Socialepidemiologi : Utvecklingsländer

Transkript

1 Socialepidemiologi : Utvecklingsländer Folkhälsovetenskap 1, Moment 1 Fredag 2011/09/09.@ki.se 1 Vad är Epidemiologi? Epidemiologi är vetenskap som beskriver och analyserar fördelningen och bestämningsfaktorerna av hälsa och sjukdom i befolkningen. Folkhälsovetenskap och samhällsmedicin har ett grundläggande flernivåsperspektiv, där man betraktar samspelet mellan individen och det samhälle där individen bor för att identifiera faktorer som påverkar hälsa, sjukdom och sjukvårdskonsumtion. 2 1

2 Vad är socialepidemiologi? Socialepidemiologi är den del av epidemiologi som studerar sociala fördelningar och sociala bestämningsfaktorer som anges för hälsa - Berkman & Kawachi Hälsoförhållanden (hälsa, sjukdom och välbefinnande) varieras mellan olika personer och grupper i samhället. Socialepidemiologi avses forskning om hur sjukdomar och hälsoförhållanden varierar mellan olika grupper i samhället och hur interventioner påverkar sjukdomsförekomst i olika grupper. 3 Befolkningsperspektivet Det är viktigt att studera betydelsen av den sociala miljön som bestämningsfaktor för individens hälsa. Individer är inneslutade i samhällen och befolkningar (Rose 1992). Om man accepterar att individer är inneslutade i samhällen och befolkningar, då kan man postulerar att en individs hälsa är inneslutade i befolkningens hälsa. Sjukdomsrisk för en person kan inte betraktas isolerat från sjukdomsrisk av befolkningen som personen tillhör; t.ex. en person som bor i Finland är mer sannolikt att dö i förtid av en hjärtinfarkt jämfört med någon som bor i Japan (pga. distribution av kolesterolnivåerna i det finländska samhället som helhet är högre än den japanska distributionen). Grunden för dessa skillnader är inte genetisk. 4 2

3 * Det ät viktigt att integrera det sociala sammanhanget i förklaringar om varför vissa människor är friska och andra blir sjuka. * Detta innebär att man bör alltid fråga: 1. Varför har denna patientgrupp denna riskfördelningen?, utöver att fråga ; 2. Varför blev just denna individ sjuk? * De största förbättringarna i befolkningens hälsa kommer sannolikt från svaret på den första frågan (eftersom de flesta sjukdomsfall uppstår inom större delen av befolkningen som står utanför svans med hög risk) Sociala skillnader i hälsa är skillnader i hälsa mellan socialt definierade grupper Utbildningsnivå Yrke Inkomstnivå Kön Etnicitet Geografi Dessa faktorer varierar med det sociala sammanhanget (social kontext) 6 3

4 Vad menar man med ett utvecklingsland? Utvecklingsland (U-land eller fattigt land) (ingen enskild definition!!) - är ett land med låg BNP per capita (motsatsen är industriland) - Ett U-land har även dåligt utbyggd industri och hög befolkningstillväxt (ett land med utvecklingspotential) - en nation med en låg nivå av materiellt välstånd. - Utvecklingsnivå kan varierar mycket inom sk u-länder (vissa har hög genomsnittlig levnadsstandard (Bruttonationalprodukt (BNP) är ett mått på den totala ekonomiska aktiviteten i ett land under en tidsperiod, vanligen ett år) 9 september Kan förbättrad hälsa minska fattigdomen? - Barnadödligheten varierar mellan länder. - Inom länder, inte bara är barnadödligheten störst bland de fattigaste hushållen, men också att det finns en social gradient: ju högre socioekonomisk nivå hushållet desto lägre dödlighet. 8 4

