Behandling av långvariga smärttillstånd med fokus på kvinnor

Transkript

1 SBU BEREDER RAPPORT 301/2019 Behandling av långvariga smärttillstånd med fokus på kvinnor En kartläggning av systematiska översikter Publicerad på SBU:s webbplats Observera att detta är en preliminär version. Ändringar kan komma att göras inför den slutliga versionen.

2 Behandling av långvariga smärttillstånd med fokus på kvinnor En kartläggning av systematiska översikter Innehållsförteckning Inledning... 6 Bakgrund... 8 Metod Resultat: litteratursökning och urval Resultat: Nivå 1 Kartläggning av systematiska översikter Resultat: Nivå 2 Fördjupad beskrivning av systematiska översikter Resultat: Nivå 3 Fördjupad genomgång av en systematisk översikt Diskussion Överväganden för framtida forskning Projektgrupp, externa granskare, råd och nämnd Ordförklaringar och förkortningar Referenslista Bilaga 1. Intervention och population i 185 översikter (kartläggning på nivå 1). Bilaga 2. Grundtabell över 31 översikter (fördjupade beskrivning på nivå 2) Bilaga 3. Sökdokumentation. Bilaga 4. Granskning av användbarheten i systematiska översikter Bilaga 5. Dokumentation av kvalitetsbedömning (fördjupad beskrivning på nivå 2) Bilaga 6. Urvalslista över samtliga översikter som granskats i fulltext. 1

3 Sammanfattning Regeringen gav våren 2018 SBU i uppdrag att kartlägga kunskapsläget avseende långvariga smärttillstånd hos kvinnor. I den här rapporten har SBU kartlagt systematiska översikter, det vill säga forskningssammanställningar, om behandling av långvariga muskuloskeletala smärttillstånd och om utredningsmetoder av riskfaktorer som kan visa vilka behandlings- och rehabiliteringsinsatser en person med långvarig smärta behöver. Vi har dessutom kartlagt om översikterna beaktat kön. Kartläggningen visar att det i stort sett saknas systematiska översikter om behandling av långvariga, muskuloskeletala smärttillstånd specifikt hos kvinnor trots att långvarig smärta är vanligare hos kvinnor det finns systematiska översikter som utvärderar ett stort antal behandlingar av långvariga muskuloskeletala smärttillstånd men det saknas översikter som utvärderar utredningsmetoder för att välja rätt behandling det i stort sett saknas aktuella systematiska översikter om behandlingsprogram, som multimodal rehabilitering, som har hög relevans för svensk smärtvård det saknas systematiska översikter om insatser inom arbetsterapi och socialt behandlingsarbete. De systematiska översikter om behandling som finns har brister som påverkar kunskapen om behandlingarnas användbarhet eftersom behandlingarna visserligen är relevanta för Sverige, men det är inte säkert att de kan appliceras på samma sätt i svensk sjukvård definitioner och klassificeringar av både olika behandlingar och smärttillstånd skiljer sig mellan olika översikter det varierar hur länge man följt upp effekten av en behandling mellan olika översikter, vilket påverkar kunskapen om nyttan av behandlingen på sikt översikterna inte visar för vilka individer eller undergrupper av individer med ett visst smärttillstånd en behandling är effektiv. Bakgrund Långvarig smärta är smärta som varat längre än tre månader. Det är ett vanligt hälsoproblem, där beräkningar visar att mellan 25 och 35 procent av den vuxna befolkningen i olika europeiska länder lever med sådan smärta. Långvarig smärta är vanligare hos kvinnor än hos män. Muskuloskeletal smärta, eller smärta från rörelseorganen, är en av de främsta orsakerna till sjukskrivning och sjukvårdskonsumtion. Syfte Rapporten ska ge en bild av de senaste årens forskning om behandling, metoder för att utreda vem som har nytta av vilken eller vilka behandlingar, och i vilken utsträckning man har tagit hänsyn till könsaspekter i den forskningen. Metod Vi har kartlagt systematiska översikter från 2010 till 2018 som utvärderat behandlingseffekter genom att sammanställa resultat från kontrollerade studier. Kartläggningen har utförts i tre nivåer för att dels ge en översiktlig bild av forskningen, dels en mer detaljerad bild av aktuell forskning. 2

4 Nivå 1 ska visa vad det finns för forskning, hur den fördelar sig över olika tillstånd och behandlingar och var det finns vetenskapliga kunskapsluckor. Nivå 2 ska redovisa innehållet i de systematiska översikter vi har identifierat i kartläggningen, och om författarna till dem studerar könsaspekter. Nivå 3 ska fungera som ett exempel på hur man kan resonera om resultat och slutsatser, och hur överförbara de är till svensk hälso- och sjukvård. Figur 1 Kartläggning av forskningsläget avseende behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor. Resultat Kartläggningen på Nivå 1 Samtliga 185 översikter som ingår i kartläggningen utvärderar olika behandlingar av långvariga smärttillstånd, men ingen av dem utvärderar utredningsmetoder för val av behandlingsinsatser. En av dessa har specifikt utvärderat behandling av kvinnor (Tabell 1). De behandlingar som utvärderats kan delas in i kategorierna fysioterapi, läkemedel, komplementär och alternativmedicinsk behandling, instrumentmetoder, psykologisk behandling, utbildning och multimodala rehabiliteringsprogram. Ytterligare tre översikter undersökte alla behandlingar för ett visst smärttillstånd (Tabell 1). Behandlingarna har utvärderats för bredare (som smärta eller ickemalign smärta utan närmare specifikation) eller snävare (som ländryggssmärta eller diagnosen fibromyalgi) typer av smärttillstånd. Den största gruppen översikter har undersökt smärta från hela eller delar av ryggen och den näst största har undersökt fibromyalgi (Tabell 2). 3

5 Tabell 1 Utvärderade behandlingar (indelade i kategorier) i 185 systematiska översikter Behandlingskategori Antal översikter Översikter med fokus på kvinnor Fysioterapi 53 1 Läkemedel 40 Komplementär och alternativmedicinska 27 Instrumentmetoder ( ) 25 Psykologisk behandling 18 Utbildning 13 Multimodala rehabiliteringsprogram 6 Alla identifierade behandlingar 3 Tabell 2 De smärttillstånd för vilka effekten av behandlingarna har utvärderats i de systematiska översikterna (enligt den definition författarna till översikterna angett) Kategori av långvariga smärttillstånd Antal översikter Översikter med fokus på kvinnor Smärta (utan närmare specifikation) 16 Icke-malign smärta 15 Muskuloskeletal smärta 12 Ryggsmärta 6 Ländryggssmärta 54 Nacksmärta 21 Fibromyalgi 52 1 Neuropatisk smärta (fibromyalgi ingår i dessa 7 Annan definierad ) smärtgrupp 2 Fördjupningarna på Nivå 2 och 3 Endast en av översikterna, utöver den enda översikten i kartläggningen som särskilt utvärderat behandling av kvinnor, har redovisat resultat av analyser som tar hänsyn till kön. I de översikter som anger könsfördelningen är kvinnor i majoritet, i alla utom två (andelen kvinnor varierar från 46 till 100 % i översikterna). Andelen kvinnor skiljer sig mellan olika smärttillstånd: I översikter som behandlar fibromyalgi är den hög (från 85 till 100 %) men i översikter om ryggsmärta är könsfördelningen jämnare. Det finns några skillnader i hur man utvärderat de undersökta behandlingarna som kan göra det svårt att avgöra hur användbara de är i svensk sjukvård. Definitionerna och klassificeringen av olika behandlingar och olika smärttillstånd skiljer sig mellan översikterna. Uppföljningslängderna varierar också: Det finns översikter som gjort separata analyser av effekten direkt efter behandlingens slut och en tid därefter, men det finns också exempel på översikter som inte har tagit hänsyn till 4

