Effektiva insatser för unga med självskadebeteende

Transkript

1 Effektiva insatser för unga med självskadebeteende

2 Definition av självskada

3 Deliberate self-harm (DSH) Skiljer inte på självskada och suicidförsök: Beteende i syfte att skada sig själv Överdos läkemedel eller drog i syfte att skada sig. Att svälja icke-ätbara föremål i självskadande syfte

4 Non Suicidal Self-Injury (NSSI) Inkluderar inte suicidförsök Skada på kroppens yta Utlösande psykologiska faktorer Urge Frekventa självskadetankar Handling lättar på svårigheter

5 Diagnostik Ingår som ett kriterium i emotionell instabil/borderline personlighetsstörning: Uppvisar upprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot eller självstympande handlingar.

6 Diagnos Självskadebeteende äger rum samtidigt som många andra externaliserande och internaliserande tillstånd, såsom: -depression -ptsd -GAD -OCD -missbruk -ätstörningar -samt flera olika personlighetsstörningar

7 DSM-5 Non-Suicidal Self-Injury Disorder (proposed APA criteria) På grund av bristande reliabilitet i fältstudierna inför publiceringen i maj 2013, ingår det istället i Sektion III: Tillstånd som behöver studeras ytterligare.

8 Suicidintention kan diskuteras Många självskadehandlingar har uttalat suicidsyfte eller saknar detta helt Många personer med icke-suicidala självskadebeteenden har självmordstankar Suicidintention kan förändras under samma självskadehandling Icke-suicidalt självskadebeteende är en viktig riskfaktor för självmord

9 Självskadebeteende Livshotande självskade beteende Självmordsförsök Självmordsförsök med metod som har låg dödlighet

10 Epidemiologi

11 Prevalens i befolkningen Nyligen har svenska undersökningar genomförts av självskadebeteende hos ungdomar i högstadiet och gymnasiet. De har gett samstämmiga resultat. Som man frågar får man svar: % checklist formulär (både lindrigare och allvarligare former ). -17% - Enskild fråga: Har du någonsin?

12 Prevalens i befolkningen Merparten av ungdomarna i icke-kliniska grupper visade inga övriga tecken på psykisk ohälsa. Heterogen grupp. I vissa fall är problematiken lindrig med ett självskadebeteende vid enbart något enstaka tillfälle utan övriga tecken på psykisk ohälsa. Andra har ett återkommande självskadebeteende och fler symtom på psykisk sjukdom.

13 Prevalens i psykiatrin 84 enheter, 15 städer, 1717 patienter, DSHI-9 73,8% av kvinnor och 44,4% av män <18 år har skadat sig minst en gång Av de som skadat sig hade: - 91,1% s-tankar - 52,2% s-försök - 1/3 uppgav att behandlarna inte visste

14 Genusperspektiv Självskadebeteende är lika vanligt hos båda könen Det finns visst belägg för att man skadar sig på olika sätt där flickor oftare skär sig och tar tabletter och pojkar oftare slår sig. I behandlingsstudier ingår ofta bara kvinnor med liknande etnisk tillhörighet. Mer forskning behövs.

15 Riskfaktorer Generella sårbarhetsfaktorer inkluderar -genetik, neurobiologi, fysiologisk hyperarousal -miljöfaktorer (övergrepp/trauma/ försummelse/föräldrakritik) Riskfaktorer gör individer sårbara för svårigheter att reglera kognitiva/affektiva tillstånd och att påverka/kommunicera med omgivningen.

16 Riskfaktorer svårigheter att hantera negativa känslor tendens att tappa verklighetsuppfattningen vid stark stress (dissociativa upplevelser) svårigheter att sätta ord på och beskriva känslor psykiatriska sjukdomar (exempelvis borderline personlighetsstörning, ångest, depression, ätstörningar, beroendesjukdomar) olika uppväxtfaktorer och tidiga upplevelser (exempelvis tidig försummelse, kritik, fysiska, emotionella eller sexuella övergrepp och anknytningsproblem).

17 Självskadebeteendets funktion

18 Funktion Det finns tydligt stöd i forskningen för affektreglerande funktion. Ofta på kort sikt ett effektivt sätt att få stopp på svårhanterliga känslor, tankar och upplevelser. Kan också vara ett sätt att känna något överhuvudtaget hos individer som känner sig avdomnade eller tomma på känslor.

19 Funktion Exakt hur självskadebeteende lindrar psykiskt obehag vet man inte idag. Kombination av biologiska och psykologiska mekanismer. Ex: - distraktion - frigörelse av endorfiner - lättnaden det innebär att genomföra ett beteende som stämmer överens med hur man ser på sig själv (ex bestraffning)

20 Funktioner Hos icke-kliniska grupper av ungdomar vanligt att sociala funktioner rapporteras. Självskadebeteendet syftar också till att visa andra att man inte mår bra, att man vill få hjälp eller en reaktion från omgivningen. Tidigare kommunikationsförsök inte uppmärksammats, varför intensiteten trappas upp. Även interpersonella funktioner behöver således tas på allvar och inte avfärdas med att individen bara vill ha uppmärksamhet.

