Guide för rehabiliteringskliniken, Växjö

Transkript

1 Guide för rehabiliteringskliniken, Växjö Öppenvårdsprogram Neurorehab Postadress: Box 1223, VÄXJÖ Besöksadress: J F Liedholms väg 14, Växjö E-post: rehabkliniken@ltkronoberg.se Telefon: Telefax: Revideras i samarbete med Vicki Malmberg Senaste rev:

2 Innehållsförteckning Rehabiliteringskliniken i Växjö... 3 Uppdrag och organisation... 3 Specialiserad rehabilitering... 3 Rehabiliteringens plats i vårdkedjan... 3 Kriterier för vårdåtagande... 4 Vårdnivåer... 5 Klinikens tre enheter... 5 Remisshantering... 6 Dokumentation... 6 Miljö... 7 Rehabiliteringen... 7 Biopsykosocial grund... 7 Ideologi... 8 Team... 8 Samordnare/coach... 9 Rehabiliteringsprocessen... 9 Vårdtid och intensitet... 9 Behandlingar Uppföljning och utvärdering Resultat och statistik Samverkan Kostnader och avgifter Resor Programbeskrivning för öppenvård Dagrehabilitering Mottagningsverksamhet Kriterier för öppenvårdsprogram Rehabiliteringen i öppenvårdsprogram Resultat, utvärdering och kvalitetssäkring Resultat och statistik Neurorehab - Öppenvårdsprogram Diagnosbeskrivningar Behandling inom neurorehab Uppföljning

3 Rehabiliteringskliniken i Växjö Rehabiliteringskliniken är naturskönt belägen vid sjön Trummen på Sigfridsområdet i Växjö. Rehabiliteringskliniken flyttade från Centrallasarettet till Sigfridsområdet Kliniken erbjuder en tilltalande, behaglig och läkande miljö som underlättar rehabiliteringen. Aktiviteter i olika former uppmuntras och miljön har anpassats till att främja detta. Här ges goda möjligheter till utevistelser vid sjön och i parkområdet. I anslutning till kliniken finns restaurang, bibliotek och kiosk. Uppdrag och organisation Landstinget ansvarar för hälso- och sjukvården i Kronobergs län. Det styrs av förtroendevalda i landstingsfullmäktige. I länet finns två sjukhus, 33 vårdcentraler, 15 folktandsvårdskliniker, habilitering, rehabilitering och psykiatri. Landstinget Kronoberg har en driftsorganisation som består av nio centrum: Akutcentrum, Barn- och kvinnocentrum, Kirurgicentrum, Medicincentrum, Medicinskt servicecentrum, Primärvårds- och rehabcentrum, Psykiatricentrum, Servicecentrum och Tandvårdscentrum. Rehabiliteringskliniken är en del i Primärvårds- och rehabcentrum. Specialiserad rehabilitering Rehabiliteringskliniken bedriver specialiserad rehabilitering för patienter över 18 år, främst från Kronobergs län. Specialiserad rehabilitering innebär att varje profession har lång erfarenhet av respektive patientgrupp och fördjupade teoretiska kunskaper. Det övergripande målet med rehabiliteringen är att skapa bästa möjliga välbefinnande för patienten och att främja ett så aktivt och självständigt liv som möjligt. Rehabiliterings-insatserna ska stödja patienten i att uppfylla sina mål inom familjeliv, arbete och fritid. Det är viktigt att integritet och delaktighet bevaras även vid stora hjälpbehov. Rehabiliteringens plats i vårdkedjan Akutsjukvård i Växjö eller Ljungby / regionvård Kommunens hemsjukvård och rehabilitering Egenvård Hem Rehabiliteringsklinik en: specialiserad rehabilitering Primärvårdsrehabilitering Fortsatt stöd De flesta patienter som tas emot på rehabiliteringskliniken kommer efter lasarettsvård eller regionvård. Patienter kan även remitteras från t ex primärvården och kommunens hemsjukvård. Patienten kan själv söka rehabilitering i ett senare skede när/om behov uppstår. I vissa fall kan det även vara aktuellt med förnyad rehabiliteringsperiod t ex om funktionsförmågan förändrats eller om patienten befinner sig i ett annat skede i livet med andra krav. 3

4 Det fortsatta stödet kan bestå av t ex uppföljning som görs av utskrivande klinik och/eller annan vårdgivare eller kommunen. Patienter över 65 år utan behov av kognitivt inriktad träning och boende i den västra länsdelen erbjuds rehabilitering (slutenvård eller dagvård) på lasarettet i Ljungby. Landstinget Kronoberg har rehabriktlinjer för olika diagnoser för att utifrån god och säker vård, säkerställa vårdkedjan. Dessa riktlinjer avgör om specifika diagnoser eller tillstånd behandlas på rehabiliteringskliniken och i så fall i vilken del av vårdkedjan. ALS och reumatiska sjukdomar är exempel på diagnoser där inte rehabiliteringskliniken ingår i vårdkedjan. På Landstingets hemsida finns mer information om vad som gäller vid olika diagnoser/tillstånd utifrån rehabriktlinjerna. Se: Fastställda rehabriktlinjer på Landstingets hemsida. Kriterier för vårdåtagande Alla inklusionskriterier ska vara uppfyllda. Om ett eller fler av exklusionskriterierna uppfylls tas inte patienten emot för rehabilitering resp. pågående rehabilitering avbryts. Inklusionskriterier - Vara 18 år eller äldre - Ha behov av specialiserad rehabilitering - Ha rehabiliteringspotential eller ha behov av specialiserad kompetens för omgivningsåtgärder Exklusionskriterier - Cirkulatoriskt och/eller respiratoriskt instabil - Pågående medicinsk behandling och/eller utredning som negativt påverkar förutsättningarna för rehabiliteringsinsatser - Obehandlad allvarlig psykisk sjukdom eller uttalad beteendestörning som kan äventyra patientens eller övriga patienters rehabilitering. - Uppenbart missbruk av tabletter, narkotika eller alkohol Överflyttningskriterier eller avbrytande av pågående rehabilitering på teamets begäran - Någon av exklusionskriterierna uppstår eller uppmärksammas under rehabiliteringsperioden - När fortsatta behandlingar inte leder till att måluppfyllelse kan förväntas - När rehabiliteringsmålet har uppnåtts tidigare än förväntat - När behovet av specialiserad rehabilitering upphört och/eller rehabiliteringsmålet kan/bör uppnås på annat sätt - När behov av högspecialiserad rehabilitering uppstår under rehabiliteringsperioden Rehabiliteringen inom neuro- och hjärnskaderehab pågår under den tidsperioden som bestäms utifrån rehabiliteringsmål och planerade åtgärder. Både mål och åtgärder kan revideras under pågående rehabilitering och kan därför även påverka rehabiliteringsperiodens längd. Tidsperioden för smärtrehabiliteringen följer den fastlagda tiden som finns för smärthanteringsprogrammet. Den planerade tidsperioden för rehabiliteringen gäller så länge patienten bedöms ha nytta av behandlingen och förväntas kunna nå sina mål med hjälp av specialiserad rehabilitering samt att inte något av kriterierna för överflyttning eller avbrytande av rehabiliteringen uppstår eller uppmärksammas. Vid avbrytande av pågående rehabiliteringsperiod Om rehabiliteringsperioden avbryts på teamets eller patientens begäran görs sedvanlig utskrivningsplanering. För undvikande av missförstånd ska patient (och närstående om lämpligt) få tillräckligt med information, på lämpligt sätt, om orsak till avbrytandet samt eventuella alternativ till pågående rehabilitering. Patient och närstående ska även informeras om möjligheten att återkomma med ny remiss om så önskas. 4