5 Socialepidemiologi i I-länder och U-länder: Varför uppstår skillnader? Social epidemiologi skiljer sig i U-länderna på grund av dessa länders särskiljande politiska, ekonomiska och sociala historia. Många av dessa länder kämpar med: Vanliga folkhälsoproblem (malaria, diarrésjukdomar, akuta luftvägsinfektioner, hög mödradödlighet, ökande sjukdomar som går att förhindra med vaccinering, icke fungerande välfärdssamhället). Fattigdom; Humant immunbristvirus (HIV)/förvärvad immunbrist syndrom (AIDS) epidemin; Stagnerande hälsan och sjunkande medellivslängden. Samtliga dessa problem är nära relaterade till sociala bestämningsfaktorer I skillnad till I-länder med - bra välfärdssamhället - den välstrukturerat arbetssystem - hierarkiska strukturering av samhället i höginkomstländer. 9 Dödsrisken mellan ålder 15 och 60 år per region i världen mellan 1970 och

6 Social kontext Social kontext /det sociala sammanhanget utgörs av centrala sociala strukturer i samhället som skapar och distribuerar makt, prestige, inkomst, förmögenhet och risker i olika sociala positioner. den omfattar de strukturella, kulturella och funktionella egenskaper hos ett visst samhälle ett spektrum av samhälleliga faktorer som inte direkt kan mätas på individuell nivå existerar på lokal, regional, nationell och global nivå Fattigdom och bristande resurser Konflikt Korruption och dålig statsledning Snabb/hastig urbanisering Genus diskriminering Samhällets socioekonomiska kontext kan påverka hälsa genom: - skadliga förhållanden i underdeprivilegierad områden, - genom andra mekanismer: * tillgång till hälso- och sjukvård, * nutrition * anordningar för rekreation, * god/trygg fysisk miljö, * socialt stöd, och * normer (dvs. underförstådda förväntningar och regler i en social gemenskap) som stödjer hälsosamma beteenden 12 6

7 Dessa mått är delvis beroende av varandra. Hälsoeffekter som tillhör en kategori kan påverkas av tillhörigheten till en annan kategori T.ex. hälsoeffekterna av låg social position, i kombination med bostad i ett socialt utsatt område, kan vara större än effekten av dessa aspekter behandlade var och en för sig Förklaringsmodell över sambandet mellan social kontext, social position och hälsa samt policyåtgärder. Modellen beskriver fyra huvudmekanismer: I. Social stratifiering, II. Differentiell exponering, III: Differentiell sårbarhet, samt IV: Differentiella konsekvenser som skapar hälsoskillnader mellan olika sociala positioner, i detta fall de vanliga mått på social position i U-länder. 7

8 Förklaringsmodellen Vad utgör socialt sammanhang? Socialt sammanhang består av centrala sociala strukturer i samhället som skapar och distribuerar makt, prestige, inkomst, förmögenhet och risker i olika sociala positioner. Utgör underliggande faktorer för hälsoskillnader fattigdom, konflikter, genus diskriminering, snabb urbanisering, politiska struktur och styrning, korruption, Bristande media frihet, fritt tillgång till information 16 8

9 Social position Social position är en individs position eller plats i det samhälle där han/hon lever Position i den socioekonomiska hierarkin och ställning i andra dimensioner av den sociala struktur (såsom kön, ras / etnicitet, ålder, geografi, politisk eller religiös tillhörighet, funktionshinder och sexuell läggning) Sociala positioner genereras av ett visst socialt sammanhang (dvs. klassifikationer av sociala position kommer att variera i samhällen med olika ekonomiska och industriella strukturer). 17 Indelningen av befolkningens sociala position i I- och U-länder I-länder I-länder 1. Social position 1. Social position - Utbildning - Utbildning - Yrke - Yrke - Inkomst - Inkomst 2. Kön 2. Kön 3. Geografiskt område där man bor 3. Geografiskt område där man bor 4. Etnicitet/ras 4. Etniskt tillhörighet / Kast (i Indien), 5. Tillgång till materiella resurser 5. Religiös tillhörighet (t.ex. bostad av en viss storlek och 6. Civilstånd, standard, bil, fritidshus etc 7. Politiskt tillhörighet 7. Migration 8. Polygami (månggifte) 9. Ålder 10. Antal och kön av barnen 11. Inkomst- och material egendom och 12. Mark- eller husdjur ägande 18 9