6 uppföljningslängd. Även vad behandlingen har jämförts med varierar (som till exempel med ingen behandling, med sedvanlig vård eller med annan behandling). Dessutom har behandlingarna utförts i många olika länder med olika former av sjukvårdssystem. Överväganden för forskning Det saknas eller finns endast få systematiska översikter som utvärderar könsaspekter på behandling av långvariga smärttillstånd utredningsmetoder för att välja rätt behandling vid långvariga smärttillstånd andra aspekter hos individer som kan påverka behandlingen och effekterna av behandlingen insatser inom områdena socialt behandlingsarbete och arbetsterapi behandlings- och rehabiliteringsprogram som kombinerar olika behandlingsmodaliteter, som till exempel multimodala rehabiliteringsprogram. Det kan finnas primärstudier som undersöker frågorna, men de behöver i så fall sammanställas i systematiska översikter. Det kan också vara så att det helt saknas studier. Då behöver sådan forskning utföras först. Kartläggningen visar också att kunskapen om ett antal av de behandlingar som har utvärderats är osäker och att det behövs mer forskning för att visa om de har effekt. 5

7 Inledning Regeringen gav våren 2018 SBU i uppdrag att kartlägga kunskapsläget avseende långvariga smärttillstånd hos kvinnor. I uppdraget ingick att sammanställa kunskap om utredning och behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor och att identifiera vetenskapliga kunskapsluckor (S2018/02498/FS [delvis]). Behandling av långvariga smärttillstånd med fokus på kvinnor innehåller publicerade forskningssammanställningar som utvärderat behandling av långvariga muskuloskeletala smärttillstånd och metoder för att utreda vilken eller vilka behandlingar som är lämpliga för individen. 1.1 Syfte Sammantaget ska rapporten ge en bild av de senaste årens forskning om metoder för behandling av långvariga muskuloskeletala smärttillstånd, och i vilken utsträckning man har tagit hänsyn till könsaspekter i den forskningen. Vi vill också visa om det finns forskningssammanställningar som belyser metoder för att utreda vem som har nytta av vilken eller vilka behandlingar. 1.2 Rapportens olika delar Rapportens resultat är inhämtade på tre olika nivåer där vi har använt olika strategier för att göra kartläggningen så heltäckande som möjligt Nivå 1: Kartläggning av systematiska översikter Denna första nivå är tänkt att ge en översiktlig bild över vad det finns för forskning, hur den fördelar sig över olika tillstånd och behandlingar och var det finns vetenskapliga kunskapsluckor. För att identifiera aktuell forskning om smärttillstånd hos kvinnor och metoder för att behandla dem, har vi sammanställt en kartläggning av systematiska översikter med litteratursökningar från 2010 fram till Nivå 2: Fördjupad beskrivning av systematiska översikter Denna andra nivå är tänkt att redovisa innehållet i de systematiska översikter vi har identifierat i kartläggningen, och om författarna till dem studerar könsaspekter. För att ge en mer detaljerad bild av forskning som vi bedömer är aktuell och uppfyller vissa kvalitetskrav, har vi valt ut de översikter som publicerats under 2017 och 2018 och kvalitetsbedömt dem. Därefter har vi utförligare än på Nivå 1 redovisat information från översikterna och redovisat de slutsatser författarna själva dragit om behandlingseffekter. SBU har däremot inte gjort någon egen värdering av effekter Nivå 3: Fördjupad genomgång av en utvald systematisk översikt Denna tredje nivå är tänkt att fungera som ett exempel på hur man kan resonera om resultat, slutsatser och hur överförbara de är till svensk hälso- och sjukvård i de systematiska översikter vi har beskrivit på Nivå 2. Vi har därför fördjupat oss i en utvald översikt från år 2018 som vi bedömer är särskilt relevant och håller hög kvalitet. Denna utvärderar en viktig behandlingsform för diagnosen fibromyalgi ett smärttillstånd som drabbar kvinnor i betydligt högre utsträckning än män. 6

8 Figur 1.1. Kartläggning av forskningsläget avseende behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor. 7

9 Bakgrund 2.1 Långvarig smärta Långvarig smärta är ett vanligt problem och det beräknas att mellan 25 och 35 procent av den vuxna befolkningen i ett flertal europeiska länder lever med sådan smärta [8]. Vanligast är smärta från ryggrad och leder samt huvudvärk [9]. Långvarig smärta kan uppstå utan bakomliggande smärtsam sjukdom eller skada. Andelen personer med långvarig smärta ökar med åldern och den är större bland kvinnor än bland män. Det finns ett visst samband mellan socioekonomiska faktorer, som utbildningsnivå och yrke, och långvarig smärta [10] Definitioner av smärta och av långvarig smärta Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller potentiell vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada [11,12]. Definitionen tar hänsyn till att smärta kan uppstå utan specifik vävnadsskada, även när den upplevs komma från muskler och leder, och att den har en psykologisk, känslomässig komponent. Långvarig smärta definieras som ihållande eller återkommande smärta som varat längre än tre månader [12]. Smärta kan delas in i ett antal fysiologiska huvudgrupper beroende på var i kroppen smärtsignalen uppstått: i nervsystemet, i annan vävnad eller om mekanismen är okänd (Faktaruta 2.1) Muskuloskeletal smärta I den här rapporten har vi valt att undersöka de vanligt förekommande muskuloskeletala smärttillstånden. Muskuloskeletal smärta är en av de främsta orsakerna till både sjukskrivning och hälso- och sjukvårdskonsumtion i västerländska samhällen [9]. För att avgränsa arbetet har vi valt bort ledsjukdomar som artrit och artros. Muskuloskeletal smärta är en benämning på smärta i rörelseorgan som muskler, leder, skelettdelar eller tillhörande mjukdelar. Smärtan kan vara lokal och övergående, men även utbredda och långvariga smärttillstånd som fibromyalgi räknas hit. Andra exempel på vanliga muskuloskeletala smärttillstånd är ländryggssmärta, nacksmärta inklusive whiplash-relaterad smärta (WAD) och knäsmärta. 8

