet Tal: tempo, begriplighet Tankestörningar: innehåll (vanföreställningar, fixering), kontinuitet (tankeflykt, tankestopp, splittring), förlopp (snabbt, långsamt, normalt) Perception: hörsel, syn, lukt, smak, taktila hallucinationer Sjukdomsinsikt

11 Somatisk utredning Kroppslig undersökning Blodprover Ibland CT, MRT, EEG mm

12 Diagnostiska hjälpmedel (I) Diagnostiska intervjuer MINI intervju SCID intervju Finns frågor för varje kriteriet, man missar inte, man glömmer inte!!!

13 Diagnostiska hjälpmedel (II) skattningsskalor Screening (tex för depression) Symtomgradering (efter depressionsdiagnos) Skattningsskalor ställer inte diagnosen!

14 DSM-5: Struktur Sektion I: grunderna Sektion II: diagnoskriterier Sektion III: hjälpmedel (tex skattningsskalor, kulturformuleringsavsnitt, mm) Appendix

15 DSM-5: Grunderna: vad är en psykisk störning? En psykisk störning är ett syndrom som utmärks av kliniskt signifikant påverkan av individens kognitiva funktioner, emotionsreglering eller beteende som återspeglar en dysfunktion i de psykologiska processer, biologiska processer eller utvecklingsprocesser som ligger bakom den psykiska funktionsförmågan. Psykiska störningar är vanligen förenade med signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

16 DSM-5: Grunderna: vad är en psykisk störning? En förväntad eller kulturellt sanktionerad respons på någon vanlig stressor eller någon förlust, såsom en närståendes bortgång, utgör inte en psykisk störning. Socialt avvikande beteende (tex politiskt, religiöst eller sexuellt) samt konflikter som först och främst föreligger mellan individen och samhället utgör inte psykiska störningar, såvida inte avvikelsen eller konflikten utgör tecken på dysfunktion hos individen, såsom det beskrivits ovan.

17 DSM-5: Grunderna: vad är en psykisk störning? Multipla diagnoser OK Subgrupperingar och specifikationer (ex i remission, svårighetsgrad) Huvuddiagnos: huvudorsaken till aktuell kontakt med vården

18 DSM-5: Sektion II: Diagnostiska kriterier Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser Schizofrenispektrumsyndrom, andra psykoser samt katatoni Bipolära syndrom Depressiva syndrom Ångestsyndrom Tvångssyndrom Trauma- och stressrelaterade syndrom Dissociativa syndrom Kroppssyndrom Ätstörningar Inkontinenssyndrom Sömn-/vakenhetrelaterade syndrom Sexuella funktionsstörningar Könsdysfori Utagerade beteende-, impulskontroll- och uppförandestörningar Substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom Kognitiva sjukdomar och lindrig kognitiv funktionsnedsättning Personlighetssyndrom Parafilier Andra former av psykisk ohälsa Läkemedelsbetingade motoriska störningar Andra omständigheter som kan vara i kliniskt fokus

19 FALL 1 Therese, 23 år Therese Karlsson, 23 år söker till VC. På BVC, dit Therese kommit med sin 2 månader gamla dotter, har man upplevt Therese som väldigt blek och trött och skrivit en remiss till VC för bedömning. Barnet har man bedömt som friskt och normalt utvecklat. Therese berättar att hon känner sig fullkomligt utmattad, sover ingenting på nätterna. Hon oroar sig väldigt mycket för att det skall vara något fel med hennes dotter. Hon tänker att dottern kan ha skadats av alkohol som hon drack innan hon visste att hon var gravid. Therese uppger att hon drack 2-4 glas vin vid några tillfällen under graviditetens första månad. Therese tänker att dottern kan ha fått Fetalt Alkohol Syndrom. Du undersöker Therese, som visar sig vara väldigt mager (BMI 16), men som för övrigt har ett normalt somatiskt status. Therese förnekar viktnedgång säger sig alltid ha varit mager, tycker inte att detta är något problem, trivs med sin vikt. Man ordinerar blodprover och sätter upp ett återbesök. Till detta kommer Therese en vecka senare. Hon rör sig långsamt, ser plågad ut, säger med svag röst att hon är fullständigt slutkörd, är ledsen, orkar inte med sitt barn. Hon klarar inte av vardagen, glömmer viktiga saker. Plötsligt faller hon i gråt mitt under samtalet. Blodproverna var helt normala, möjligen var Hb lite lågt, 110. Vilka diagnoser tänker ni på? Motivera varför.