10 Vad orsaker social ojämlikhet i hälsa? Orsaker till social ojämlikhet i hälsa kan förklaras med att analysera 4 mekanismer: Mekanism I - Sociala stratifiering /social position Mekanism II - Differentiell exponering Mekanism III Differentiell sårbarhet Mekanism IV - Differentiella konsekvenser av ohälsa Mekanism I (Sociala stratifiering /social position) Sociala stratifieringsprocessen beror på den sociala kontexten, och påverkas av policyinsatser. Här inbegrips stratifierande faktorer såsom fattigdom, korruption, snabb urbanisering, samt normer om vad som är passande manliga och kvinnliga sysslor etc. Resulterar i samhällen som är socialt rangordnat i olika sociala positioner. Människors position i den sociala hierarkin i stort sätt påverkar deras livslängd och risken för att bli sjuk. Ju högre upp i den sociala rangordningen man befinner sig, desto friskare är man. Sjuklighet och dödlighet ökar med minskad social position. 9 september

11 Mekanism 2 (Differentiell exponering) - innebär att olika social positioner för med sig olika risk att utsättas för ogynnsamma förhållanden (dvs. exponeringen för riskfaktorer kan vara olika). - Personer från lägre sociala positioner utsättas för fler olika hälsorisker jämfört med personer högre sociala positioner. t.ex. låg social position är mer sannolikt att förknippas med att: - lever i fattiga miljöer, som i sin tur utsätter folk för ogynnsamma miljöförhållanden, vattenburna sjukdomar, trångboddhet, andra sjukdomar (malaria, tuberkulos, och infektiös hepatit) Mekanism 3 (Differentiell sårbarhet) - Social stratifiering kan leda till att individer i olika sociala positioner utsätts för olika riskfaktorer, som i sin tur resulterar i differentiell sårbarhet; detta kan leda i sin tur till olika effekten av specifika sjukdomar och skador. - Samma nivå av exponering därmed kan leda till olika konsekvenser. t.ex. samma alkohol konsumtion mätt i ren alkohol förorsakar 2 3 gånger större risk att utveckla alkoholrelaterad ohälsa/olycksfall hos arbetare jämfört med högre tjänstemän). Hur förklaras detta? 1. Högre tjänstemän förmodligen friskare och har bättre och mer hälsosam livsstil än arbetare; 2. Skillnader i socialt stöd i familjen och på arbetsplatsen; 3. Ökade sårbarheten kan vara en effekt av en ansamling av riskfaktorer

12 Mekanism 4 (Differentiella konsekvenser av ohälsa) - Social stratifiering kan leda till att individer i olika sociala positioner med nedsatt hälsa att få helt olika sociala konsekvenser. - Personer i högre SEP mindre löper risk att behöva sluta sitt arbete vid samma sjukdomstillstånd som personer i lägre SEP. - I många u-länder, avsaknad av socialt stöd såsom: - ett välfärdssystem, sjukvård täckning, arbetslöshets- eller invaliditetsförsäkring leda till att bördan av kostnader för vård eller frånvaro från arbete på grund av sjukdom eller funktionshinder bärs direkt av enskilda och deras familjer. - Förmågan att klara sig i sådana omständigheter skulle bero på individens socioekonomiska förhållanden, som i sin tur är beroende av den enskildes sociala position ju lägre social position, desto mer sannolikt avsaknaden av copingstrategier eller buffertar (t.ex. andra familjemedlemmar), eller oförmåga att ha råd med privata försäkringar, vilket resulterar i funktionshinder / dödlighet. - De sociala och ekonomiska konsekvenser av sjukdom får återkoppling till den etiologiska vägar och bidra till den fortsatta utvecklingen av sjukdomen hos den enskilde. 23 Religiös tillhörighet Religiös stratifiering är användning av religiös tillhörighet som kriterium för tillgång till sociala, ekonomiska och politiska resurser. Religiösa ojämlikhet uppstår i samhällen där det finns 2 religiösa grupper, då anslutning till en religiös grupp ger sociala, ekonomiska och politiska fördelar som inte är lätt tillgängliga för medlemmar i andra religiösa grupper

