Distriktssköterskornas erfarenheter av att arbeta med urininkontinens bland äldre i hemsjukvården

Transkript

1 Vårdvetenskap Självständigt arbete 15 hp Avancerad nivå Distriktssköterskornas erfarenheter av att arbeta med urininkontinens bland äldre i hemsjukvården en intervjustudie Författare: Ulrika Johansson & Evelina Olandersson Handledare: Kerstin Wikby Examinator: Gunilla Nilsson Termin: VT13 Ämne: Vårdvetenskap självständigt arbete (magister) med inriktning mot distriktssköterska 15HP Nivå: Avancerad nivå Kurskod:4VÅ02E

2 Abstrakt Bakgrund: Urininkontinens är ett stort folkhälsoproblem bland äldre och upplevs som genant. Då många äldre har hemsjukvård är detta ett vanligt problem som distriktssköterskan kommer i kontakt med. Distriktssköterskorna upplever att tyngdpunkten i hemsjukvården ligger på att skriva ut inkontinensskydd och inte på att göra grundliga utredningar. Syfte: Var att belysa distriktssköterskors erfarenheter av att arbeta med urininkontinens bland äldre i hemsjukvården. Metod: En kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade frågor genomfördes. Via ett bekvämlighetsurval valdes åtta distriktsköterskor ut att delta. Analysen genomfördes enligt Graneheim's och Lundman's manifesta innehållsanalys. Resultat: Fyra kategorier framkom; att hitta och förstå problemet, att ge rätt inkontinenshjälpmedel, ekonomi och förbrukning samt samarbetet med hemtjänsten. Distriktssköterskorna berörde urininkontinens med ödmjukhet och uttryckte att ämnet inte var svårt då de oftast hade en långvarig kontakt med patienten. Ingen grundlig utredning gjordes gällande orsaken till inkontinensen. Oftast anpassades hjälpmedlen genom att patienten fick prova olika storlekar och sedan berätta vilket som passade bäst. Tidbristen gjorde att de som stod patienten närmast, vanligtvis hemtjänsten, fick bistå med hjälp att bedöma behovet av inkontinenshjälpmedel. Detta kunde resultera i problem då distriktsköterskan upplevde att hemtjänsten ibland använde hjälpmedlen felaktigt. Slutsats: Inkontinensvården bredrivs inte alltid enligt de riktlinjer som finns, vilket kan medföra att den inte alltid är evidensbaserad. Det finns ett behov av bättre utbildning inom inkontinensvård samt en inkontinensansvarig inom varje hemsjukvårdsgrupp. Nyckelord Distriktssköterskor, erfarenheter, hemsjukvård, urininkontinens, äldre i

3 Abstract Background: Urinary incontinence is a major public health problem and cause of embarrassment among the elderly. Since a great many elderly have home health care this is a common problem for the district nurses to encounter. The district nurse experience that the focus within the home health care is on prescribing incontinence aids and not on performing thorough investigations. Aim: Was to illuminating the district nurses experiences of working with urinary incontinence among the elderly within home health care. Method: A qualitative interview study was performed using semi-structured questions. Eight district nurses were chosen to participate through a convenience sampling. The analysis was carried out in accordance with the manifest content analysis by Graneheim and Lundman. Results: Four categories emerged; to find and understand the problem, to give the right incontinence aids, economy and consumption, and the collaboration with home care services. The district nurses approached urinary incontinence with humility and claimed that it was not a difficult topic since they usually had a prolonged contact with the patient. No thorough investigation of the reason behind the incontinence was performed. The suitable incontinence aid were determined by letting the patient try out different sizes and give feedback on which aid the patient preferred. Due to lack of time people closest to the patient, usually the home care services, had to provide help with assessing the need for incontinence aids. This could lead to problems since the district nurse felt that the home care services sometimes used the aids erroneously. Conclusion: The incontinence care is not always carried out in accordance with the defined guidelines, which can result in the care not always being evidence-based. There exists a need for better education in incontinence care as well as a person with special competence in this area within each home health care unit. Keywords: District nurses, elderly, experience, home health care, urinary incontinence ii

4 Innehåll 1 INLEDNING 1 2 BAKGRUND Äldre med urininkontinens Äldre i hemsjukvård Förskrivning av inkontinenshjälpmedel Distriktssköterskors perspektiv på inkontinensvård 5 3 TEORETISK REFERENSRAM Interaktionsteori 6 4 PROBLEMATISERING 8 5 SYFTE 8 6 METOD Design Urval Deltagare Datainsamling Dataanalys 12 7 ETISKT ÖVERVÄGANDE 14 8 RESULTAT Att hitta och förstå problemet Att kunna samtala om inkontinens med patienterna Att ha relation till patienten underlättar att hitta och förstå deras problem Patienter som är medvetna över sin situation Förstå skillnaden mellan män och kvinnor Att ge rätt inkontinenshjälpmedel Utredning av inkontinens Anpassning och utvärdering av inkontinenshjälpmedel Tidsbrist försvårar arbetet Mer kunskap önskas om inkontinens och inkontinenshjälpmedel Ekonomi och förbrukning Oklarhet om ansvar leder till kontroverser Patienter som använder hjälpmedlen felaktigt Samarbete med hemtjänsten Att få stöd och hjälp av kunniga personer inom hemtjänsten Svårigheter på grund av okunskap bland hemtjänstpersonalen 25 9 DISKUSSION Metoddiskussion Pålitlighet 26 iii

