Guide för rehabiliteringskliniken, Växjö

Transkript

1 Guide för rehabiliteringskliniken, Växjö Postadress: Box 1223, VÄXJÖ Besöksadress: J F Liedholms väg 14, Växjö E-post: rehabkliniken@ltkronoberg.se Telefon: Telefax: Revideras i samarbete med ledningsgruppen Senaste rev:

2 Innehållsförteckning Rehabiliteringskliniken i Växjö... 3 Uppdrag och organisation... 3 Specialiserad rehabilitering... 3 Rehabiliteringens plats i vårdkedjan... 3 Kriterier för vårdåtagande... 4 Vårdnivåer... 5 Klinikens tre enheter... 5 Remisshantering... 6 Dokumentation... 6 Miljö... 7 Rehabiliteringen... 7 Biopsykosocial grund... 7 Ideologi... 8 Team... 8 Samordnare/coach... 9 Rehabiliteringsprocessen... 9 Vårdtid och intensitet... 9 Behandlingar Uppföljning och utvärdering Resultat och statistik Samverkan Kostnader och avgifter Resor Guiden är en övergripande beskrivning av rehabiliteringskliniken i Växjö. Den kan kompletteras med olika programbeskrivningar inom slutenvård och öppenvård; slutenvårdsprogram Hjärnskaderehab och Neurorehab öppenvårdsprogram Hjärnskaderehab och Neurorehab öppenvårdsprogram Smärtrehab 2

3 Rehabiliteringskliniken i Växjö Rehabiliteringskliniken är naturskönt belägen vid sjön Trummen på Sigfridsområdet i Växjö. Rehabiliteringskliniken flyttade från Centrallasarettet till Sigfridsområdet Kliniken erbjuder en tilltalande, behaglig och läkande miljö som underlättar rehabiliteringen. Aktiviteter i olika former uppmuntras och miljön har anpassats till att främja detta. Här ges goda möjligheter till utevistelser vid sjön och i parkområdet. I anslutning till kliniken finns restaurang, bibliotek och kiosk. Uppdrag och organisation Landstinget ansvarar för hälso- och sjukvården i Kronobergs län. Det styrs av förtroendevalda i landstingsfullmäktige. I länet finns två sjukhus, 33 vårdcentraler, 15 folktandsvårdskliniker, habilitering, rehabilitering och psykiatri. Landstinget Kronoberg har en driftsorganisation som består av nio centrum: Akutcentrum, Barn- och kvinnocentrum, Kirurgicentrum, Medicincentrum, Medicinskt servicecentrum, Primärvårds- och rehabcentrum, Psykiatricentrum, Servicecentrum och Tandvårdscentrum. Rehabiliteringskliniken är en del i Primärvårds- och rehabcentrum. Specialiserad rehabilitering Rehabiliteringskliniken bedriver specialiserad rehabilitering för patienter över 18 år, främst från Kronobergs län. Specialiserad rehabilitering innebär att varje profession har lång erfarenhet av respektive patientgrupp och fördjupade teoretiska kunskaper. Det övergripande målet med rehabiliteringen är att skapa bästa möjliga välbefinnande för patienten och att främja ett så aktivt och självständigt liv som möjligt. Rehabiliterings-insatserna ska stödja patienten i att uppfylla sina mål inom familjeliv, arbete och fritid. Det är viktigt att integritet och delaktighet bevaras även vid stora hjälpbehov. Rehabiliteringens plats i vårdkedjan Akutsjukvård i Växjö eller Ljungby / regionvård Kommunens hemsjukvård och rehabilitering Egenvård Hem Rehabiliteringsklinik en: specialiserad rehabilitering Primärvårdsrehabilitering Fortsatt stöd De flesta patienter som tas emot på rehabiliteringskliniken kommer efter lasarettsvård eller regionvård. Patienter kan även remitteras från t ex primärvården och kommunens hemsjukvård. Patienten kan själv söka rehabilitering i ett senare skede när/om behov uppstår. I vissa fall kan det även vara aktuellt med förnyad rehabiliteringsperiod t ex om funktionsförmågan förändrats eller om patienten befinner sig i ett annat skede i livet med andra krav. 3

