Intubationer hos patienter med obesitas

Transkript

1 Institutionen för folkhälso och vårdvetenskap Specialist sjuksköterskeprogrammet Intubationer hos patienter med obesitas Olika hjälpmedels användbarhet för att upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation, en litteraturstudie. Författare Therese Karlsson Handledare Ulrika Pöder Examensarbete i Vårdvetenskap Examinator Inriktning mot Anestesi Barbro Wadensten Avancerad nivå, 15 hp VT 2012

2 Sammanfattning Syftet var att beskriva och jämföra olika hjälpmedels användbarhet för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi. Metoden var en litteraturstudie där artiklar systematiskt sökts fram och kvalitetsgranskats. De var publicerade mellan i databaserna PubMed, Cinahl, Medline, Scopus samt sökmotorn Google Scholar och har även sökts fram genom manuella sökningar i de funna studiernas referenslista. Resultatet baseras på 21 kvantitativa studier och visar att video och optiklaryngoskop är det dominerande hjälpmedlet idag för att kunna genomföra tracheal intubation på patienter med obesitas. Utöver video och optiklaryngoskop finns även larynxmasker, flexibelt fiberendoskop och vanliga laryngoskop. Användbarhet av de olika hjälpmedlen avgörs utifrån faktorer som intubationstid, antalet intubationsförsök, CormackLehane klassificering, skador vid användandet och anestesipersonalens upplevelse av intubation med det olika hjälpmedlen. Slutsatsen är att video och optiklaryngoskop har bäst användbarhet hos patienter med obesitas. Det tar kort tid att intubera, har totalt sett stort antal lyckade intubationer, bra CromackLehane klassificering och orsakar få skador vid användandet jämfört med de övriga hjälpmedlen. Nyckelord Intubationer, obesitas, video och optiklaryngoskop, larynxmasker, flexibelt fiberendoskop, laryngoskop

3 Summary The aim was to describe and compare different tools usability for creating and maintain airway by tracheal intubation in patients with obesity. The method was a literature review and the studies was systematically searched and assessed for quality. They were published between and found in the databases PubMed, Cinahl, Medline, Scopus and web search engine Google Scholar and has also been applied through manual searches in the reference list in studies. The results was based on 21 quantitative studies and showed that video and opticlaryngoscope is the most common intubation tool today to be able to carry out tracheal intubation in patients with obesity. Other tools as Laryngeal Air Mask, flexible fibreoptic scope and ordinary laryngoscope are also tools that can be used to carry out tracheal intubation in patients with obesity. The usefulness of the different tools is determined of factors as intubationtime, intubationattempts, CormackLehane classification, injuries and anesthesist experience of working with the tools. Conclusion is that video and opticlaryngoscope has the best usefulness in patient with obesity. It takes short time to intubate, have a large number of total successful intubationattempts, good CormackLehane classification and causes few injuries compared to the other tools. Keywords Intubation, obesity, video and opticlaryngoscope, laryngeal air mask, flexibelt fiberendoscope, laryngoscope

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND...1 Bedömning av luftvägarna...1 Svår luftväg och intubation... 2 Obesitas...3 Bedömning och hantering av luftväg och intubation hos patienter med obesitas...3 Faktorer som kan underlätta hantering av luftväg och intubation...5 Problemformulering...5 Syfte...5 METOD...6 Design...6 Sökstrategi...6 Urvalsprocessen...6 Bearbetning och analys...6 Kvalitetsgranskning...7 Etiska överväganden...7 RESULTAT Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi...8 De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under anestesi...9 DISKUSSION...14 Resultatdiskussion...15 Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi...15 De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under anestesi...16 Metoddiskussion...19 Praktisk betydelse...20 Konklusion...20 REFERENSER...22 Bilaga 1 Sökredovisning Bilaga 2 Artikelmatris Bilaga 3 Beskrivning av de olika hjälpmedlen

5 BAKGRUND Som anestesisjuksköterska krävs kunskap och förmåga att kunna upprätthålla och ventilera fri luftväg samt kunna bedöma och handla i akuta situationer (Svensk förening för anestesi och Intensivvård [SFAI] & Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2008). Många av de anestesiläkemedel som används idag kan hämma patientens förmåga att kunna andas själv. Därför måste anestesipersonal vara beredd att kunna behärska upprätthållandet av fri luftväg samt olika ventilationstekniker och ha lämplig utrustning nära till hands, som laryngoskop för att snabbt kunna intubera (Hestnes & Espe, 2005). Det bästa sättet att undvika problem, framförallt vid hantering av luftvägen är att vara förberedd, informerad och vaksam (Chipas & Ellis, 2005). Bedömning av luftvägarna Inför anestesi skall alltid luftvägarna ses över och bedömas eftersom anestesipersonal tar över ansvaret för ventilationen under anestesi (Hestnes & Espe, 2005). Som hjälp för att kunna förutse om svår luftväg eller intubation föreligger, finns modeller framtagna. De två mest använda och vetenskapligt beprövade är CormackLehane och Mallampati. Båda bygger på en fyrgradig klassificering, där 12 står för lätt luftväg/intubation och 34 innebär att svår luftväg/intubation kan föreligga. CormackLehane görs för att bedöma hur god syn av glottis samt stämbanden är vid optimal laryngoskopi och kan därför endast bedömas med hjälp av laryngoskop. Vid bedömning av Mallampati undersöks utrymmet i orofarynx genom att be patienten gapa och sträcka ut tungan (Lagerkranser, 2005). En stor tunga minskar volymen i munhålan och kan därför utgöra ett problem vid laryngoskopi (Greenland, 2010). I litteraturen rekommenderas att patienten sitter upp när Mallampatibedömning utförs (Lagerkranser, 2005). Mallampati utfört på liggande patienter där anestesipersonal bedömt dem som Mallampati 34 överensstämmer bättre vid laryngoskopi än de patienter som fått samma Mallampatibedömning i sittande position. Däremot överensstämde det bättre för de patienter som i sittande position blivit bedömda som Mallampati 12 jämfört med de patienter som låg ner och blev bedömda som Mallampati 12 (Bindra, Prabhakar, Singh, Ali & Singhal, 2010). Annan metod för bedömning av luftvägarna är att be patienten skapa underbett. Metoden har visat sig ha högre specificitet och noggrannhet jämfört med Mallampati för att identifiera svåra och lätta luftvägar/intubationer (Khan, Kashfi & Ebrahimkhani, 2003; Sharma et al., 2010). Utöver anamnes om eventuell tidigare anestesi och sjukdomar eller anatomiska förändringar i svalg, luftvägar och lungor, genomförs kliniska bedömningar som tandstatus, skäggväxt, övervikt och graviditet (Hestnes & Espe, 2005). Mallampatibedömning och att be patienten gapa för bedömning 1