5 9.1.2 Trovärdighet Överförbarhet Bekräftelsebarhet Resultatdiskussion Interaktion mellan distriktssköterska och patient Evidensbaserad vård gällande urininkontinens Rätt vård innebär besparing på flera nivåer SLUTSATS KLINISK IMPLIKATION FRAMTIDA FORSKNING TACK REFERENSER 36 BILAGA A I 14.1 Informationsbrev till verksamhetscheferna I BILAGA B III 14.2 Etikkommittén III BILAGA C VI 14.3 Informationsbrev till intervjupersoner VI BILAGA D VII 14.4 Samtycke VII BILAGA E VIII 14.5 Intervjuguide VIII iv

6 1 INLEDNING I dagens samhälle är urininkontinens ett dolt folkhälsoproblem, då många av de drabbade undviker att ta kontakt med hälso-och sjukvården. Vanliga orsaker är att de drabbade anser sig klara av att hantera situationen själva, att de ej vill göra sig till besvär, eller att de skäms för mycket över sina problem för att diskutera dem (Lose, 2005). Urininkontinens förekommer i alla åldrar, men är vanligast bland de äldre (Socialstyrelsen, 2008), därför ligger fokus i detta arbete på äldre. Urininkontinens är ett tabubelagt ämne och för de flesta äldre är det svårt att prata om detta då det kan upplevas som skamligt och smutsigt (Papanicolaou, Hunskaar & Sykes, 2005). De äldre som besväras av urininkontinens har ett stort behov av vård (Sørbye et al., 2009) och är därför en vanlig målgrupp i hemsjukvården. Många sjuksköterskor beskriver att brist på utbildning och tid gör att de har ett synsätt som leder till bristande inkontinensvård för patienterna. Detta leder även till svårigheter att veta vilka åtgärder som behövs i varje enskilt fall (Dingwall & Mclafferty, 2006). Då urininkontinens upplevs som genant, är det av betydelse att beakta detta för att kunna förbättra patientbemötandet mellan distriktssköterska och patient samt bistå med rätt hjälp (Lose, 2005). Det är därför viktigt med mer forskning inom området för att få mer kunskap och bättre förståelse för hur distriktssköterskor i hemsjukvården erfar detta arbetsområde. 2 BAKGRUND 2.1 Äldre med urininkontinens Begreppet äldre definieras enligt Stenzelius (2005) som 65 år eller äldre. Denna definition är vanlig att använda sig utav i Sverige då detta innebär den ålder då pension vanligtvis påbörjas. I denna studie används begreppet äldre enligt Stenzelius (2005) definition. Antalet äldre personer ökar i Sverige och kommer fortsätta att öka kommande decennier. Kvinnor har en högre medellivslängd än män, men denna skillnad minskar (Rentzhog et al., 2000). Mellan beräknas den återstående medellivslängden efter 65 år öka till 25 år för kvinnor och 23 år för män (Statistiska centralbyrån, 2013). 1

7 En ökning av äldre innebär statistiskt sett en ökning av antalet personer med inkontinens i samhället (Rentzhog et al., 2000). Stigande ålder innebär en ökad risk att drabbas av urininkontinens. Urininkontinens är ett vanligare problem bland kvinnor än män, detta beror på den belastning som kvinnokroppen utsätts för i samband med en graviditet (Stenzelius, 2005; Stenzelius, Mattiasson, Hallberg & Westergren, 2004). Urininkontinens är ett stort folkhälsoproblem och berörde cirka personer i Sverige år 2000 (Rentzhog et al., 2000). Enligt International Continence Society (ICS) definieras urininkontinens som ofrivilligt läckage av urin i sådan utsträckning att det innebär ett stort hygieniskt och socialt problem för patienten (Abrams et al., 2002). En svensk studie med 4277 personer i åldrarna år konstaterade att 39 procent led av urininkontinens (Stenzelius et al., 2004). Urininkontinens är lika besvärligt för män som för kvinnor (Stenzelius, Westergren, Mattiasson & Hallberg, 2006). Kvinnor har lättare att utrycka sig om urininkontinens, då de anser det som en naturlig process efter barnafödande och graviditet. Män har svårare att dela med sig av sina besvär då de tycker att det inkräktar på den personliga stoltheten och ser det därmed som förödmjukande. Män och kvinnor har olika åsikter rörande användandet av inkontinenshjälpmedel. Männen utrycker att det skulle påverka deras självbild och de tror inte att det finns hjälpmedel som är anpassat till dem. För kvinnor är det däremot mer naturligt att använda inkontinenshjälpmedel, då de är förtrogna med dambindor (Horrocks et al., 2004). Andersson et al. (2008) nämner att både kvinnor och män har svårt att ta upp och diskutera sina problem med urininkontinens, men visar samtidigt på att många patienter har lättare att tala om sina problem om någon inom sjukvården tar upp ämnet först. Oviljan att söka vård visar sig även vara förknippad med en föreställning om smärtsamma behandlingar och undersökningar (ibid.). Äldre människor med urininkontinens beskriver en stor acceptans av problemen, då de anser att inkontinens är något som hör till åldern. De accepterar därför sin situation i stor utsträckning och lär sig leva med problemen (Horrocks, Somerset, Stodart & Peters, 2004; Andersson, Johansson, Nilsson & Sahlberg-Blom, 2008). Många äldre personer är dock missnöjda med att behöva stå ut med sin urininkontinens och de upplever att urininkontinensen påverkar livskvaliteten i flera avseenden (Cheater et al., 2008). Horrocks et al. (2004) betonar att den personliga hygienen påverkas av urininkontinens och många upplever en rädsla över att andra ska upptäcka deras läckage, med 2