13 Hur påverkar religion folkets hälsa? Förhållandet mellan religion och hälsa tolkats ofta inom ramen för 2 hypoteser. 1. Att religiösa tillhörighet i sig har liten eller ingen oberoende påverkan på en persons hälsa (utan snarare att skillnaden i den socioekonomiska och demografiska egenskaper av religiösa grupper som till stor del står för observerade skillnader i hälsa). 2. Att skillnader i hälsa inom religiösa grupper är ett resultat av specifika doktrin /lärosats om en religion (dvs. påverkan av övertygelser och värderingar av religiösa grupper som påverkar hälsa och överlevnad). Religiösa tillhörighet påverkar också hälsan genom att tillhandahålla en plattform för social interaktion och spridning av vårdrelaterade idéer. Förskrivning eller förbud för vissa livsstilar samt reglering av hälsorelaterade beteende av dess anhängare kan leda till antagandet av hälsoskadliga eller hälsofrämjande beteenden, vilket påverkar barns hälsa och överlevnad. t.ex. - Jehovas vittne som vägrar blodtransfusion. - Traditionell religiös grupper in många u-länder som ber till olika gudar (vattengud mm.). Detta ibland fördröjer att söka moderna sjukvård ifall av sjukdom (istället söker de behandling dessa traditionell gudar. - När Islam blandad med politisk (Islamiska religiösa ledare i de norra delstater i Nigeria uppmuntrade föräldrar att inte låta sina barn bli vaccinerade under vaccineringskampanjen i De påstådde att polio vacciner var smittat med anti-fertilitetsmedel av västländer. Detta lede till spridning av polioviruset i Nigeria och till 10 andra länder i Afrika samt även i Asien

14 Etniskt tillhörighet den grupp människor tillhör och/eller uppfattas tillhöra, som en följd av vissa gemensamma drag, bland annat geografiska och förfädernas ursprung, men framför allt kulturella traditioner och språk. Etnicitet är - en social konstruktion; - ett mångfasetterat kvalitet. Etnicitet kan vara en viktig indikator på social position beroende på samhället. Etniska minoritetsgrupper kan ha sämre hälsa än majoriteten. Ofta kan dock den sämre hälsan förklaras av att gruppen har en lägre social position. I den traditionella användningen av begreppet etnicitet är aspekter såsom tillhörighet, identitet och gemensam kultur, historia och traditioner starka markeringar för de egenskaper som gör en grupp unik. 27 Hur påverkar etnicitet folkets hälsa? Tänkbara förklaringar till etniska skillnader i hälsa och överlevnad i låg- och medelinkomstländer har lagts fram: Etniska skillnader i hälsa/överlevnad avspeglar: i. skillnader i socioekonomiska och demografiska egenskaper. ii. effekterna av kulturella och traditionella faktorer som förknippas med etnicitet i sig (vilka är oberoende av socioekonomiska och demografiska faktorer). Anslutning till och genomförande av kultur-specifika beteenden och övertygelser kan förstärka eller hindra hälsa. iii. Politisk dominans av vissa etniska grupper i den nationella politiken bidrar till att dessa etniska grupper kan säkerställa och upprätthålla större politisk makt och fördelar jämfört med andra etniska grupper 14

15 Etniska skillnader i risk för under-5 död var associerade med skillnader mellan etniska grupper i socioekonomiska egenskaper - moderns utbildning - skillnader i åldern kvinnorna börja skaffa barn - korta birthspacing D. Inequalities in under-5 mortality in Nigeria: do ethnicity and socioeconomic position matter? J Epidemiol. 2011; 21(1): september Migration Migration, i dess mest grundläggande form är en förändring i den vanliga bostadsort. Migration bör omfatta minst 2 dimensioner: i) Passage av en fysisk gräns t.ex. provinsgränsen i den interna migrationen eller nationella gränser i internationell migration, och ii) Tid på de "vanliga" bosättning (t.ex. 10 år). Effekten av migrationen på hälsa beror dels på olika livsvillkor hos den som migrerar, dels på förhållandena i det nya hemmet. Stora skillnader i hur man påverkas av migrationen beroende på: - i vilken ålder migrationen skedde (personer som är yngre och mer utbildade är mer benägna att flytta än lågutbildade personer); - Integrationsprocessen, - Migrationsprocessen, 30 15