20 FALL 1 Therese, 23 år, forts. När du fördjupar anamnesen framkommer det att Therese alltid varit en orolig person. Som liten var hon ängslig och väldigt mammabunden, hade svårt att lämna hemmet, trivdes inte på dagis. Inte heller i skolan trivdes hon. Therese var inte mobbad i skolan, men höll sig till en bästis som hon alltid var tillsammans med. Hon har alltid känt sig osäker i större grupper. I skolan ville hon aldrig svara på frågor eller hålla föredrag. De få gånger hon försökte genomföra en muntlig framställning fick hon avbryta föredraget p.g.a. att hon darrade, rodnade eller inte fick fram ett ord. Therese träffade sin man på jobbet, de är båda bibliotekarier. På fritiden trivs båda bäst med att bara vara hemma. De lever ett tillbakadraget liv. Men maken tycker att Therese är pessimist. Hon ser bara svårigheter och katastrofer. Hon oroar sig för allt i förväg. De kan t.ex. inte resa på utlandssemester eftersom Therese inte vågar flyga. Sedan dottern Ellen föddes har Therese oroat sig hela tiden för att det skall vara något fel på dottern. Hon frågar alla hon känner om de tycker Ellen verkar normal. Vilka diagnoser tänker ni nu på? Motivera varför.

21 FALL 1 Therese, 23 år, forts. Du fördjupar anamnesen avseende depressiva symtom. Therese bejakar att hon senaste månaden känt sig ihållande nedstämd, tappat lusten för allt, känt sig fysiskt och psykiskt utmattad. Hon sover inte bra, kan inte koncentrera sig, hon grubblar mycket över att hon orsakat sin dotter skador genom alkoholintag, hon känner sig som en dålig mamma. Hon tänker att hennes dotter skulle få ett bättre liv utan henne. Hon tänker att hennes oansvariga sätt att vara på gör att hon aldrig borde skaffat barn. Hon kommer inte att klara av att skydda dottern. Hon har ju inte ens kunnat skydda henne under fostertiden. Troligen har hon redan orsakat henne obotliga hjärnskador. Hon faller i gråt. Om hon hade mod skulle hon ta sitt ansvar. Du frågar vad hon menar med detta. Hon svarar, att våga göra slut på det, ta konsekvenserna. Vilka diagnoser tänker ni nu på? Motivera varför.

22 Egentlig depression Nedstämdhet (irritabilitet) Minskat intresse och minskad glädje Koncentrationssvårigheter Energibrist/svaghetskänsla Värdelöshetskänslor/Skuldkänslor Sömnstörning Förändrat rörelsemönster/mimik Aptitförändring /viktförändring Dödstankar, självmordstankar/planer/försök Minst fem ihållande symtom under minst två veckor varav minst ett obligat kriterium

23 Egentlig depression 1. Minst fem ihållande symtom under minst två veckor varav minst ett obligat kriterium 2. Kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning 3. Symtomen ej pga substans eller medicinskt tillstånd 4. Förklaras ej bättre med schizoaffektivt syndrom, schizofreni eller andra psykoser 5. Det har aldrig förekommit någon manisk eller hypoman episod

24 Specifikationer för egentlig depression 1. Svårighetsgrad, remission 2. Med ångest 3. Med blandade drag 4. Med melankoli 5. Med atypiska drag 6. Med stämningskongruenta psykotiska symtom 7. Med stämningsinkongruenta psykotiska symtom 8. Med katatoni 9. Med peripartumdebut 10. Med årstidsrelaterat mönster

25 Epidemiologi depression Förekomst egentlig depression Livtidsprevalens män ca 20%, kvinnor ca 30% (Lundbystudien) Könsskillnad

26 Vad beror det på? Noradrenalin Serotonin energi intresse ångest irritabilitet impulsivitet motivation sinnesstämning,affekt kognitiva funktioner sex aptit aggression drift Dopamin

27 Vad beror det på? (II)

28 Vad beror det på? (III) Gen-miljö interaktion Caspi et. al. Science 2003

29 Separationsångest Avvikande och överdriven rädsla eller ångest för att vara årskild från dem som personen är fast vid, vilket beläggs med minst 3/8 symtom Separations ångestsyndrom hos vuxna % rapporterar debut efter 18 åå 5.2 % av befolkningen

30 Specifik fobi Uttalad, överdriven eller orimlig rädsla eller ångest inför ett specifikt objekt eller en specifik situation Exponering utlöser alltid rädsla eller ångest Rädsla eller ångest står inte i proportion till den sociokulturella kontexten Den specifika situationen undviks helt alternativt uthärdas under intensiv ångest Funktionsförlust / lidande Minst 6 månader förekommer hos 12.5 % av befolkningen

