Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal

Transkript

1 Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal När du letar efter en åtgärd (KVÅ) görs hänvisning till plan i 3:e kolumnen. När planen skapas så kommer de KVÅ:er som är valbara under Åtgärd och där finns sökordsinfo. Absorption av näringsämnen Kroppsfunktioner Matsmältnings och ämnesomsättningsfunktioner Matsmältningsfunktioner (b515) Abstrakt tänkande Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Högre kognitiva funktioner (b164) Abstinensbesvär, begär Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi- och driftfunktioner (b130) ADL-bedömning Aktivtet och Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilken information som ska dokumenteras. Afasi (Utesluter Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Psykiska språkfunktioner (b167) talsvårigheter pga. fysiskt problem/skada i mun/ hals) Affekt Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Aggressivitet, utåtagerande beteende Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) (fysiskt/verbalt) Agitation, upprördhet Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Akillesreflex Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktion för icke viljemässiga rörelser (b765) Akut till sjukhus Administrativ term Pågående vård Allergisk reaktion Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Immunologiska funktioner (b435) Överkänslighet ska även dokumenteras av leg. personal under administrativa sökordet Överkänslighet Allmäntillstånd, förändring av allmäntillstånd OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som Sida 1

2 Ex: Trötthet, svaghet i muskulatur, försämring av kondition, gångförmåga, matleda, värk, förvirring etc. Allmäntillstånd, förändring av vitala tecken OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns Analgesi Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Smärtförnimmelse (b280) Anamnes OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Kommentar: Välj ett eller flera sökord beroende på vilken information som ska dokumenteras Ex: uppgifter under Allmänna uppgifter kompletterat med aktuella sökord för Funktioner etc. Andning/ Andningsbesvär. Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Andningsfunktioner (b440) Frekvens, rytm och andningsdjup Andnöd den enskilde själv upplever andningsbesvär Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Förnimmelser i samband med hjärt- kärloch andningsfunktioner (b460) Andningsuppehåll, oregelbunden Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Andningsfunktioner (b440) andning Anemi Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Blodbildningsfunktioner (b430) Anhörigkontakt/ närståendekontakt Kommentar: Välj ett eller flera sökord/plan efter anledningen till kontakten. Anslutning/inskrivning till hemsjukvård, korttids eller inflyttning på säbo Administrativ term Ansvarig personal (ex tandläk, dietist, läkare, at/ft/log/ssk) Adminstativ term Ansvarig personal alt. personuppgifter Inskrivningsorsak Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till inskrivning på korttids/ inflyttning säbo, anledning till inskrivning i hemsjukvård. Apati, likgiltighet, avsaknad Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Sida 2

3 av motivation/lust Apné Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Andningsfunktioner (b440) Apraxi Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd (b176) Aptit, matlust Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) (Vårdplan, se undernäring) Ascites Kroppsfunktionert Matsmältnings och ämnesomsättningsfunktioner Funktioner för vatten-, mineral- och elektrolytbalansen (b545) Astmatiska besvär Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Andningsfunktioner (b440) Atrofi muskel Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftsfunktioner (b730) Att klara av/genomföra daglig rutin Aktiviteter och Allmänna uppgifter och krav Att genomföra daglig rutin (d230) Avliden, dödsfall Administrativ term Vård i livets slutskede- undersökord Avliden: enstaka åtgärd KVÅ:SSK - Omhändertagande av avliden XQ007 Av- och påklädning Aktiviteter och Personlig vård Avmagring Kroppsfunktioner Matsmältnings och ämnesomsättningsfunktioner Viktuppehållande funktioner (b530) Avslut/ utskrivning från hemsjukvård, korttids eller säbo Balans Balansträning Administrativ term Aktiviteter och Förflyttning Plan: Plan skapas där aktuellt problem Epikris Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till avslut/utskrivning samt en epikris/sammanfattning av vårdtiden i de fall vården tas över av någon annan och epikris behöver överlämnas. Sida 3

4 Begränsningsåtgärder Allmäna uppgifter Skyddsåtgärder Hjälpmedelsförskrivningen skrivs under aktuell plan. Samtycket skrivs under skyddsåtgärder. Benödem, åtgärd Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Beh. r/t rörelsesystemets funktioner Benödem (diagnostiserat hjärtrelaterat) Benödem (diagnostiseras blodkärlsrelaterat) Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Hjärtfunktioner (b410) Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Blodkärlsfunktioner (b415) Benödem (utan känd orsak) Kroppsstrukturer Strukturer som sammanhänger med rörelse Kommentar: Här dokumenteras att man konstaterar att den enskilde har problem med svullnad, t.ex. svullnad höger underben-fot. Om man sedan kan konstatera vad svullnaden beror på skrivs orsaken under aktuellt sökord, till exempel blodkärlsfunktioner under Hjärtkärlfunktioner,blodbildnings-, immunsystems och andningsfunktioner. Beroende, missbruk Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Kommentar: Nyupptäckt, eller om misstanke finns om beroende/missbruk dokumenteras här. Ett känt beroende/missbruk som funnits sedan tidigare ska dokumenteras av leg. Sida 4

