Prevalens, incidens och remission av luftrörssymtom och astma hos svenska elitskidåkare och elitorienterare

Transkript

1 Prevalens, incidens och remission av luftrörssymtom och astma hos svenska elitskidåkare och elitorienterare Nikolai Stenfors Studieprotokoll version 4, Studiekod:PIRAS Version 1 ( ) Version 2 ( ) Version 3 ( ) 1 Studieansvarig Nikolai Stenfors Universitetslektor, överläkare Enheten för medicin, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet Hus 10, plan 5, Östersunds Sjukhus, Östersund nikolai.stenfors@medicin.umu.se tel , mobil , fax Sammanfattning 2.1 Bakgrund Förekomsten av astma bland elitidrottare är betydligt högre än hos befolkningen i allmänhet, och kan närmast betraktas som en yrkesskada. Orsaken tros vara upprepad inhalation av torr, kall luft. De svenska studierna inom området är från tidigt 1990-tal. Det finns få prospektiva studierna inom området. 2.2 Studiens syfte Undersöka prevalens, incidens och remission av luftrörssymtom och astma, och dess riskfaktorer, hos svenska aktiva och fd aktiva elitskidåkare och elitorienterare i åldrarna över 15 års ålder. 2.3 Betydelse 1. Ger underlag för beräkning av sannolikheten ( pretest probability ) för av astma hos elitkonditionsidrottare. 2. Ökad kunskap om debutålderna för astma hos elitidrottare. Detta ger underlag för riktad intervention/prevention. 3. Genom att identifiera riskfaktorer för astma hos elitidrottare kan vi nikolai.stenfors@medicin.umu.se 1

2 (a) förbättra patientanamnesen då individerna söker sjukvård för misstänkt astma. Läkaren kan genom en riktad anamnes få en bättre uppfattning om sannolikheten för astma. (b) få bättre förståelse för etiologin till astma vid elitidrott. 4. Är luftrörssymtom och astma hos elitidrottare bestående eller övergående efter avslutad elitkarriär? Detta ger kunskap om allvarlighetsgraden av luftrörssymtom och astma hos elitidrottare. 5. Ökad kunskap om prevalens, incidens och remission ger oss möjlighet till förbättrad rådgivning kring astma och idrott. 2.4 Försökspersoner Inklusionskriterierna är att deltagaren vid något tillfälle under perioden tillhör: Riksidrottsgymnasiet längdskidor, skidskytte, skidorientering eller orientering Svenska Skidförbundets elitsatsningsprogram vid universitetet/högskola i Östersund, Umeå eller Dalarna Landslag, elitgrupper, utvecklingsgrupper inom ovan nämnda idrottsgrenar Därtill: Topp 80 riksranking orientering sommaren 2011 Referensgrupp till Riksidrottsgymnasielever inom vinteridrotterna matchad för ålder, kön och ort Svenska skidåkare och skidskyttar som representerat Sverige i Vinter-Olympiska spelen fram till Studiedesign och mätmetoder Brevenkät med frågor kring luftrörsbesvär, infektioner, allergi, astma och träningsmängd. Försökspersonerna inkluderas och ombeds fylla i enkäten årligen Referensgruppen och Vinterolympierna besvara enkäten vid ett tillfälle. 3 Bakgrund 3.1 Astma Astma är en kronisk inflammatorisk luftvägssjukdom. Individer med astma har överkänsliga (hyperreaktiva) luftrör som leder till återkommande episoder av luftrörsförträngning med pipande andning, tryck över bröstet, hosta och andfåddhet. Luftrörsförträngningen hävs spontant eller mha läkemedel. Ansträngningsutlöst astma innebär akut övergående luftrörssammandragning i samband med fysisk ansträngning, och är mycket vanligt vid astma. Förekomsten av astma i Sverige har stigit från ca 2-3% under 70-talet för att nå 8-10% under 90- talet. Delvis beror detta sannolikt på en ökad medvetenhet om sjukdomen och aktivare diagnostik. I två nyliga svenska enkätundersökningar uppgav ca 9% av de tillfrågade åringarna att de hade läkardiagnosticerad astma och använde astmaläkemedel. I åldern år är prevalensen astma ca 7% [1][2]. 2