5 Vårdnivåer Kliniken tar emot patienter både för sluten- och öppenvård. Öppenvården utgörs av dagsjukvård och mottagning. Möjlighet till att bo på till exempel patienthotell ges till patienter som har lång resväg. Slutenvården bedrivs som 7-dygnsvård eller 5-dygnsvård. Vid byte av vårdnivå ska detta ske utan oönskat avbrott i rehabiliteringsprocessen. Klinikens tre enheter Rehabilitering bedrivs i program inom enheterna neurorehab, hjärnskaderehab och smärtrehab. Neurorehab: Slutenvårds- och öppenvårdsprogram för patienter med neurologiska sjukdomar och skador som MS, ryggmärgsskada, Post polio och Parkinson. Inom neurorehab behandlas även patienter med multitrauma d.v.s. flera allvarliga skador som uppkommit samtidigt i olika delar av kroppen samt patienter som genomgått benamputation. Hjärnskaderehab: slutenvårds och öppenvårdsprogram för patienter med förvärvad hjärnskada som stroke, traumatisk hjärnskada, infektion och tumör. Smärtrehab: öppenvårdsprogram i kursform för patienter med långvarig smärta (ej malign) Ledningsgrupp Medicinskt ledningsansvarig läkare / Medical director Programansvarig Programansvarig Specialiserad rehabilitering för patienter med förvärvade hjärnskador inkl. stroke Hjärnskaderehab Slutenvårds-program med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom personlig vård och kortare förflyttningar Öppenvårds-program med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom förflyttningar samt boendeoch fritidsaktiviteter Öppenvårds-program med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom arbete/skola eller motsvarande Specialiserad rehabilitering för patienter med långvarig smärta Smärtrehab Programansvarig Smärthanteringsprogram Kurser med inriktning mot att genom smärthantering öka sin aktivitetsförmåga Specialiserad rehabilitering för patienter med neurologiska sjd. o skador samt benamputationer Neurorehab Program- Slutenvårds-program ansvarig med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom personlig vård och kortare förflyttningar Öppenvårds-program med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom förflyttningar samt boendeoch fritidsaktiviteter Öppenvårds-program med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom arbete/skola eller motsvarande Programansvarig För varje program finns en person som har uppdraget som programansvarig. Det övergripande ansvaret för rehabiliteringskliniken har en verksamhetschef som till sitt stöd har medicinskt ledningsansvarig läkare och avdelningschefer. 5

6 Remisshantering För att få komma till rehabiliteringskliniken krävs remiss från läkare alternativt egenremiss som finns att hämta från rehabiliteringsklinikens hemsida eller få hemskickad med hjälp av receptionen på rehabiliteringskliniken: Mottagningsverksamhet Avvisande av remiss; (vanligtvis p.g.a. felriktning) Smärthanteringsprogram Remiss Remissbedömning Accepterade av remiss; (beslut om rehabområde, prionivå, vårdnivå, program mm) Dagvårdsprogram Slutenvårdsprogram Accepterande; men med behov av utredning (bedömning) Utredning / bedömning Ej fortsatt specialiserad rehabilitering Remiss som kommer till rehabiliteringskliniken bedöms utifrån kriterier och landstingets rehabriktlinjer. Efter accepterande placeras patienten på väntelista för utredning eller för rehabilitering. För en patient som under rehabiliteringsperioden behöver byta vårdnivå eller program, ska det inte bli ett oönskat avbrott i processen utan övergången ska ske utifrån patientens behov. Under 2012 hanterades 727 remisser på kliniken. Det vanligaste är att patienter remitteras till rehabiliteringskliniken från vårdcentral och från medicinkliniken i Växjö. Målet är att alla remisser ska bedömas inom 5 arbetsdagar. För bedömning av remisser från akutavdelning på lasaretten är målet 1 arbetsdag. För väntetid till behandling gäller vårdgarantin. Slutenvårdsrehabilitering 2012: Mediantiden från remiss ankom till inskrivning: 8 dagar Mediantiden från accepterande av remiss till inskrivning: 6 dagar Dagvårdsrehabilitering (ej smärtrehab) 2012: Mediantiden från remiss ankom till inskrivning: 60 dagar. Mediantiden från accepterande av remiss till inskrivning: 43 dagar För likande uppgifter kring smärtrehab, var god se specifik programbeskrivning. Dokumentation All personal har skyldighet att följa patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, All journalföring är sekretessbelagd och personalen har tystnadsplikt. All personal har skyldighet att läsa varandras anteckningar som rör den patient de arbetar med för att kunna hålla sig uppdaterade om hur rehabiliteringsprocessen fortskrider. 6