5 personal under administrativa sökordet Medicinska diagnoser. Beröringsfunktion Kroppsfunktion Sinnesfunktioner och smärta Beröringsfunktion (b265) Beteendeförändringar OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns Ex: Aggressivitet, agitation, hämningslöshet, hallucinationer, vanföreställningar, ångest, oro, motorisk oro etc. Bicepsreflex Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (ICF b 760) Bladderscan Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t köns-, urins och reproduktiva Blinkreflex Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Funktioner hos strukturer intill ögat (b215) Blodförtunnande behandling Kroppsfunktionre Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Blodbildningsfunktioner (b430) Blodförtunnande behandling - vårdplan Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hjärt-,kärl- och andningsfunktioner KVÅ: Ordination och uppföljning avpågående läkemedelsbehandling (AV027) Blodlevring Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Blodbildningsfunktioner (b430) Blodsocker Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Allmänna ämnesomsättningsfunktioner (b540) Blodtransfussion Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hjärt-,kärl- och andningsfunktioner KVÅ: Transfussion, erytrocyter, allogen (DR029) Blodtryck Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Blodtrycksfunktioner (b420) Sida 5

6 Blåsa i flaska Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Blödning Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Blodbildningsfunktioner (b430) Blödning från sår Kroppsfunktioner Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner (b810) Blödning från underliv (ej Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Blodbildningsfunktioner (b430) menstruation) Blödning under huden, hematom, Kroppsfunktioner Funktioner i hud, naglar och Hudens skyddsfunktioner (b810) utan ett sår (Blåmärke) hår Boendemiljö Omgivningsfaktorer Produkter och teknologi Boendemiljö (e155) (Design, konstruktion, byggnadsteknik och byggnadsprodukter för privat bruk) BPSD, beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Borsta tänder/adl-bedömning Aktiviteter och Personlig vård Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns Ex: Aggressivitet, agitation, hämningslöshet, hallucinationer, vanföreställningar, ångest, oro, motorisk oro etc Bostadsanpassning Administrativ term Enstaka åtgärd: Intyg KVÅ:Intyg omfattande (GD003)) Bradykardi Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Hjärtfunktioner (b410) Brytpunktssamtal Administrativ term Vård i livets slutskede Bråck Kroppsstrukturer alt. Medicinsk diagnos Strukturer som sammanhänger med rörelse Sida 6

7 Bråck - vårdplan Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem när plan skapas. Bröstcancer - vårdplan Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner när plan skapas. Bröstsmärta Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Smärtförnimmelse (b280) Bröstsmärta (diagnostiserad kärlkramp) Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Hjärtfunktioner (b410) Bukdränage Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner för vatten-, mineral- och elektrolytbalansen (b545) Bälte Aktivitet och Plan: Beh r/t förflyttning Hjälpmedelsförskrivningen skrivs under aktuell plan. Samtycket skrivs under skyddsåtgärder. Böja sig Aktiviteter och Förflyttning Centrala infarter kärl såsom CVK, PiCC-line, Port á Cath (PAC) Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hjärt-, kärl- och andningsfunktioner. Kommentar: Här skrivs både vilken typ av central infart patienten har samt all skötsel/åtgärder kring denna såsom byte, spolning, omläggning etc. Aktuella och valbara KVÅ ses Cyanos (blåmarmorering) Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Blodkärlsfunktioner (b415) Sida 7

8 Daglig rutin - klara/genomföra Aktivitet och Delaktighet Allmänna uppgifter och krav Att genomföra daglig rutin (d230) Dagverksamhet inskrivning Allmänna uppgifter Inskrivnings orsak Dagverksamhet pågående Allmänna uppgifter Pågående vård Demens Allmänna uppgifter Medicinsk diagnos Demens (årlig uppföljning) (MMSE, klocktest) Demensutredning (remiss) (MMSE, klocktest) Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Intellektuella funktioner (b117) Kommentar: Enstaka åtgärd, Sceeningtest av kognitiva funktioner (AA052) Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Intellektuella funktioner (b117) Kommentar: Enstaka åtgärd, Bedömning av intelektuella funktioner (PA003) Deprimerad/ nedstämd Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Diabetes- bedömning av blodsockervärde Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Allmänna ämnesomsättningsfunktioner (b540) Diabetes - vårdplan Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t matsmältningsfunktioner Diarré Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Avföringsfunktioner (b525) Domningar/stickningar Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Beröringsfunktion (b265) Dregling Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Dricka, egen förmåga att Aktiviteter och Personlig vård inta dryck. (Utesluter törstkänsla) Dubbelseende Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Synfunktioner (b210) Sida 8

9 Dysfagi Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Dystoni Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftsfunktioner (b730) Dödsfall, avliden Administrativ term Vård i livets slutskede Avliden Efterlevandesamtal Administrativ term Vård i livets slutskede Ekonomi Aktiviteter och Viktiga livsområden Grundläggande ekonomiska transaktioner (d860) Elektrolytbalans Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner för vatten-, mineral-och elektrolytbalans (b545) Elimination - avföring Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Avföringsfunktioner (b525) Elimination- kräkning Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Elimination urin Kroppsfunktioner Köns- urin- och reproduktiva funktioner Urineringsfunktioner (b620) Epikris (sammanfattning av aktuell vårdtid vid avslut) Administrativ term Epikris Kommentar: Är den egna vårdgivarens epikris, ej epikris från annan vårdgivare! Epikris är en sammanfattning av vårdtiden utifrån redan dokumenterad information. Därför behöver inte texten delas upp under specifika sökord. Epikris skrivs vid avslutande av en HSL-journal. Epikrisen skickas också i de fall vården av patient tas över av annan vårdgivare. Epilepsianfall/krampanfall Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b110) Eufori, upprymdhet Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Fall/Fallrisk Aktiviteter och Förflyttning Fallprevention plan (höftskydd, möblering, infomationrådgivning mm) Aktiviteter och Förflyttning samt upprättande av plan Sida 9