10 Faktaruta 2.1 Klassifikationer av olika fysiologiska smärtmekanismer. Neuropatisk smärta eller nervsmärta kan uppstå efter sjukdomar eller skador i det somatosensoriska nervsystemet och breder ut sig inom ett neuroanatomiskt innervationsområde [4]. Nociceptiv smärta uppstår när smärtreceptorer (nociceptorer) i kroppsvävnaden aktiveras, vilket de gör när vävnaden skadas eller ibland redan vid hot om skada [6]. Nociceptorer finns i flesta kroppsvävnader, i hud, rörelseorgan och i inre organ. Nociplastisk smärta är ett nyligen infört begrepp för smärta som uppstår på grund av förändrad smärtkänslighet. Nociplastisk smärta är smärta som kan uppstå utan tecken på vare sig vävnadsskada eller skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet [6]. Kliniskt kan nociplastisk smärta visa sig genom att smärtan med tiden aktiveras lättare och att den breder ut sig över ett större kroppsområde. Idiopatisk smärta eller smärta av okänd orsak är ett begrepp för smärta som inte går att klassificera enligt ovanstående kategorier och för vilken det saknas en förklaringsmodell [7] Utveckling och konsekvenser av långvarig smärta Flera omständigheter kan medverka till att ett långvarigt smärttillstånd utvecklas. Biologiskt kan förändringar i det centrala nervsystemets sätt att förmedla och registrera smärtimpulser [13] leda till en ökad känslighet (central sensitisering) och minskad hämning av nervsignaler på ryggmärgsnivå (disinhibering) med en kvarstående och allt mer generaliserad smärta som följd [14-17]. Psykologiskt kan negativa känslomässiga och kognitiva reaktioner på smärtan och passiva hanteringsstrategier med ett undvikande beteende bidra till en ökad risk för långvariga problem [18]. Andra egenskaper, som en hög grad av tilltro till den egna förmågan, känslor av kontroll och förmåga till acceptans av smärtan har däremot visat sig vara förknippade med en bättre prognos. Smärta har också en social dimension där närstående och andra faktorer i omgivningen kan ha stor betydelse för hur individen uppfattar och hanterar smärtan. Upplevelsen av smärta är en erfarenhet som kan vara svår att prata om eller förklara för närstående och för vårdpersonal [19]. Dock har det visat sig att sättet på vilket till exempel vårdgivare och närstående bemöter en person som delar med sig av sina tankar och känslor om sin smärta kan ha betydande konsekvenser för sjukdomsförloppet [20]. Det är vanligt att patienter känner sig missförstådda. Att inte hitta en förklaring till smärtan kan bidra till fortsatt smärta, funktionsnedsättning och känslomässigt lidande [21]. Smärttillståndet kan också påverka individens självuppfattning negativt och medverka till att den drabbade individen drar sig tillbaka och isolerar sig [22] Den biopsykosociala modellen Den biopsykosociala modellen är en teoretisk förklaringsmodell av långvariga smärttillstånd som integrerar biologiska, psykologiska och sociala orsaker till smärtan och konsekvenser av den. Även om smärtan kan påverkas av varje enskild faktor tar man i denna modell hänsyn till att den kan bli både starkare och mer komplex när de samverkar. Det gör att upplevelsen av smärta blir unik för varje enskild person. Modellen har uppkommit som ett svar på ett tidigare vanligt synsätt på kropp och psyke som två åtskilda och av varandra oberoende funktioner. Inom modern behandling och 9

11 rehabilitering av patienter med långvarig smärta utgår man från den biospsykosociala modellen både vid utredning och behandling [18] Samsjuklighet Det finns en påtaglig samsjuklighet mellan långvarig smärta och psykologiska tillstånd som ångest och depression. Studier som undersökt sambandets riktning visar att ångest och depression ökar risken för att utveckla smärtproblem, men att även det motsatta gäller, och att smärtproblem ökar risken för att utveckla ångest och depression [23,24]. Problemen verkar alltså ömsesidigt förstärka varandra [25,26]. Personer med långvariga smärttillstånd har också en högre förekomst av allvarliga medicinska tillstånd som till exempel hjärt- och kärlsjukdom [27], och även en högre dödlighet [28]. 2.2 Utredning av långvariga smärttillstånd Vid utredning av långvariga smärttillstånd tillämpas vanligen den biopsykosociala modellen [18]. Smärttillståndet analyseras enligt den modellen utifrån ett brett medicinskt och psykosocialt perspektiv, och i relation till yrkesliv och fritid (Faktaruta 2.2). När utredningen är klar bör en sammanfattning av resultatet återkopplas till personen med smärta. Det är viktigt för att han eller hon ska få en tydlig förklaringsmodell med utgångspunkt i en biopsykosocial helhetssyn. En sådan förklaringsmodell kan bilda grund för en gemensam förståelse av smärttillståndet och för samtal om behov av behandling och rehabilitering. Faktaruta 2.2 Viktiga delmoment i utredningen av långvariga smärttillstånd. Smärtanalys: somatisk anamnes (sjukhistoria) över smärtans debut och förlopp och en klinisk undersökning av patienten. Funktionsbedömning: standardiserade tester för bedömning av exempelvis fysisk kapacitet, balans, styrka och kondition. En kartläggning av fysisk aktivitet och genomförandet av vardagsaktiviteter ingår med syftet att förstå hur aktivitet och smärta är relaterade till varandra, till psykologiska faktorer och till omgivningen. Psykologisk bedömning: en kartläggning av de tankar och föreställningar som personen under utredning har om smärtan, och de strategier han eller hon använder för att hantera den och andra påfrestningar. Man bedömer också det emotionella tillståndet och de känslomässiga reaktionerna på smärtan som ångest, depression och katastroftankar. Även tidigare trauman eller svåra livshändelser behöver fångas upp. Bedömning av sociala faktorer: undersökning av sociodemografiska faktorer som bakgrund, utbildningsnivå och ekonomi, och kartläggning av miljöer och nätverk som familj, sociala nätverk, arbete och arbetsförhållanden, myndighets- och vårdkontakter samt hur smärttillståndet påverkar livet. Sammantaget ska utredningen ge information om den biologiska komponenten av smärttillståndet, om det finns tecken på sjukdom som behöver behandlas och vilka fysiska, motoriska och sociala förutsättningar patienten har. 10

12 2.3 Behandling av långvariga smärttillstånd Behandling av långvariga smärttillstånd bör ta hänsyn till patientens egna mål för vad som behövs för ett liv med god livskvalitet [29]. Det förutsätter att patienten är delaktig i att formulera behandlingsmål och upprätta en behandlingsplan. Ibland krävs att flera vårdprofessioner deltar i vården om olika perspektiv på behov av behandling och stöd som behöver belysas. Ofta behöver insatserna innehålla flera komponenter som inriktar sig på att lindra smärtan, men också på att förbättra funktion och på att förhindra negativa konsekvenser av smärttillståndet på sikt (Faktaruta 2.3). När en behandling används enskilt brukar man benämna den som unimodal behandling eller rehabilitering, och om två eller flera behandlingar kombineras som intermediär rehabilitering. Om smärttillståndet är mer komplicerat och kräver fler insatser kan de samordnas och organiseras av ett flerprofessionellt team, i vilket patienten själv är en aktiv deltagare, i så kallad multimodal rehabilitering. Faktaruta 2.3 Behandling av långvariga smärttillstånd i svensk hälso- och sjukvård. Här nedan ger vi exempel på vanligt förekommande behandlingar i svensk hälso- och sjukvård. Läkemedelsbehandling med smärtlindrande läkemedel och med läkemedel som ursprungligen godkänts för sjukdomar som depression eller epilepsi men som också kan lindra nervsmärta. Fysioterapeutiska behandlingar med konditions- och muskelstärkande fysisk aktivitet, manuella behandlingar (där behandlaren med hjälp av sina händer applicerar kraft, hastighet och rörelse) och sensorisk stimulering (stimulering och aktivering av nervimpulser). Psykologisk behandling med kognitiva och beteendeterapeutiska metoder (KBT) för hantering av emotionella, kognitiva och beteendemässiga problem som kan uppstå och bidra till utvecklingen av långvariga smärttillstånd. Arbetsterapeutiska behandlingar med aktivitetsbaserad träning, utprovning av hjälpmedel och ergonomisk rådgivning för planering av aktiviteter i hemmet eller på arbetet. Socialt behandlingsarbete för att identifiera sociala konsekvenser, och för att stödja patienten med hantering av smärttillståndet och i kontakter med myndigheter och arbetsplats. Multimodala rehabiliteringsprogram, det vill säga rehabilitering med hjälp av flerprofessionella vårdteam (med till exempel läkare, psykolog, fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator) som tillsammans med patienten identifierar behov, och planerar och genomför rehabiliteringen utifrån ett biopsykosocialt synsätt. 2.4 Att mäta behandlingens effekter Patientens egna mål är centrala i behandlingen och bör vara främsta utgångspunkt för behandlingsinsatserna. Både effekterna av olika behandlingsinsatser och den övergripande effekten av flera samtidiga behandlingsinsatser behöver följas upp (Faktaruta 2.4). Olika behandlingsmål behöver dessutom följas upp vid olika tidpunkter beroende på om man vill uppnå dem i närtid (som t.ex. en omedelbar sänkning av smärtnivån som en effekt av smärtlindrande läkemedel) eller på sikt (som t.ex. återgång i arbete som en effekt av ett mer omfattande rehabiliteringsprogram). 11