6 av exempelvis tandstatus är de två bedömningar som görs mest frekvent bland anestesiologer preoperativt för luftvägsbedömning. Dock genomför endast 5667% anestesiologer alltid luftvägsbedömning och 2428% genomför luftvägsbedömning regelbundet (McPherson, Vaughan, Wilkes, Mapelson & Hodzovic, 2012). Anmärkningsvärt är att bland anestesipersonal är det många som känner till både Mallampati och CormackLehane men som inte kan redogöra och definiera de fyra olika klassificeringarna (Krage, van Rijn, van Groeningen, Loer, Schwarte & Schober, 2010). Svår luftväg och intubation Svår luftväg definieras enligt SFAI (2011, s. 3) som...svår maskventilation och/eller svår intubation, vidare definieras svår intubation som när korrekt tubläge inte uppnåtts efter två till tre optimala intubationsförsök. Svår laryngoskopi motsvarar CormackLehane 34 och definieras enligt SFAI (2011, s. 4) att ingen del av larynxingången är synlig vid optimal laryngoskopi. I de flesta fall är intubation tekniskt okomplicerad. Oftast är bristande erfarenhet orsak till misslyckade intubationsförsök. Men i vissa fall förekommer situationer som är komplicerade även för den mer erfarne (Lagerkranser, 2005). Förutom klinisk observation och anamnes finns även olika bedömningsinstrument. Adnet et al. tog 1997 fram ett bedömningsinstrument, Intubation Difficult Scale [IDS], för att bedöma intubationens svårighetsgrad. Bedömningsinstrumentet används flitigt i studier för att identifiera dessa patienter där det misstänks att svår intubation kan förekomma. Instrumentet grundar sig på sju parametrar som är vanligt förekommande vid svåra intubationer. De sju parametrarna är; antalet intubationsförsök, antalet personer som försökt intubera, antalet olika tekniker som använts för att kunna intubera, CormackLehane klassificering, den lyftkraft som behövs från vänster hand vid laryngoskopi, eventuellt tillämpa ett yttre laryngialtryck (krikoidtryck) samt stämbandens placering. Varje parameter poängbedöms och olika poängintervall står för olika svårighetsgrader. Noll poäng motsvarar lätt intubation, 05 poäng medelsvår intubation och poäng över 5 motsvarar svår intubation. Huruvida lätt eller svår intubation föreligger vid användandet av IDS går endast att uttala sig om efter intubationen är genomförd och bedömningen blir då viktig inför eventuell kommande anestesier framöver. SFAI (2012) har sedan några år tillbaka infört ett anestesiproblemkort. Detta kort skall fyllas i av anestesiolog när problem gällande framförallt svår luftväg men även viktiga tillstånd/sjukdomar kan utgöra fara för patienten vid anestesi samt allergiska reaktioner. Förutom att händelsen dokumenteras i patientens journal, ges kortet till patienten för att öka patientsäkerheten när de behandlas vid sjukhus där patienten inte är känd sedan tidigare eller om patienten plötsligt blir medvetslös och inte själv kan tala om vad han/hon lider av. I en reviewstudie av Cook, Woodall och Frerk (2011) undersöktes förekomsten av allvarliga 2

7 komplikationer av luftvägarna i samband med generell anestesi. Resultatet visar att misslyckade intubationsförsök var den vanligaste orsaken till komplikationer av luftvägarna och att dödligheten i samband med generell anestesi är 1 på till följd av hypoxi. Även i en studie av Dahlgaard Hove et al., (2007) fann de att problem med luftvägarna var en av de vanligare orsakerna till dödsfall i samband med anestesi. Trots att dödligheten är låg, är det trots allt vissa patienter som avlider helt i onödan varje år till följd av svårigheter att upprätthålla fria luftvägar. Av alla de olika anatomiska förändringar som kan finnas hos patienter, är obesitas det dominerande problemet vid upprätthållande av fri luftväg och intubation (Paix, Williamson & Runciman, 2005). Obesitas I en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] (2004) ses att övervikt/fetma är ett växande problem i västvärlden som medför ökade hälsorisker och sjukdomar. Denna patientgrupp blir därför allt vanligare inom sjukvården. I Sverige har antalet överviktiga ökat från 1980talet fram tills idag. I början på 1980 låg antalet överviktiga på 25% för kvinnor och 35% för män. Idag är siffrorna högre och ligger på 39% för kvinnor och 55% för män (SBU, 2012). Enligt World Health Organisation [WHO] definieras övervikt som ett BMI mellan 2530 och BMI > 30 som fetma/obesitas. Hädanefter kommer patienter med fetma istället benämnas patienter med obesitas. Obesitas orsakas av övernutrition av stora mängder fett samt kolhydrater och ökar risken att drabbas av en mängd sjukdomar. Övernutrition definieras som en kronisk konsumtion av mat som till stor del består av 60% fett och 20% fruktos. De konsekvenser som övernutrition medför drabbar värst de personer som under en längre livstid lider av obesitas. De har en högre risk att drabbas av diabetes samt hjärt och kärlsjukdom (Mandavia, Pulakat, DeMarco & Sowers, 2012). Bedömning och hantering av luftväg och intubation hos patienter med obesitas Anestesipersonal bör alltid misstänka svårigheter med luftvägarna hos patienter med obesitas. De har ofta trånga luftvägar (Husby Høvik, 2005), större andel fett runt nacken som minskar rörligheten samt mer fett i luftvägarna som minskar möjligheten att öppna glottis vid laryngoskopi. Andra anatomiska förändringar är minskad rörlighet i temporomandibularleden som försvårar öppnandet av munnen, vilket kan bli problematiskt vid skapande av fri luftväg samt när laryngoskop skall placeras i patientens mun (Kristensen, 2010; McAuliffe, Gambrell & Edge, 2010). Fri luftväg med maskventilation är en grundläggande och viktig luftvägshantering att kunna tillämpa. I situationer där svår maskventilation föreligger kan anestesipersonal ofta förvänta sig svår intubation. Faktorer som ökar risken för svår maskventilation är minskad mandibular rörlighet, 3