10 Fatta beslut legitimerads bedömning om den enskilde har förmågan att ta beslut Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Bedömning av högre kognitiva funktioner (b164) Fatta beslut - hur gör den enskilde för att fatta beslut Aktiviteter och Delaktighet Lärande och att tillämpa kunskap Feber Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Värmereglerande funktioner (b550) Plan: Fetma Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Viktuppehållandefunktioner (b530) Finmotorik, hand Flytningar från underliv (ej blödning) Aktiviteter och Kroppsfunktioner Förflyttning Funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner Förnimmelser förenade med genitala och reproduktiva funktioner (b670) Forcerad och/eller stressad Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) (patientens upplevelse) Fotsvamp Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Immunologiska funktioner (b435) Fotvård Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hudfunktioner Fraktur, även misstanke om Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Framfall Kroppsstrukturer alt. Medicinsk diagnos Plan: Beh. r/t rörelsesystemetsfunktioner Strukturer som sammanhänger med rörelse Sida 10

11 Kroppsfunktion Aktuellt ICF sökord Plan: när planen skapas Frusen skuldra Kroppsfunktioner Rörelserelaterade funktioner Funktioner för rörlighet i leder (b710) Fryser, känner sig frusen Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Värmereglerande funktioner (b550) Frånvaroattack Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b110) Fukta slemhinnor, muntorrhet Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hudfunktioner Fysisk aktivitet Plan: Plan skapas där aktuellt problem KVÅ: Alla Enkla råd om fysisk aktivitet (DV131) Fysisk uthållighet Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455) Förflytta sig byta position/ställning (utesluter gångförflyttning) Förflytta sig själv (springa/hoppa/krypa/rulla/simma) Aktivitet och Aktivitet och Förflyttning Förflyttning Förflyttning i/ur säng Aktivitet och Förflyttning Förflyttning med gånghjälpmedel Aktivitet och Förflyttning Förflyttning med hjälpmedel (ej Aktivitet och Förflyttning gånghjälpmedel) Förflyttning med lyftsele Aktivitet och Förflyttning Förflyttning - uppresning Aktivitet och delaktihet Förflyttning Förkylning Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Immunologiska funktioner (b435) Förlamning Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftsfunktioner (b730) Förstoppning Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Avföringsfunktioner (b525) Sida 11

12 Förståelse (av sig själv och det egna beteendet) Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Högre kognitiva funktioner (b164) Försämrat allmäntillstånd Förvirring vad gäller orienteringsförmåga (tid, rum eller person) men utesluter glömska OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som Ex: Trötthet, svaghet i muskulatur, försämring av kondition, gångförmåga, matleda, värk, förvirring Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Orienteringsfunktioner (b114) Gallproduktion Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Matsmältningsfunktioner (b515) Gaser i magen Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Avföringsfunktioner (b525) Genomföra en rutin Aktiviteter och Allmänna uppgifter och krav Att genomföra daglig rutin (d230) Genomföra en uppgift Aktiviteter och Allmänna uppgifter och krav Att företa en enstaka uppgift (d210) Genomföra flera uppgifter i följd Aktiviteter och Allmänna uppgifter och krav Att genomföra daglig rutin (d230) Glutenintolerans Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Matsmältningsfunktioner (b515) Notera även under överkänslighet. Glädje Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Glömska, minnessvårigheter Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Minnesfunktioner (b144) Gomspalt Kroppsstrukturer Strukturer involverade i röst och tal Gångförmåga Aktiviteter och Förflyttning Sida 12

13 Gångmönster Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Gångmönster (b770) Gå med hjälpmedel Aktivitet och Förflyttning Gå i trappa Aktivitet och Förflyttning Gäspa Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Övriga andningsfunktioner (b450) Hallucinationer Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Perceptuella funktioner (b156) Halsbränna Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet(b535) Handledning, stödsamtal till patient Plan: Plan skapas där aktuellt problem Information/undervisning om hälsa/ohälsa (QV001) alt. Enkla råd (DV131,141) Hand-, armkoordination Aktivitet och Förflyttning Hand-, armkoordination Stryketräning/Rörlighetsträning Kroppsfunktioner Röreslesytemets funktioner Kommentar: Val ett eller flera sökord beroende på problem. Hand, struktur Kroppsstrukturer Strukturer som sammanhänger med rörelse Handla Aktivitet och Hemliv Att skaffa varor och tjänster (d620) Hantera föda i munnen Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Hantera pengar Aktiviteter och Viktiga livsområden Grundläggande ekonomiska transaktioner (d860) Hat Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Hematom, blödning under huden Kroppsfunktioner Funktioner i hud, naglar och Hudens skyddsfunktioner (b810) hår Hembesök hos en person som inte är ansluten till hemsjukvård. Hemrehab avslag remiss. Administrativ term Enstaka åtgärd: Insatser i ordinärt boende KVÅ: Hembesök (ZV025) Kommentar: Insatsen som utförts dokumneteras under respektive ICF-ord. Hemipares Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftsfunktioner (b730) Sida 13