13 Faktaruta 2.4 Viktiga mått på behandlingseffekt. Utfallsområden som har föreslagits för att mäta effekterna av interdisciplinär och multimodal smärtbehandling (enligt Kaiser och kollegor) [1]: Smärta (intensitet och frekvens) Fysisk aktivitet Psykiskt välbefinnande Hälsorelaterad livskvalitet Tillfredsställelse med social rollfunktion och sociala aktiviteter Produktivitet Patientens uppfattning om i vilken utsträckning behandlingsmålen har uppfyllts Utfallsområden som har föreslagits för att mäta effekterna av smärtbehandling i kliniska och kontrollerade primärstudier (enligt Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clincial Trials (IMMPACT) [2]): Smärta Fysisk funktion Psykisk funktion Patientens skattning av förbättring Patientens skattning av tillfredsställelse med behandlingen Biverkningar 2.5 Långvarig smärta hos kvinnor Det är vanligare att kvinnor rapporterar långvarig smärta än att män gör det. Befolkningsstudier av långvarig muskuloskeletal smärta visar genomgående en högre förekomst hos kvinnor än hos män, även om skillnaden mellan könen varierar något mellan studierna [30]. Till exempel var andelen kvinnor som rapporterade långvarig muskuloskeletal smärta i en svensk befolkningsstudie 38 procent och andelen män 31 procent [10], medan motsvarande siffror i en annan svensk studie var 59 procent för kvinnor och 48 procent för män [31]). För långvarig generaliserad smärta (eng. chronic widespread pain, CWP), det vill säga smärta med en större utbredning i kroppen och med flera smärtande områden, är skillnaden ännu mer uttalad med en dubbelt så hög förekomst hos kvinnor som hos män. För smärttillståndet fibromyalgi 1 stiger skillnaden ytterligare med 3 till 13 gånger så hög förekomst hos kvinnor beroende på hur tillståndet har 1 Det saknas en enhetlig och internationellt vedertagen definition för fibromyalgi, men tillståndet kan betraktas som en undergrupp av CWP. Ofta används de diagnoskriterier som fastställdes av American College of Rheumatology år 1990 (ACR 90) och som anger att den drabbade personen ska ha haft utbredd smärta i minst tre månader, att smärtan ska förekomma i båda kroppshalvor både ovan och under midjan och att tryck (palpation) på minst 11 av 18 beskrivna punkter i kroppen ska utlösa ömhet eller smärta [32]. American College of Rheumatology har därefter uppdaterat diagnoskriterierna år 2010/2011 och då tagit bort kriterierna för ömma punkter, samt ändrat definitionen av generaliserad smärta och kriterierna för annan samtidig sjukdom [33]. Ytterligare revideringar föreslogs 2016 [34], men har inte publicerats på organisationens webbsida. 12

14 definierats och diagnostiserats. Den större skillnaden mellan könen uppstår när man tar med kriterierna för ömmande punkter (eng. tender points) i diagnosen som tar hänsyn till hög smärtkänslighet [35] Ett biopsykosocialt perspektiv på smärta hos kvinnor Forskning visar att det kan finnas skillnader i hur smärtan upplevs mellan könen, och att kvinnor som grupp kan ha en lägre smärttröskel än män [35]. Några orsaker skulle kunna vara skillnader i sensoriska funktioner (de olika typer av information kroppens sinnesorgan förmedlar till nervsystemet), könshormonell påverkan, och psykologi. Till exempel kan ångest och depression bidra till upplevelsen av smärta. Både förekomsten av ångest och depression och nivåerna av dem är högre hos just kvinnor [30]. Det finns också teorier om att det sociala könet (genus) kan påverka hur en person uttrycker och upplever smärta, och att genusrollen därmed förstärker de biologiska könsskillnaderna [36]. För kvinnor kan det handla om att de socialiseras till att ta hand om och uttrycka den smärta de känner medan män däremot uppmuntras att undertrycka och bortse från smärtan. Det saknas dock tydliga resultat från studier som kan visa genusrollers effekt på hur smärta uttrycks och upplevs [36] Behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor Vi saknar till stor del kunskap om eventuella skillnader mellan könen i preferenser för, effekter av och risker med olika behandlingar av smärta. Det finns studier som visar att kvinnor når en smärtlindrande effekt vid lägre doser av morfin och morfinliknande läkemedel än män. Men i de studierna har man enbart undersökt effekter i en experimentell situation eller på kort sikt, inte om skillnaderna kvarstår också efter en längre tids behandling [30]. Detsamma gäller för antidepressiva eller antiepileptiska läkemedel när de används i smärtbehandling. För andra behandlingar än läkemedel är kunskapen ännu mer bristfällig. 13

15 Metod SBU har i den här rapporten delat upp sin metod i tre delar för att på ett så heltäckande sätt som möjligt utföra regeringens uppdrag att kartlägga kunskapsläget avseende långvariga smärttillstånd hos kvinnor. Vi benämner dessa olika delar som nivåer, där varje nivå presenterar forskningsresultaten i de systematiska översikter vi har funnit i gradvis mer avgränsad och detaljerad form. Figur 3.1 Kartläggning av forskningsläget avseende behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor. 3.1 Nivå 1: Kartläggning av systematiska översikter Syftet med denna nivå är att visa vad det finns för forskning och hur den fördelar sig över olika tillstånd och behandlingar. På den här nivån redovisar vi inte resultat eller slutsatser från översikterna. För att identifiera vilka behandlingar som har utvärderats, för vilka smärttillstånd och var det finns vetenskapliga kunskapsluckor, har SBU på Nivå 1 sökt efter systematiska översikter med litteratursökningsdatum från år 2010 fram till 2018 inom området långvariga smärttillstånd. De systematiska översikter vi fann bildar grund för en bred och översiktlig kartläggning. Vi har sammanställt uppgifter om vilka smärttillstånd som undersöks, hur författarna till översikterna definierar långvarig smärta, vilka åldersgrupper som studeras samt om översikten fokuserar på kvinnor eller inte. Utifrån kartläggningen har vi dessutom gjort en bedömning av inom vilka områden det saknas systematiska översikter. 3.2 Nivå 2: Fördjupad beskrivning av systematiska översikter Syftet med denna nivå är att mer detaljerat visa vad de systematiska översikter vi har identifierat innehåller för resultat och slutsatser, hur behandlingarna har utvärderats och i vilken utsträckning könsaspekter har beaktats. Vi har därför valt ut de systematiska översikter som är publicerade mellan 2017 och 2018 ur den breda kartläggningen på Nivå 1, eftersom vi bedömde att möjligheten var störst att resultaten och 14