4 Det fortsatta stödet kan bestå av t ex uppföljning som görs av utskrivande klinik och/eller annan vårdgivare eller kommunen. Patienter över 65 år utan behov av kognitivt inriktad träning och boende i den västra länsdelen erbjuds rehabilitering (slutenvård eller dagvård) på lasarettet i Ljungby. Landstinget Kronoberg har rehabriktlinjer för olika diagnoser för att utifrån god och säker vård, säkerställa vårdkedjan. Dessa riktlinjer avgör om specifika diagnoser eller tillstånd behandlas på rehabiliteringskliniken och i så fall i vilken del av vårdkedjan. ALS och reumatiska sjukdomar är exempel på diagnoser där inte rehabiliteringskliniken ingår i vårdkedjan. På Landstingets hemsida finns mer information om vad som gäller vid olika diagnoser/tillstånd utifrån rehabriktlinjerna. Se: Fastställda rehabriktlinjer på Landstingets hemsida. Kriterier för vårdåtagande Alla inklusionskriterier ska vara uppfyllda. Om ett eller fler av exklusionskriterierna uppfylls tas inte patienten emot för rehabilitering resp. pågående rehabilitering avbryts. Inklusionskriterier - Vara 18 år eller äldre - Ha behov av specialiserad rehabilitering - Ha rehabiliteringspotential eller ha behov av specialiserad kompetens för omgivningsåtgärder Exklusionskriterier - Cirkulatoriskt och/eller respiratoriskt instabil - Pågående medicinsk behandling och/eller utredning som negativt påverkar förutsättningarna för rehabiliteringsinsatser - Obehandlad allvarlig psykisk sjukdom eller uttalad beteendestörning som kan äventyra patientens eller övriga patienters rehabilitering. - Uppenbart missbruk av tabletter, narkotika eller alkohol Överflyttningskriterier eller avbrytande av pågående rehabilitering på teamets begäran - Någon av exklusionskriterierna uppstår eller uppmärksammas under rehabiliteringsperioden - När fortsatta behandlingar inte leder till att måluppfyllelse kan förväntas - När rehabiliteringsmålet har uppnåtts tidigare än förväntat - När behovet av specialiserad rehabilitering upphört och/eller rehabiliteringsmålet kan/bör uppnås på annat sätt - När behov av högspecialiserad rehabilitering uppstår under rehabiliteringsperioden Rehabiliteringen inom neuro- och hjärnskaderehab pågår under den tidsperioden som bestäms utifrån rehabiliteringsmål och planerade åtgärder. Både mål och åtgärder kan revideras under pågående rehabilitering och kan därför även påverka rehabiliteringsperiodens längd. Tidsperioden för smärtrehabiliteringen följer den fastlagda tiden som finns för smärthanteringsprogrammet. Den planerade tidsperioden för rehabiliteringen gäller så länge patienten bedöms ha nytta av behandlingen och förväntas kunna nå sina mål med hjälp av specialiserad rehabilitering samt att inte något av kriterierna för överflyttning eller avbrytande av rehabiliteringen uppstår eller uppmärksammas. Vid avbrytande av pågående rehabiliteringsperiod Om rehabiliteringsperioden avbryts på teamets eller patientens begäran görs sedvanlig utskrivningsplanering. För undvikande av missförstånd ska patient (och närstående om lämpligt) få tillräckligt med information, på lämpligt sätt, om orsak till avbrytandet samt eventuella alternativ till pågående rehabilitering. Patient och närstående ska även informeras om möjligheten att återkomma med ny remiss om så önskas. 4