3 3.2 Elitidrott och astma Förekomst och betydelse Förekomsten av astma, inklusive ansträngingsutlöst astma, hos vuxna elitidrottare är betydligt högre än hos befolkningen i allmänhet. Internationella studier på elitidrottare har påvisat en astmaförekomst mellan 8 och 50%, med den högsta förekomsten bland elitskidåkare [3]. Förekomsten av astma hos svenska elitidrottare har undersökts under tidigt 1990-tal. Bland skidgymnasieelever och landslagskidåkare var förekomsten av astma 15-54% [4][5]. I en nylig studie kring luftrörsymtom och astma hos seniora svenska elitskidåkare, fra från Skiduniversitet i Östersund, hade 37% av deltagarna läkemedelsbehandlad astma [6]. En obehandlad ansträngningsutlöst astma medför en avsevärd försämring av den fysiska prestationsförmågan [7] Uppkomst, försämring och utläkning Orsaken till den höga förekomsten av astma hos elitidrottare är fortfarande okänd. Den dominerande hypotesen är att astma uppstår genom upprepad inandning av torr (kall) luft [3]. Astma påvisas i högre utsträckning bland idrotter som kräver intensivt andningsarbete, såsom skidåkning, simning och löpning [8][9]. Konditionsidrott, styrkeidrott, träningsmängd mer än 20 timmar/vecka har kopplats till en ökad risk för astma hos elitidrottare medan betydelsen av ålder, kön och ärftlighet är fortfarande osäker [10][11]. Medan astma hos icke elitidrottare ofta debuterar i barndomen, har en studie visat att astman hos norska elitidrottare oftast debuterar i sena tonåren eller som vuxen [12]. Sjukdomen har därför nästan ansetts som en yrkesskada. Hos elitidrottare med ansträngningsutlöst astma förefaller sjukdomen försämras under årstider med lägre temperatur och luftfuktighet [13]. Intensifierad träning förefaller öka graden av ansträngningsutlöst astma medan ett träningsuppehåll lindrar sjukdomen hos elitskidåkare som undersökts över en säsong [14][15]. En stor andel av barn med astma tillfrisknar under tonåren. Utläkning av astma hos vuxna är betydligt lägre. Det är fortfarande oklart om astma hos elitidrottare är en bestående eler övergående sjukdom. En studie över 5 år på 42 st finska elitsimmare visade att hos individer som slutade tävla minskade eller försvann astmabesvären [16]. En annan finsk studie undersökte förekomsten av astma hos 175 före detta manliga finska långdistanslöpare och skidåkare som representerat Finland under åren åren Idrottarna, som vid 20 års ålder var friska, hade en astmaförekomst på 2-4,3% 1985 jmf med 3,5% hos en kontrollpopulation [17]. En nylig portugisisk studie påvisade ingen association mellan år sedan avslutad elitkarriär och bruk av astmamediciner[18]. 3.3 Idrott och infektioner Flertalet studier har visat att måttlig fysisk aktivitet är associerat med minskat antal luftvägsinfektioner medan hög fysik aktivitet ökar risken för infektioner. Hög fysisk aktivitet har visats leda till en övergående försämring av kroppens immunförsvar [19][20]. Å andra sidan, då elitidrott kräver en kropp och immunförsvar i topptrim för att kunna motstå extrem fysisk och psykisk belastning, har det också föreslagits att elitidrottare skulle ha ett starkt immunförsvar [21]. En luftvägsinfektion kan försämra ansträngningsutlöst astma hos idrottare [22]. Det är oklart om luftvägsinfektioner har någon betydelse för uppkomst av astma hos elitidrottare. 3

4 4 Kunskapsluckor Det saknas stora prospektiva studier som under en längre tidsperiod följer samma grupp elitidrottare map prevalens, incidens, remission och relaps av andningsbesvär och astma. De flesta tidigare studier kring förekomsten av astma hos elitidrottare har varit tvärsnittstudier eller fall-kontroll-studier och sällan observerat idrottare längre tid än en säsong. Vi saknar data på incidensen av astma bland elitidrottare. Mycket har förändrats sedan de första svenska studierna från 1990-talet rörande förekomsten av astma hos elitskidåkare. Förekomsten av astma i befolkningen ökat. Elitidrott har blivit ett yrke. Kunskapen om kylans potentiellt skadliga effekter på luftrören är idag allmänt känt. Bruket av andningsmask med värmeväxlare vid kyla är vanligt. Strikta temperaturgränser har införts på skidtävlingar. 5 Syfte Undersöka prevalens, incidens och remission av luftrörssymtom och astma, och dess riskfaktorer, hos svenska aktiva och fd aktiva elitskidåkare och elitorienterare i åldrarna över 15 års ålder. 4