8 sömnapné, nackanatomi som hos patienter med obesitas samt BMI > 30 (ElOrbany & Woehlck, 2009). Vissa menar att redan vid BMI >26 kan anestesipersonal förvänta sig att maskventilation kan bli komplicerat (Ebert, 2006). Som tidigare nämnts är det svårigheter att öppna munnen men även position av huvud/nacke och kort hals som försvårar förmågan att hålla fri luftväg. Det kan krävas att en person håller fri luftväg på mask och en annan ventilerar med blåsa (McAuliffe, Gambrell & Edge, 2010). Vid svårigheter att maskventilera patienter med obesitas kan anestesipersonal behöva använda larynxmask för att upprätthålla fri luftväg samt ventilering en kort stund innan intubation kan ske (Kristensen, 2010). Användandet av larynxmasker överlag på denna patientgrupp beskrivs mest som ett hjälpmedel vid svåra intubationer. Vid tillfällen då misslyckanden med intubation med laryngoskop kan anestesipersonal istället välja att intubera via larynxmasken (Ebert, 2006; McAuliffe, Gambrell & Edge, 2010). Att endast använda larynxmask för att upprätthålla fri luftväg och ventilation under anestesi går bra om anestesipersonal använder övertrycksventilation upp till 20cm H2O. Tryck däröver leder ofta till läckage. Patienter med obesitas kräver ofta högre luftvägstryck och stora tidalvolymer för att lungorna skall kunna ventileras adekvat. Detta på grund av den stora kroppshydda som trycker mot diafragma samt lungorna och försvårar ventilationen (Hestnes & Espe, 2005; McAuliffe, Gambrell & Edge, 2010). Nyare modeller av larynxmasker, LMAUnique och Proseal, har visats ha god användbarhet hos patienter med obesitas där läckaget inte varit så stort. Dock har dessa endast prövats under kortare elektiv kirurgi och det är därför svårt att uttala sig om dess effekt vid längre och mer akuta anestesier. Dessa larynxmasker ska därför ses som ett alternativ i väntan på att intubation kan ske eller under korta kirurgier (Keller, Brimacombe, Kleinsasser & Brimacombe, 2002; Weber et al., 2011). I dagsläget vid generell anestesi rekommenderas tracheal intubation på patienter med obesitas för att säkra luftvägen (Hesntes & Espe, 2005). I jämförelsestudier, mellan patienter med obesitas och ickeobesitas och dess poäng efter användandet av bedömningsinstrumentet IDS, har patienter med obesitas helt klart högre poäng och därav en högre risk för att svårigheter vid intubation uppträder (Gonzalez et al., 2008; Juvin et al., 2003; Lavi, Segal & Ziser, 2008). Högt BMI anses vara en mer tillförlitlig variabel för att identifiera patienter med förväntad svår intubation jämfört med patienter som väger mycket (Lundstrøm, Møller, Rosenstock, Astrup & Wetterslev, 2009). 4

9 Faktorer som kan underlätta hantering av luftväg och intubation För att underlätta maskventilation och intubation kan patienten placeras i så kallat sniffing position. Det innebär att huvudet är bakåtböjt och en kudde eller dylikt placeras under patientens huvud/nacke. Hos patienter med obesitas kan läget behöva modifieras något och använda fler kuddar under nacken (Lagerkranser, 2005). Sniffing position har visat sig ha positiva fördelar vid intubation med vanligt laryngoskop hos patienter med obesitas eftersom visualisering av larynx blir bättre (Collins, Lemmens, Brodsky, BrockUtne & Levitan, 2004). Förutom sniffing position kan anestesipersonal med hjälp av operationsbordet placera patienten i en mer sittande position. Detta läge har också visat sig har gynnsamma fördelar för visualisering av larynx med vanligt laryngoskop. Vid jämförelse med sniffing position har det dock visat sig kräva fler intubationsförsök (Rao, Kunselman, Shuler & DesHarnais, 2008). Problemformulering En växande population med obesitas, samt svårigheter att upprätthålla fria luftvägar i denna grupp, innebär stora krav på anestesipersonal. Idag finns en rad olika hjälpmedel att använda sig av vid svåra intubationer. I litteraturen beskrivs oftast vanliga laryngoskop med kort eller långt blad/skaft, larynxmasker och flexibelt fiberendoskop för vakenintubation som hjälpmedel vid svåra luftvägar (Hestnes, 2005; Lagerkranser, 2005). I dagsläget finns dock betydligt fler olika varianter och tekniker av framförallt laryngoskop och larynxmasker att använda sig av vid svåra intubationer än de som beskrivs i litteraturen (Hurford, 2010). Det finns varken riktlinjer eller litteraturstudier gjorda om lämpligt val av tekniker och hjälpmedel vid intubation hos denna patientgrupp. Inte ens i SFAI s riktlinjer (2011) finns specifika råd om hantering vid svår luftväg hos patienter med obesitas. Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva och jämföra olika hjälpmedels användbarhet för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi. Frågeställningar: Vilka olika hjälpmedel används för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi? Vilka hjälpmedel beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under anestesi? 5