16 slutsatserna i dem fortfarande var aktuella och relevanta. Vi kvalitetsbedömde dem och redovisade innehållet utförligare än på Nivå 1, utifrån till exempel hur många studier och deltagare översikterna bygger på, hur behandlingarna har utvärderats och vilka slutsatser författarna har dragit. I den fördjupade beskrivningen på Nivå 2 har vi också undersökt om författarna till översikterna har redovisat uppgifter om kön och tagit hänsyn till könsaspekter i utvärderingen. 3.3 Nivå 3: Fördjupad genomgång av en systematisk översikt Syftet med denna nivå är att ge ett exempel på hur man kan resonera om särskilda aspekter som man kan behöva ta hänsyn till när man tolkar resultaten, och hur överförbar informationen från de systematiska översikterna som beskrivits på Nivå 2 är, till svensk hälso- och sjukvård. På den tredje nivån har vi därför valt ut en systematisk översikt ur de som vi har beskrivit på Nivå 2, som vi bedömer har hög kvalitet kombinerat med en hög relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor i svensk hälso- och sjukvård. Denna gör vi en fördjupad genomgång av för att ge läsaren en nyanserad bild av utvärderingen av en specifik behandling för ett specifikt smärttillstånd. Utöver en detaljerad beskrivning av innehåll, analys och resultat kommenterar SBU översikten för att hjälpa läsaren att tolka resultaten, och om de kan överföras till svensk hälso- och sjukvård. 3.4 Frågeställningar De frågeställningar som legat till grund för Nivå 1 och Nivå 2 i denna rapport har varit: Vilka behandlingar av långvariga smärttillstånd har utvärderats vetenskapligt? Vilka metoder för att utreda vem som har nytta av vilken eller vilka behandlingar vid långvariga smärttillstånd har utvärderats vetenskapligt (Faktaruta 3.1)? Vilka vetenskapliga kunskapsluckor går att identifiera för sådana behandlingar av, respektive utredning vid, långvariga smärttillstånd? Inom ramen för ovanstående frågeställningar undersöker vi även om könsaspekter har studerats, liksom eventuella kunskapsluckor som enbart avser kvinnor. På Nivå 2 och Nivå 3, i den fördjupade beskrivningen och i den fördjupade genomgången av en utvald översikt, har vi också ställt frågan: Vilka effekter redovisas av de behandlingar som har utvärderats under åren på smärta, livskvalitet och psykisk och fysisk funktion? 15

17 Faktaruta 3.1 Utredning av behandlingsbehov. Det finns modeller för hur man kan utreda riskfaktorer som ska visa om en patient klarar sig med en mindre omfattande behandling eller behöver fler behandlingsinsatser (se t.ex. [3]). För att förstå om sådan utredning bidrar till att identifiera den behandling som hjälper patienten bäst behöver utredningens effekter på hälsa (i kartläggningen smärta, livskvalitet, psykisk och fysisk funktion) utvärderas. Exempel på en undersökningsmetod för utvärdering av utredning som syftar till att ge grund för att välja den behandling som kan ge bäst nytta för en individ med långvarig smärta. Utredningsmetod som grund för val av behandlingsinsatser Möjliga jämförelser: Annan utredningsmetod eller sedvanlig utredning Val av behandlingsoch rehabiliteringsinsatser Behandling och rehabilitering enligt de valda insatserna Effekt på hälsa Effekt på hälsa Gemensamma urvalskriterier för samtliga tre nivåer För att en systematisk översikt ska tas med i kartläggningen har vi ställt följande krav Population De personer som undersökts ska vara vuxna mellan 18 och 65 år 2 med långvarig muskuloskeletal smärta. Med långvarig smärta avser vi smärta som varat tre månader eller längre. Avgränsning: Vi tar inte upp smärta vid malign sjukdom, inflammatoriska sjukdomar, polyneuropatier, neurologiska sjukdomar eller smärta i livets slutskede. Vi har däremot tagit med översikter med blandade populationer, om resultatet för de olika tillstånden har särredovisats, eller om deltagarna med långvarig muskuloskeletal smärta är i en sådan majoritet att resultaten fortfarande kan bidra med information om effekten hos dem Interventioner Behandlingar: Behandlingsmetoder som använts i syfte att påverka smärttillståndet och dess konsekvenser. För att tas med ska en behandling ha relevans för svensk hälso- och sjukvård (antingen användas eller kunna införas i framtiden). Vi har inte ställt några särskilda krav på behandlings- eller uppföljningslängd men har i första hand redovisat resultat som visar effekten sex månader eller längre efter avslutad behandling. 2 Långvarig smärta hos barn, samt behandling och konsekvenser av behandlingen kan skilja sig jämfört med vuxna och barn bör därför undersökas i sin egen rätt. Avgränsning för personer över 65 år har gjorts av delvis samma skäl. Ytterligare ett skäl är att det redan pågår ett projekt om smärtbehandling av äldre på SBU. 16

18 Metoder för att utreda lämplig behandling på individnivå: Utredningsmetoder eller bedömningsinstrument för att identifiera riskfaktorer som bör vägas in vid val av behandlingsinsatser, när de använts för att förbättra smärttillståndet hos en individ (Faktaruta 3.1). Avgränsning: Kirurgiska ingrepp ingår inte Jämförelse Interventionen ska ha jämförts antingen med en annan intervention eller behandling, eller med ingen intervention Utfallsmått Utfallsmåtten ska visa effekter på smärta, på psykisk och fysisk funktion eller på livskvalitet Övriga krav Urvalet av primärstudier i en översikt ska omfatta prospektiva och kontrollerade studier med eller utan randomiserad allokering till jämförelsegrupperna (RCT eller CCT). Om en systematisk översikt omfattar fler studietyper tas den med enbart om resultaten från de kontrollerade studierna särredovisas. Den senast utförda litteratursökningen i en översikt ska ha utförts år 2010 eller senare. Översikten ska ha publicerats på svenska, norska, danska eller engelska Specifika urvalskriterier för Nivå 2 Fördjupad beskrivning av systematiska översikter publicerade : Enbart de översikter som publicerats under perioden och som uppfyllt de kvalitetskrav vi ställt upp har tagits med (avsnitt 3.5.3) Motivering till val av systematisk översikt på Nivå 3 Fördjupad genomgång av en systematisk översikt: Vi har valt ut en systematisk översikt med hög relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor från den fördjupade beskrivningen av översikter från 2017 och Metod för urval av systematiska översikter Med utgångspunkt i urvalskriterierna har vi identifierat och valt ut litteratur i tre steg: 1) Litteratursökning av systematiska översikter (Nivå 1, 2 och 3) 2) Relevansgranskning (Nivå 1, 2 och 3) 3) Kvalitetsbedömning av relevanta översikter (Nivå 2 och 3) Litteratursökning av systematiska översikter (Nivå 1, 2 och 3) Litteratursökningarna gjordes i fyra omgångar i en iterativ process. Inledningsvis utförde vi sökningar som syftade till att fånga litteratur om långvariga smärttillstånd utan att specificera diagnos eller organsystem. Granskningen av sökresultaten fick därefter ligga till grund för ytterligare, mer riktade, 3 I begreppet livskvalitet inkluderar vi både generell livskvalitet och hälsorelaterad livskvalitet. 17