8 förödmjukelse och avsky som följd (ibid.). Genom en noggrann planering av vardagen, anpassade kläder, begränsat vätskeintag samt undvikande av sociala situationer lär sig de flesta att hantera sina problem på egen hand (Horrocks, 2004 et al., Hayder & Schnepp, 2010). Den äldre generationen är inte van vid att diskutera privata kroppsliga funktioner med vårdpersonal då det anses skamligt och inkräktande på den personliga integriteten. Många äldre undviker därför att söka hjälp för sin urininkontinens och utformar följaktligen olika strategier för att hantera sina problem på egen hand (Horrocks et al., 2004). Chanserna för att äldre ska söka medicinsk hjälp ökar om urininkontinensen påverkar det dagliga livet och ger symtom som smärta (Stenzelius et al., 2006). Även när regelbunden kontakt med primärvården förekommer, är det ovanligt att problemet med urininkontinens tas upp (Horrocks et al., 2004). 2.2 Äldre i hemsjukvård Hemsjukvården är en växande verksamhet, vilket innebär att allt fler får vård av hemsjukvården. Det är de äldre som är i störst behov av hemsjukvård. Deras vårdbehov är således mer komplexa och de har oftast en större benägenhet att vara beroende av andra på grund av exempelsvis nedsatt autonomi (Socialstyrelsen, 2008). Urininkontinens tillhör den normala åldersprocessen, vilket har betydelse för de äldres välbefinnande och livskvalitet (Cigolle, Langa, Kabeto, Tian & Blaum, 2007). Sørbye et al. (2009) hävdar att äldre som besväras av urinläckage har ett större behov av vård än de som inte har dessa besvär. De som besväras av urinläckage står för en större del av begäran om brådskande besök av hemsjukvård och slutenvården än de som inte har urinläckage (ibid.). Det finns många olika inkontinenshjälpmedel vid inkontinens, exempelsvis absorberande produkter som sängskydd, bindor och blöjor (Rentzhog et al., 2000). Förskrivning av inkontinenshjälpmedel sker till 99 procent utav sjuksköterskor. I hemsjukvården är det främst distriktsköterskan som förskriver inkontinenshjälpmedel (Samuelsson, Mansson & Milsom, 2001). Det är verksamhetschefens ansvar att utse vilka som har tillräcklig utbildning samt kompetens och som därmed är behöriga att förskriva hjälpmedel (SOSFS 2008:1). I hemsjukvården förekommer en mängd olika professioner och vårdgivare som tillsammans bildar en sammanhängande enhet vilken patienten är beroende utav. De olika tillstånd av ohälsa som observeras i hemmet rapporteras oftast till distriktssköterskan av antingen en undersköterska eller ett 3