14 Hemiplegi Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftsfunktioner (b730) Hemiplegisk gång Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Gångmönster (b770) Hemorrojder Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Blodkärlsfunktioner (b415) Heshet Kroppsfunktioner Röst och talfunktioner Röstfunktioner (b310) Hicka Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Hjälpmedel Upprätta rehabplan på befintligt problem. KVÅ: AT/SG -Utpovning och förskrivning av rullstol (GA023) alt Alla-utprovning och förskrivning av övriga hjälpmedel (GA025) Hjälpmedelsförskrivning Upprätta rehabplan på befintligt problem KVÅ: AT/SG -Utpovning och förskrivning av rullstol (GA023) alt Alla-utprovning och förskrivning av övriga hjälpmedel (GA025) Hjälpmedelsförteckning, aktuell lista på befintliga hjälpmedel Omgivningsfaktorer Plan: Beh. r/t Produkter och teknik KVÅ: Alla Uppföljning av hjälpmedelsförskrivning (QT017) Hjälpmedelsrådgivning, gäller DAT Administrativ term Enstaka åtgärd: Insats i ordinärt boende KVÅ: Hjälpmedelsrådgivning (QT007) vid telefonrådgivning Hjärtbesvär (patientens upplevelse) Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Förnimmelser i samband med hjärtkärlfunktioner och andningsfunktioner (b460) Hjärtklappning Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Förnimmelser i samband med hjärtkärlfunktioner och andningsfunktioner (b460) Hjärtsvikt Kroppsfunktioner Hjär-, kärl- och andningsfunktioner Hjärtfunktioner (b410) Hosta (torrhosta/slemhosta) Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Övriga andningsfunktioner (b450) Sida 14

15 Hudspricka, hudskador Kroppsfunktioner Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner (b810) Hudvård Aktiviteter och Personlig vård Huvudvärk Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Smärtförnimmelse (b280) Hyperalgesi Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Smärtförnimmelse (b280) Hyperventilering Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Andningsfunktioner (b440) Hårvård Aktiviteter och Personlig vård Hämningslöshet Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Hörsel Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Hörselfunktioner (b230) Illamående Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535) Ilska Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emototionella funktioner (b152) Immunreaktioner Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Immunologiska funktioner (b435) Impotens Kroppsfunktioner Köns- urin- och reproduktiva funktioner Sexuella funktioner (b640) Impulskontroll Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Infektion/Inflammation Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Immunologiska funktioner (b435) Information till anhörig Kommentar: Skriv på aktuellt sökord/plan. Information till patient Plan: Plan skapas där aktuellt problem Information/undervisning om hälsa/ohälsa (QV001) alt Enkla råd (DV131,141) Informationsöverföring till annan vårdgivare etc (OBS Ej epikris) Infusion Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem Kommentar: Skriv på aktuellt sökord/plan. Sida 15

16 Initiativförmåga Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Inkontinens - förskrivning, utprovning och behandling Kroppsfunktioner Plan:Köns- urin- och reproduktiva funktioner alt. Plan:Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner KVÅ: Urininkontinens utredning och behandling (DK019) KVÅ: Inkontinensvård (QF003) Inkontinens- uppföljning av förskrivning Kroppsfunktioner Plan:Köns- urin- och reproduktiva funktioner alt. Plan:Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner KVÅ: Urininkontinens utredning och behandling (DK019) KVÅ: Inkontinensvård (QF003) Inkontinens avföring Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Avföringsfunktioner (b525) Inkontinens urin Kroppsfunktioner Köns- urin- och reproduktiva funktioner Urineringsfunktioner (b620) Inköp av varor Aktivitet och Hemliv Att skaffa varor och tjänster (d620) Intressen Allmäna uppgifter Socialt/Livstil Aktivitet och Delaktighet Sammhällsgemenskap, socialt och medborgeligt liv Rekreation och fritid (d920) Inåtvändhet Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Temperament och personlighetsfunktioner (b126) Insikt Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Högre kognitiva funktioner (b164) Intellektuella funktioner Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Intellektuella funktioner (b117) Inskrivning/Anslutning till hemsjukvård, korttids eller inflyttning på säbo Administrativ term Inskrivningsorsak Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till inskrivning på korttids/ inflyttning säbo, Sida 16

17 anledning till inskrivning i hemsjukvård, hemrehab, daglig verksamhet och dagvård. Järnbrist Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner för vatten, mineral och elektrolytbalans (b545) Kamma sig Aktivitet och Personlig vård Kateter behandling avslut Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t köns- urin och KVÅ.Borttagande av urinkateter (DK021) reproduktiva funktioner Kateterspolning, stopp, byte, dåligt flöde Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t köns- urin och reproduktiva funktioner Kateterbärare Kroppsfunktioner Köns- urin- och reproduktiva funktioner Urineringsfunktioner (b620) Kinestesi Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Proprioceptiv funktion (b260) Klonus Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Klåda Kroppsfunktioner Funktioner i huden, naglar och hår Förnimmelser som hänger samman med huden (b840) Koagulationsfunktioner Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Blodbildningsfunktioner (b430) Kognition Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Högre kognitiva funktioner (b164) Kommunikation OBS Kan höra hemma under flera komponenter Psykiska funktioner Röst- och talfunktioner Kommentar: Välj ett eller flera sökord berodende på vad som ska dokumenteras. beroende på vad som ska beskrivas. Kommunikation Krompressionshandske Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hjärt-, kärl- och andningsfunktioner KVÅ: AT/SG/SSK- Kompressionsbehandling (DP005) Koncentration Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Uppmärksamhetsfunktioner (b140) Kondition, uthållighet Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455) Kontakt med anhöriga/närstående Skriv på aktuellt sökord/plan. Kontakt med andra vårdgivare Skriv på aktuellt sökord/plan. Sida 17