5 6 Huvudsakliga frågeställningar 1. Kartlägga förekomsten av luftrörsymtom och astma hos unga, vuxna och fd aktiva Svenska elitkonditionsidrottare. 2. Jämföra förekomsten av luftvägssymtom, astma och kända riskfaktorer för astma hos Svenska aktiva elitidrottare i åldern år inom längdskidor, skidskytte, skidorientering med en referensgrupp matchad för ålder, kön och geografisk ort. 3. Beskriva debutålder, incidens, remission och relaps av astma hos elitkonditionsidrottare i Sverige. 4. Identifera riskfaktorer för astma hos elitkonditionsidrottare. 7 Studiedesign Brevenkät. Longitudinell 5-årig prospektiv öppen kohortstudie samt tvärsnittsstudie. 7.1 Försökspersoner Inklusionskriterierna är att deltagaren vid något tillfälle under perioden tillhör: Riksidrottsgymnasiet längdskidor, skidskytte, skidorientering eller orientering Svenska Skidförbundets elitsatsningsprogram vid universitetet/högskola i Östersund, Umeå eller Dalarna Landslag, elitgrupper, utvecklingsgrupper inom ovan nämnda idrottsgrenar Därtill: Topp 80 riksranking orientering sommaren inviteras (n=500, 45% förväntad svarsfrekvens) en referensgrupp till Riksidrottsgymnasielever inom vinteridrotterna matchad för ålder, kön och ort. Svenska skidåkare och skidskyttar som representerat Sverige i Vinter Olympiska spelen fram till 1992 (n=80). Totalt uppskattas ca 650 elitidrottare att inviteras. 7.2 Metoder En brevenkät skickas ut deltagarna i början på varje hösttermin Referensgruppen och vinterolympierna fyller i enkäten vid ett tillfälle. (Table 1, 2). Studievariablerna utgörs av enkätfrågorna. Enkäten utgör en förkortad version av ECHRS II [23] med tillägg för frågor kring idrott, träningsmängd och infektioner. Enkäten skickas per brev eller e-post individuellt till varje försöksperson eller delas ut av lärare/tränare. Identifiering, inklusion och enkätutdelning kan ske mha samarbetspartners. Deltagandet är frivilligt. Skriftligt medgivande till att delta i studien krävs. En påminnelse skickas ut. Vid ofullständigt ifyllda enkäter och/eller svårigheter att tyda svaren, sker komplettering mha av telefonintervju. Non-responders (de som inte besvarade enkäten vid första tillfället) och drop-outs (de som besvarat enkäten år 1 men inte på uppföljningen) kontaktas per telefon. Annonsering kan förekomma. Svarsfrekvensen bland elitidrottarna uppskattas till 75%. Rekrytering sker mha: 5

6 Table 1: Deltagare som inviteras under studieperioden Grupp Riksidrottsgymnasiet x x x x x Landslag x x x x x Skiduniversitet x x x x x Topp 80 orientering x Fd vinterolympier x Referensgrupp x Table 2: Årliga enkäter till deltagare som inkluderas. De som inkluderas 2011 kommer att få en årlig enkät tom Inklusionsår x x x x x 2012 x x x x 2013 x x x 2014 x x 2015 x 1. Lärare eller tränare vid Riksidrottsgymnasierna (a) Gällivare (längdskidor) (b) Sollefteå (längdskidor, skidskytte) (c) Järpen (längdskidor) (d) Torsby (längdskidor, skidskytte) (e) Mora (längdskidor, skidorientering) (f) Eksjö (orientering) (g) Sandviken (orientering) 2. Lärare/tränare vid Svenska Skidförbundets elitsatsningsprogram vid (a) Mittuniversitet, Östersund (b) Elitskidcentrum, Umeå Universitet, Umeå (c) Dala Sports Academy, Högskolan Dalarna 3. Sverige Olympiska Kommitte, Svenska Skidförbundet, Svenska Skidskytteförbundet och Sveriges Orienteringsförbundet. 4. Statens personadressregister (rekrytering av referensgrupp) Studievariabler Följande prediktiva/oberoende variabler kommer att användas: självrapporterad ålder, kön, idrottsgren, träningsmängd, luftrörssymtom, hereditet för astma, allergi, antal dagar med infektion, sjukvårdskontakt för andningsproblem och tidigare eksem. Följande utfallsvariabler kommer att användas: symtom, självrapporterad astma, astmamedicinering och ålder vid astmadebut. 6