5 Vårdnivåer Kliniken tar emot patienter både för sluten- och öppenvård. Öppenvården utgörs av dagsjukvård och mottagning. Möjlighet till att bo på till exempel patienthotell ges till patienter som har lång resväg. Slutenvården bedrivs som 7-dygnsvård eller 5-dygnsvård. Vid byte av vårdnivå ska detta ske utan oönskat avbrott i rehabiliteringsprocessen. Klinikens tre enheter Rehabilitering bedrivs i program inom enheterna neurorehab, hjärnskaderehab och smärtrehab. Neurorehab: Slutenvårds- och öppenvårdsprogram för patienter med neurologiska sjukdomar och skador som MS, ryggmärgsskada, Post polio och Parkinson. Inom neurorehab behandlas även patienter med multitrauma d.v.s. flera allvarliga skador som uppkommit samtidigt i olika delar av kroppen samt patienter som genomgått benamputation. Hjärnskaderehab: slutenvårds och öppenvårdsprogram för patienter med förvärvad hjärnskada som stroke, traumatisk hjärnskada, infektion och tumör. Smärtrehab: öppenvårdsprogram i kursform för patienter med långvarig smärta (ej malign) Ledningsgrupp Medicinskt ledningsansvarig läkare / Medical director Programansvarig Programansvarig Specialiserad rehabilitering för patienter med förvärvade hjärnskador inkl. stroke Hjärnskaderehab Slutenvårds-program personlig vård och kortare förflyttningar Öppenvårds-program förflyttningar samt boendeoch fritidsaktiviteter Öppenvårds-program arbete/skola eller motsvarande Specialiserad rehabilitering för patienter med långvarig smärta Smärtrehab Programansvarig Smärthanteringsprogram Kurser med inriktning mot att genom smärthantering öka sin aktivitetsförmåga Specialiserad rehabilitering för patienter med neurologiska sjd. o skador samt benamputationer Neurorehab Program- Slutenvårds-program ansvarig personlig vård och kortare förflyttningar Öppenvårds-program förflyttningar samt boendeoch fritidsaktiviteter Öppenvårds-program arbete/skola eller motsvarande Programansvarig För varje program finns en person som har uppdraget som programansvarig. Det övergripande ansvaret för rehabiliteringskliniken har en verksamhetschef som till sitt stöd har medicinskt ledningsansvarig läkare och avdelningschefer. 5

6 Remisshantering För att få komma till rehabiliteringskliniken krävs remiss från läkare alternativt egenremiss som finns att hämta från rehabiliteringsklinikens hemsida eller få hemskickad med hjälp av receptionen på rehabiliteringskliniken: Mottagningsverksamhet Avvisande av remiss; (vanligtvis p.g.a. felriktning) Smärthanteringsprogram Remiss Remissbedömning Accepterade av remiss; (beslut om rehabområde, prionivå, vårdnivå, program mm) Dagvårdsprogram Slutenvårdsprogram Accepterande; men med behov av utredning (bedömning) Utredning / bedömning Ej fortsatt specialiserad rehabilitering Remiss som kommer till rehabiliteringskliniken bedöms utifrån kriterier och landstingets rehabriktlinjer. Efter accepterande placeras patienten på väntelista för utredning eller för rehabilitering. För en patient som under rehabiliteringsperioden behöver byta vårdnivå eller program, ska det inte bli ett oönskat avbrott i processen utan övergången ska ske utifrån patientens behov. Under 2012 hanterades 727 remisser på kliniken. Det vanligaste är att patienter remitteras till rehabiliteringskliniken från vårdcentral och från medicinkliniken i Växjö. Målet är att alla remisser ska bedömas inom 5 arbetsdagar. För bedömning av remisser från akutavdelning på lasaretten är målet 1 arbetsdag. För väntetid till behandling gäller vårdgarantin. Slutenvårdsrehabilitering 2012: Mediantiden från remiss ankom till inskrivning: 8 dagar Mediantiden från accepterande av remiss till inskrivning: 6 dagar Dagvårdsrehabilitering (ej smärtrehab) 2012: Mediantiden från remiss ankom till inskrivning: 60 dagar. Mediantiden från accepterande av remiss till inskrivning: 43 dagar För likande uppgifter kring smärtrehab, var god se specifik programbeskrivning. Dokumentation All personal har skyldighet att följa patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, All journalföring är sekretessbelagd och personalen har tystnadsplikt. All personal har skyldighet att läsa varandras anteckningar som rör den patient de arbetar med för att kunna hålla sig uppdaterade om hur rehabiliteringsprocessen fortskrider. 6