10 METOD Design Systematisk litteraturstudie. Sökstrategi Artikelsökningarna genomfördes under januariapril 2012 i databaserna PubMed, Cinahl, Medline, Scopus och sökmotorn Google Scholar (se bilaga 1). De sökord som användes var följande; difficulty intubation, intra och endotracheal intubation, obesity, obese, intubation, laryngoscopies, videolaryngoscopies, overweight, laryngeal air mask. I första hand användes svenska MeSHtermer från Karolinska institutet men även fritextsökning gjordes. Sökorden kombinerades på olika sätt för att hitta artiklar som stämde an mot syftet. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska och publicerade från 2005 och fram tills nu för att få så aktuell forskning som möjligt samt abstrakt skulle finnas tillgängligt. Inklusionskriterier var studier utförda på patienter med medel BMI > 30 samt deltagare i ålder över 18. Studier som beskrev intubationssvårigheter hos gravida eller barn exkluderades, likaså artiklar som beskrev intubationssvårigheter prehospitalt, vaken intubation, nasal intubation eller studier utförda på simuleringsdocka. Genomgång av de funna artiklarnas referenslista gjordes för att hitta ytterligare artiklar som svarade an mot studiens syfte. Urval Urvalsprocessen genomfördes med inspiration av Forsberg och Wengström (2003), där urvalet skedde i två steg (urval 1 och urval 2). I första urvalet valdes artiklar vars rubrik ansågs stämma an mot syftet. Sedan lästes artiklarnas abstrakt och de artiklar som fortfarande ansågs svara an mot syftet gick vidare till urval 2. I urval 2 lästes artiklarna i sin helhet, med tonvikt på metod och resultatdel. De som fortfarande ansågs svara an mot syftet samt fyllde kvalitetsgranskningens kriterium valdes att ingå i litteraturstudien (se Kvalitetsgranskning). Slutligen återstod 21 artiklar som ingick i analysen (se bilaga 2). Bearbetning och analys Resultatet i de inkluderade artiklarna lästes i flera omgångar och de resultatdelar som ansågs svara an mot denna litteraturstudies syfte och frågeställningar skrevs ner på lappar som sedan sorterades i grupper med liknande innehåll. Grupperna bildade kategorier och placerades under den frågeställning de besvarade (Forsberg & Wengström, 2003). 6

11 Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen skedde utifrån Willman, Stoltz och Bathsevaniz (2011) protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metodmall. Tjugoen artiklar bedömdes utifrån problemformulering, urval, metod, analys, etiskt resonemang och resultat. Poängen bedömdes subjektivt och det krävdes en tydlig beskrivning av respektive del för att en artikel skulle få hög kvalité. För varje del som artikeln beskrev tilldelades en poäng. Utebliven beskrivning av någon del resulterade därför i noll poäng. De olika delarna poängsattes och sedan omvandlades artiklarnas poäng till procent. Artiklar med procent mellan 6069 bedömdes som låg, 7079 som medelgod och som hög kvalité. Eftersom det inte fanns tillräckligt med vetenskapliga artiklar som berörde ämnet med medelgod och hög kvalité valdes två artiklar med låg kvalité att ingå i litteraturstudien. Resultatet i de artiklar med låg kvalité ansågs ändå så pass intressant att de därför valdes att inkluderas (se bilaga 2). Ingen artikel uteslöts. Etiska överväganden Ett krav var att studierna skulle vara etiskt prövade och godkända av etisk kommitté. Litteraturstudiens resultat har redovisats i sin helhet och inget resultat från de inkluderade studierna har medvetet undvikits att presenteras även om det skulle motsätta det egna syftet och frågeställningarna (Forsberg & Wengström, 2003). 7

12 RESULTAT I analysen av de utvalda artiklarnas resultat framkom sex olika kategorier som svarar an mot studiens syfte och frågeställningar. De olika kategorierna är; Olika modeller för tracheal intubation, Användbarhet utifrån intubationstid, Användbarhet utifrån antalet intubationsförsök, Användbarhet utifrån CormackLehane klassificering, Användbarhet utifrån skador och Användbarhet utifrån anestesipersonalens subjektiva upplevelse. Resultatet kommer presenteras till de två frågeställningarna. Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi. De olika hjälpmedel och modeller som har redovisats i de olika studierna som hjälpmedel att använda sig för att kunna säkra fri luftväg genom tracheal intubation på patienter med obesitas redovisas i tabell 1. Resultatet visar att video och optiklaryngoskopen är det dominerande hjälpmedlet som används idag på patienter med obesitas där anestesipersonal kan förvänta sig svår intubation. Förekomsten av video och optiklaryngoskop är inte bara stor sett till antalet studier utan även att det finns flera olika modeller av dem. För närmare beskrivning av de olika hjälpmedlen, se bilaga 3. Tabell 1 Olika modeller för tracheal intubation Hjälpmedel Video och optiklaryngoskop Modell AirTraq Dhonneur et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2007) CMAC Aziz et al. (2012) Maassen et al. (2009) Glidescope Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Aziz et al. (2011) Maassen et al.(2009) Malik et al. (2009) Cooper et al. (2005) McGrath Ng et al. (2011) Maassen et al. (2009) Pentax AWS Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009) XLite Marrel et al. (2007) 8

13 Larynxmasker Flexibelt fiberendoskop Vanligt Laryngoskop Laryngeal Mask Airway CTrach, LMA CTrach Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2010) Dhonneur & Risk et al. (2009) Dhonneur et al. (2006) Intubating Laryngeal Airway Mask, ILMA Arslan et al. (2012) Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005) Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) Bathory et al. (2009) Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Bathory et al. (2009) Dhonneur et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006) Henderson Ng et al. (2011) De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation på patienter med obesitas under anestesi. Tidsduration, antal intubationsförsök samt visualisering av glottis och stämband är de faktorer som till stor del påverkar hur väl intubationen kan genomföras. Den tid det tar för att kunna genomföra tracheal intubation med de olika hjälpmedlen presenteras i tabell 2. I en studie av Dhonneur et al. (2007) jämfördes två tekniker vid laryngoskopi med optiklaryngoskopet AirTraq. Dessa två tekniker presenteras inte i tabellen, men resultatet visar att den rekommenderade standardtekniken för intubation med AirTraq, som innebär att optiklaryngoskopet placeras medialt i patientens mun, tog (medianvärde) 37 sek och den motsatta tekniken, som innebär att optiklaryngoskopet vrids 180 åt motsatt håll innan det placeras i patientens mun, tog 25 sek. Intubation via larynxmask tog längst tid av alla olika intubationshjälpmedel som kan användas och kortast tid redovisas för flexibelt fiberendoskop. Ingen större tidsskillnad ses mellan användandet av video och optiklaryngoskop samt vanliga laryngoskop. Tabell 2 Användbarhet utifrån intubationstid, angett i sekunder Hjälpmedel Modell Medianvärde Medelvärde Variationsbredd Video och optiklaryngoskop AirTraq Dhonneur et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Ndoko et al. (2008) CMAC Aziz et al. (2012)