7 Studen kommer även att på grupp-nivå beskriva non-responders (de som inte besvarade enkäten vid första tillfället), drop-outs (de som besvarat enkäten år 1 men inte på uppföljningen) samt den intraindividuella samstämmigheten i enkätsvar hos individer som besvarat enkäten vid flera tillfällen Statistik Sedvanliga deskriptiva mått kommer att användas. Studiepopulationen grupperas map kön, ålderskategori (15-19, 20-30, >40 år) och idrott (orientererare/skidåkare). Vid gruppjämförelser används chi2-test för kategoriska variabler och t-test för kontinuerliga variabler. Ett p-värde<0,05 anses som statistisk signifikans. Observationer på samma individ kommer att jämföras över tid. Korrektion för multipla analyser kan komma att göras. Univariat och multivariat logistisk regression kommer att användas vid identifiering av riskfaktorer för astma. I delstudie 1 jämförs astmaprevalensen bland svenska elitvinteridrottare mot historiska referenser [4][5] och en svensk allmän befolkning [1][2]. Dess referenser har till stora delar använt samma enkätfrågor som denna studie. För att påvisa en skillnad på 6%-enheter med alfa på 0,05 och power på 0,80 gentemot en svensk allmän befolkning krävs 285 försökspersoner. 550 försökspersoner inviteras varav 75% beräknas delta. I delstudie 2 antas förekomsten astma i referensgruppen vara 9,6% och bland RIG-elever 20%. Med alfa på 0,05 och beta på 0,20 krävs 158 RIG-elever och 203 kontrollpersoner. 500 referenspersoner inviteras och vi förväntar oss en svarsfrekvens på 45%. Om studiepopulationen utgörs av 500 elitidrottare och astmaprevalensen antas vara 20%, har 100 elitidrottare astma. Det skulle innebära att 5-6 prediktiva variabler kan inkluderas i en multivariat analys för att identifiera oberoende riskfaktorer för astma bland elitkonditionsidrottare. 7

8 8 Etiska frågeställningar Studien är godkänd av Regionala etikprövningsnämnden i Umeå, dnr M ( ), dnr M ( ) samt dnr M ( ). Ifyllandet av enkäten innebär ingen risk för skada. 9 Datahantering och förvaring av resultat Enkäterna anonymiseras mha kodning. Varje försöksperson och enkät får löpande en unik kod. Kodnyckeln förvaras inlåst. Alla data kommer att sparas i minst 15 år. 10 Publikation och författare N Stenfors ingår som författare i samtliga manuskript ur studien. Resultaten sammanställs för publikation i internationella medicinska tidskrifter. Vid publicering kommer resultaten att redovisas på sådant sätt att inga enskilda deltagare kan identifieras References [1] Jan Lötvall, Linda Ekerljung, Erik P Rönmark, Göran Wennergren, Anders Lindén, Eva Rönmark, Kjell Torén, and Bo Lundbäck. West sweden asthma study: prevalence trends over the last 18 years argues no recent increase in asthma. Respir Res, 10:94, [2] Göran Wennergren, Linda Ekerljung, Bernt Alm, Jonas Eriksson, Jan Lötvall, and Bo Lundbäck. Asthma in late adolescence farm childhood is protective and the prevalence increase has levelled off. Pediatr Allergy Immunol, 21(5): , Aug [3] K. H. Carlsen, S. D. Anderson, L. Bjermer, S. Bonini, V. Brusasco, W. Canonica, J. Cummiskey, L. Delgado, S. R. Del Giacco, F. Drobnic, T. Haahtela, K. Larsson, P. Palange, T. Popov, P. van Cauwenberge, European Respiratory Society, European Academy of Allergy, and Clinical Immunology. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part i of the report from the joint task force of the european respiratory society (ers) and the european academy of allergy and clinical immunology (eaaci) in cooperation with ga2len. Allergy, 63(4): , Apr [4] K. Larsson, P. Ohlsén, L. Larsson, P. Malmberg, P. O. Rydström, and H. Ulriksen. High prevalence of asthma in cross country skiers. BMJ, 307(6915): , Nov [5] L. Larsson, P. Hemmingsson P, and G.Boethius. Self-reported obstructive airway symptoms are common in young cross-country skiers. Scand.J.Med.Sci.Sports, 4: , [6] Nikolai Stenfors. Self-reported symptoms and bronchial hyperresponsiveness in elite cross-country skiers. Respir Med, 104(11): , Nov [7] H. Pohjantähti, J. Laitinen, and J. Parkkari. Exercise-induced bronchospasm among healthy elite cross country skiers and non-athletic students. Scand J Med Sci Sports, 15(5): , Oct [8] S. D. Anderson and E. Daviskas. The mechanism of exercise-induced asthma is... J Allergy Clin Immunol, 106(3): , Sep [9] S. D. Anderson and K. Holzer. Exercise-induced asthma: is it the right diagnosis in elite athletes? J Allergy Clin Immunol, 106(3): , Sep