9 vårdbiträde som arbetar inom hemtjänsten. De som arbetar inom hemtjänsten har oftast tätare kontakter, än hemsjukvården, med patienten bland annat för att bistå med personlig omvårdnad och sociala funktioner. När hemtjänsten utför de uppgifter som distriktssköterskan har delegerat har de samma ansvar som all hälso- och sjukvårdpersonal i övrigt (Socialstyrelsen, 2008). 2.3 Förskrivning av inkontinenshjälpmedel I en studie omfattade 2866 patienter i hemsjukvården framgick att 46 procent led av urininkontinens. Av de deltagare som hade hemsjukvård var det bara 49 procent som diagnostiserats med vilken typ av urininkontinens de led av. Patienter som drabbas av inkontinens medan de har hemsjukvård har i mindre utsträckning en diagnos än de som fått inkontinens före de fick hemsjukvård. De flesta med urininkontinens använder inkontinenshjälpmedel och få patienter erbjöds blåsträning och bäckenbottenträning (Du Moulin, Hamers, Ambergen & Halfers, 2009). Av 41 deltagare hade endast nio deltagare som bodde i ordinärt boende, inkontinenshjälpmedel anpassat efter läckagets storlek. Många av de 41 deltagarna hade för stora inkontinenshjälpmedel. Om inkontinenshjälpmedlet hade anpassats efter läckagets storlek skulle kostnaden minskat med 31 procent (Hellström, Zubotikin, Ekelund, Larsson & Milsom, 1994). Kostnaden för sjukvård, hjälpmedel och behandling av inkontinens är höga (Samuelsson et al., 2001). Inkontinensvården står för de högsta kostnaderna inom hela äldrevården (Rentzhog et al., 2000). Samuelsson et al. (2001) nämner att tillhandahållandet av fria inkontinenshjälpmedel beräknas kosta samhället mellan tre och fem miljarder kronor, en siffra som förutses stiga. Kostnaden för urininkontinensvården uppgår till en halv procent av den totala kostnaden för all hälso- och sjukvård i Sverige (ibid.). Kostnaden för hjälpmedel kan minskas genom förbättrad utbildningen hos förskrivare, genom krav på utredning innan inkontinenshjälpmedel förskrivs, samt via en effektivare upphandling och fördelning av inkontinenshjälpmedel (Rentzhog et al., 2000). Inkontinenshjälpmedel förskrivs utifrån identifiering och bedömning av behov och förskrivaren ansvarar för att hjälpmedlet motsvarar behovet (SOSFS 2008:1). Bedömning kan göras genom ett läckagetest, vilket innebär att varje inkontinensskydd vägs före och efter varje användning inom 48 timmar. Läckage innebär således den mängd urin som en patient läcker mellan toalettbesöken. En mätning av hur mycket urin det förekommer är också ett användbart redskap i bedömningsunderlaget. Med detta 4

10 som underlag kan lämpliga produkter föreslås (Socialstyrelsen, 2012). Det är även viktigt att följa upp och utvärdera, och vid behov ändra, förskrivningen (SOSFS 2008:1). 2.4 Distriktssköterskors perspektiv på inkontinensvård De distriktssköterskor som arbetar i hemsjukvården erfar att de flesta patienterna med urininkontinens är nöjda med den omsorg och den information de får och accepterar vad vården har att erbjuda gällande förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Distriktssköterskorna lägger stor vikt på hälsoproblemet urininkontinens och de förklarar för patienterna vilka förhållanden såsom fysiska och kognitiva problem som kan inverka på urininkontinensen. Av de patienter de möter får de intrycket att urininkontinens inte är ett ämne som de vanligtvis pratar med läkaren om, då det kan upplevas som en pinsam situation och som något som de skäms över (Albers-Heitner et al., 2011). Sjuksköterskorna betonar att det vanligaste sättet att ta reda på om patienterna har problem med urininkontinens är genom patientens uppförande eller genom att patienten själv berättar om det (Dingwall & Mclafferty, 2006). Albers-Heitner et al. (2011) beskriver att många distriktssköterskor ser en fördel med hembesök då patienterna upplever miljön som lugn och bekväm, vilket därmed underlättar insamlandet av relevant och välbehövlig kontextuell information. Det handlar således om att låta patienterna öppna upp sig och diskutera sina problem öppet. Detta för att få ett beslutssunderlag till huruvida en eventuell fortsatt utredning behövs och i slutändan vilken behandling som kan vara aktuell. Många distriktssköterskor upplever att de i sitt arbete inom hemsjukvården är mer fokuserade på att skriva ut inkontinensskydd än på att göra en fullständig utredning för att klargöra det eventuella behovet av behandling (ibid.). Sjuksköterskor upplever att många patienter önskar inkontinenshjälpmedel som en säkerhetsåtgärd även om de inte är inkontinenta (Dingwall & Mclafferty, 2006). Flertalet sjuksköterskor hävdar att de inte är nöjda med sina bedömningsunderlag gällande urininkontinens. De har således oftast utvecklat dessa baserat på sina egna erfarenheter. Vidare nämner sjuksköterskorna att de upplever urininkontinens som något som tillhör processen att bli äldre. Det framkommer också att många sjuksköterskor har låga förväntningar gällande behandlingarna av urininkontinens (Dingwall & Mclafferty, 5