7 Vid behov och efter patientens medgivande överlämnas information till andra instanser i vårdkedjan (t ex kommunen, primärvården.) via telefonkontakt, journal och planerade möten. Patienter har rätt att vårdas under sekretess. All journaldokumentation sker i Cambio Cosmic; ett vårdinformationssystem som används av Landstinget, kommuner och flera privata vårdgivare i länet. Miljö Rehabiliteringskliniken är fördelad i två plan. Tillgängligheten och miljön är anpassad för rörelsehindrade. På kliniken finns vilrum, gemensamma dagrum med pentry samt matsal och samvarorum för patient och närstående. Rehabiliteringskliniken har två slutenvårdsavdelningar med 21 sängplatser varav 13 i enkelrum. Rummen är ändamålsenligt anpassade och de hjälpmedel som behövs under vårtiden tillhandahålls av kliniken. Har patienten förflyttningshjälpmedel sedan tidigare medtas dessa om möjligt för att uppnå bästa resultat av förflyttningsträningen. Träningslokalerna är välutrustade, liksom grupprum och rum för individuella behandlingar. Det finns bassäng, träningsträdgård, träningskök, datarum, snickeri m.m. Utrustning finns för att bedriva idrottsverksamhet i träningshall samt utomhus. Omgivningen runt kliniken med parkliknande grönytor erbjuder rika möjligheter till promenader och friluftsliv. Det finns även en asfalterad slinga med start intill kliniken. Tennis, boule, minigolfbana och fiskemöjligheter finns på området. Rehabiliteringen Biopsykosocial grund Rehabiliteringen vilar på en biopsykosocial grund och tar sin utgångspunkt från WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder (WHO International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF). En persons funktionstillstånd och funktionshinder ses som en dynamisk interaktion mellan hälsobetingelser (sjukdomar, störningar, skador, trauma etc.) och kontextuella faktorer. - Kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner - Kroppsstrukturer är anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och deras komponenter - Aktivitet är genomförande av sysslor, uppgifter mm - Delaktighet är en persons engagemang i en livssituation - Omgivningsfaktorer utgör den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar - Personliga faktorer är t ex en persons läggning, utbildningsgrund mm 7

8 Rehabiliteringen innefattar därmed såväl medicinska, som sociala, psykologiska och arbetslivsinriktade insatser. Det kan t ex vara åtgärder och behandlingar som syftar till att förbättra fysiska och psykiska funktioner och/eller kompensera för hinder genom att anpassa miljön eller använda hjälpmedel. Ideologi Vi arbetar med en individcentrerad filosofi med värdegrunden att: alla människor har rätt att bli behandlade med värdighet och respekt alla människor ska ha tillgång till den rehabilitering som behövs för att uppnå bästa möjliga resultat alla människor ska ha rätt och möjlighet till välgrundade val Detta innebär t ex: - att vi verkar för att bedriva bästa möjliga rehabilitering för den enskilde patienten genom bland annat fortlöpande utbildning av både patienter, närstående och personal, utvärdering av resultat och anslutning till kvalitetsregister - att vi verkar för att den enskilde patienten/patientgrupper ska få en god vårdkedja i landstinget och vid behov; en bra överföring till annan vårdgivare - att vi bedriver kontinuerlig utbildning för personalen kring frågor som handlar om bemötande, mångkulturella frågor etc. samt att anpassa klinikens rutiner och policys utifrån ett mångfaldsperspektiv - att patienten är en del i teamet och de mål som sätts upp och åtgärder som görs, bygger på patientens önskan och behov. Vi ser gärna att patientens närstående är delaktiga i rehabiliteringen om patienten så önskar. - att stor vikt läggs vid att ge patient och närstående så mycket information och utbildning som behövs för att optimera möjligheterna för välgrundade val och ett gott rehabiliteringsresultat - att patienter med språksvårigheter ska erbjudas tolk när behov finns Team Vid behov av rehabilitering med insatser från flera professioner är arbetet teambaserat. Teamet arbetar interdisciplinärt och ger samordnade, målinriktade och tidsbestämda insatser. Sammansättningen avgörs av patientens behov och kan förändras över tid. Förutom patient, och om lämpligt närstående, kan två eller flera av följande yrkeskategorier ingå: Inom neurorehab och hjärnskaderehab: - Läkare: medicinskt och övergripande ansvarig för patientens rehabilitering och bedömer behovet av specialiserad rehabilitering, adekvat vårdnivå och när en patient är medicinskt färdigbehandlad - Sjuksköterska: ansvarar för den rehabiliterande omvårdnaden - Undersköterska: utför rehabiliterande omvårdnad - Sjukgymnast/rehabassistent: bedömer, behandlar och utvärderar för att optimera patientens rörelseförutsättningar, rörelseförmåga och rörelsebeteende - Arbetsterapeut/arbetsterapibiträde: huvudsakligen behandling med inriktning aktivitet och delaktighet - Logoped: huvudsakligen behandling med inriktning kommunikation, språklig förmåga och sväljproblem - Kurator: huvudsakligen råd och stöd i en förändrad livssituation - Neuropsykolog/psykolog: huvudsakligen bedömning och stöd- och insiktsorienterade psykologisk behandling, kristerapi samt bedömning vid kognitiv funktionsnedsättning - Uroterapeut/sexolog: åtgärder vid problem med urinblåsa och sexuell dysfunktion - Dietist: information och kostrådgivning 8

9 Inom smärtrehab: - Läkare: det övergripande medicinska ansvaret och optimera medicinering. Ge förklaring till smärtans orsaker mekanismer. Hantera försäkringsmedicinska frågor - Psykiatrisjuksköterska: ge patient verktyg att hantera utmanande situationer, ge stöd och belysa/ förstärka acceptensprocessen - Psykolog: ge kunskap om smärtans påverkan på olika livsområde och utföra behandlingar för att förbättra funktioner i vardagen - Sjukgymnast: huvudsakligen behandling med inriktning rörelse för att främja hälsa - Arbetsterapeut: behandling med inriktning självständighet i vardagsaktiviteter - Rehabassistent: förbättra levnadsvanor samt att ge smärt-/stress- lindrande behandling Samordnare/coach En av teammedlemmarna är samordnare/coach för patientens rehabilitering. Detta innebär att han/hon koordinerar rehabiliteringsprocessen, ansvarar för att patienten och andra berörda får den information och utbildning som behövs samt underlättar för patienten och eventuella närstående att vara delaktig i rehabiliteringen. Patienten träffar samordnaren/coachen regelbundet för att diskutera och gå igenom olika aspekter av rehabiliteringen. Rehabiliteringsprocessen Patientens och teamets bedömning Rehabmål / delmål Planering och åtgärder Utvärdering / bedömning Nya mål Planering och åtgärder Utvärdering av rehabmål /bedömning Uppföljning Samordnaren/coachen går tillsammans med patienten igenom patientens resurser, hinder och förväntningar. Teamet gör bedömning utifrån ICF, av funktionsnedsättningar, strukturavvikelser, begränsningar inom aktivitet och delaktighet och påverkande omgivningsfaktorer. Med detta som underlag upprättas en rehabiliteringsplan med rehabmål (rehabiliteringsperiodens mål) och delmål. Denna görs tillsammans med patienten där hans/hennes möjligheter till inflytande vid planering av åtgärder och genomförande säkras. Planen beskriver även patientens huvudmål och förväntad vårdtid för att nå målen. Under hela rehabiliteringen följs planen upp och utvärderas regelbundet. Nya mål kan sättas upp och planen revideras vid behov. I god tid påbörjas planeringen för utskrivningen och för perioden efter utskrivningen. Rehabmålet utvärderas och eventuell uppföljning planeras. Detta dokumenteras i rehabiliteringsplanen. Vårdtid och intensitet Rehabiliteringsprocessen inom den specialiserade rehabiliteringen är en del av den rehabilitering patienten kan behöva för att nå sina mål. Innehåll och längd på rehabiliteringsperioden bestäms utifrån patientens behov och förutsättningar. Det kan handla om allt från ett par veckor till flera månader. För rehabilitering inom slutenvården är medianvårdtiden ca 30 dagar. Inom dagrehabiliteringen är det vanligast med ca 2-3 träningsdagar i veckan under 6 veckor. Utöver rehabiliteringsprogram bedriver kliniken olika skolor och grupper t ex MS-skola, strokeskola och gåskola. Vid deltagande i dessa samt i rehabiliteringsprogram inom smärtrehab, följs kursens tidsplan. Behandlingsintensiteten är individuellt anpassad och varierar över tid beroende på behov. Det vanligaste är ca 3 timmar per dag inom slutenvården för behandling av paramedicinare individuellt eller i grupp. Inom dagrehabiliteringen är det vanligast med 2-3 dagars behandling i veckan och ca 2-3 timmars behandling per dag av paramedicinare individuellt eller i grupp. Utöver dessa behandlingstider tillkommer behandlingar av läkare och sjuksköterska samt självträning. Inom slutenvården tillkommer även behandlingstid med omvårdnadspersonal på kvällar och helger. 9

10 Behandlingar Patientens behandlingar planeras i ett individuellt anpassat dagsprogram. Förutom behandlingar som syftar till att förbättra funktioner och förmågor kan åtgärder även innebära att till viss del kompensera för aktivitetshinder och anpassa omgivningsfaktorer. Att lära in ett nytt sätt att utföra en aktivitet kan förbättra patients möjlighet till aktivitet och delaktighet. Behandlingarna omfattar även t ex pedagogiska insatser och råd och stöd för att hjälpa patient och närstående att hantera sin livssituation. Lab-analyser, röntgen, konsultation mm Rehabiliteringskliniken ingår i landstingsvården och använder den lab-service, specialistverksamhet mm som finns på lasaretten. Patientansvarig läkare lämnar besked om resultat till patienten. Rehabiliteringskliniken har daglig service från apoteket för läkemedelsleversanser. Se vidare information på Landstingets hemsida. Uppföljning och utvärdering Uppföljning sker enligt klinikens rutiner för uppföljning av olika rehabiliteringsprogram och diagnoser och anpassas även individuellt utifrån behov. Vanligtvis görs uppföljning vid 3, 6 och 12 månader efter utskrivning. Uppföljningen sker genom mottagningsbesök på kliniken och/eller genom telefonkontakt. Vid uppföljningen utvärderas bland annat hur planeringen för perioden efter utskrivningen har avlöpt samt om det skett några förändringar i patientens tillstånd och förmåga till aktivitet och delaktighet. Utöver uppföljningen av rehabiliteringsperioden görs även uppföljningar i enlighet med de olika kvalitetsregistren t ex WebRehab och NRS. Resultat och statistik Kliniken följer regelbundet upp resultat och för statistik över olika parametrar för att kunna följa utvecklingen över tid och säkra kvalitén. I programbeskrivningar för neuro- och hjärnskaderehab: slutenvård och öppenvård samt för smärtrehab, redovisas en del av resultaten och statistiken. Samverkan Samverkan sker i enlighet med patientens önskan och behov. Om t ex insatser från kommun eller annan vårdgivare behövs, inbjuds patient och närstående till en samordnad vårdplanering. Vid behov sker även samverkan med t ex försäkringskassa, arbetsförmedling och arbetsgivare. Kostnader och avgifter Verksamheten är skattefinansierad. Patientavgifter, högkostnadsskydd mm finns beskrivna i vårdguiden på Landstingets hemsida. Läs mer: Patiententavgifter i Kronoberg. Landstingets kundtjänst kan besvara eventuella frågor om högkostnadskort, avgifter, fakturor, avbetalningsplaner med mera. Tel Mat och läkemedel ingår i slutenvårdsavgiften men inte i avgiften för öppenvården. Behandlingshjälpmedel är kostnadsfria under pågående rehabilitering. Kostnader för fritidsverksamhet, intyg och materialkostnader kan tillkomma. Resor Sjukresor: Landstinget kan ge ersättning för resor till och från sjukvården inom länet. Läs mer på Landstingets hemsida. Vid frågor kontakta receptionen på kliniken: Serviceturen Sigfrid: Servicetur finns mellan Växjö Lasarett och Sigfridområdet. Turerna bokas i förväg, senast en timme innan avresetid. Resan beställs via Serviceresor Parkering: Rehabiliteringskliniken erbjuder flera avgiftsfria platser i nära anslutning till lokalerna. Det finns 7 stycken handikapparkeringsplatser på klinikens område. 10

11 Programbeskrivning för öppenvård Neuro- och hjärnskaderehab Rehabilitering i öppenvårdsprogram bedrivs som dagrehabilitering, mottagningsverksamhet eller skolor. Dagrehabilitering Inom dagrehabilitering tas patienter emot som har behov av specialiserad rehabilitering på grund av nedsatt funktionsnivå som påverkar aktivitet och delaktighet till exempel inom förflyttningar, boende, fritid och arbete/skola. De kan vanligtvis klara sig själva eller med stöd i eget boende. Det ska finnas behov av två eller fler teammedlemmar. Klinikens läkare har det medicinska ansvaret för rehabiliteringen. Mottagningsverksamhet Till mottagningsverksamheten kommer de som har behov av: - uppföljnings/-återbesök med eller utan föregående rehabiliteringsprogram - bedömning/utredning inför en eventuell rehabiliteringsperiod - behandlingsperiod av en profession (vid behov av specialiserad rehabilitering utifrån klinikens uppdrag och gällande rehabiliteringsriktlinjer) - förnyad medicinisk bedömning av annan läkare; second opinion - uppföljning, bedömning och behandling i olika specialistteam t ex polioteam, ryggmärgsskade- (RMS)-team, spasticitetmottagning, protesmottagning. Detta sker efter gällande rutiner för de olika teamen. Verksamheten bedrivs måndag till fredag mellan 08:00-16:30, vanligtvis inte vid en vardag (klämdag) mellan helgdagar. Kriterier för öppenvårdsprogram Kriterier för inskrivning i öppenvårdsprogram - Behov av specialiserade rehabiliteringsinsatser som avser att förbättra funktion och öka förmåga till aktivitet och delaktighet inom mer komplexa boende aktiviteter, arbete/skola och fritid och förflyttningar i samband med detta Ex på orsaker till vårdnivån slutenvård under rehabilitering i öppenvårdsprogram - Långa resvägar och där medicinska orsaker minskar patientens möjlighet att nå sina mål inom dagrehabilitering. Om inte patienthotell kan tillgodose patientens hjälpbehov eller inte är tillgängligt utifrån patientens funktionstillstånd kan klinikens slutenvård vara aktuell. - För att kunna göra en bedömning/kartläggning över hela dygnet kan 5-dygnsvård under 1-2 veckor erbjudas, även om avsikten är att delta i ett öppenvårdsprogram. Byte av vårdnivå, program - När bedömning gjorts att patienten har större möjligheter att nå sina mål med rehabilitering i annat program och/eller annan vårdnivå Utskrivning - När målen med rehabiliteringen är uppnådda d.v.s. när man uppnått sina mål inom boende, fritid samt arbete/skola - När inte målen förväntas kunna uppnås med specialiserad rehabilitering Planering inför byte av vårdnivå, program och utskrivning sker tillsammans med patienten och närstående. Läkare ansvarar för att inte medicinska hinder föreligger. 11

12 Rehabiliteringen i öppenvårdsprogram Det övergripande målet med rehabiliteringen inom öppenvårdsprogram är att patienten ska förbättra sin funktion och öka sin förmåga till aktivitet och delaktighet inom mer komplexa boende aktiviteter, arbete/skola och fritid och förflyttningar i samband med detta. Allt för att kunna hantera sin vardag på ett tillfredställande sätt. Patienten och närstående ska få kunskap om hur patienten kan sköta sin egen hälsa samt förebygga komplikationer. En viktig princip för rehabiliteringen är att träna i uppgiftsorienterade aktiviter och tillämpa i vardagssituationer. Träningen kan bestå av att genomföra inköp, matlagning, planera hushållsarbete, aktivera sig på fritiden och arbetsförberedande uppgifter. För att även kunna genomföra träningen i hemmiljö, informeras och utbildas patienten, närstående samt eventuella hjälpare kontinuerligt. En viktig del är även copingprocessen, vilket innebär förmågan att anpassa sig till en förändrad vardagssituation. En förutsättning för delaktighet är kunskap om sin diagnos samt om vilka behandlingar och möjligheter som finns. Teamet kring patienten har därför en viktig uppgift att informera och utbilda både patient och eventuell närstående. Alla patienter får en informationspärm i börja av rehabiliteringsperioden. I pärmen samlas all relevant information som t.ex. om sjukdom/ skada, rehabplan och träningsprogram. Ett schema upprättas efter patientens behov med vanligtvis 2-3 träningsdagar per vecka. På schemat planeras tider för behandlingar som kan vara individuellt eller i grupp samt eventuella självträningar. Vi ser gärna att patientens närstående är delaktiga i rehabiliteringen för att få stöd, kunskap och information. Det finns möjlighet att erhålla enskild kontakt med teamets medlemmar. Rehabiliteringsprocessen Efter mottagen remiss om behov av besök inom öppenvården skickas en kallelse hem till patienten med tid till de professioner som är aktuella för patienten att träffa, individuellt eller i team. Vid mottagningsbesök anmäler sig patienten i receptionen Vid kallelse till program inom dagrehabilitering blir patienten uppringd av koordinator som ger information och meddelar tid för start. Detta kompletteras även med en skriftlig kallelse och schema för de två första veckorna. Läkare ansvarar för inskrivningen till öppenvårdsprogrammet och detta sker första dagen. Inom ca två veckor kallas patienten och dennes närstående om patienten så önskar, till ett första rehabsamtal. Under samtalet upprättas en rehabiliteringsplan som ligger till grund för rehabiliteringsprocessen. Återkommande samtal då målen utvärderas och revideras, sker med tidsintervall som är individuellt anpassade. Under rehabiliteringsprocessen sker även successivt planering inför utskrivning. Det kan t ex behövas utbildning och handledning av de som hjälper patienten framöver. På avslutande rehabsamtal utvärderas om rehabiliteringsmålet är uppnått. I rehabiliteringsplanen sammanfattas även utskrivningsplaneringen och det som ska genomföras efter utskrivningen. Det kan gälla egenvård som t ex självträning, sekundärprevention, kontakt med annan vårdgivare för medicinska insatser eller träning samt planering för uppföljning. 12

13 Rehabiliteringsklinikens resurser inom öppenvården är: Läkaren: Dagtid vardagar På vårdnivån dagsjukvård har läkaren det medicinska ansvaret när patienten vistas på kliniken. Inom mottagningsverksamheten behåller patientens ordinarie läkare (oftast primärvårdsläkare) det medicinska ansvaret. Klinikens läkare ansvarar endast för de åtgärder som görs på rehabiliteringskliniken Läkaren ansvarar för bedömning av medicinskt tillstånd läkemedelsbehandling och vid behov kompletterar utredning eller konsulterar andra specialister. Deltar i planeringen till studie/arbetsåtergång och vid behov tar ställning till fortsatt sjukskrivning. Medicinsk bedömning och behandling samt bedömning av kontraindikationer för rehabiliterings åtgärder. Sjuksköterska: Dagtid vardagar Förebygger hälsorisker motiverar och erbjuder hjälp till förändrade levnadsvanor, sekundärpreventiva samtal. Gör bedömningar och behandlingar kring framförallt blåsa, tarm, hud, benödem och sömn. Undersköterska: Dagtid vardagar Ansvarar för att ta emot och informera patienten första dagen om rutiner i öppenvårdsprogrammet. Bistå patienten med stöd vid omklädning, lunch och förflyttningar. Utföra olika provtagningar, behandlingar och undersökningar som ordinerats. Sjukgymnast: Dagtid vardagar Bedömning, träning och behandling av patientens funktionsförmåga i syfte att öka aktivitet och delaktighet vid längre förflyttningar, personlig vård, boende, arbete/utbildning och fritid. Detta sker genom: - en bedömning av rörelseförutsättningar, rörelseförmåga och rörelsebeteende - en individuell behandlingsstrategi där syftet är att förbättra patientens funktioner och motorik - att vid behov lära in nya strategier och tekniker - att vid behov kompensera för nedsatta funktioner tex genom hjälpmedelsutprovning Rehabassistent: Dagtid vardagar Träning och behandling efter delegering av sjukgymnast. Arbetsterapeut: Dagtid vardagar Främjar patientens möjligheter att leva ett så aktivt liv som möjligt, utifrån sina önskemål, behov och förutsättningar och i förhållande till omgivningens krav. Detta görs t ex genom: - kartläggning av patientens tidigare och nuvarande aktivitetsutförande inom områdena boende, fritid, arbete/skola - anpassa tillvägagångssätt vid aktivitetsutförande för t ex god aktivitetsbalans, ergonomiskt och energibesparande arbetssätt - återinlärning eller träning av nya sätt att utföra göromål och aktiviteter - träning vid kognitiva svårigheter och hjärntrötthet - kompensation genom att till exempel använda hjälpmedel eller att anpassa aktiviteter utifrån patientens nuvarande situation Arbetsterapibiträde: Dagtid vardagar Träning och behandling efter delegering av arbetsterapeut. 13

14 Logoped: Dagtid vardagar Utreder och behandlar patienter som fått problem med att tala, läsa och skriva. Erbjuder också insatser till patienter med dysfagi, det vill säga svårigheter att äta och svälja på ett säkert sätt. Detta utförs genom: - kartläggning av språkliga förmågor som tal, läsning och skrivning, - individuellt anpassad träning gällande tal och språk, - insatser för att i samråd med patient och närstående försöka hitta och utveckla kompletterande kommunikationssätt, - bedömning av sväljningssvårigheter, - träning av teknik och strategier för att kunna hantera sväljningssvårigheter Kurator: Dagtid vardagar Psykosocial utredning för att ge råd och stöd till patienten och eventuell närstående i en förändrad livssituation. Insatser som kan erbjudas: - kris- och stödsamtal med patient och/eller närstående - information med syfte att ge patienten kunskap och möjlighet att ta del av samhällets resurser vid sjukdom och funktionshinder för att så långt som möjligt normalisera sin tillvaro, - stöd och hjälp vid kontakt med andra myndigheter och institutioner Neuropsykolog/psykolog: Dagtid vardagar Bedömning av kognitivt, emotionellt och interpersonellt status samt allmänpsykologiska bedömningar och smärtutredningar. Analys av det stöd som patienten kan få från närstående och av familjens förmåga att hantera de rollförändringar den nya situationen kräver. Exempel på behandlingar: - stödsamtal - insiktsorienterad psykologisk behandling - kristerapi samt kris- och stödsamtal med patient och/eller närstående - förslag på kognitiv träning genom återinlärning av gamla förmågor eller inlärning av interna eller externa kompensationsstrategier Uroterapeut/sexolog: 1 dag/vecka Stöd till övriga teamet och träffar patienter för enskilda samtal. Det kan gälla urinläckage, trängningar eller svårigheter att tömma urinblåsan och för sexologisk rådgivning. Dietist: 1 dag varannan vecka Kostråd utifrån diagnos eller funktion och uppföljning efter behov. Dietisten fungerar även som rådgivare till omvårdnadspersonalen i enskilda patientfall. Kommunikation i öppenvårdsteamet. För att säkerställa att rehabiliteringsprocessen fortsätter enligt rehabiliteringsplanen är kommunikationen i teamet mycket viktig. Förutom under rehabiliteringssamtalen träffar varje profession patient och närstående, enskilt vid behov. Teamkonferenser och -rapporter kring varje patient sker varje vecka. Efter rehabutredning vid mottagningsbesök till flera teammedlemmar, hålls teamkonferens för den fortsatta planeringen. Alla professioner läser journalen inför sina arbetspass och kompletterar detta med muntliga rapporter. 14