7 Vid behov och efter patientens medgivande överlämnas information till andra instanser i vårdkedjan (t ex kommunen, primärvården.) via telefonkontakt, journal och planerade möten. Patienter har rätt att vårdas under sekretess. All journaldokumentation sker i Cambio Cosmic; ett vårdinformationssystem som används av Landstinget, kommuner och flera privata vårdgivare i länet. Miljö Rehabiliteringskliniken är fördelad i två plan. Tillgängligheten och miljön är anpassad för rörelsehindrade. På kliniken finns vilrum, gemensamma dagrum med pentry samt matsal och samvarorum för patient och närstående. Rehabiliteringskliniken har två slutenvårdsavdelningar med 21 sängplatser varav 13 i enkelrum. Rummen är ändamålsenligt anpassade och de hjälpmedel som behövs under vårtiden tillhandahålls av kliniken. Har patienten förflyttningshjälpmedel sedan tidigare medtas dessa om möjligt för att uppnå bästa resultat av förflyttningsträningen. Träningslokalerna är välutrustade, liksom grupprum och rum för individuella behandlingar. Det finns bassäng, träningsträdgård, träningskök, datarum, snickeri m.m. Utrustning finns för att bedriva idrottsverksamhet i träningshall samt utomhus. Omgivningen runt kliniken med parkliknande grönytor erbjuder rika möjligheter till promenader och friluftsliv. Det finns även en asfalterad slinga med start intill kliniken. Tennis, boule, minigolfbana och fiskemöjligheter finns på området. Rehabiliteringen Biopsykosocial grund Rehabiliteringen vilar på en biopsykosocial grund och tar sin utgångspunkt från WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder (WHO International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF). En persons funktionstillstånd och funktionshinder ses som en dynamisk interaktion mellan hälsobetingelser (sjukdomar, störningar, skador, trauma etc.) och kontextuella faktorer. - Kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner - Kroppsstrukturer är anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och deras komponenter - Aktivitet är genomförande av sysslor, uppgifter mm - Delaktighet är en persons engagemang i en livssituation - Omgivningsfaktorer utgör den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar - Personliga faktorer är t ex en persons läggning, utbildningsgrund mm 7

8 Rehabiliteringen innefattar därmed såväl medicinska, som sociala, psykologiska och arbetslivsinriktade insatser. Det kan t ex vara åtgärder och behandlingar som syftar till att förbättra fysiska och psykiska funktioner och/eller kompensera för hinder genom att anpassa miljön eller använda hjälpmedel. Ideologi Vi arbetar med en individcentrerad filosofi med värdegrunden att: alla människor har rätt att bli behandlade med värdighet och respekt alla människor ska ha tillgång till den rehabilitering som behövs för att uppnå bästa möjliga resultat alla människor ska ha rätt och möjlighet till välgrundade val Detta innebär t ex: - att vi verkar för att bedriva bästa möjliga rehabilitering för den enskilde patienten genom bland annat fortlöpande utbildning av både patienter, närstående och personal, utvärdering av resultat och anslutning till kvalitetsregister - att vi verkar för att den enskilde patienten/patientgrupper ska få en god vårdkedja i landstinget och vid behov; en bra överföring till annan vårdgivare - att vi bedriver kontinuerlig utbildning för personalen kring frågor som handlar om bemötande, mångkulturella frågor etc. samt att anpassa klinikens rutiner och policys utifrån ett mångfaldsperspektiv - att patienten är en del i teamet och de mål som sätts upp och åtgärder som görs, bygger på patientens önskan och behov. Vi ser gärna att patientens närstående är delaktiga i rehabiliteringen om patienten så önskar. - att stor vikt läggs vid att ge patient och närstående så mycket information och utbildning som behövs för att optimera möjligheterna för välgrundade val och ett gott rehabiliteringsresultat - att patienter med språksvårigheter ska erbjudas tolk när behov finns Team Vid behov av rehabilitering med insatser från flera professioner är arbetet teambaserat. Teamet arbetar interdisciplinärt och ger samordnade, målinriktade och tidsbestämda insatser. Sammansättningen avgörs av patientens behov och kan förändras över tid. Förutom patient, och om lämpligt närstående, kan två eller flera av följande yrkeskategorier ingå: Inom neurorehab och hjärnskaderehab: - Läkare: medicinskt och övergripande ansvarig för patientens rehabilitering och bedömer behovet av specialiserad rehabilitering, adekvat vårdnivå och när en patient är medicinskt färdigbehandlad - Sjuksköterska: ansvarar för den rehabiliterande omvårdnaden - Undersköterska: utför rehabiliterande omvårdnad - Sjukgymnast/rehabassistent: bedömer, behandlar och utvärderar för att optimera patientens rörelseförutsättningar, rörelseförmåga och rörelsebeteende - Arbetsterapeut/arbetsterapibiträde: huvudsakligen behandling med inriktning aktivitet och delaktighet - Logoped: huvudsakligen behandling med inriktning kommunikation, språklig förmåga och sväljproblem - Kurator: huvudsakligen råd och stöd i en förändrad livssituation - Neuropsykolog/psykolog: huvudsakligen bedömning och stöd- och insiktsorienterade psykologisk behandling, kristerapi samt bedömning vid kognitiv funktionsnedsättning - Uroterapeut/sexolog: åtgärder vid problem med urinblåsa och sexuell dysfunktion - Dietist: information och kostrådgivning 8