18 Kontaktbar, reagerar på tilltal Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b110) Kontraktur Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Plan: Beh. r/t rörelsesystemets funktioner Funktioner för rörlighet i leder (b710) Kontraktur bestående Kroppsstruktur Strukturer som sammanhänger med rörelse Kontrastkänslighet Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Synfunktioner (b210) Koordination/Motorik Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760) Koppling av pump Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem Kostbehandling Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t matsmältningsfunktioner Kostkartläggning Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som vill beskrivas Krampanfall/epilepsi Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Medvetandefunktioner (b110) Kramp i muskel Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Kroppsbild Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Funktioner för erfarenhet av jaget och tid (b180) Kroppstemperatur Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Värmereglerande funktioner (b550) Kroppsvård (tänder, hud och naglar) Aktivitet och Personlig vård Krypa Aktivitet och Förflyttning Krypningar, stickningar Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Beröringsfunktioner (b265) Kräkning Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Sida 18

19 Känselbortfall Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Beröringsfunktioner (b265) Kärlkramp Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Hjärtfunktioner (b410) Labilitet, lättretlighet Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Ledrörlighet Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för rörlighet i leder (b710) Ledsen/ sorgsen Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Ledstabilitet Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner i för rörlighet i leder (b710)) Leverfunktion Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Allmänna ämnesomsättningsfunktioner (b540) LPT Adminstrativ term Pågående vård Kommentar; Ange till och med datum Luktsinne Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Luktfunktion (b255) Lungemfysem Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Andningsfunktioner (b440) Låg förflyttning med glidbräda Aktivitet och Förflyttning Lägesändring förmåga att vända sig själv Lägesändring, vändning som åtgärd, vid tryckssårsprofylax Lägesändring, vändning som åtgärd, av annan orsak än vid trycksår Läkarkontakt Läsförmåga Läkemedel, att brukaren sköter läkemedel självständigt Läkemedel, att dela dosett eller hämta ut/lämna ut dosrulle Läkemedel, att ge läkemedel till patienten, enstaka dos Aktiviteter och Förflyttning Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hudfunktioner KVÅ: Alla - Trycksårsprofylax (QH001) Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem Skriv på aktuellt sökord/plan. Aktiviteter och Lärande och att tillämpa kunskap Att läsa (d166) Omgivningsfaktorer Produkter och teknik Produkter och substanser för egen konsumtion (e110) Omgivningsfaktorer Produkter och teknik KVÅ: SSK Läkemedelsbehandling, utdelning av dosett eller enstaka dos (KVÅ DV046) Skriv på aktuellt sökord/plan. Sida 19

20 Läkemedelsgenomgång Omgivningsfaktorer Produkter och teknik KVÅ: SSK - Läkemedelsgenomgång, enkel (KVÅ XV015) Läkemedelsordination, ordination av Skriv på aktuellt sökord/plan. läkemedel (utesluter att ge läkemedel/administration) Längd Kroppsstruktur Strukturer som sammanhänger med rörelse Lösa problem Aktiviteter och Lärande och att tillämpa kunskap Att lösa problem (d175) Mag-tarmbesvär, orolig mage Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535) Manipulativt beteende Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Högre kognitiva funktioner (b164) Massage, taktil beröring Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem Matlagning Aktivitet och Hemliv Att bereda måltider (d630) Matlust, matleda aptit (För vårdplan, se undernäring) Matvanor (information) Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Plan: Plan skapas där aktuellt problem KVÅ: Alla Enkla råd om matvanor (DV141) Vårdplan Region Östergötland Medicinsk vårdplan (tillsammans Administrativ term med läkare) Medvetandegrad, vakenhet Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b110) Plan: KVÅ Ssk - Övervakning av vitala tecken (QD008) Medvetslös/ okontaktbar Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b110) Menstruationsblödning Kroppsfunktioner Köns- urin- och reproduktiva funktioner Menstruationsfunktioner (b650) Miljöförändring i hemmiljön som åtgärd Plan: Sida 20

21 Miljöförändringar i fysiska Plan: miljön ex ljusförhållanden, ljudförhållanden Minne, minnessvårigheter, glömska Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Minnesfunktioner (b144) Missbruk, beroende Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Kommentar: Nyupptäckt, eller om misstanke finns om beroende/missbruk dokumenteras här. Ett känt beroende/missbruk som funnits sedan tidigare ska dokumenteras av leg. personal under Hälsohistoria. Misstänksamhet Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Tankefunktioner (b160) Motiverande samtal, motiveringsarbete som åtgärd Plan: Kommentar: Aktuella och valbara KVÅ ses Information/undervisning om hälsa/ohälsa (QV001) alt Enkla råd (DV131,141) Motivationsförmåga Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Motorik Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760) Motorisk oro/ rastlöshet, vandrar, Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) plockar etc Munhälsobedömning (ROAG) Kroppsfunktioner Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Plan: Beh. r/t matsmältningsfunktioner Muntorrhet Kroppsfunktioner Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner Munvård, utförande av Aktiviteter och Plan: Beh. r/t personlig vård munvård då patienten behöver hjälp med alla eller en del moment i proceduren (utesluter tandvård) Funktioner vid intagande av föda (b510) KVÅ: LOG/SSK - Fullständigt utförande av munvård (QN012) Muskelatrofi Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftfunktioner (b730) Sida 21