9 [10] W. Nystad, J. Harris, and J. S. Borgen. Asthma and wheezing among norwegian elite athletes. Med Sci Sports Exerc, 32(2): , Feb [11] I. J. Helenius, H. O. Tikkanen, and T. Haahtela. Association between type of training and risk of asthma in elite athletes. Thorax, 52(2): , Feb [12] T. Heir and S. Oseid. Self-reported asthma and exercise-induced asthma symptoms in highlevel competitive cross-country skiers. Scand.J.Med.Sci.Sports, 4: , [13] Youngil I Koh and Inseon S Choi. Seasonal difference in the occurrence of exercise-induced bronchospasm in asthmatics: dependence on humidity. Respiration, 69(1):38 45, [14] M. Sue-Chu, E. M. Karjalainen, A. Laitinen, L. Larsson, L. A. Laitinen, and L. Bjermer. Placebocontrolled study of inhaled budesonide on indices of airway inflammation in bronchoalveolar lavage fluid and bronchial biopsies in cross-country skiers. Respiration, 67(4): , [15] T. Heir and S. Larsen. The influence of training intensity, airway infections and environmental conditions on seasonal variations in bronchial responsiveness in cross-country skiers. Scand J Med Sci Sports, 5(3): , Jun [16] Ilkka Helenius, Paula Rytilä, Seppo Sarna, Aki Lumme, Miia Helenius, Ville Remes, and Tari Haahtela. Effect of continuing or finishing high-level sports on airway inflammation, bronchial hyperresponsiveness, and asthma: a 5-year prospective follow-up study of 42 highly trained swimmers. J Allergy Clin Immunol, 109(6): , Jun [17] U. M. Kujala, S. Sarna, J. Kaprio, and M. Koskenvuo. Asthma and other pulmonary diseases in former elite athletes. Thorax, 51(3): , Mar [18] Cristiano Batista and José M Soares. Are former athletes more prone to asthma? J Asthma, 50(4): , May [19] D. C. Nieman. Is infection risk linked to exercise workload? Med Sci Sports Exerc, 32(7 Suppl):S406 S411, Jul [20] John P Metz. Upper respiratory tract infections: who plays, who sits? Curr Sports Med Rep, 2(2):84 90, Apr [21] C. Malm. Susceptibility to infections in elite athletes: the s-curve. Scand J Med Sci Sports, 16(1):4 6, Feb [22] T. Heir, G. Aanestad, K. H. Carlsen, and S. Larsen. Respiratory tract infection and bronchial responsiveness in elite athletes and sedentary control subjects. Scand J Med Sci Sports, 5(2):94 99, Apr [23] J. Pekkanen, J. Sunyer, J. M. Anto, P. Burney, and European Community Respiratory Health Study. Operational definitions of asthma in studies on its aetiology. Eur Respir J, 26(1):28 35, Jul