9 Inom smärtrehab: - Läkare: det övergripande medicinska ansvaret och optimera medicinering. Ge förklaring till smärtans orsaker mekanismer. Hantera försäkringsmedicinska frågor - Psykiatrisjuksköterska: ge patient verktyg att hantera utmanande situationer, ge stöd och belysa/ förstärka acceptensprocessen - Psykolog: ge kunskap om smärtans påverkan på olika livsområde och utföra behandlingar för att förbättra funktioner i vardagen - Sjukgymnast: huvudsakligen behandling med inriktning rörelse för att främja hälsa - Arbetsterapeut: behandling med inriktning självständighet i vardagsaktiviteter - Rehabassistent: förbättra levnadsvanor samt att ge smärt-/stress- lindrande behandling Samordnare/coach En av teammedlemmarna är samordnare/coach för patientens rehabilitering. Detta innebär att han/hon koordinerar rehabiliteringsprocessen, ansvarar för att patienten och andra berörda får den information och utbildning som behövs samt underlättar för patienten och eventuella närstående att vara delaktig i rehabiliteringen. Patienten träffar samordnaren/coachen regelbundet för att diskutera och gå igenom olika aspekter av rehabiliteringen. Rehabiliteringsprocessen Patientens och teamets bedömning Rehabmål / delmål Planering och åtgärder Utvärdering / bedömning Nya mål Planering och åtgärder Utvärdering av rehabmål /bedömning Uppföljning Samordnaren/coachen går tillsammans med patienten igenom patientens resurser, hinder och förväntningar. Teamet gör bedömning utifrån ICF, av funktionsnedsättningar, strukturavvikelser, begränsningar inom aktivitet och delaktighet och påverkande omgivningsfaktorer. Med detta som underlag upprättas en rehabiliteringsplan med rehabmål (rehabiliteringsperiodens mål) och delmål. Denna görs tillsammans med patienten där hans/hennes möjligheter till inflytande vid planering av åtgärder och genomförande säkras. Planen beskriver även patientens huvudmål och förväntad vårdtid för att nå målen. Under hela rehabiliteringen följs planen upp och utvärderas regelbundet. Nya mål kan sättas upp och planen revideras vid behov. I god tid påbörjas planeringen för utskrivningen och för perioden efter utskrivningen. Rehabmålet utvärderas och eventuell uppföljning planeras. Detta dokumenteras i rehabiliteringsplanen. Vårdtid och intensitet Rehabiliteringsprocessen inom den specialiserade rehabiliteringen är en del av den rehabilitering patienten kan behöva för att nå sina mål. Innehåll och längd på rehabiliteringsperioden bestäms utifrån patientens behov och förutsättningar. Det kan handla om allt från ett par veckor till flera månader. För rehabilitering inom slutenvården är medianvårdtiden ca 30 dagar. Inom dagrehabiliteringen är det vanligast med ca 2-3 träningsdagar i veckan under 6 veckor. Utöver rehabiliteringsprogram bedriver kliniken olika skolor och grupper t ex MS-skola, strokeskola och gåskola. Vid deltagande i dessa samt i rehabiliteringsprogram inom smärtrehab, följs kursens tidsplan. Behandlingsintensiteten är individuellt anpassad och varierar över tid beroende på behov. Det vanligaste är ca 3 timmar per dag inom slutenvården för behandling av paramedicinare individuellt eller i grupp. Inom dagrehabiliteringen är det vanligast med 2-3 dagars behandling i veckan och ca 2-3 timmars behandling per dag av paramedicinare individuellt eller i grupp. Utöver dessa behandlingstider tillkommer behandlingar av läkare och sjuksköterska samt självträning. Inom slutenvården tillkommer även behandlingstid med omvårdnadspersonal på kvällar och helger. 9