22 Muskelkraftsfunktion Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftfunktioner (b730) Muskelkramp Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Muskelstramhet Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Muskeltonus Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Naglar, strukturavvikelse som är bestående Kroppsstruktur Strukturer i hud, naglar och hår (s8) Nagelsvamp Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Immunologiska funktioner (b435) Nedstämd och/eller deprimerad Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Nefrostomi Kroppsfunktioner Köns- urin- och reproduktiva funktioner Urinutsöndringsfunktioner (b610) Plan: Beh. r/t köns- urin och reproduktiva funktioner Neglect Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Perceptuella funktioner (b156) Njursvikt Kroppsfunktioner Köns- urin- och reproduktiva funktioner Urineringsutsöndringsfunktioner (b610) Noterande av dödsfall Administrativ term Vård i livets slutskede Nutrition, beskrivning av status OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Nutrition som åtgärd OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Plan: Plan skapas där aktuellt problem Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som vill beskrivas Nysa Kroppsfunktioner Hjär-, kärl- och andningsfunktioner Övriga andningsfunktioner (b450) Nystagmus Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Funktioner hos strukturer intill ögat (b215) Sida 22

23 Okontaktbar/ medvetslös Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b110) Omdömesförmåga/ Insiktsförmåga, Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Högre kognitiva funktioner (b164) abstrakt tänkande Omläggning/skötsel av Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka åtgärder som väljs Organisering och planering Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Högre kognitiva funktioner (b164) Orientering i tid/rum Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Orienteringsfunktioner (b114) Orkeslöshet/ trötthet relaterat till kondition/fysik Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455) Orkeslöshet/ trötthet psykisk Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Oro Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Ortos, Protes Omgivingsfaktorer Produkter och teknik Produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet (e115) Plan: KVÅ AT/SG Ortosbehandling (DN003) Pacemaker Administrativ term Medicinsk diagnos Paraplegi Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftsfunktioner (b730) Palliativ vård- vårdinriktningsbeslut Administarativ term Vårdplan region Östergötland Palliativ vård-brytpunkt (skapas när brytpunkt bedöms) Administrativ term Plan: Vård i livets slutskede Vård i livets slutskede Särskilt avsteg se MAS/MAR hemsida Paraplegisk gång Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Gångmönster (b770) Pares Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftsfunktioner (b730) Sida 23

24 Parestesi Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Beröringsfunktion (b265) Patellarreflex Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funkitoner för icke viljemässiga rörelser (b765) Perception Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Perceptuella funktioner (b156) Perifer venkateter (PVK) (OBS! PiCC-line räknas till centrala infarter) Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem KVÅ: Skötsel av perifier venkateter (QD005) PiCC-line, Port á Cath och övriga CVK Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem KVÅ: Skötsel av central venkateter (QD004) Pigg, energisk, psykisk energi Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Planering i kommunal regi till Administrativ term Vård- och omsorgsplanering exempel Teamkonferens Plockighet Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Pollenallergi Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Immunologiska funktioner (b435) Överkänslighet ska även dokumenteras av leg. personal under administrativa sökordet Överkänslighet Proprioception Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Proprioceptiv funktion (b260) Provtagning (tagna prover) Administrativ term Enstaka åtgärd: Provtagning KVÅ: Provtagning UNS (AV034) Provtagning (planerade, ordinerade) Skriv på aktuellt sökord/plan. Psykisk utvecklingshämning Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Intellektuella funktioner (b117) Psykos Allmänna uppgifter Medicinsk diagnos Psykotisk Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom som ska beskrivas.. Sida 24

25 Puls Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Hjärtfunktioner (b410) Plan: Beh. r/t hjärt-,kärl- och andningsfunktioner KVÅ: Övervakning av vitala tecken (QD008) Påklädning Aktiviteter och Personlig vård Rapportering från/till annan vårdgivare/huvudman Raka sig Aktiviteter och Personlig vård Skriv på aktuellt sökord/plan. Rastlöshet, motorisk oro Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Reagerar på tilltal, kontaktbar Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b110) Reflex Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Reflux Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrin funktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Rehabplan (att den är upprättad, följer brukaren) Administrativ term Vård och omsorgsplanering Kommentar: Kortfattad information att rehabplan är upprättad, vad som ska göras skrivs på respektive sökord. Relationer personens förmåga/funktion gällande relationer och sociala interaktioner Aktiviteter och Mellanmänskliga interaktioner och relationer Residual urin Kroppsfunktioner Köns- urin- och reproduktiva funktioner Urineringsfunktioner (b620) Sida 25