14 Larynxmasker Flexibelt fiberendoskop Maassen et al. (2009) Glidecsope Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Maassen et al. (2009) Malik et al. (2009) McGrath Ng et al. (2011) Masseen et al. (2009) Pentax AWS Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009) XLite Marrel et al. (2007)* LMA CTrach Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2010) Dhonneur & Risk et al. (2009) Dhonneur et al. (2006) ILMA Arslan et al.(2012) Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005) Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) Bathory et al. (2009) Vanligt Laryngoskop Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Bathory et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006) med video utan video ,854, Henderson Ng et al. (2011) * Videolaryngoskopet XLite användes också för direkt visualisering av glottis och intubation utan att kika på videoskärmen. Tecknet, innebär att studien inte redovisade något sådant resultat. Antalet intubationsförsök som krävs för att lyckas genomföra tracheal intubation med de olika hjälpmedlen redovisas i tabell 3. I en studie av Gaszyński et al. (2009) krävdes betydligt fler olika typer av manövrar hos 50% av de 32 deltagarna för att kunna visualisera glottis och sedan intubera vid användandet av vanliga laryngoskopet Macintosh, jämfört med användandet av optiklaryngoskopet AirTraq som krävde olika manövrar hos 19% av 36 deltagare. Litteraturstudiens resultatet visar att det fanns fler lyckade intubationer vid första försöket vid användandet av vanliga laryngoskop följt av larynxmasker och sist video och optiklaryngoskop. Men det totala antalet lyckade intubationsförsök var bäst vid användandet av larynxmask tätt följt av video och 10

15 optiklaryngoskop, och sämst för vanliga laryngoskop. Tabell 3 Användbarhet utifrån antalet intubationsförsök, angett i antalet deltagare och procent Hjälpmedel Modell Ett försök Två försök eller fler Video och optiklaryngoskop Larynxmasker Flexibelt fiberendoskop Vanliga Laryngoskop AirTraq Dhonneur & Risk et al. (2009) Ndoko et al. (2008) CMAC Aziz et al. (2012) Maassen et al. (2009) Glidescope Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Aziz et al. (2011) Maassen et al. (2009) Malik et al. (2009) Cooper et al. (2005) McGrath Ng et al. (2011) Maassen et al. (2009) Pentax AWS Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009) XLite Marrel et al. (2007) med video utan video LMA CTrach Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2010) Dhonneur & Risk et al.(2009) Dhonneur et al. (2006) ILMA Arslan et al. (2012) Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005) 53/53, 100% 34/50, 68% 46/50,92% 36/38, 95% 49/50, 98% 8/50, 16% 22/25, 88% 31/40, 77,5% 4/50, 8% 44/50, 88% 18/25, 72% 38/40, 95% 32/40, 80% 30/40, 75% 25/30, 83% 33/40, 82,5% 42/50, 84% 0 16/50, 32% 3/50, 6% 1/38, 3% 1/50, 2% 42/50, 84% 3/25, 12% 8/40, 20% 46/50, 92% 6/50, 12% 7/25, 28% 2/40, 5% 8/40, 20% 10/40, 25% 4/30, 13% 7/40, 17,5% Totala antalet lyckade intubationer 106/106, 100% 53/53, 100% 138/149, 93% 50/50, 100% 49/50, 98% 37/38, 98% 50/50, 100% 1944/2004, 97% 50/50, 100% 25/25, 100% 29/30, 96% 39/40, 97,5% 50/50, 100% 50/50, 100% 25/25, 100% 40/40, 100% 40/40, 100% 40/40, 100% 29/30, 96% 52/52, 100% 40/40, 100% 42/50, 84% 48/50, 96% Blinda intubationer 7/40, 17,5% * 1/106, 0,95% 40/40, 100% 100% 100% Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) 32/37, 86% 1/37, 3% 33/37, 89% Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Dhonneur & Risk et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006) 45/49, 92% 46/50, 92% 17/25, 68% 43/53, 81% 4/49, 8% 2/50, 4% 8/25, 32% 4/53, 7,5% 124/147, 84% 49/49, 100% 48/50, 96% 25/25, 100% 47/53, 89,5% 52/52, 100% 8, 15% Henderson Ng et al. (2011) 32/40, 80% 6/40, 15% 38/40, 95% Tecknet, innebär att studien inte redovisade något sådant resultat. * Det förekom blinda intubationer, men exakt antal för dessa är ej redovisat tydligt i studiens resultat. Vid intubation med de olika hjälpmedlen bedömdes i vissa studier CormackLehane, resultatet för detta redovisas i tabell 4. I en studie av Abdallah et al. (2011) valde de att definiera Cormack 11

16 Lehane 12 som bra och 34 som inte bra. Detta resultat har därför inte redovisats i tabellen. Studiens resultatet visar att CormackLehane klassificering bra kunde bedömas hos 86% av de 50 deltagare som intuberades med videolaryngoskopet Pentax AWS och 78% hos de 50 deltagare som intuberades med vanliga laryngoskopet Macintosh. I studien från Cooper et al. (2005) redovisades CormackLehane klassificering på samma sätt vid användandet av videolaryngoskopet Glidescope. Av totalt 30 deltagare kunde 28 klassas som CormackLehane 12, resterande två klassades som 3 4. Litteraturstudiens resultatet visar tydligt att vid användandet av hjälpmedel som har en videokamera eller optik kan glottis och stämbanden lättare visualiseras, vilket resulterar i bättre CormackLehane klassificering jämfört med vanliga laryngoskop. Tabell 4 Användbarhet utifrån CormackLehane klassificering, angett i antalet deltagare för varje klass Hjälpmedel Modell CormackLehane klassificering 1/ 2/ 3/ 4 Video och optiklaryngoskop Larynxmasker Flexibelt fiberendoskop Vanligt Laryngoskop AirTraq Dhonneur et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Ndoko et al. (2008) 53/ 0/ 0/ 0 100/ 6/ 0/ 0 53/ 0/ 0/ 0 CMAC Aziz et al. (2012) 103/ 36/ 9/ 1 Glidescope Andersen et al. (2011) Malik et al. (2009) 35/ 13/ 2/ 0 22/ 3/ 0/ 0 McGrath Ng et al. (2011) 39/ 1/ 0/ 0 Pentax AWS Malik et al. (2009) 25/ 0/ 0/ 0 LMA CTrach Yildiz et al. (2010) Dhonneur et al. (2006) 26/ 0/ 0/ 4 21/ 9/ 12/ 10 Flexibelt fiberendoskop Bathory et al. (2009) 38/ 0/ 0/ 0 Macintosh Arslan et al. (2012) Aziz et al. (2012) Andersen et al. (2011) Bathory et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) 52/ 22/ 6/ 0 72/ 47/ 26/ 2 23/ 13/ 10/ 4 21/ 15/ 2/ 0 54/ 36/ 16/ 0 2/ 15/ 6/ 2 18/ 24/ 10/ 1 Henderson Ng et al. (2011) 29/ 9/ 2/ 0 Förekomsten av skador i samband med laryngoskopi och intubation av de olika hjälpmedlen redovisas i tabell 5. I en studie av Dhonneur et al. (2007) jämfördes två tekniker vid laryngoskopi med optiklaryngoskopet AirTraq. Slemhinneblödning vid användandet av standardtekniken, som innebär att optiklaryngoskopet placeras medialt i patientens mun, noterades hos 7/40 deltagare. Samma siffra i motsvarande grupp där motsatt teknik använts, som innebär att optiklaryngoskopet 12