10 Behandlingar Patientens behandlingar planeras i ett individuellt anpassat dagsprogram. Förutom behandlingar som syftar till att förbättra funktioner och förmågor kan åtgärder även innebära att till viss del kompensera för aktivitetshinder och anpassa omgivningsfaktorer. Att lära in ett nytt sätt att utföra en aktivitet kan förbättra patients möjlighet till aktivitet och delaktighet. Behandlingarna omfattar även t ex pedagogiska insatser och råd och stöd för att hjälpa patient och närstående att hantera sin livssituation. Lab-analyser, röntgen, konsultation mm Rehabiliteringskliniken ingår i landstingsvården och använder den lab-service, specialistverksamhet mm som finns på lasaretten. Patientansvarig läkare lämnar besked om resultat till patienten. Rehabiliteringskliniken har daglig service från apoteket för läkemedelsleversanser. Se vidare information på Landstingets hemsida. Uppföljning och utvärdering Uppföljning sker enligt klinikens rutiner för uppföljning av olika rehabiliteringsprogram och diagnoser och anpassas även individuellt utifrån behov. Vanligtvis görs uppföljning vid 3, 6 och 12 månader efter utskrivning. Uppföljningen sker genom mottagningsbesök på kliniken och/eller genom telefonkontakt. Vid uppföljningen utvärderas bland annat hur planeringen för perioden efter utskrivningen har avlöpt samt om det skett några förändringar i patientens tillstånd och förmåga till aktivitet och delaktighet. Utöver uppföljningen av rehabiliteringsperioden görs även uppföljningar i enlighet med de olika kvalitetsregistren t ex WebRehab och NRS. Resultat och statistik Kliniken följer regelbundet upp resultat och för statistik över olika parametrar för att kunna följa utvecklingen över tid och säkra kvalitén. I programbeskrivningar för neuro- och hjärnskaderehab: slutenvård och öppenvård samt för smärtrehab, redovisas en del av resultaten och statistiken. Samverkan Samverkan sker i enlighet med patientens önskan och behov. Om t ex insatser från kommun eller annan vårdgivare behövs, inbjuds patient och närstående till en samordnad vårdplanering. Vid behov sker även samverkan med t ex försäkringskassa, arbetsförmedling och arbetsgivare. Kostnader och avgifter Verksamheten är skattefinansierad. Patientavgifter, högkostnadsskydd mm finns beskrivna i vårdguiden på Landstingets hemsida. Läs mer: Patiententavgifter i Kronoberg. Landstingets kundtjänst kan besvara eventuella frågor om högkostnadskort, avgifter, fakturor, avbetalningsplaner med mera. Tel Mat och läkemedel ingår i slutenvårdsavgiften men inte i avgiften för öppenvården. Behandlingshjälpmedel är kostnadsfria under pågående rehabilitering. Kostnader för fritidsverksamhet, intyg och materialkostnader kan tillkomma. Resor Sjukresor: Landstinget kan ge ersättning för resor till och från sjukvården inom länet. Läs mer på Landstingets hemsida. Vid frågor kontakta receptionen på kliniken: Serviceturen Sigfrid: Servicetur finns mellan Växjö Lasarett och Sigfridområdet. Turerna bokas i förväg, senast en timme innan avresetid. Resan beställs via Serviceresor Parkering: Rehabiliteringskliniken erbjuder flera avgiftsfria platser i nära anslutning till lokalerna. Det finns 7 stycken handikapparkeringsplatser på klinikens område. Vid frågor kring innehållet i guiden för rehabiliteringskliniken i Växjö, kontakta klinikens reception: