Manlig infertilitet. SFOG kurs i Reproduktionsendokrinologi Hesselby slott

Transkript

1 Manlig infertilitet SFOG kurs i Reproduktionsendokrinologi Hesselby slott Göran Westlander Verksamhetschef, överläkare Livio Fertilitetscentrum Göteborg

2 Manlig behandlingsutredning % av alla par 30-40% manlig orsak 7-8% azoospermi 1% av manlig population 2

3 Infertilitet Självkänsla Manlighet Sexualitet Potens

4 Fysiologi Tubuli seminiferi: 300 miljoner spermier per dygn 74 dagar spermatogonie - spermatozoo Sertoli celler/fsh Interstitiellt kompartment: Leydig celler/lh Testosteron 4

5 5 Spermatogenes

6 Manlig behandlingsutredning 1. Spermaprov (preparationstest) 2. Klinisk undersökning 3. Laboratorieanalyser Alla led i utredningen till evidensbaserad nytta och ekonomiskt försvarbar inför vårdgivaren / patienten 6

7 Conventional semen analysis Continues to be the only routine test in male infertility work-up even though such descriptive assessments cannot discriminate between the spermatozoa of fertile and infertile men. (Guzick et al 2001). 7

8 8 Infertil eller ej?

9 Inlämning spermaprov Ejakulatfraktion Tid till omhändertagande Reactive oxygen species (ROS) Free radical antioxidants 9

10 Spermaprovsgradering (WHO 2010): Normal värde Onormalt värde Terminologi Volym (ml) 1,5 <1,5 Hypospermi Totalt spermieantal (milj) 39 <39 Koncentration. (milj/ml) 15 <15 Oligozoospermi Rörlighet 40% PR+NP <40% PR+NP Astenozoospermi 32% PR <32% PR Morfologi 4% normala former <4% normala former Teratozoospermi Vitalitet (%) 58% levande <58% levande Frånvaro av spermier i ejakulat Azoospermi Inget ejakulat Aspermi 10

11 Spermaprovet Totalantalet viktigt ( 39 miljoner) Rörlighet -oxidativ stress, ROS, Kartageners syndrom (ICS) Morfologi??? Strikta kriterier (60 4 % normala former 11

12 Morfologi Andel normala: Vad är egentligen normalt? WHO 1980: 60% WHO 1992: 30% WHO 1999: 15%(?) Tygerberg 1986: 4% cutoff och 15% cutoff

13 13 PureSperm gradient

14 Gradientcentrifugering Selektion av funktionella spermier pga bättre motilitet och högre densitet Hjälp inför assisterad befruktning 14

15 Klinisk undersökning Somatiskt status / maskulint habitus? Genitalia - Bråckportar, retentio testis, varicocele, testikelpalpation, Ultraljud testis? - testikelstorlek, intratestikulära förändringar, preoperativ bedömning 15

16 16 Avvikande testikulära ultraljud:

17 Laboratorieanalyser LH,FSH Testosteron (fritt T, SHBG) Thyreoideaprover? Prolaktin? - Singh et al EAU guidelines on male infertility, 2012 Genetisk screening 17

18 Kromosomanalys: Genetisk screening - Azoospermi (NOA) könskromosomavvikelser (47,XXY) / translokationer - Kryptozoospermi / grav oligozoospermi - (totalantal < 1-10 miljoner spermier?) - autosomala kromosomavvikelser (translokationer/inversioner) Punab M et al. Causes of male infertility: a 9-year prospective monocentre study on 1737 patients with reduced total sperm counts. Hum Reprod. 2017; 32:

19 Genetisk screening (forts.) CFTR mutationsanalys vid Cystisk fibros /CBAVD Y- deletionsanalys? (AZF a,b,c) - Prediktion? (Krausz et al 2013) - Vertikal transmission - beslutspåverkan? (Kramer 2001) Spermie DNA fragmentering? 19

20 Cystisk fibros (CF)/ CBAVD Autosomal recessiv Män med azoospermi o CBAVD 70% har mutation Män med CF 98 % har CBAVD 20

21 21 Kromosom Y-deletioner

22 Sperm DNA fragmentation Sperm chromatin structure assay (SCSA): - flödescytometri - DNA fragmentation index (DFI) - oberoende prediktor inför AIH behandling - Cut-off tröskelvärden % 22

23 Lågt/högt DFI och chans till graviditet Spontan konception x 6,5-10 AIH x 7-8,7 Standard IVF x 2 ICSI x 1,5 (Benchaib et al 2007, Wyrobek et al 2006) Oocyt reparerar skada? Sen aktivering paternellt genom!

24 Orsaker till DNA fragmentering Genetisk skada (naturlig process) Hög ålder Luftförorening / rökning Cancerterapi Stress, värme, feber Spermiepreparationer? 24

25 Antioxidanter mot manlig infertilitet Androferti Profertil Menopur 25

26 Androferti L Carnitine 750mg Coenzyme Q 10 10mg Zinc 5mg Folsyra 100 mikrogr Selen 25 mikrogr Vit B12 0,5 mikrogr Vit C 30mg Vit E 5mg 26

27 27 ICSI

28 Indikation för ICSI: Lågt spermieantal Låg befruktning efter rutin IVF Dålig spermierörlighet Globozoospermi Spermier uthämtade från bitestiklar eller testiklar Äggfrys Högt DFI? 28

29 Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) Undvika spermier med synliga vakuoler i kärnan Minska risken för injektion av spermier med skadat DNA 29

30 30 Sperm as seen through DC-128 Microscope at 400 power.

31 31 MSOME (x6000) (motile sperm organelle morphology examination)

32 IMSI ESHRE conference, Geneve 2017 Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection in male factor ICSI patients - a prospective randomized controlled study Westlander et al, 2017 Summary answer No difference in number of good quality blastocysts on day 5/6 was found between IMSI and ICSI. 32

33 Azoospermi (avsaknad av spermier i ejakulat) Hormonbrist Nedsatt spermiebildning Avflödeshinder Ejakulationsstörning CNS skada (ryggmärgsskada) 33

34 Etiologi Azoospermi /Aspermi Pretestikulär azoospermi *Hypogonadotrop hypogonadism - Kallmans syndrom Testikulär azoospermi (non-obstruktiv) NOA Kongenital *Kromosomavvikelser - Klinefelters syndrom (47,XXY) - Translokation /Inversion *Kryptorkism *Okänd genes Förvärvad *Malign sjukdom Kirurgi/strålbeh/ kemoterapi *Lokalt trauma *Orkit *Missbruk/ anabola steroider *Okänd genes Kongenital *Cystisk Fibros/ CBAVD Obstruktiv azoospermi Post-testikulär azoospermi Förvärvad *Epididymit *Lokalt trauma *Bäckenkirurgi *Sterilisering *Okänd genes Dysfunktionell aspermi/azoosperm i *Erektil dysfunktion *Retrograd ejakulation *Spinal lesion *Perifer neuropati

35 Obstruktiv azoospermi (OA) PESA TESA 35

36 Obstruktiv azoospermi 100 % lyckade spermieaspirationer Jämförbara resultat med ejakulerade spermier Risker? 36

37 Non-obstruktiv azoospermi (NOA) TESA Perkutan nålbiopsi Konventionell TESE MikroTESE 37

38 Non obstruktiv azoospermi (NOA) % lyckade spermieaspirationer /extraktioner Nedsatt fertiliserings / implantationsgrad Ökad missfallsrisk? 38

39 Preop utredning inför op (NOA) Fastställande av NOA - anamnes, labprover, palpation, ultraljud S-FSH/LH, S-testosteron / SHBG (fasteprov), kromosomanalys, mikrodeletionsanalys av Y-kromosom 39

40 Preop utredning inför op (NOA) Hormonell substitution (hypergonadotrop hypogonadism) - Om s-testosteron < 3ng/ml (Dabaja and Schlegel 2013) - Arimidex 1mg x1 (Aromatasehämmare) - Pregnyl IE 3 ggr per vecka Beh >3mån 40

41 41 Varierande tubulitjocklek

42 Preparering av TESE-material Enstaka spermier kan räcka!

43 43 MikroTESE preparation

44 44 Sperm hunting

45 MicroTESE sperm recovery rates in each type of testicular histhology Hypospermatogenesis % Maturation arrest 36-75% SCOS 27-41% Athrophy 10-20% (KS excluded) Ref: Okada 2002, Tsujimura 2007, Ramasamy 2009, Turunc 2010, Ishikawa 2010, Ghalayini

46 Bästa metoden att finna spermier vid NOA? Inga RCT:s som visade skillnader Van Peperstraten 2007 (Cohrane review) MikroTESE bättre SR rates än konventionell TESE Konventionell TESE bättre SR rates än TESA Deruyver et al 2014 och Bernie et al 2015 (systematic reviews) SCOS diagnos bästa möjligheterna med MDTESE Deruyver et al 2014, Berookhim et al 2014) 46

47 Best candidates for positive sperm recovery Ishikawa et al. ASRM

48 Worst candidates for positive sperm recovery Ishikawa et al. ASRM

49 Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborg november 2013-oktober 2018 Stor regional spridning av patienter Svåra fall där TESA bedömts som olämpligt alternativt genomförts med neg resultat IVF behandling parallellt Lokalbedövning 49

50 Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborg november 2013-mars ingrepp på 139 patienter Uni eller laterala ingrepp Histologi i de flesta fall DET i de flesta fall Kryopreservering av spermier om möjligt Vitrifiering av oocyter möjligt om neg SR Donatorspermier som back up ( ) 50

51 Komplikationer MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-mars 2019 Antal ingrepp: 152 st 150 st genomförda i LA (funikelblockad, Rapifen, Midazolam) 2 st ingrepp utförda i narkos Peroperativ smärta sällsynt Postoperativ smärta vanligare (rutiner nödvändigt) 51

52 Komplikationer MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-mars 2019 Postoperativa hematom/svullnader - oftast extratestikulära Postoperativ infektion 3 st - inläggningsfall 2 st 52

53 Slutsatser MikroTESE Första icke blinda metoden SCOS histologi mest överlägsen? Bättre och mindre material till embryologer Learning curve (>50 pat) Ishikawa 2010 Fortfarande få publicerade RCT studier Förbättrade sperm recovery rates!!! Goda graviditetschanser med ung partner Låg komplikationsrisk Investering - intresse kunskap - träning! 53

54 Slutsatser MikroTESE Metoden bör spridas till flera centra TESA förstahandsmetod på de flesta män med NOA Diagnostiska mikrotese med ev spermiefrys eller IVF behandling parallellt? Vitrifikation av spermier? 54

55 55