17 vrids 180 åt motsatt håll innan den placeras i patientens mun, noterades slemhinneblödning hos 3/40 deltagare. Litteraturstudiens resultatet visar att förekomsten av skador var störst vid användandet av larynxmasker följt av vanliga laryngoskop. Video och optiklaryngoskop hade lägst frekvens av antalet skador vid användandet. Tabell 5 Användbarhet utifrån skador, angett i antalet drabbade och procent Hjälpmedel Modell Typ av skada Antalet drabbade deltagare Video och optiklaryngoskop Larynxmasker Flexibelt fiberendoskop Vanligt Laryngoskop AirTraq Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Slemhinneblödning 10/53, 19% Ingen skada CMAC Aziz et al. (2012) Läpp, gom, tand skada 27/149, 19% Glidescope Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Aziz et al. (2011) Malik et al. (2009) Slemhinneblödning Slemhinneblödning Läpp, gom, tand skada/blödning Slemhinneblödning 7/50, 14% 1/ 38, 3% 21/2004, 1% 5/25, 20% 0/106 0/36 0/50 McGrath Ng et al. (2011) 0/40 Pentax AWS Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009) LMA CTrach Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2012) Dhonneur & Risk et al. (2009) Dhonneur et al. (2006) ILMA Arslan et al. (2012) Ydemann et al. (2012) Slemhinneblödning Slemhinneblödning Slemhinneskada Slemhinneblödning Slemhinneskada Slemhinneblödning 2/50, 4% 7/25, 28% 16/40, 40% 11/30, 37% 10/40, 25% 7/50, 14% Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) Slemhinneblödning 1/37, 3% Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006) Läpp, gom, tand skada Slemhinneblödning Slemhinneblödning 18/ 147, 13% 8/25, 32% 7/53, 13% Henderson Ng et al. (2011) Slemhinneskada 2/ 40, 5% Tecknet, innebär att studien inte redovisade något sådant resultat. 0/106 0/52 0/49 0/50 0/106 0/32 0/52 Anestesipersonal fick med hjälp av Visuell Analog Skala, VAS, bedöma hur lätt eller svår intubationen var att genomföra med det specifika hjälpmedlet (se tabell 6). Litteraturstudiens resultatet visar ganska spridda omdömen mellan de olika hjälpmedlen. Inget hjälpmedel bedöms 13

18 som mer eller mindre lätt att använda. Tabell 6 Användbarhet utifrån Anestesipersonalens subjektiva upplevelse Hjälpmedel Modell Medianvärde Medelvärde Variationsbredd Video och optiklaryngoskop AirTraq Dhonneur & Risk et al. (2009) * Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2007) standardteknik motsatt teknik Larynxmasker Vanligt Laryngoskop Glidescope Ydemann et al. (2012) * Andersen et al. (2011) * Pentax AWS Abdallah et al. (2011) 52 McGrath Ng et al. (2011) * LMA CTrach Dhonneur & Risk et al. (2009) 19 ILMA Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005) Macintosh Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) * Dhonneur & Risk et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Henderson Ng et al. (2011) * 7,5 310 * Studierna använde sig av VAS graderad mellan 010. Studier ej markerad med * använde VAS Tecknet, innebär att studien inte redovisade något sådant resultat DISKUSSION Litteraturstudiens resultat visar att genomförandet av tracheal intubation med hjälp av larynxmasker tar mellan sek (medianvärde) att utföra (Arslan et al., 2012; Combes et al., 2005; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2006; Yildiz et al., 2010). Det är längre tid jämfört med videooch optiklaryngoskop 1593 sek (Abdallah et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Gaszyński et al., 2009; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011) och vanliga laryngoskop sek som tenderar att ta ungefär lika lång tid (Abdallah et al., 2011; Andersen et al., 2011; Bathory et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2006; Gaszyński et al., 2009; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011). Flest antal lyckade intubationer på första försöket stod vanliga laryngoskop (Abdallah et al., 2011; Andersen et al., 2011; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011) och larynxmasker för (Arslan et al., 2012; Ydemann et al., 2012; Yildiz et al., 2010). Larynxmasker har också bra frekvens av totala antalet lyckade intubationer trots att många 14

19 genomförs genom så kallad blind intubation. Bäst hjälpmedel sett till de totala antalet lyckade intubationerna är video och optiklaryngoskop (Abdallah et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Cooper et al., 2005; Dhonneur & Risk et al., 2009; Maassen et al., 2009; Malik et al., 2009; Marrel et al., 2007; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011; Ydemann et al., 2012). Bäst CormackLehane klassificering uppnåddes med video och optiklaryngoskop (Aziz et al., 2012; Andersen et al., 2011; Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011), flexibelt fiberendoskop (Bathory et al., 2009) och larynxmasken LMA CTrach (Yildiz et al. 2010). Förekomsten av komplikationer i form av slemhinneskador och blödningar samt tandskador var, sett till antalet deltagare, liten. Vid jämförande av de olika hjälpmedlen ses högre frekvens av skador vid användandet av larynxmasker (Arslan et al., 2012; Ydemann et al., 2012; Yildiz et al., 2012) jämfört med vanliga laryngoskop (Aziz et al., 2012; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011), flexibelt fiberendoskop (Abdelmalak et al., 2011) samt video och optiklaryngoskop (Abdallah et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ydemann et al., 2012). Andelen drabbade deltagare av skador vid användandet av larynxmasker var mellan 2540%. Anestesipersonal fick med hjälp av VAS skatta intubationens svårighetsgrad. Resultatet visar spridda omdömen mellan de olika hjälpmedlen. Inget hjälpmedel bedöms vara mer eller mindre svårt att använda. Resultatdiskussion Resultatet kommer diskuteras utifrån litteraturstudiens frågeställningar. Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi. Resultatet visar att video och optiklaryngoskop är det dominerande hjälpmedlet hos patienter med obesitas, inte bara sett till antalet användare utan även att det finns olika modeller av dem (Abdallah et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Cooper et al., 2005; Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2007; Gaszyński et al., 2009; Maassen et al., 2009; Malik et al., 2009; Marrel et al., 2007; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011; Ydemann et al., 2012). De två mest använda är optiklaryngoskopet AirTraq (Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2007; Gaszyński et al., 2009; Ndoko et al., 2008) och videolaryngoskopet Glidescope (Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2011; Cooper et al., 2005; Maassen et al., 2009; Malik et al., 2009; Ydemann et al., 2012). Av erfarenhet är dessa två video och optiklaryngoskop de enda som 15