19 sökningar för områden vi såg saknades, eller var underrepresenterade i det inledande sökresultatet. Syftet med sökningarna har varit att identifiera tillräckligt med litteratur för att kunna utföra regeringsuppdraget, men vi kan inte med säkerhet säga att vi har identifierat all relevant litteratur inom området. Litteratursökningarna utfördes i de bibliografiska databaserna PubMed (NLM), Medline (Ovid), Cinahl (EBSCO), DARE/HTA (CRD) och Cochrane Database of Systematic Reviews (Wiley) under perioden juni till november Som sökord användes dels kontrollerad vokabulär och dels fritexttermer/-fraser för populationen kronisk smärta, muskuloskeletal smärta, fibromyalgi och whiplash (Bilaga 3, Litteratursökningarna kompletterades med citeringssökning i Scopus baserat på redan kända studier som föreslagits av sakkunniga, sökning på organisationerna NICE, SIGNs och AHRQs 4 webbplatser samt med granskning av referenslistor. Vi avgränsade sökningen till studiedesignen systematiska översikter och metaanalyser, för publikationsåren 2010 och framåt och för språken engelska, svenska, norska och danska Relevansgranskning (Nivå 1, 2 och 3) De referenser som identifierades vid litteratursökningarna granskades i två steg för att bedöma deras relevans, det vill säga om de uppfyllde urvalskriterierna: 1) Artikelsammanfattningar för samtliga referenser lästes av två granskare som oberoende av varandra bedömde deras relevans. Sammanfattningar som minst en av granskarna bedömde uppfylla eller kanske uppfylla urvalskriterierna beställdes hem i fulltext. Endast artiklar som med säkerhet inte uppfyllde urvalskriterierna exkluderades i det här steget. 2) Samtliga beställda artiklar lästes i fulltext av två granskare som oberoende av varandra bedömde deras relevans, och därefter fattade ett gemensamt beslut om inklusion eller exklusion. Svårbedömda översikter togs upp för diskussion och beslut i hela projektgruppen. Alla systematiska översikter som bedömdes uppfylla urvalskriterierna efter dessa två steg inkluderades på Nivå 1 i kartläggningen av systematiska översikter med litteratursökning från 2010 fram till Kvalitetsbedömning av relevanta översikter (Nivå 2 och 3) De systematiska översikter som uppfyllde urvalskriterierna för kartläggningen på Nivå 1 och som publicerats under åren 2017 eller 2018 kvalitetsgranskades för att kontrollera om de uppfyllde ett antal förutbestämda metodologiska kvalitetskrav. Två granskare bedömde oberoende av varandra översikternas kvalitet, jämförde sina bedömningar och fattade därefter ett gemensamt beslut om de ansåg att översikten uppfyllde kvalitetskraven eller inte. De översikter som uppfyllde kvalitetskraven inkluderades på Nivå 2 i den fördjupade beskrivningen av systematiska översikter publicerade under år 2017 eller Kvalitetsbedömningen utfördes med en modifierad version av AMSTAR (Bilaga 4, AMSTAR tar upp ett antal metodologiska kvalitetsaspekter som kan påverka risken för att resultaten i en översikt kan vara missvisande. I den modifierade versionen av AMSTAR har man separerat olika orsaker till risken för att resultaten kan vara missvisande, och underlättat bedömningen av om det finns andra aspekter av översikten som är tillförlitliga och som kan göra den användbar för vissa ändamål. I den här rapporten har vi valt att ta med översikter för vilka vi bedömt att urvalsproceduren av 4 SIGN= Scottish Intercollegiate Guidelines Network, NICE = National Institute for Health and Care Excellence, AHRQ=Agency for Healthcare Research and Quality 18

20 primärstudier höll tillräcklig kvalitet. Därmed bör man ha kunnat identifiera de relevanta primärstudier som har en plats i översikten på ett tillräckligt tillförlitligt sätt. Vi har ställt krav på metod för, och beskrivning av, frågeställning, litteratursökning, relevansgranskning, förteckning över inkluderade studier och kvalitetsbedömning av inkluderade primärstudier. Vi har beskrivit den metodologiska kvaliteten i de inkluderade översikterna som låg, medelhög respektive hög. Den bedömningen är grundad på samtliga kvalitetsaspekter i AMSTAR (Bilaga 4 för kriterier för kvalitetsbedömningen och Bilaga 5 för dokumentation av kvalitetsbedömningen av alla översikter publicerade 2017 och 2018) Val av systematisk översikt för fördjupning (Nivå 3) Utöver de urvalskriterier vi ställt upp för Nivå 1 och 2 har vi även, ur de kvalitetsbedömda systematiska översikterna som beskrivs på Nivå 2, valt en översikt som projektgruppen bedömt har hög relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor inom svensk hälso- och sjukvård. Särskild hänsyn togs även till att den utvalda översikten skulle hålla hög kvalitet. 3.6 Tabellering och syntes Tabellering Nivå 1 Kartläggning av systematiska översikter På Nivå 1 har vi tabellerat uppgifter om vilken behandling eller utredningsmetod och vilket långvarigt smärttillstånd som undersökts i en översikt. Vi har också noterat om översikten fokuserat på kvinnor med långvariga smärttillstånd (Bilaga 1 För att beskriva smärttillståndet respektive behandling eller utredningsmetod har vi dels angett den benämning författarna till en översikt själva använt, dels grupperat dessa i kategorier baserat på sökresultatet. Kategorierna syftar till att ge en bättre överblick över ett annars svåröverblickbart material. För de tillstånd som översikterna beskriver har vi även tabellerat de krav på varaktighet som författarna har ställt för att definiera smärttillståndet som långvarigt, urvalskrav på ålder och om översikterna behandlar populationen kvinnor Nivå 2 En fördjupad beskrivning av systematiska översikter I den fördjupade beskrivningen på Nivå 2 har vi även tabellerat följande uppgifter: den intervention som utvärderats den population som undersökts o smärttillstånd o krav på smärtans varaktighet o antalet deltagare o ålder o andel kvinnor de undersökta jämförelsealternativen de undersökta utfallsmåtten 19