11 2006). Enligt Albers-Heitner et al. (2011) upplever distriktssköterskorna att organiserad tid för patientvård, tillgång till lämplig utrustning samt bättre finansiella resurser, skulle förbättra vården kring urininkontinens (ibid.). Många sjuksköterskor beskriver att brist på utbilning och tid gör att de har ett förhållningssätt som inte gynnar patienterna till att bli kontinenta. De poängterar dock vikten av utbildning, vilken skulle kunna ge möjligheter till att använda och veta vilka åtgärder som behövs vid varje enskilt fall (Dingwall & Mclafferty, 2006). Distriktssköterskorna nämner att de metoder som används idag inte alltid är de bästa, då många är rutinmässiga, föråldrade och ineffektiva. Vissa metoder har snabbt spridits utan att hänsyn till varken risker, nytta eller kostnader granskats kritiskt (Albers-Heitner et al., 2011). 3 TEORETISK REFERENSRAM 3.1 Interaktionsteori En social interaktion inträffar i mötet mellan sjuksköterskan och patient, i vilken en persons beteende, tolkningar och förväntningar påverkar dess handlingar och reaktioner. I mötet med patienter är kommunikationen en nyckelkomponent, där förståelse, utbyte av information, kroppsspråk samt bemötande är viktigt. Kommunikation är både målinriktat och intellektuellt, vars begrepp är av stor betydelse i mötet mellan patient och vårdgivare. En omvårdnadssituation uppstår när sjuksköterskan och patient etablerar en ömsesidig relation, genom en process av åtgärder, reaktioner och interaktioner. Genom kommunikationen kommer sjuksköterskan och patienten i kontakt med dessa problem och identifierar specifika mål. Sjuksköterskan måste således dels sträva efter att etablera en relation och dels sträva efter att uppnå de uppsatta målen, det är kommunikationen som gör att relationen mellan sjuksköterska och patient kan bevaras och utvecklas. Det är viktigt att förstå att sjuksköterska och patient kan uppfatta en situation olika (King, 1981). Shaw Williams och Assassa (2000) beskriver att kommunikationen är viktigt i mötet med personer med urininkontinens, vilket leder till ett bättre möte mellan sjuksköterska och patient. Via kommunikation kan frågor och problem identifieras i en omvårdnadssituation, vilket kan hjälpa individerna att fatta beslut som leder till måluppfyllelse. Sjuksköterskan och patient bör således gemensamt sätta upp mål och arbeta aktivt för att uppnå dessa. Chansen att lyckas nå de uppsatta målen ökar markant med en god 6

12 kommunikation. För att åstadkomma en trygg relation med patienten är det viktigt att både den verbala och den icke-verbala kommunikationen fungerar väl. Genom att hitta ett gemensamt språk och att aktivt lyssna kan patienten öppna upp sig och delge sjuksköterskan information. Den icke-verbala kommunikationen handlar om när sjuksköterskan tolkar beteende och kroppspråk hos patienten, men även om att vara medveten om vilka signaler de själva sänder ut och hur de kan tolkas av patienten (King, 1981). King (1981) bygger sin omvårdnadsteori på tre olika system; det personliga, det interpersonella och det sociala systemet. Det personliga systemet innebär att varje person upplever verkligheten på sitt sätt, vilket ser olika ut från person till person. Sjuksköterskan måste ha en förståelse för hur patienten uppfattar sig själv och sin hälsa samt låta patienten vara sig själv, även om detta inte stämmer överens med stereotypen för en god patient. I mötet är det därför viktigt att vårdgivaren undviker att framhäva sina egna känslor, tankar och behov för patienten utan lyssnar och ger gehör för all kommunikation som ges och ser patienten som en enskild individ (ibid.). En tidig kontakt mellan sjuksköterskan och patient är viktig, då det startar en process av ömsesidig förståelse, vilken underlättar fastställandet av omvårdnadsmålen. Interaktionen i det interpersonella mötet har två beståndsdelar: kommunikation, den informerande delen och transaktion, den värderande delen. Det interpersonella systemet bygger på en gemenskap mellan sjuksköterska och patient för att nå de uppsatta målen, det vill säga att transaktionen eller handlandet har skett i samförstånd. I detta system interagerar sjuksköterskan och patienten med varandra och strävar efter att bli medvetna om den andres upplevelser och därmed få en bättre förståelse för varandra. Med en insikt i hur det interpersonella systemet mellan sjuksköterskan och patient fungerar ökar möjligheten att närma sig patienter på ett bra sätt (King, 1981). Ett system som kan skapa en konflikt med uppfyllnaden av målen är det sociala systemet, där omvärlden ses som något som inte går att påverka i någon större omfattning. En patient kan inte styra allt i sin omvärld utan måste anpassa sig utifrån den situation som de befinner sig i (King, 1981). 7