20 förekommit, dels genom praktisk träning på kliniskt träningscentrum men även vid verksamhetsförlagd utbildning. Video och optiklaryngoskop är ett relativt nytt hjälpmedel som finns på marknaden. Tidigare har flexibelt fiberendoskop varit det dominerande hjälpmedlet vid svåra intubationer. Video och optiklaryngoskop har dock visat sig vara både billigare men också lättare att hantera vid användandet generellt sett (Niforopoulou, Pantazopoulos, Demestiha, Koudouna & Xanthos, 2010 ; Thong & Lim, 2009). Många av de video och optiklaryngoskop som finns idag har inte funnits särskilt länge. Troligtvis kommer säkert fler jämförande studier framöver och då går det lättare att uttala sig om vilket specifikt hjälpmedel som har bäst användbarhet på patienter med obesitas. I dagsläget är dessa studier för få och därför går det bara uttala sig om video och optiklaryngoskop i stort som en bra hjälpmedelskategori för att upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation på patienter med obesitas. Fördelarna är bra visualisering av glottis och stämband vid optimal laryngoskopi, kort intubationstid, fler antalet lyckade intubationer samt få skador på patienterna vid användandet. De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under anestesi. Användandet av larynxmasker för tracheal intubation har visat sig ta lång tid, (medianvärde sek)(arslan et al., 2012; Combes et al., 2005; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2006; Yildiz et al., 2010). Detta anses vara en nackdel i de situationer då snabb intubation är ett måste. Patienter med obesitas har dessutom lägre tolerans för apné innan desaturation uppträder jämfört med normalviktiga patienter. Detta på grund av nedsatt funktionell residual kapacitet som leder till stängning av luftvägarna, vilket gör att det vid intubation av patienter med obesitas måste gå relativt snabbt från det att apné uppträder tills luftvägen är säkrad genom intubation (The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland [AAGBI], 2007; Jense, Dubin, Silverstein, O Leary Escolas, 1991). Intubationstiden (medianvärde) för både video optiklaryngoskop, 1593 sek, och vanliga laryngoskop, sek, var i stort sett densamma samt att fler intubationsförsök lyckades på första försöket för vanliga laryngoskop. Detta anses anmärkningsvärt då betydligt bättre CormackLehane klassificering kunde göras med video och optiklaryngoskop och därför borde gynna förutsättningen för intubation med video och optiklaryngoskop sett till antalet lyckade intubationer på första försöket men även att mer tid borde vinnas. Vid övning på simuleringsdockor med svår luftväg kan även där bättre CormackLehane klassificering göras vid användandet av video och optiklaryngoskop jämfört med vanligt laryngskop. Detta för att visualisering av glottis och stämband blir bättre vid optimal laryngoskopi vid användandet av video och optiklaryngoskop. Intubationstiden är i stort sett densamma mellan de två hjälpmedlen men fler lyckade intubationer 16

21 på första försöket kunde åstadkommas med vanligt laryngoskop (McElwain, Malik, Harte, Flynn & Laffey, 2010). Detta kanske kan förklaras att vid användandet av video och optiklaryngoskop är blicken fokuserad på en skärm och det är inte lika enkelt att följa handens rörelse för placering av endotrachealtuben, jämfört vid intubation med vanliga laryngoskop. I samtliga studier var det erfarna anestesiologer eller anestesisjuksköterskor som utförde intubationerna. Med erfarenhet menas dels antal år i yrket men även tidigare erfarenhet av de hjälpmedel som studien avsåg att mäta. Trots detta misslyckades vissa intubationer vilket också styrker det Lagerkranser (2005) menar, att intubation kan vara komplicerat även för den mer erfarne. Anestesisjuksköterskors uppfattning om användandet av videolaryngoskopet Glidescope är positivt. Forsström och Harrison (2009) undersökte och fann att upplevelsen att arbeta med Glidescope var goda och ansågs vara ett lätthanterligt hjälpmedel som minskade förekomsten av misslyckade intubationer. Oavsett vilket video och optiklaryngoskop som används bedöms frekvensen av antalet misslyckade intubationer att minska tack vare indirekt visualisering av den övre luftvägen med god sikt av glottis och stämband vilket leder till bättre CormackLehane klassificering (Niforopoulou, Pantazopoulos, Demestiha, Koudouna & Xanthos, 2010). Förekomsten av skador visade sig vara högre vid användandet av larynxmasker (Arslan et al., 2012; Ydemann et al., 2012; Yildiz et al., 2012). Av egen erfarenhet kan det vara svårare vid insättande av larynxmasker framförallt om patienten har en liten mun som dessutom är svår att öppna tillräckligt samt stor tunga, något som är vanligt hos patienter med obesitas. Passagen förbi munhålan kan därför bli svår och mer kraft och bestämdhet behövs för att kunna placera larynxmasken på rätt sätt. Därför bör larynxmasker undvikas hos personer som är extra känsliga för blödningar i munnen eller som har dålig tandstatus (Husby Høvik, 2005; Kristensen, 2010; McAuliffe, Gambrell & Edge, 2010). Förekomsten av skador var minst vid användandet av video och optiklaryngoskop (Abdallah et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Dhonneur & Risk et al., 2009; Gaszyński et al., 2009; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011; Ydemann et al., 2012). Forsström och Harrison (2009) fann i sin studie att delade meningar fanns bland anestesisjuksköterskor huruvida Glidescope ökar eller minskar förekomsten av skador vid användning på blandad population. Vissa påstod att skador minskade i och med att mindre kraft krävdes för att lyfta upp epiglottis och tungbasen. Andra menade däremot att förekomsten av skador kunde öka då blicken inte var direkt på patienten utan istället på videoskärmen. Egna erfarenheter 17