21 Funktioner Kompis identifikation och självskadebeteende är ett fenomen som belysts hos ungdomar. Finns stöd för att sociala faktorer, såsom peer identification är av betydelse, särskilt hos redan sårbara individer Studier i normalpopulationer av ungdomar har visat att ungdomars självskadebeteende kunde prediceras av bästa kompisens självskadebeteende, främst hos flickor och yngre ungdomar.

22 Reglerar känslomässiga upplevelser Distala riskfaktorer Temperament Tidigare upplevelser Familjebakgrund Psykologisk sårbarhet - Mycket negativa känslor - Svårt att tolerera negativa känslor Interpersonell sårbarhet - Begränsade kommunikationsfärdigheter - Begränsad social problemlösningsförmåga Negativa upplevelser Negativa känslor/ upplevelser eller Ohanterbara sociala krav Självskade-specifik sårbarhet -Inlärningsteori -Självbestraffningsteori -Signaleringsteori -Pragmatismteori -Smärtupplevelseteori -Identifikations-teori Självskade beteende Påverkar bemötande från omgivningen Nock (2009) Svensk översättning Jonas Bjärehed

23 Bemötande

24 Bemötande: Patienters upplevelser 179 personer med egen erfarenhet av att söka vård för självskadebeteende 0 instämmer inte alls 10 instämmer helt Jag upplever att jag fick bra behandling för mitt självskadebeteende - 3,2 En majoritet har upplevt kränkningar De flesta hade upplevt att det finns personal med fördomar om patienter med självskadebeteende

25 Bemötande: Personalens upplevelser Känslomässigt påfrestande Skapar ångest och frustration Många känner både empati och antipati Svårt att förbli icke-dömande trots empati Erfarenhet och utbildningsnivå oviktigt Specifik utbildning om självskadebeteende ger mindre antipati

26 Grunder för bemötande Lyssna till personen och ställa frågor i syfte att försöka förstå dennes upplevelser Sträva efter att utveckla en förtroendefull, stödjande relation. Vara medveten om stigmatiseringen och diskrimineringen som kan vara förknippad med självskadebeteende. Utveckla ett icke-dömande förhållningssätt.

27 Grunder för bemötande Ha en beredskap för att försöka behålla ett lyssnande, icke-dömande förhållningssätt, även i svåra situationer Försäkra sig om att personen med självskadebeteende är fullt involverad i beslut som rör behandling och omvårdnad. Anpassa sin kommunikation språkligt och kulturellt till personen med självskadebeteende och ta hänsyn till eventuell fysisk och psykisk funktionsnedsättning.

28 Grunder för bemötande Sträva efter att personen med självskadebeteende utvecklar sin autonomi och sitt oberoende så mycket som möjligt. Upprätthålla behandlarkontinuitet i mesta möjliga mån. Försäkra sig om att information om aktuellt självskadebeteende kommuniceras på ett empatiskt sätt inom teamet.

29 Bedömning/Utredning

30 Bedömning/Utredning Bör inkludera: En förståelse av pågående och tidigare självskadebeteenden -metoder, var på kroppen, frekvens, debutålder, svårighetsgrad, impulser att självskada Klargörande av biopsykosocial risk- och skyddsfaktorer En fullständig suicidriskbedömning Bedömning av samsjuklighet/samtida tillstånd (ffa depression, missbruk, ätstörningar, ptsd, impulskontrollstörningar) Undersökning av det sammanhang i vilket självskadebeteendet uppstår och vidmakthålls Bedömning av beteendets funktion

31 Självskattningsskalor Functional Assessement of Self-Mutilation (FASM; Lloyd et al., 1997) Inventory of Statements About Self-injury (ISAS; Klonsky & Glenn, 2009; Glenn & Klonsky, 2011) Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI; Gratz, 2001) Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; Gratz & Roemer, 2004)

32 Riskhantering

33 Riskhanteringsplan Exakt hur händelser ska hanteras i en kris Riktad mot varje enskild riskfaktor (lång som kortsiktig) Riktad mot specifika faktorer kopplade till ökad risk (sömn, mat, socialt, medicin, mm) Innehåller krisplan Informerar om regler för sekretess och att planen kan delas med andra vårdgivare

34 Krisplan Rangordnade, tydliga alternativ som förstärker autonomin. Kontaktuppgifter till lämplig behandlare/vårdgivare när flera alternativ provats, men patienten fortfarande har okontrollerbara impulser att skada sig.

35 Behandling - att skapa ett samarbete

36 Teamarbete förutsättning för att bibehålla ett gott förhållningssätt definierade roller i teamet kulturell kompetens diskussion och handledning kring värderingar medvetenhet om maktbalansen inom teamet, samt mot/mellan klienter

37 Psykologisk behandling Saknas evidens för specifika psykologiska behandlingar för självskadebeteende hos ungdomar. Developmental Group Psychotherapy (Wood, Trainer, Rothwell, Moore, & Harrington, 2001) visade på minskning av självskadebeteende jämfört med TAU, men har ej lyckats replikeras (Hazell, Martin, McGill et al., 2011; Green, Wood, Kerfoot et al., 2011). Behandlingsstudierna för depression har visat begränsad effekt på icke-suicidalt självskadebeteende (ADAPT; Wilkinson et al., 2011, TORDIA; Brent et al., 2009, TADS; Vitiello et al., 2009).

38 Psykologisk behandling Mentalization-Based Treatment for Self-Harm in Adolescents (MBT-A; Rossouw & Fonagy, 2012) Manualiserad modifierad 12-månaders intervention, som inkluderade både individuell och familjeterapi. enhance patients capacity to represent their own and others feelings accurately in emotionally challenging situations (page 1305). Har i en RCT visat sig mer effektiv än TAU att minska självskadebeteende och depression hos ungdomar.

39 Psykologisk behandling Dialectical Behavior Therapy for Adolescents (DBT-A; Feischaker et al., 2011; McDonnel et al., 2010; Miller; Rathus & Miller, 2002; Katz et al., 2004). Kvasiexperimentella studier har visat att DBT- A kan vara effektivt för att minska självskadebeteende hos ungdomar.

40 Psykologisk behandling DBT, MBT: omfattande, utgår från BPD, inte alltid genomförbara i klinik. Finns behov av mer fokuserade och mindre tidskrävande behandlingar för ungdomar med självskadebeteende.

41 Psykologisk behandling The Cutting down program (CDP; Taylor, Oldersahw, Richards, Davidson, Schmidt, & Simic (2011). KBT, anpassat till ungdomar från Manual-Assisted Cognitivebehavioural Therapy (MACT; Evans et al., 1999) individuella terapi sessioner focuses on problem solving, advantages and disadvantages of NSSI and identifying the reasons for NSSI, cognitive techniques to manage emotions and negative thinking, coping strategies and testing and stabilizing alternative behaviors to reduce aversive states and relapse prevention. Pågår en RCT i Tyskland med minskning av självskadebeteende som främsta utfallsmått (Fischer et al., 2013).

42 Psykologisk behandling Emotion Regulation Individual Treatment for Adolescents (ERITA; Gratz, 2007; Gratz & Gunderson, 2006; Gratz & Tull, 2011) ERGT anpassat för ungdomar individuellt.

43 Psykologisk behandling Interpersonal Psyhotherapy for Depressed Adolescents Adapted for Self-Injury (IPT-ASI; Jacobson & Mufson, 2012) Anpassat från IPT-A (Mufson, Dorta, Wickramaratne, Nomura, Olfson, & Weissman, 2004) sessioner på veckor. Addresses interpersonal relationships, interpersonal conflict or loss often leads to overwhelming affect, leading to NSSI. Assumption that negative affect stems from difficult interpersonal relationships.

44 Psykologisk behandling Treatment for Non-Suicidal Self-Injury in Young Adults (T-SIB; Andover et al., 2010). Pående studie. Prel resultat stödjer genomförbarhet och effekt. includes motivational enhancement pretreatment strategies, functional analysis, and skill training for problem-solving, distress tolerance, cognitive distortions, and interpersonal skills.

45 Övriga behandlingar Motion (Wallenstein & Nock, 2007) Akupunktur (Nixon et al., 2003)

46 Psykologisk behandling Gemensamt: psykoedukation monitorering av självskada och sinnesstämning fokuserar på självskadebeteende och färdigheter utforskar självskadebeteendets funktion ersättning av alternativa (funktionellt ekvivalenta) beteenden kommunikation problemlösning interpersonella färdigheter öka emotionell medvetenhet och uttryck krisplan

47 Psykoterapier - gemensamma beståndsdelar Tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuitet Empatiskt undersökande där patientens upplevelser giltigförklaras. Medvetandegöra känslor och förbättrad känslomässig reglering Uttalade strategier för att förhindra att vården förvärrar patientens tillstånd.

48 Läkemedelsbehandling Bygger på länken mellan självskadebeteende och psykiatrisk sjukdom. Bör alltså inrikta sig på samsjuklighet Viktigt att utvärdera insatta läkemedel och sätta ut de som har tveksam effekt. Svårt att skilja en genuin förbättring från svängningar i känsloläget Flera mediciner har begränsad effekt som sällan håller över tid.

49 Allmänt psykosocialt stöd Psykoedukation om självskadebeteende och dess funktion Riktat stöd mot problemområden Hjälp att minska allmänna sårbarhets- och riskfaktorer, ex: sömn, mat, dygnsrytm, fysisk aktivitet, konflikter Öka det sociala stödet kring individen (ex anhöriga) Undersök självskadebeteendets funktion för individen Hjälp till alternativ till självskada

50 Rekommendationer för en god vård

51 Tio rekommendationer 1. Medkänsla respekt och värdighet 2. Kontinuitet i vården 3. Kontinuitet och samarbete med andra huvudmän 4. Inledande bedömning 5. Utredning

52 Tio rekommendationer 6. Riskhanteringsplan 7. Information och överenskommelse om behandling 8. Behandling 9. Terapeutisk tillsyn 10. Mänskliga rättigheter