13 4 PROBLEMATISERING Antalet äldre ökar vilket rent statistiskt bör innebära en ökning av inkontinenta personer i samhället, då urininkontinens ökar med stigande ålder. Urininkontinens är en vanlig folksjukdom bland äldre. Det är även en sjukdom som många har svårt att söka hjälp för och prata om, eftersom problemen upplevs som skamliga. Många utvecklar strategier för att hantera sin urininkontinens och väntar därför ofta med att söka vård, trots rädslan att någon ska upptäcka deras läckage. Kvinnor har lättare att prata om urininkontinens än män, då kvinnor upplever det som en naturlig del efter barnafödande och graviditet. Män har svårare att dela med sig av sina besvär och ser det som förödmjukande. Patienter upplever dock att om vårdpersonalen skulle ta upp ämnet urininkontinens först skulle det vara lättare att prata om problemet. Äldre med urinläckage har större behov av vård än äldre som inte har besvär med inkontinens. I hemsjukvården är det distriktsköterskan som förskriver inkontinenshjälpmedel och patienterna får ofta hjälp utav hemtjänsten gällande bedömning av inkontinenshjälpmedel, då de oftast har en tätare kontakter med patienten. Tidigare forskning visar att de patienter som har hemsjukvård, har sällan en diagnos på sin inkontinens. De flesta patienterna använde inkontinenshjälpmedel och få erbjöds blåsträning och bäckenbottenträning. Många patienter har för stora inkontinenshjälpmedel som inte är anpassade efter läckagets storlek, vilket ökar kostnaden. Kostnaden för inkontinensvården är hög och utgör den största utgiftsposten inom äldrevården. Många distriktsköterskor upplever att deras erfarenheter av urininkontinens inom hemsjukvården är att fokus ligger på att enbart skriva ut inkontinensskydd och inte på att göra en fullständig utredning för att se om eventuell behandling behövs. Det är viktigt att interaktionen mellan distriktssköterska och patient fungerar bra och att de har en neutral och fördomsfri bild av varandra. I denna studie är avsikten att fokusera på de erfarenheter som distriktssköterskor i hemsjukvården har av att arbete med patienter som har urininkontinens. 5 SYFTE Syftet var att belysa distriktssköterskors erfarenheter av att arbeta med urininkontinens bland äldre i hemsjukvården. 8

14 6 METOD 6.1 Design Kvalitativa intervjuer valdes som metod då målet var att belysa distriktssköterskornas erfarenheter av att arbeta med urininkontinens bland äldre i hemsjukvården. Med en kvalitativ ansats ville författarna nå en djupare förståelse av det som studeras (Polit & Beck, 2012; Forsberg & Wengström, 2010), genom att förstå och förklara erfarenheter, upplevelser och fenomen. Ett induktivt tänkande genomsyrar den kvalitativa metoden som innebär att bilda nya teorier och begrepp genom att sammanföra fakta (Forsberg & Wengström, 2010) Urval Deltagare valdes ut med hjälp av ett bekvämlighetsurval vilket innebar, att de deltagare som var lättillgängliga för författarna fick medverka i studien. Verksamhetschefer agerade som gatekeepers genom att välja ut deltagare. De valde sedan ut de som svarade gentemot inklusionskriterierna samt var villiga att medverka i studien, detta gjordes i enlighet med Polit och Beck (2012). Inklusionskriterierna var att deltagarna skulle vara distriktssköterskor och arbeta med att förskriva inkontinenshjälpmedel. För att få en variation i resultatet valdes deltagare ut från både privat och kommunal verksamhet. I det första steget i urvalsförfarandet rådfrågades verksamhetschefer som var ansvariga för hemsjukvården, i två städer i södra Sverige, om acceptans för deras distriktssköterskor att delta i vår studie. Denna kommunikation fördes både muntligt och skriftligt. Till informationsbrevet (Bilaga A), bifogades ett ifyllt protokoll av utförd etisk egengranskning av studien för att tydliggöra författarnas bedömning om att en etisk prövning inte behövdes, (Bilaga B). Studien godkändes av verksamhetscheferna och de förmedlade informationsbrevet till intervjupersoner, (Bilaga C), till berörd personal både muntligt och skriftligt. Verksamhetscheferna kontaktade sedan författarna med kontaktuppgifter på frivilliga deltagare. Kontakt togs med deltagarna och tidpunkt samt plats för intervjun bestämdes. Samtliga intervjupersoner bokades in på detta vis, men två av dessa personer blev sjuka kort inpå att de planerade intervjuerna skulle äga rum. Verksamhetschefen var inte anträffbar vid denna tidpunkt varvid två sjuksköterskor agerade gatekeepers och tillfrågade två andra distriktssköterskor om att 9

15 medverka i studien. Dessa två distriktsköterskor samtyckte till att delta varpå intervjuer med dem genomfördes Deltagare Nio intervjuer planerades, men en av deltagarna uppfyllde inte inklusionskriterierna, vilket kom till författarnas kännedom när intervjun påbörjades. Detta resulterade i att intervjun avbröts och inte kunde inkluderas i studien. Intervjuer genomfördes med åtta distriktssköterskor, fyra deltagare från hemsjukvården i respektive stad. Två av de totalt åtta deltagarna kom från privat och sex från kommunal verksamhet. Sex av deltagarna var kvinnor och två var män. Medeltal för hur länge deltagarna hade arbetat som sjuksköterskor var 30 år (14-38 år) och som distriktssköterskor 24 år (7-32 år). Samtliga hade utbildning i förskrivningsrätt och hade arbetat 24 år (3-37 år) med att förskriva inkontinenshjälpmedel Datainsamling Frågorna konstruerades utifrån den teoretiska referensramen, då författarna ville belysa interaktionen mellan distriktssköterskor och personer med urininkontinens. En pilotintervju genomfördes för att kontrollera studiens relevans. En pilotintervju innebär att använda frågorna i en testintervju för att se om de är rätt utformade gentemot syftet. Detta för att förhindra att frågor används som inte tillfredställande svarar mot syftet, vilket innebär att intervjuerna blir oanvändbara (Polit & Beck, 2012; Paulsson, 2008). Pilotintervjun resulterade i en ny forskningsfråga där distriktssköterskorna inledningsvis fick beskriva sina erfarenheter av urininkontinens i hemsjukvården samt en avslutande öppen fråga om deltagarna önskade tillägga något. De nya frågorna berördes under pilotintervjun vilket gjorde att den kunde inkluderas i studien, frågorna i intervjun bedömdes svara emot syftet. Plats för intervjuerna valdes utifrån deltagarnas önskemål. Syftet var att skapa en avslappnad atmosfär som kändes trygg och bekväm, för att uppnå bästa resultat. Samtliga distriktssköterskor valde att genomföra intervjuerna i ett enskilt rum på den egna arbetsplatsen. Före varje intervju påbörjades hölls ett allmänt samtal för att få en tillitsfull relation mellan författare och deltagare (Paulsson, 2008). Därefter gav författarna skriftlig 10