31 Behandling vid specifika fobier - Beteendeterapi med gradvis ökande exponering

32 Socialångest (social fobi) Uttalad, överdriven eller orimlig rädsla eller ångest inför en eller flera sociala situationer Personen fruktar på att få symtom på ångest, är rädd att bete sig pinsamt eller att bli föremål för kritisk granskning Exponering utlöser alltid ångestreaktion Rädsla eller ångest står inte i proportion till den sociokulturella kontexten Den sociala situationen undviks helt alternativt uthärdas under intensiv ångest Funktionsförlust / lidande Minst 6 månader

33 GAD generaliserat ångestsyndrom Överdriven rädsla och oro (förväntansångest) inför att antal olika händelser eller aktiviteter flertalet dagar under minst 6 månader samt svårigheter att kontrollera oro Minst tre av: 1) rastlös, uppskruvad 2) lätt att bli uttröttad 3) koncentrationssvårigheter 4) irritabel 5) muskelspänning 6) sömnstörning Funktionsförlust / lidande 5.7 % av befolkningen

34 Fall 2 på läkarexpeditionen

35 Manisk episod Ihållande, abnormt förhöjd eller irritabel sinnesstämning + minst tre (fyra om irritabelt) av följande 1. Förhöjd självkänsla 2. Minskat sömnbehov 3. Ökad pratighet 4. Tankerusning 5. Lättdistraherad 6. Ökad målinriktad aktivitet 7. Att hänge sig åt lustbetonade aktiviteter med sannolikt obehagliga konsekvenser Symtomen skall finnas under en vecka, eller kortare om de är så allvarliga att de föranleder sjukhusvård Symtomen ger funktionsförlust

36 Hypoman episod Samma symtom som vid mani Symtomen skall föreligga under minst fyra dagar Den förändrade sinnesstämningen skall vara tydligt iakttagbar för omgivningen Störningen är inte så allvarlig att den orsakar påtaglig funktionsnedsättning eller motiverar sjukhusvård

37 Bipolärt syndrom typ I Minst en manisk episod Både tidigare hypomana och depressiva episoder kan ha förekommit, men är inget krav

38 Bipolärt syndrom typ II Minst en hypoman episod Minst en egentlig depressiv episod Maniska eller blandade episoder har aldrig förekommit

39 Vad är det här? mani hypomani hypomani mani

40 Fall 3 Pelle, 27 årig stråkmusiker Pelle Eriksson är en 27 årig stråkmusiker. Pelles pappa dog för 3 månader sedan i hjärtinfarkt, 57 år gammal. Pappan var präst och föll ihop i predikstolen mitt under gudstjänsten. Pelle själv har också haft känningar från sitt hjärta, säkert vid minst 20 tillfällen de senaste månaderna. Dessa hjärtrusningar har flera gånger kommit i samband med konserter. Några gånger har de kommit när han kört bil och en gång när han var ute och promenerade. Pelle har svettats, skakat, darrat med stråken, känt hjärtat banka snabbt i bröstet. Pelle har trott att han skulle dö, haft svårt att få luft. På sjukhuset har de undersökt Pelle och hävdar att han är hjärtfrisk. De har sagt att han är nervös och spänd och behöver hjälp med detta. Pelle söker dig när Du arbetar som AT läkare på vårdcentralen och Pelle vill få second opinion från dig på den förra undersökningen från sjukhuset. Han vill veta om det är sant att det är stress som orsakar hans besvär och i sådana fall vill han få hjälp så att han blir av med besvären.

41 Panikattacker (minst 4 symtom inom 10 min) Palpitationer Svettning Darrning/ skakning Känsla av att tappa andan Kvävningskänsla Smärta eller obehag i bröstet Illamående eller obehag i magen Svindel, ostadighet eller matthet Derealisation eller depersonalisationskänslor Rädsla att missa kontrollen eller bli tokig Dödsskräck Parestesier (domningar, stickningar) Frossa eller värmevallningar OBS! En panikattack är inte diagnostiskt!