15 Samverkan För att på bästa sätt stödja patienten samverkar kliniken med olika instanser. Samverkan sker i enlighet med patientens önskan och behov. Vi samverka med: - Olika enheter inom länssjukvården Kronoberg, särskilt medicinklinikens strokeenhet, neurologen, kirurgklinikens enhet för kärlkirurgi /amputationer och neurourologiska teamet - Ortopedingenjör från Team Olmed finns på kliniken en förmiddag i veckan. Konsultation vid behov, gör analys, utprovning och justering av ortopediska hjälpmedel samt följer upp och utvärderar i samråd med sjukgymnast. - Skånes universitetssjukhus, rehabiliteringsmedicinska kliniken - Hjälpmedelscentralen - Försäkringskassa, arbetsgivare, arbetsförmedling - Kommun och privata vårdaktörer - Brukarföreningar som NHR (Neurologiskt Handikappades Riksförbund). DHR (Delaktighet Handlingskraft Rörelsefrihet), Strokeförbundet, Hjärnkraft, Afasiföreningen, Personskadeförbundet RTP. Kfa (Koalition för amputerade) Resultat, utvärdering och kvalitetssäkring För kontinuerlig resultatuppföljning registreras bland annat: - patientens upplevelse av måluppfyllelse (genom skattning med hjälp av modifierad version av PSFS skala 0-10) - patientens upplevelse av problem och tillfredsställelse vid utförande inom olika områden (COPM) - Patientupplevt hälsotillstånd EQ-5D Kvalitetssäkring bedrivs genom att följa olika parametrar i kvalitetsregistret Web Rehab Sweden över tid. Bland annat följs patientens upplevelse av rehabiliteringsperioden, deras och närståendes upplevelse av delaktighet och om de fått tillräcklig information. Registret följer också olika effekter av insatt rehabilitering, utvärderar den enskilde patienten jämfört med andra patienter på samma enhet eller med andra patienter med liknande problem i landet. Resultat och statistik Uppgifterna är hämtade från Web-rehab och gäller patienter utskrivna från dagrehabilitering under för att kunna ta fram rättvisande resultat. Antal patienter 117st Ålder, median (min max) 58 år(19-80år) Vårdtid median 40 dagar Kvinnor/män K:62 % M:55 % Största diagnos-grupperna Procentuell fördelning Vårddagar (median) Stroke 27 % 38 dagar MS 22 % 45 dagar Annan neurodiagnos 22 % 37 dagar Ryggmärgsskada 4 % 45 dagar Största diagnosgruppen inom öppenvårdsprogram är MS eller annan neurodiagnos. Vårdtiden är beräknad på antal dagar patienten varit inskrivning i öppenvårdsprogrammet. Detta innebär inte att patienten haft behandling alla dagar (se vidare under rubriken Intensitet ). Enligt resultat från registret så är ingen patient utskriven till akutsjukvård. 15

16 Patientens upplevelse av rehabiliteringsperioden (andel nöjda och mycket nöjda) Samarbete med personalen Mycket nöjd 83 % Nöjd 8 % Summa: 91 % Eget inflytande över rehabiliteringen inklusive rehabiliteringsplan Mycket nöjd 56 % Nöjd 32 % Summa: 88 % Information och bemötande till familj och anhöriga Mycket nöjd 38 % Nöjd 26 % Summa: 64 % Rehabiliteringen Mycket nöjd 68 % Nöjd 21 % Summa: 89 % På frågan information och bemötande till familj och anhöriga är det 25 % som svarar vet ej. Detta beroende på att det ofta är patientens val att inte ha närstående med sig under rehabiliteringsperioden. 16

17 Neurorehab - Öppenvårdsprogram Öppenvårdsprogrammet inom neurorehab riktar sig till patienter med neurologisk sjukdom och ryggmärgsskador. Dessutom tas patienter med benamputationer och multitrauma emot i detta team. De vanligast förekommande diagnoserna inom neurologiska sjukdomar är Multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom. Patienter med lindrigare symtom på sin sjukdom och patienter som börjat klara en högre aktivitetsnivå och mer komplexa aktiviteter, upplever ofta problem med trötthet, nedsatt fysisk ork och dolda funktionsnedsättningar som mycket begränsande. Behov finns då av specialiserade insatser för att kunna hantera detta och öka sin aktivitetsförmåga. Om patienten ska återuppta krävande aktiviteter såsom arbete eller arbetsliknande aktiviteter så finns ofta behov av råd/stöd och rehabilitering, även om detta inte har varit aktuellt i ett tidigare skede. Diagnosbeskrivningar Multipel Skleros, MS är en av de vanligaste sjukdomarna i centrala nervsystemet hos unga och medelålders personer i Sverige. Namnet Multipel Skleros kommer av att sjukdomsprocessen bildar fläckvisa förhårdnader (skleros) i nervsystemets vita substans. Symptom och förlopp varierar påtagligt mellan olika individer. Vanligt förekommande symptom är känselstörningar, övergående synstörningar, yrsel, muskelsvaghet, gång- och balansstörning, värmeintolerans, trötthet, problem med urinblåsa, kognitiva nedsättningar till exempel minnes- och koncentrationssvårigheter och smärta. I Sverige har 1 av 800 personer MS, vilket innebär ca 225 personer i Kronobergs län. De flesta insjuknar mellan 20 och 40 års ålder. Orsaken till MS är inte känd. Den vanligaste teorin är att MS orsakas av en autoimmun reaktion som innebär att immunsystemet felaktigt angriper ett ämne i centrala nervsystemets myelin. Myelin är det fettrika isolerande hölje som underlättar fortledningen av nervimpulsen. En del patienter remitteras från akutsjukvården men de flesta patienterna planeras in för återkommande rehabiliteringsperioder. Detta sker oftast i öppenvårdsprogram. Återkommande rehabilitering rekommenderas för patienter med diagnosen MS; för symtomatisk behandling, kompensatoriska åtgärder och träning. Kliniken tar emot dessa patienter med intervall om minst ett år. Om akut försämring skett under denna period kan remiss skickas tidigare. Parkinsons sjukdom är en fortskridande nervdegenerativ sjukdomsprocess som ger upphov till en typisk sjukdomsbild. Orsaken är förlust av dopaminceller i hjärnans djupa nervcellskärnor (basala ganglier). Insjuknandet sker oftast mellan 55 och 60 års ålder men även yngre personer kan drabbas. Omkring personer i Sverige är drabbade, vilket innebär ca 270 personer i Kronobergs län. Sjukdomen brukar delas in i 3 faser: tidig fas, komplikationsfas och palliativ (slutlig) fas. De vanligaste symptomen är stelhet, skakningar, långsamhet och balansproblem. Det förekommer ett stort antal andra symptom, såsom stresskänslighet, nedsatt minne, trötthet, problem med urinblåsan, brist på initiativförmåga, depression, röst- och talproblem. 17