16 information om studien som deltagaren fick läsa igenom, (Bilaga D), samtidigt som författarna förberedde inspelningen. Informationen innehöll syftet med studien, hur materialet skulle komma att användas och hanteras, att deltagandet i studien var frivilligt och att deltagaren kunde avsluta sin medverkan vid önskemål. Författarna gav även muntlig information om deltagarens rättigheter. Skriftligt samtycke togs därefter för att säkerställa deltagarens godkännande om att medverka i studien. Därefter startade inspelningen av den semistrukturerade intervjun, vilket innebar att frågorna ställdes till respektive deltagare efter en frågeguide, (Bilaga E) i enlighet med Polit och Beck (2012). Frågorna hade öppna svarsmöjligheter för att få mer omfattande svar vid intervjun (Paulsson, 2008). Deltagaren fick sedan samtala fritt omkring frågorna och berätta utifrån sina egna erfarenheter. Den semistrukturerade frågeguiden användes som stöd och hjälp för intervjuaren men även för att disponera intervjutiden på bästa sätt. Intervjun innebar en balansgång mellan att vara opartisk och att bevara närhet till deltagaren för att begripa den information som gavs. För att fånga upp så mycket information som möjligt uppmuntrades deltagaren att utveckla sina svar kring frågorna. Deltagaren gavs då utrymme att ge uttryck för sina uppfattningar, värderingar och attityder. Om det vid något tillfälle under intervjuns förlopp hände att deltagaren gled iväg från ämnet, styrde författaren samtalet åter tillbaka till det ursprungliga syftet, i enlighet med Forsberg och Wengström (2010). I samtliga intervjuer agerade samma författare som intervjuare medan den andre agerade som observatör. Avsikten var att samtliga intervjuer skulle genomföras på ett så enhetligt sätt som möjligt. Observatören gjorde under intervjuns gång anteckningar och ställde vid behov följdfrågor. Intervjuerna spelades in med bandspelare och surfplatta. Detta gjordes för att ha en säkerhetskopia om någon av inspelningarna inte skulle fungera. Varje enskild intervju transkriberades ordagrant från bandspelaren i sin helhet, efterhand som intervjuerna genomfördes. Intervjuerna varade mellan minuter och ägde rum under april Båda författarna hade föreställningar om vilka erfarenheter distriktsköterskor skulle ha av urininkontinens i hemsjukvården. En av författarna hade själv arbetat inom hemsjukvården och den andra med urininkontinens i slutenvården. Detta hanterade författarna genom att närma sig forskningsområdet neutralt och nyfiket. Författarna satte sin förförståelse åt sidan, så att möjligheten fanns att se något nytt. Förförståelse innebär att i förväg ha tankar om vad resultatet kan bli (Forssén & Carlstedt, 2008). 11