26 Plan: Beh. r/t köns- urin och reproduktiva funktioner KVÅ: Ultraljudsundersökning residualurinbestämning (AK047) Restriktioner Komponent välj utifrån påverkan Aktuellt ICF sökord Plan: Plan skapas där aktuellt problem Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka åtgärder som väljs Rigiditet Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) RIK Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t köns- urin- och reproduktiva funktioner KVÅ: Katerisering av urinblåsa (TKC20) Rinnande näsa/ rinnsnuva Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Immunologiska funktioner (b435) Rodnad hud pga tryck (= trycksår Kroppsfunktioner Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner (b810) grad 1) Rodnad hud övrigt (av okänd eller Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Immunologiska funktioner (b435) annan orsak än tryck) Ex infektionstecken, inflammation etc Ropbeteende/ ekolali Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Rosslig andning Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Förnimmelser i samband med hjärt-, kärlfunktioner och andningsfunktioner (b460) Rädsla Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Röst Kroppsfunktioner Röst och talfunktioner Röstfunktioner ( b310) Salivavsöndring Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Samtycke, inhämtat samtycke Administrativ term Registrera i Sekretess/Samtycke (ikon) Samtycke till sammanhåller Administrativ term Samtycket registreras i patientjorunalen journalföring Treserva (ikon ). Förutsättter tidigare inhämtat Sida 26

27 samtycke som finns registrerat i Sekretess/Samtycke. Senoir alert bedömning Bedömningsmodul -resultat som leder till åtgärd (Norton, MNA, DFRI) Komponent välj utifrån påverkan Plan: Plan skapas där aktuellt problem Shunt Administrativ term Medicinsk diagnos (att personen har) Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b110) Sittande Aktivitet och Förflyttning Självskadebeteende Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Skriva, skrivförmåga Aktiviteter och Lärande och att tillämpa kunskap Att skriva (d170) Skakningar, tremor, tics Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Skicka till sjukhus Administrativ term Pågående vård. Kommentar: Vårdförloppet dokumenteras under respektive sökord. Skyddsåtgärder Administrativ term Här dokumenteras att samtycke är inhämtat samt vilket skyddsåtgärd den enskilde har samtyckt till. Sida 27

28 Kommentar: Plan skapas under lämpligt skord. Välj ett eller flera sökord efter vilka åtgärder som väljs Sköta hud/tänder/naglar Aktiviteter och Personlig vård Smak Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Smakfunktion (b250) Smak/konsistens(vill inte inta föda pga av smak eller konsistens) Aktivitet och Personlig vård Smärta/ värk Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Smärtförnimmelse (b280) Kommentar: Plan skapas utifrån känt problem. Smärtskattning Kommentar: Antecknas i samband med aktuellt problem. Smärtpump Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem KVÅ: Koppling av subkutan pump (DV041) Social, kontaktsökande Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Temperament och personlighetsfunktioner (b126) Socialt liv Administrativ term Socialt/livvstil Sond Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) (PEG, nasogastrisksond) Sond- byte Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t matsmältningsfunktioner KVÅ: Byte av gastrostomikateter (TDJ20) Sond-matning och skötsel av sond Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t matsmältningsfunktioner KVÅ: Sondmatning (DV065) Sorgsen/ ledsen Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Spasticitet Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Sida 28

29 Spastisk gång Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Gångmönster (b770) Spola dränage Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem Spola kateter/nefrostomi Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t köns- urin- och reproduktiva funktioner Spola öron Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t sinnesfunktioner och smärta KVÅ: Spolning av dränage (DV067) KVÅ: Spolning av urinkateter (DK020) KVÅ: Öronspolning (DD019) Stelt gångmönster Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Gångmönster (b770) Stickningar, krypningar Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Beröringsfunktioner (b265) Stomi, tarm Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Avföringsfunktioner (b525) Stomi, urin Kroppsfunktioner Köns- urin- och reproduktiva funktioner Urineringsfunktioner (b620) Stressad och/eller forcerad Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Struktur i vardagen Aktivitet och Allmänna uppgifter och krav Att genomföra daglig rutin (d230) Stå i samband med förflyttning Aktivitet och Förflyttning Städa Aktivitet och Hemliv Hushållsarbete (d640) Stödjande samtal Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t psykiska funktioner KVÅ: Stödjande samtal (DU007) Stödstrumpor Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hjärt-, kärl- och KVÅ: Kompressionsbehandling (DP005) andningsfunktioner Suga Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner för intagande av föda (b510) Suicidrisk/försök Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Plan, KVÅ: Strukturerad suicidriskbedömning (AU118) Sura uppstötningar Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535) Sida 29

30 Svaghet i kroppen/ kroppsdel Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftfunktioner (b730) Svampinfektion, ex i hudveck, naglar, munhåla och underliv. Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem Kommentar: Aktuella och valbra KVÅ ses Sveda i underlivet Kroppsfunktioner Köns- urin- och reproduktiva funktioner Förnimmelser i samband med urinfunktioner (b630) Svimma Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Medvetande funktioner (b110) Svullnad, ödem Kroppsstrukturer Strukturer som hänger samman med rörelse Kommentar: Här dokumenteras att man konstaterar att den enskilde har problem med att svimma. Om man sedan kan konstatera vad svimmningen beror på skrivs orsaken under aktuellt sökord, till exempel blodtrycksfunktioner under Hjärtkärlfunktioner, och andningsfunktioner. Kommentar: Här dokumenteras att man konstaterar att den enskilde har problem med svullnad, t.ex. svullnad höger underben-fot. Om man sedan kan konstatera vad svullnaden beror på skrivs orsaken under aktuellt sökord, till exempel blodkärlsfunktioner under Hjärt- Kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems och andningsfunktioner. Sväljsvårigheter Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Syn Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Synfunktioner (b210) Syrgas Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hjärt-, kärl- och andningsfunktioner KVÅ: Syrgasbehandling (QD014) Sår, nytillkommet/upptäckt Kroppsfunktioner Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner (b810) Sårvård som åtgärd Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hudfunktioner KVÅ: SSK - Sårvård Sida 30