16 Dessa i sin tur påverkas av en rad olika faktorer: - faktorer som skäl till invandring, - individens hälsotillstånd, - utbildningsnivå, - ålder vid invandring, samt - situationen i hemlandet och för anhöriga som är kvar. - situationen i hemlandet och för anhöriga som är kvar 31 Hur påverkar migrationen folkets hälsa? Förklaringar om hur migrationen påverkar hälsan: 1. Migrationsprocessen innebär alltid ett uppbrott och en förlust av ett kulturellt och socialt sammanhang. Migrationen också stör den familjära och sociala nätverk som fanns före migrationen; 2. Faktorer förknippade med migrationen, såsom fysisk miljö, sjukdom exponering, bostäder kvalitet och tillgången till mat kan också påverka resultatet av migration; 3. Rural-urban migrants (folk som flytta från landsbygden till staden) är ofta yngre, välutbildade, ekonomiskt mer välmående och friskare än icke-invandrare. 4. Svårigheten för invandrare att anpassa sig till, och effektivt utnyttjande av hälsotjänster och resurser i den nya stadsmiljön 16

17 Barn till icke-immigrerade mödrar som bor på landsbygden hade signifikant lägre risk för barnadödlighet jämfört med barn till mödrar som immigrerade från landsbygden till staden. - Störningar i familj- och samhällsband, - låg socioekonomisk position och sårbarhet, - svårigheter som invandrare möter i anpassningen till den nya urbana miljön, Detta kan predisponera barn till de immigrerande mödrar till högre dödlighet. D, Wedrén S, Bellocco R, Moradi T. Migration and child health inequities in Nigeria: a multilevel analysis of contextual- and individual-level factors. Trop Med Int Health Dec;15(12): Urban bosättning Missgynnade stadsmiljöer kan påverka hälsan på flera sätt arbetar tillsammans. Fattiga och missgynnade stadsmiljöer kännetecknas av överbeläggning, brist på rent vatten, saknar lämpliga avfall och sanitära tjänster; Att bo i socioekonomiskt missgynnade områden leder till ökad risk för smittsamma sjukdomar och dödlighet; Miljöriskfaktorer står för omkring en femtedel av den totala sjukdomsbördan i låginkomstländer; Geografisk täthet för befolkningen i städerna ökar risken för smittsamma sjukdomar, såsom andnings- och andra smittsamma sjukdomar, sexuellt överförbara infektioner, effekten av ohälsosamma beteenden, vattenföroreningar och snabbt sprider epidemier 9 september

18 Barnadödligheten ökade stadigt bland stadsbefolkningen mellan 1983 och

19 Underprivilegierade områden var signifikant associerade med barnadödlighet D, Moradi T. Urban area disadvantage and under-5 mortality in Nigeria: the effect of rapid urbanization. Environ Health Perspect Jun;118(6): Vilka åtgärder och insatser minskar hälsoskillnader? Nivåer för åtgärder och insatser: 1. Att återupprätta social stratifiering (Policy inkörsport A) Det mest kritiska området för att minska skillnaderna i hälsa. Två typer av strategier föreslås: Att främja politik som förändrar eller minskar den sociala stratifieringen genom att minska ojämlikheter i makt, prestige, inkomster och förmögenhet i samband med olika socioekonomiska positioner t.ex. utbildningspolitik som främja utbildning av kvinnor och flickor. Ändring av välfärdspolitiken för att mildra deras effekter på social stratifiering. Effekten av social bakgrund kan därmed minska. 2. Att minska skillnaden exponeringar (Policy inkörsport B) Föreslår minskning av den särskilda exponeringen för hälsoskadliga faktorer som drabbar människor i utsatta positioner. Dessa bör omfatta sådana aspekter som ohälsosamma bostäder, farliga arbetsförhållanden och näringsbrist som påverkar exponering för risker barns hälsa. Namn Efternamn 9 september