21 antalet studier som ingår i översikten och deras studiedesign de uppföljningslängder man utvärderat de resultat eller slutsatser författarna till översikten själva presenterat samt om de särredovisats per kön eller för subgruppen kvinnor Syntes Nivå 1 Kartläggning av systematiska översikter För att kunna visa vilka behandlingar för långvariga smärttillstånd som utvärderats vetenskapligt under perioden 2010 till 2018 redovisar vi vilka interventioner vi påträffat i de systematiska översikterna, och hur de fördelar sig över olika tillstånds- och behandlingskategorier. Vi redovisar också i vilken utsträckning, och hur, de systematiska översikterna har definierat uppgifter om smärtans varaktighet och om studiepopulationens ålder. För att visa i vilken utsträckning utvärderingarna inriktar sig på gruppen kvinnor med långvariga smärttillstånd, redovisar vi översikter som haft fokus på den gruppen Nivå 2 En fördjupad beskrivning av systematiska översikter Som på Nivå 1 redovisar vi även på Nivå 2 de interventioner vi påträffat i de systematiska översikterna och hur de fördelar sig över behandlings- och tillståndskategorierna. För att kunna ge mer information om vad aktuella utvärderingar innehåller och hur de har utförts har vi dessutom sammanställt uppgifter om vad de undersökta behandlingarna har jämförts med, under hur lång tid man följt eller haft för avsikt att följa upp effekterna av en behandling och vilka utfall man undersökt. Vi har också sammanställt uppgifter om den primärforskning man identifierat i översikterna, som hur många studier man hittat och av vilken storlek. Vi redovisar de slutsatser som författarna till översikten dragit om behandlingseffekt, men har inte gjort en egen bedömning av resultatens tillförlitlighet eller slutsatsernas giltighet. För att visa utvärderingarnas relevans för kvinnor med långvariga smärttillstånd har vi även sammanställt uppgifter om andelen kvinnor som ingår i en översikt och om man har tagit hänsyn till könsaspekter och särredovisat resultat för gruppen kvinnor Nivå 3 Fördjupad genomgång en systematisk översikt I den fördjupade genomgången har vi beskrivit och dessutom kommenterat en av de systematiska översikter som ingår på Nivå 2 mer noggrant. För att ge ett exempel på faktorer i utvärderingen som kan påverka resultatens användbarhet, och som kan behöva uppmärksammas även i andra översikter, har vi har kommenterat de resultat som presenteras samt deras relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor och för behandling i svensk hälso- och sjukvård. 20

22 Resultat: litteratursökning och urval Sammantaget genererade litteratursökningen referenser. Samtliga abstrakt till dessa lästes och därefter sorterade vi bort artiklar som inte uppfyllde urvalskriterierna. Resten, 727 artiklar, har vi läst i fulltext (Figur 4.1). 4.1 Nivå 1 Kartläggning av systematiska översikter De 185 systematiska översikter som uppfyllde samtliga urvalskriterier ingår i kartläggningen över översikter med litteratursökningsdatum från och med år 2010 (Nivå 1, Figur 4.1). 4.2 Nivå 2 Fördjupad beskrivning av systematiska översikter Den undergrupp av översikter som publicerats under 2017 eller 2018 kvalitetsbedömdes och 31 av totalt 46 systematiska översikter uppfyllde de kvalitetskriterier vi ställt upp. De ingår i den fördjupade beskrivningen av översikter från 2017 och 2018 (Nivå 2, Figur 4.1). 4.3 Nivå 3 Fördjupad genomgång av en systematisk översikt En av de 31 översikterna från den fördjupade beskrivningen på Nivå 2 med hög relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor har valts ut för en fördjupad genomgång och kommentar (Nivå 3, Figur 4.1). Figur 4.1 Flödesschema över urvalsprocessen. Nivå 1: Kartläggning av systematiska översikter Artiklar granskade i sammanfattning Exkluderade (ej relevanta) Artiklar granskade i fulltext 727 Exkluderade (ej relevanta) 542 Inkluderade i kartläggningen 185 Nivå 2: Fördjupad beskrivning av systematiska översikter Kvalitetsbedömda översikter 46 Exkluderade (otillräcklig kvalitet) 15 Inkluderade i den fördjupade beskrivningen av översikter 31 Nivå 3: Fördjupad genomgång av en systematisk översikt Utvald översikt 1 21

23 Resultat: Nivå 1 Kartläggning av systematiska översikter I det här kapitlet redogör vi för de systematiska översikter vi har funnit, och hur de fördelar sig över olika tillstånd och behandlingar. Utifrån det har vi sedan gjort en bedömning av inom vilka områden det saknas systematiska översikter. Vi har även sammanställt vilka smärttillstånd översikterna har undersökt, hur författarna till översikterna definierar långvarig smärta, vilka åldersgrupper som studeras samt om översikterna fokuserar på kvinnor eller inte. Mer detaljerad information och slutsatser från de systematiska översikterna hittar du i Kapitel Systematiska översikter som utvärderar utredning av lämplig behandling på individnivå Vi har inte identifierat någon systematisk översikt med litteratursökning från 2010 fram till och med 2018 som utvärderat hälsoeffekter av metoder för att utreda vem som har nytta av vilken eller vilka behandlingar vid långvariga smärttillstånd. 5.2 Systematiska översikter som utvärderar behandling Vi har hittat 185 systematiska översikter som sammanställt resultat från kontrollerade studier och utvärderat olika former av behandlingar för sådana långvariga smärttillstånd som ingår i kartan [37-221]. 5.3 Systematiska översikter med fokus på kvinnor Översikterna har nästan uteslutande undersökt populationer som består av både kvinnor och män, endast en av dem har särskilt undersökt kvinnor med långvarig smärta. Den översikten utvärderar helkroppsvibration som behandling för kvinnor med fibromyalgi [210]. 22

24 5.4 Smärttillstånd och ålder i de systematiska översikterna Smärttillstånd I Tabell 5.1 nedan redovisar vi vilka typer av smärttillstånd som ingår i översikterna, hur de fördelar sig mellan översikter och hur författarna till översikterna själva benämner det eller de tillstånd som ingår. I Figur 5.2 visar vi hur tillstånden fördelar sig över de 185 översikterna. Av tabellen framgår att nästan hälften av översikterna behandlar smärta från hela eller olika delar av ryggraden (81 av 185 översikter). Den näst största gruppen är fibromyalgi som undersöks i 60 översikter (siffran inkluderar 7 översikter av neuropatisk smärta). Ett mindre antal översikter undersöker långvarig smärta oberoende av lokalisation, typ eller orsak (31 översikter). I några av dem definieras smärttillståndet som icke-malign smärta (15 översikter). I tolv av översikterna undersöker man muskuloskeletala smärttillstånd oberoende av lokalisation. Tabell 5.1 Smärttillstånd i 185 systematiska översikter i kartläggningen på nivå 1. Kategori Antal översikter Specificering av de smärttillstånd som undersöks i översikterna Smärta (ospecificerad) 16 Enbart beskrivet som smärta (eng. chronic pain), smärttillstånd eller smärtsyndrom Icke-malign smärta 15 Smärta med specifikationen icke-malign (eng. non-cancer) Muskuloskeletal smärta 12 Smärta med specifikationen muskuloskeletal (i en av översikterna med begränsning till smärta i armbåge och handled) Ryggsmärta 6 Ryggsmärta utan begränsning till specifikt område i ryggraden, eller till flera områden, som nack- och ländryggssmärta eller nack- och bröstryggssmärta Ländryggssmärta 54 Ländryggssmärta utan annan avgränsning, eller begränsad till ickespecifik ländryggssmärta (eng. non-specific) respektive diskbråck, fasettled, ischias eller med tecken på osteoartrit Nacksmärta 21 Nacksmärta utan annan avgränsning, eller begränsad till ickespecifik nacksmärta, muskuloskeletal nacksmärta, nacksmärta inklusive whiplash (WAD), enbart whiplash (7 av 21 översikter behandlar whiplash), eller till nacksmärta med eller utan nervpåverkan ner i armen Fibromyalgi 52 Diagnos i fibromyalgi Neuropatisk smärta 7 Neuropatiska smärttillstånd där fibromyalgi ingår (och resultaten för fibromyalgi har särredovisats) Annan smärta 2 En översikt behandlar somatiseringstillstånd och inkluderar fibromyalgi, den andra undersöker kronisk trapeziusmyalgi 23