31 Sömn Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Sömnfunktioner (b134) Taktil beröring, massage Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem KVÅ: Alla - Massage Taktil perception Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Perceptuella funktioner (b156) Takykardi Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Hjärtfunktioner (b410) Talsvårigheter (Utesluter Afasi) Kroppsfunktioner Röst och talfunktioner Artikuleringsfunktioner (b320) Talventil Kroppsfunktioner Röst och talfunktioner Röstfunktioner (b310) Tandstatus Kroppsstrukturer Strukturer involverade i röst och tal Struktur i munnen (s320) Tandvård, egen förmåga att sköta Aktiviteter och Personlig vård sina tänder Tandvårdsintyg (utfärdat) Administrativ term Enstakta åtgärd: Intyg KVÅ: Alla - Intyg omfattande (GD003) Tandvårdsintyg (avböjt erbjudande) Administrativ term Pågående vård Tarmvred Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Matsmältningsfunktioner (b515) TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem Kommentar: Aktuella och valbra KVÅ ses Telefon, DAT hjälpmedelsrådgivning Administrativ term Plan: Insats i ordinärt boende KVÅ: Alla Hjälpmedelsrådgivning Kommentar: Används endast då inget hjälpmedel förskrivs. Annars skrivs alla telefonsamt under aktuellt sökord. Sida 31

32 Temperament Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Temperament och personlighetsfunktioner (b126) Tetrapares Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftsfunktioner (b730) Tetraplegi Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftsfunktioner (b730) Tics Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Tidsplanering Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Högre kognitiva funktioner (b164) Tinnitus Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Förnimmelser i samband med hörsel och vestibulär funktion (b240) Toalettbehov Aktivitet och Personlig vård Trachvård Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hjärt-, kärl- och andningsfunktioner KVÅ: SSK - Skötsel av endotracheal eller trachealtub Trappgång Aktiviteter och Förflyttning Trappträning Aktiviteter och Plan: Beh. r/t föflyttning KVÅ: AT/SG Trappträning (QM016) Tremor Kroppsfunktioner Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Träning som åtgärd Trycksår (grad 1-4) inkl. rodnad hud pga tryck då det räknas som trycksår grad 1 OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka åtgärder som väljs. Kroppsfunktioner Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner (b810) Trycksårsprofylax Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t hudfunktioner KVÅ: Alla Trycksårsprofylax (QH001) Sida 32

33 Trött och/eller orkeslös fysiskt, kondition, uthållighet Kroppsfunktioner Hjärt-,kärl- och andningsfunktioner Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455) Trötthet/orkeslöshet psykisk Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Trygghetskänsla, Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) beskrivning av patientens Tugga Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Tvångstankar Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Tankefunktioner (b160) Tvätta kläder Aktivitet och Hemliv Hushållsarbete (d640) Tvätta sig egen förmåga att tvätta Aktiviteter och Personlig vård sig Törstkänsla Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535) Undernäring - vårdplan Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t matsmältsningsfunktioner Kommentar: Aktuella och valbra KVÅ ses Undervikt Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Viktuppehållande funktioner (b530) Uppmärksamhet Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Uppmärksamhetsfunktioner (b140) Upprörd, agiterad Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Upprymdhet, eufori Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Urineringsbesvär (patientens känsla av besvär) Kroppsfunktioner Funktioner i köns- urin- och reproduktiva funktioner Förnimmelser i samband med urinfunktioner (b630) Urineringsproblem (konstaterad) Kroppsfunktioner Funktioner i köns- urin- och reproduktiva Urineringsfunktioner (b620) funktioner Urinvägsinfektion UVI Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t köns- urin- och reproduktiva funktioner Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka åtgärder som väljs. Uthållighet fysisk Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- andningsfunktioner Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455) Uthållighet psykisk Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Sida 33

34 Utskrivning/ avslut från hemsjukvård, korttids eller säbo Administrativ term Epikris Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till avslut/utskrivning samt en epikris/sammanfattning av vårdtiden. Vid behov (se riktlinje Samtycke)skickas epikrisen till aktuell ny vårdgivare. Utslag hud (utesluter allergisk Kroppsfunktioner Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner (b810) reaktion) Uttorkning Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner för vatten-, mineral-och elektrolytbalans (b545) Utåtagerande beteende, aggressivitet Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) fysiskt/verbalt Vaccination Administrativ term Enstakta åtgärd: Vaccination KVÅ: SSK - Vaccination Vak, fysisk närvaro/sällskap Kroppsfunktioner Plan: Beh. r/t psykiska funktioner KVÅ: AT/SSK - Stöd vid oro av personal ex i livets slutskede Vakenhet, medvetandegrad Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b110) Vandringsbeteende, motorisk oro Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Vanföreställningar Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Tankefunktioner (b160) Välbefinnande Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152) Vätskebalans Kroppsfunktioner Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner för vatten, mineral och elektrolyt balans (b545) Vaxpropp Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner och smärta Hörselfunktioner (b230) Venfunktioner Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- och andningsfunktioner Blodkärlsfunktioner (b415) Vikt - åtgärd Kroppsfunktioner Plan: Plan skapas där aktuellt problem KVÅ: SSK - Viktmätning Sida 34