18 Benamputation De patienter som blivit underbensamputerade och planeras bära protes, ska alltid erbjudas möjlighet till rehabilitering. Varje år genomförs ca 2600 benamputationer i Sverige. De allra flesta (ca 90 procent) beror på dålig blodcirkulation som bland annat kan medföra smärta och svårläkta sår. Ungefär hälften av de som drabbas har diabetes. Övriga benamputationer beror på olycksfall, tumörsjukdomar och medfödda missbildningar. Oftast är amputationen en nödvändig åtgärd för att rädda livet. Vid missbildningar och felställningar är det också ett ingrepp som skapar förutsättningar för att kunna använda en protes. Målet med protes är individuellt för brukaren. Det kan vara att återfå förmågan att gå och leva ett så normalt liv som möjligt. På rehabiliteringskliniken finns ett Protesteam som består av sjukgymnast, rehabassistent, sjuksköterska och läkare, samt en ortopedingenjör från TeamOlmed. Efter amputationen kontaktas teamet som direkt gör sin bedömning och ger patient och närstående information om fortsatt rehabilitering. Oftast förläggs rehabiliteringen till rehabiliteringskliniken. I vissa fall sker träningen hemma med hjälp av kommunens sjukgymnast och omsorgspersonal, med handledning av rehabiliteringsklinikens sjukgymnast. En gång i veckan finns en grupp för amputerade på sjukgymnastiken, gruppen kallas för Gåskolan. Ryggmärgsskada, traumatiska skador på ryggmärgen, sker framförallt vid trafikolyckor, fall och dykolyckor. Ryggmärgen kan också skadas genom olika sjukdomar, tumörer, infarkt, blödning, diskbråck och infektioner. Skadan innebär mer eller mindre omfattande förlamning och känselbortfall. Det är beroende av vilken nivå ryggmärgen skadats på, om skadan är komplett eller inkomplett. Komplett skada innebär ett totalt bortfall nedanför skadenivån och kallas plegi. Inkomplett skada innebär att viss neurologisk funktion finns kvar nedanför skadenivån och kallas pares. Utöver sitt livslånga funktionshinder löper den ryggmärgskadade risken att drabbas av problem med andning, tarm, urinvägar, sexualitet, nedsatt njurfunktion, smärta, spasticitet, hjärt-kärl sjukdomar, trycksår och nutrition. Varje år skadas 120 personer i vårt land. I dagsläget finns ett 70-tal registrerade i Kronobergs län. Multitrauma innebär att flera allvarliga, fysiska skador uppkommer samtidigt i olika delar av kroppen och påverkar flera organ eller organsystem. Oftast uppkommer multitraumat genom trafikolyckor, fallolyckor eller arbetsplatsolyckor. Skadorna kan till exempel uppstå i skelett, hud, muskler och/eller nerver. Multitraumat ger mer eller mindre allvarliga och utbredda skador. Ju fler organ och system som skadats ju allvarligare anses multitraumat vara. Vid mulitrauma är det även vanligt med skallskador. Om traumatisk hjärnskada föreligger så ska patienten tillhöra process hjärnskador. Direkta följder av multitrauma är tillfälliga eller bestående funktionsnedsättningar. Funktionsnedsättningarna kan vara olika svåra. Det finns risk att patienten drabbas av komplikationer såsom smärtor, infektioner, trycksår och tromboser. Det ställs höga krav på rehabilitering eftersom det är många faktorer att ta hänsyn till. Det finns flera olika typer av skador, ofta finns restriktioner för rörelse och aktivitet. Rehabiliteringen kräver ofta samverkan med andra kliniker under lång tid. 18

19 Behandling inom neurorehab Behandlingen inom neurorehab beror på diagnosen och kan t.ex. vara: - att förhindra risk för komplikationer som att utveckla njurskada, hjärt- kärlsjukdom och infektioner, andnings och cirkulationsproblem - information och hjälp till goda levnadsvanor, tobak, alkohol, kost och fysisk aktivitet - åtgärder för att få god tarm- och blåsskötsel, samt förhindra ben och handödem - åtgärder för att få en fungerande svälj, röst- och talfunktion. - att skydda huden från trycksår eller andra sår med anledning av dålig cirkulation och/eller nedsatt känsel. Förhindra svullnad av ben. Främja sårläkning, sköta hud och eventuella sår på amputationsstump - behandling av depression och sömnsvårigheter - mental och fysisk stimulering - träning av muskelstyrka, kondition, balans eller gångförmåga samt behandling mot spasticitet och smärta - uppgiftspecifik träning i mer komplexa aktiviteter inom boende-/fritidsaktiviteter samt uppgifter för mål inom arbete/skola - utprovning och anpassning av hjälpmedel för att kompensera vid nedsatt aktivitetsförmåga - stöd och information om intima relationer, som vid problem med sexualitet - att förmedla kunskap om sjukdomen/skadan och dess konsekvenser på livssituationen samt stöd för att utveckla cooping-strategier för att klara livssituationen - undervisning och handledning till närstående och andra hjälpare kring t. ex. sårvård, blåsskötsel, förflyttningar, påklädning och hantering av benprotes - råd och stöd vid kontakt med arbetsgivare och Försäkringskassan vid en eventuell arbetsåtergång Uppföljning Specifik uppföljning görs kring nedanstående diagnoser. Uppföljning av benamputerade Amputerade som blir gångare med protes, följs upp av protesteamet efter 6 månader, 1 år och 2 år. Uppföljning av ryggmärgsskadade Hos en ryggmärgsskadad finns en livslång ökad sårbarhet för komplikationer från ett flertal organsystem. Av den anledningen erbjuds patienten regelbunden uppföljning. Uppföljning av patienter vars tillstånd är varaktigt syftar till att förebygga ohälsa genom hälsofrämjande insatser, samt att tidigt fastställa och behandla uppkomna komplikationer. Första uppföljningen sker i regel 1 år efter skadan och vidare uppföljning sker efter behov, vanligtvis med 2- års intervall. Vid frågor kring innehållet i guiden för rehabiliteringskliniken i Växjö, kontakta klinikens reception: tel