20 3. Att minska skillnaden i sårbarhet (Policy inkörsport C) * Här avses specifika åtgärder för att skydda speciellt sårbara grupper, t.ex. åtgärder riktade mot kvinnor och tjejer eller andra utsatta grupper (som utrikes födda); * Fördelarna av att höja läsförståelse och utbildningsnivå för kvinnor och tjejer är en av de mest effektiva sätt att medla kvinnors differentiell sårbarhet; * Tanken är att de som är utsatta för många exponeringar och därmed har en ökad sårbarhet kräver särskilda åtgärder. 4. Att förebygga differentierad följder (Policy inkörsport D) * Här inbegrips exempelvis sjukförsäkringssystemet och dess roll för att garantera alla rehabilitering eller utbildning på lika villkor vid skada eller sjukdom; * De som drabbas särskilt hårt av ohälsa kan också kräva extra insatser för att förhindra ytterligare socioekonomiska försämring; * De politikområden som är mest aktuella ur ett uppföljningsperspektiv är de som har en direkt betydelse för hälsoeffekterna av social position, och i andra hand de som påverkar den sociala stratifieringen. 39 Vad är sociala bestämningsfaktorer för hälsa? (Social Determinants of Health) Faktorer i de sociala förhållanden som bestämma hur människor lever, växer, arbetar och åldrar. Sociala bestämningsfaktorer kan kombineras på ett sätt som introduceras av Mosley & Chen (1984); Bestämningsfaktorer presenteras i ett hierarkiskt sätt baserat på närhet i tid och rum till resultatet; Detta kan indelas i proximala och distala faktorer: Socioekonomiska faktorer, såsom moderns utbildning, egenskaper i hushållen och hushållens inkomster, påverka barnadödlighet genom sina effekt på proximala bestämningsfaktorer; Dessa påverkar ojämlikheter i barnadödlighet genom proximala bestämningsfaktorer, 9 september

21 Proximala (downstream) bestämningsfaktorer: Direkt påverkar risken för sjuklighet och dödlighet; Uppdelade i fem kategorier: 1. moderns faktorer: * moderns ålder, * antalet gånger en kvinna har fött ett foster med graviditetslängd på 24 veckor eller mer; * födelse avstånd. 2. Miljöföroreningar: * luft, mat, vatten, fingrar, hud, mark, föremål, och smittbärande insekter; - Miljön är en viktig proximal bestämningsfaktor för barnadödlighet, - Miljöfaktorer står för omkring en femtedel av den totala sjukdomsbördan i låginkomstländer (World Bank 2001). - Hygien, användning av säkert vatten och hushållsmiljön där barnet bo, samt luftföroreningar inomhus kan agera för att direkt eller indirekt påverkar barns hälsa. 9 september Användningen av säkert dricksvatten, säker hantering av avföring och handtvätt efter defekation och innan matlagning kan skydda barn från diarré och andra smittsamma sjukdomar; - miljöfaktorer fungera som mekanismer för social stratifiering och är direkt korrelerade med socioekonomisk ställning på individ-, hushåll och stadsdel eller samhällsnivå ; - Dessa egenskaper ökar exponeringen för sjukdomens patogen, och påverkar barns välbefinnande. 3. Näringsbrist för modern och barnet; - Undernäring är en viktig proximal bestämningsfaktor i låg- och medelinkomstländer; - En undernärd barn har svårt att bekämpa infektioner; - Undernäring är en bidragande orsak till mellan en tredjedel och hälften av alla dödsfall av barn < 5år; 4. Skador (oavsiktlig eller avsiktlig); 5. Personlig sjukdomskontroll (förebyggande åtgärder och behandling). 9 september

22 Distala (upstream) bestämningsfaktorer: Längre tillbaka i orsakskedjan; Påverka barnadödlighet via proximala faktorer, deras inbördes relaterade mekanismer, nivåer, trender och fördelningar; Består av socioekonomiska faktorer, som är grupperade i tre kategorier: i) Individnivå - föräldrars utbildning och yrke - kulturella faktorer * tradition, * övertygelser, * normer, ii) Hushållsnivå - inkomst och förmögenhet, och iii) Samhällsnivå - klimat, politisk ekonomi och hälsosysytem