42 Paniksyndrom Återkommande oväntade panikattacker Minst en av attackerna har under minst 1 månad lett till ett av följande: Ihållande oro/ängslan att få ytterligare attacker eller oro över attackernas följder betydande beteendeförändring med anledning av attackerna 4.5 % av befolkningen

43 Posttraumatiskt stressyndrom - PTSD Utsatt för /bevittnat/ underättats om en traumatisk händelse Ett eller fler av följande: Återupplevande, ofrivilliga plågsamma minnen Mardrömmar Flashbacks Obehag inför inre eller yttre signaler som liknar någon aspekt av traumat Aktivering av fysiologiska reaktioner inför inre eller yttre signaler som liknar någon aspekt av traumat Undvikande av alla stimuli som associeras med traumat Kognitiva och känslomässiga symtom Ihållande symtom på överspändhet Lidande och funktionsförlust

44 Posttraumatiskt stressyndrom - PTSD > 1 månad Lidande / funktionsnedsättning Ej förklaras av substanser/medicinska tillstånd 6.8 % av befolkningen

45 Fall 4 As good as it gets

46 Tvångssyndrom Tvångstankar: återkommande tankar, impulser, eller inre bilder som upplevs som påträngande och medför stark ångest Försök att ignorera eller undertrycka tankarna eller att motverka dem med andra tankar eller handlingar (dvs genom att utföra en tvångshandling) Tvångshandlingar: upprepade konkreta handlingar (tex tvätta händerna) eller mentala handlingar (tex räkna) som personen känner sig tvingad att utföra Dessa handlingar syftar till att minska ångest eller förhindra en fruktad situation. Tidskrävande > 1 timme om dagen

47 Fall 5 - Anna, 24 år på medicinakuten Du träffar Anna, 24 år, på medicinakuten efter att hon kommit in alkoholintoxikerad. Anna berättar att det var en olyckshändelse. Hon har svårt att hantera alkohol. Däremot gjorde hon ett suicidförsök med tabletter förra veckan. Det var när hon kom hem från en fest, var berusad, kände sig misslyckad, hade avvisats av en kille. Hon tog tabletter och alkohol för att dö, men vaknade levande nästa morgon. Anna säger att hon har försökt ta sitt liv tidigare vid flera tillfällen. Några dagar senare kan hon oftast inte förstå vad hon gjort. Hon vill ju inte dö. Men den här gången var det inget självmordsförsök, utan en fylla som spårade ur. Hon måste få hjälp, måste bli mer stabil. Hon klarar ju inte ett normalt liv.

48 Alkoholbruksyndrom (tid. missbruk/beroende) Ett problematiskt alkoholbruk vilket visat sig i minst 2/11 symtom under en 12- månadersperiod: 1. Dricker mer än man hade tänkt sig 2. Önskan om eller misslyckade försök att minska/sluta 3. Mycket tid åt alkohol 4. Alkoholsug 5. Arbetet/skolan/hemmet lider pga upprepat drickandet 6. Fortsatt drickande trots sociala/mellanmänskliga problem 7. Minskar viktiga sociala aktiviteter mm 8. Dricker när det finns risk för fysisk skada 9. Fortsatt drickande trots psykiska/fysiska problem 10. Tolerans 11. Abstinens Lindrigt: 2-3 symtom Medelsvårt: 4-5 symtom Svårt: 6 +

49 Fall 6 - Gustav, 18 år gammal Du blir tillfrågad om att åka hem till en ung man, 18 år gammal, Gustav. Föräldrarna har ringt flera gånger, men de lyckas inte få med sig sonen till vårdcentralen. De misstänker någon allvarlig psykisk sjukdom. När du hemma hos familjen möter Gustav upplever du att han är paranoid, misstänker allt och alla. Gustav tror att ngn förgiftar hans mat, säger att han kände bismaken häromdagen. Någon vill honom ont. Gustavs pappa är orolig. Sonen har inte varit sig själv senaste halvåret, och nu har han blivit helt förändrad, misstror allt och alla. Så här har han aldrig varit tidigare. Han tvingar pappan att provsmaka maten innan han vågar ta en tugga. Pappan har hört Gustav gråta i rummet på kvällen. Sonen har uttryckt att han inte orkar mer. Det är jag eller dom. Gustavs pappa är orolig. Faderns egen mamma var psykiskt sjuk och hans egen uppväxt var därför tidvis kaotisk. Faderns mamma suiciderade då hennes son bara var 15 år gammal. Tänk om Gustav fått samma sjukdom? Tänk om han tänker ta sitt liv? Gustav vill inte prata mer med dig, är misstänksam och avvisande. Han ser ledsen ut, är sliten, har inte tvättat sig, luktar faktiskt illa. Han vägrar åka med till psykiatriska jourmottagningen.

50 Schizofreni Minst 2 av följande i en månadsperiod: Vanföreställningar Hallucinationer Desorganiserat tal Desorganiserat eller katatont beteende Negativa symtom (tex flacka affekter, viljelöshet) Funktionsnedsättning Prodromal fas 6 månader Ej förklaras bättre med bipolär, schizoaffektiv syndrom, substanser eller andra medicinska tillstånd

51