25 Figur 5.2 Fördelning av smärttillstånd i 185 översikter i kartläggningen på nivå 1. Neuropatisk smärta Muskuloskeletal smärta Ryggsmärta Annan typ av smärta Ländryggssmärta Icke-malign smärta Smärta, ospecificerad Nacksmärta Fibromyalgi För att kunna ge överskådlig information har vi gjort en grov kategorisering men undvikit att ändra författarnas egna definitioner av smärttillstånd och tillståndsgrupper. Av den anledningen finns kategorin neuropatisk smärta med, trots att neuropatisk smärta som sådan inte ingår i kartläggningen. Definitioner, beskrivningar och kategoriseringar av olika smärttillstånd skiljer sig mellan olika behandlingsfält och olika författare. Till exempel ingår fibromyalgi i ett antal översikter av neuropatisk smärta samtidigt som andra tillstånd som inte ingår i denna kartläggning ofta omfattas av översikter som behandlar muskuloskeletala smärttillstånd. När en översikt behandlat smärttillstånd som ingår i kartläggningen, men även andra tillstånd, har vi tagit med den så länge något, några eller alla resultat har bäring på muskuloskeletal smärta enligt vår definition (se metodavsnitt, Kapitel 3) Smärtans varaktighet I Tabell 5.2 nedan kan vi se att i majoriteten av de systematiska översikterna skriver författarna att de undersöker långvarig smärta (eng. chronic pain eller persistent pain) och anger en specifik varaktighet motsvarande minst tre månader eller tolv veckor. Översikter som specificerar en längre varaktighet förekommer, men är ovanliga. I ett antal översikter saknas en definition av långvarig smärta. Några av dem behandlar smärta oavsett duration. De är inkluderade så länge något, några eller alla resultat har bäring på långvarig smärta enligt vår definition (se metodavsnitt, Kapitel 3). Tabell 5.2 Definition av begreppet långvarig smärta i 185 översikter. Definition Långvarig smärta med precisering av varaktighet i tiden till minst 3 månader eller minst 12 veckor Långvarig smärta utan precisering av varaktighet 40 Smärta oavsett varaktighet 13 Antal översikter Åldersavgränsningar Tabell 5.3 visar att man i majoriteten av översikterna har satt en nedre åldersgräns och undersökt enbart vuxna personer (101 av 185 översikter), i merparten av dem definierat som 18 år eller äldre (81 av 101 översikter). Däremot har bara fyra översikter ställt upp en övre åldersgräns. Många 24

26 översikter har inte ställt några krav på ålder alls. De är inkluderade så länge något, några eller alla resultat har bäring på de åldersavgränsningar vi ställt upp för den här kartläggningen (se metodavsnitt, Kapitel 3). Tabell 5.3 Åldersavgränsningar i 185 översikter. Urvalskrav på ålder Vuxna mellan 18 och 65 år 4 Vuxna 18 år 77 Vuxna (specifika ålderskrav saknas) 20 Inga åldersgränser 84 Antal översikter 5.5 Behandlingar Den största kategorin, 53 av 185 översikter, undersöker behandlingar inom området fysioterapi, det vill säga behandlingar som normalt ges av fysioterapeuter eller som innehåller moment av fysisk aktivitet. Den näst största kategorin är läkemedelsbehandlingar (40 översikter). Därefter följer komplementära och alternativmedicinska behandlingar (KAM), instrumentmetoder (d.v.s. metoder som utförs med hjälp medicinteknisk utrustning), psykologisk behandling, utbildningsinsatser och multimodala rehabiliteringsprogram (Figur 5.3). För några kategorier har det varit svårt att dra en definitiv gräns gentemot andra kategorier. Det gäller till exempel mindfulness som återkommer dels under psykologisk behandling, dels under KAM. I det fallet har sammanhanget fått avgöra: I de översikter som lagts under psykologisk behandling har behandlingen beskrivits i termer av psykoterapi, i de som lagts under KAM mer som meditation. Vi har delat in de behandlingar översikterna omfattar i ett antal kategorier. Indelningen är ett pragmatiskt försök att beskriva sökresultatet på ett överskådligt sätt, vi har inte bestämt kategorierna på förhand utan delat in materialet utifrån innehållet i de inkluderade översikterna (Tabell 5.4). Tabell 5.4 Behandlingar i 185 inkluderade översikter. Kategori Antal översikter Exempel på behandlingar (så som de benämnts av författarna till översikterna) Fysioterapi 53 Fysioterapeutiska behandlingar Fysisk träning/fysisk aktivitet Vattenbaserad träning Styrketräning Träning för motorisk kontroll/balansträning Pilates Manipulation Manuell behandling Mobilisering Helkroppsvibration Triggerpunktsbehandling Slyngträning Avslappning Läkemedel 40 Opioider Icke-steroida och antiinflammatoriska analgetika (NSAID) Antidepressiva läkemedel 25

27 Komplementär och alternativmedicinska behandlingar (KAM) Neuroleptika Antiepileptiska läkemedel Cannabinoider 27 Komplementära och alternativmedicinska behandlingar Yoga Akupunktur Massage Mindfulness Active self-care complimentary and integrative medicine therapies (ACT-CIM) Tai chi Qigong Instrumentmetoder 25 Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) Elektrostimulering av hjärnan (transkranial såväl som invasiv) Laserbehandling Epidurala injektioner Intratekala injektioner Radiofrekvensablation Terapeutiskt ultraljud Psykologisk behandling 18 Psykologiska behandlingar Kognitiva beteendeterapier Acceptance and commitment therapy (ACT) Mindfulnessbaserad terapi Guided imagery och hypnos Avslappningsövningar Biofeedback Webb/IT-baserad psykologisk behandling Utbildning 13 Neurofysiologisk smärtutbildning (NPE/PNE) Multimodala rehabiliteringsprogram Alla identifierade behandlingar Ryggskola Fysioterapeutledd grupputbildning Program för egenvård 6 Multimodal behandling Kombinerade behandlingar Multidisciplinär smärtrehabilitering 3 HTA-rapport av större omfattning som undersökt alla identifierade relevanta behandlingar för en patientgrupp 26

28 Figur 5.3 Fördelning av olika behandlingsmodaliteter i 185 översikter. Multimodala rehabiliteringsprogram Utbildning Psykologisk behandling Alla behandlingar Fysioterapi Intsrumentmetoder KAM Läkemedel 5.6 Behandlingar per smärttillstånd Behandlingskategorierna är ojämnt fördelade över olika smärttillstånd. Till exempel är läkemedelsbehandling den oftast återkommande behandlingen för fibromyalgi (18 av 52 översikter), följt av fysioterapi, komplementär och alternativmedicinsk behandling (KAM) och därefter psykologisk behandling (Tabell 5.5). Motsvarande siffror för den näst största kategorin, ländryggssmärta, visar att 22 av 54 översikter undersöker fysioterapi, följt av instrumentmetoder och utbildningsinsatser. Tittar man istället närmare på översikter som inte specificerar smärttillståndet alls, eller som anger den enbart som icke-malign smärta, är den vanligast undersökta behandlingskategorin komplementär och alternativmedicinsk behandling (8 av 31 översikter) tätt följd av psykologisk behandling (7 av 31 översikter). 27