22 vid användandet av Glidescope på patienter med obesitas är att förekomsten av skador såsom slemhinneblödningar kan vara lätt att orsaka. Detta för att patienter med obesitas tenderar att ha en liten mun som gör placering av Glidescope i munnen svårare och det är därför lättare för klämskador (Kristensen, 2010; McAuliffe, Gambrell & Edge, 2010). Andra jämförande studier mellan olika hjälpmedel har gjorts för att studera förekomsten av skador vid laryngoskopi hos blandade populationer. Studiernas resultat visar tydligt att video och optiklaryngoskop minskar förekomsten av skador jämfört med vanliga laryngoskop. Precis som en del anestesisjuksköterskor påpekade i Forsström och Harrisons studie, är troligen minskad kraft för att lyfta upp epiglottis och tungbasen orsaken till varför mindre skador förekommer vid användandet av video och optiklaryngoskop (Maassen, Lee, van Zundert & Cooper, 2009; Niforopoulou, Pantazopoulos, Demestiha, Koudouna & Xanthos, 2010). Tandskador är en av de komplikationer som beskrivs mest i samband med intubation. De tänder som oftast skadas är de två framtänderna på övre käken (Newland et al, 2007). I nio av studierna (Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Bathory et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Marrel et al., 2007; Ng et al., 2011; Ydemann et al., 2012) beskrivs i metoddelen att patienterna placerades i sniffing position. Att hjälpmedlen i dessa studier skulle ha bättre användbarhet tack vare sniffing position har inte kunnat påvisas då resultatet till dessa studier visar spridda värden mellan de faktorer som påverkar hjälpmedlens användbarhet. Detta anses anmärkningsvärt då sniffing position har vissat sig ha gynnsamma fördelar vid intubation med vanligt laryngoskop (Collins, Lemmens, Brodsky, Brock Utne & Levitan, 2004; Rao, Kunselman, Shuler & DesHarnais, 2008). Det vore intressant att veta om sniffing position medför gynnsamma förutsättningar vid intubation med video och optiklaryngoskop. Videolaryngoskopet Glidescopes blad har en vinkel i 60º för att slippa placera patienterna i sniffing postition (Thong & Lim, 2009). För övrig video och optiklaryngoskop kanske detta kan vara ett ämne för kommande studier i framtiden. Resultatet från studier som berör flexibelt fiberendoskop har inte nämnts så mycket. Detta eftersom endast två studier (Abdelmalak et al., 2011; Bathory et al., 2009) hade jämfört detta hjälpmedel och det blir då svårt att dra några större slutsatser om dess användbarhet jämfört med de övriga hjälpmedlen som förekommit i fler studier. Det ses dock anmärkningsvärt att det gick snabbast att intubera med detta hjälpmedel. Vid verksamhetsförlagd utbildning har noterats att erfarna anestesiologer och anestesisjuksköterskor undviker att använda fiberendoskop. De upplever fiberendoskop som otympliga och svåra att använda och därför kanske undviks de ofta. Bara vid 18

23 riktigt svåra intubationer där vaken intubation krävs kommer fiberendoskopet fram för användning. Enligt riktlinjer från SFAI (2005) krävs ofta mycket träning innan anestesipersonal börjar använda fiberendoskop. En förklaring till de två studiernas (Abdelmalak et al., 2011; Bathory et al. 2009) positiva resultat om korta intubationstider är troligen att de som utförde intubationen i studierna hade riklig erfarenhet och använder fiberendoskop flitigt sedan tidigare och därför behärskade denna intubationsteknik väl. Därför bör de kanske främst användas av anestesipersonal som har stor erfarenhet och ej som första handsval hos personal med mindre erfarenhet och träning. Vidare fann de två studierna (Abdelmalak et al., 2011; Bathory et al., 2009) att flexibelt fiberendoskop är ett bra hjälpmedel inte bara utifrån korta intubationstider, men även att övervägande intubationsförsök lyckas redan på första försöket, 86%, bra CormackLehane klassificering och få skador sker vid användandet. Det fanns även få studier som jämförde larynxmasker som gör att det är svårt att dra några större slutsatser om dessa hjälpmedel. Kanske hade litteraturstudiens resultat om vilket hjälpmedel som har bäst användbarhet kunnat se annorlunda ut om fler studier använt sig av larynxmasker och flexibelt fiberendoskop. Men samtidigt visar resultatet tydligt att video och optiklaryngoskop är det dominerande hjälpmedlet på marknaden nu för intubation på patienter med obesitas, dels för att de är nya men även för att de visar på bra användbarhet. Studier har visat att det ständigt kommer nya larynxmasker för bättre ventilation med höga tryck och flöden (Keller, Brimacombe, Kleinsasser & Brimacombe, 2002; Weber et al., 2011). I framtiden skulle det därför kanske kunna komma bättre larynxmasker för tracheal intubation som kortar ner intubationstiden och orsaker mindre skada hos patienten. En annan intressant notering är resultatet från studien om olika tekniker vid insättande av optiklaryngoskopet AirTraq (Dhonneur et al., 2007). Studiens resultat visar att motsatt teknik hade kortare intubationstid, färre skador vid användandet samt att anestesipersonal upplevde tekniken lättare att hantera jämfört med den teknik som rekommenderas. Detta kan vara ett ämne för framtida studier att pröva olika tekniker vid laryngoskopi för att hitta den mest användbara och lättaste. Metoddiskussion Litteratursökningen gjordes i flera databaser samt sökmotorn Google scholar och via manuella sökningar i de funna studiernas referenslistor. Det ses positivt att så många olika sökvägar användes för att bredda sökningen. Likaså användes flera olika sökord som kombinerades på olika sätt för att öka träffsäkerheten. Det har inte varit något krav att alla studier skulle vara RCT, men i en sökning valdes begränsningen RCT att användas. Detta för att minska på antalet träffar som innan varit stort. De artiklar som inkluderades var publicerade mellan vilket gör litteraturstudiens resultat 19