17 Intervjuaren bör således ha ett subjektivt förhållningssätt till deltagaren i intervjun och sträva efter att låta deltagarens och inte författarnas erfarenheter framträda (Polit & Beck, 2012). 6.2 Dataanalys Då syftet i studien var att analysera distriktssköterskornas erfarenheter av att arbeta med urininkontinens bland äldre i hemsjukvården valdes, kvalitativ innehållsanalys som analysmetod. Författarna använde sig utav den manifesta innehållsanalysmetoden enligt Graneheim och Lundman (2004) för att lättare kunna finna mönster och kategorier, där målet var att beskriva och sammanställa fenomen (Forsberg & Wengström, 2010). En manifest innehållsanalys håller sig nära originaltexten och strävar efter att komma det synliga och uppenbara i texten närmre, utan egen tolkning. Enligt Graneheim och Lundman (2004) innehåller alltid en text flera betydelser och det förekommer därför alltid en viss grad av tolkning när man närmar sig den. Centrala begrepp i processen för kvalitativ innehållsanalys är enligt Graneheim och Lundman (2004); analysenhet, domän, meningsenhet, kondensering, abstraktion, kod, kategorier och underkategorier. Författarna utförde alla delar av analysprocessen tillsammans. Intervjuerna ansågs vara analysenheter, och författarna började läsa igenom dessa upprepade gånger för att få en känsla för helheten. Texten för varje intervju delas därefter in i domäner, som var de delar av texten som behandlade specifika områden. Författarna försökte se bortom forskningsfrågorna och se texten som en helhet, för att undvika att frågeguiden bidrog till utformningen av kategorier. Meningsbärande enheter togs ut, dessa var de stycken av texten som hade en framträdande betydelse inom ämnet och var relevanta för frågeställningen. Meningsbärande enheter togs ut individuellt av författarna. Dessa jämfördes och diskuterades sedan mellan författarna, för att se om liknande meningsbärande enheter framkommit. De meningsbärande enheterna förkortades, kondenserades, vilket gjorde de mer lätthanterliga, medan det centrala i innehållet bevarades. Sedan skedde en abstraktion av de kondenserade meningsbärande enheterna och de fick en kod. Det var en etikett för en meningsbärande enhet som redogjorde för innehållet. Liknade koder bildade kategorier, vilka var grupper vars innehåll delade en gemensamhet. En kategori svarade på frågan vad och var en tråd genom koderna. En kod kunde inte passa in i mer än en kategori, och därför skapades vid behov underkategorier. En kategori kunde 12

18 således innefatta flera underkategorier på flera abstraktionsnivåer (Graneheim & Lundman, 2004). Under analysens gång skrev författarna in de olika stegen i tabeller för att lättare kunna bearbeta datan. Exempel på analysförfarande visas i tabell 1. Tabell 1. Exempel av analys Meningsbärande enhet Kondenserad Kod Underkategori Kategori Män är mycket svårare. Dom är inte vana att ha blöjor eller Män är mycket svårare, ej vana Män är mycket Förstå skillnaden mellan män och Att hitta och förstå problemet bindor. Kvinnor är ju det sen menstruationen som dom är mer inne på den. Dom tycker det är inte konstigt men det gör däremot män helt klart. att ha blöjor och bindor. Kvinnor vana efter menstruationen, män tycker det är konstigt. svårare att prata med om inkontinens än kvinnor kvinnor Man behöver ha rätt mycket tid på sig att utvärdera och se så att den här personen kan få Mycket tid behövs med utvärdera att de Tidskrävande Tidsbrist försvårar arbetet Att ge rätt inkontinenshjälp medel rätt sort inkontinenthjälpmedel har rätt sort inkontinenshjälp medel Vi ser ju många gånger också att man ska ha väldigt mycket Väldigt mycket blöjor på lager Lagrar mycket Patienter som använder Ekonomi och förbrukning blöjor på lager i fall det tar slut och så. ifall det tar slut hjälpmedel hjälpmedel felaktigt Men hos dom äldre så var det ju hemtjänsten som var mig väldigt behjälplig och informera om behovet vilka som var bra Hemtjänsten var väldigt behjälpliga hos dom äldre och informerade om behovet vilket var bra Hemtjänsten är behjälpliga och informerar Hemtjänsten som står patienten närmast Samarbete med hemtjänsten 13

19 7 ETISKT ÖVERVÄGANDE I studien har hänsyn tagits till de fyra individskyddskraven; informationskravet, konfidentialitetskravet, nyttjandekravet och samtyckeskravet (Vetenskapsrådet, 2003). Informationskravet innebar att noggrann information gavs till deltagarna, vilket säkerställdes i form av ett informationsbrev, (Bilaga C). I detta brev presenterades studiens syfte, studiens upplägg, den förväntade nyttan av projektet, att deltagandet bygger på frivillighet och att deltagarna har rätt att avbryta sitt deltagande när som helst utan konsekvenser eller förklaringar. Även namn och telefonnummer till författarnas fanns med, för ytterligare information. I informationsbrevet beskrevs även hur konfidentialitetskravet uppfylldes, vilket innebar att materialet förvarades inlåst så att obehöriga ej fick tillgång till det. Materialet avidentifierades så snart datan skrivits ut och förstördes. Deltagarna fick även information i brevet om nyttjandekravet vilket innebar att den insamlade datan endast användes i denna studie. Deltagarna fick även information om att resultatet kommer att publiceras på Linnéuniversitetets publiceringssystem (DIVA) samt eventuellt framföras på olika föreläsningar (Helsingforsdeklarationen, 2008; Vetenskapsrådet, 2003). Deltagarna fick information om hur lång tid intervjuerna planerades pågå och att de själva fick bestämma plats för intervjuerna. Före intervjuerna påbörjades togs hänsyn till samtyckeskravet, (Bilaga D), då deltagarna i lugn och ro fick läsa informationen och sedan ge skriftligt samtycke. Författarna förvissade sig även om att deltagarna förstått informationen om studien, så att deltagarna visste vad de samtyckte till. Därför gavs information om studien även muntligt före det att samtycke togs. Deltagarna informerades om sina rättigheter som deltagare, om att deltagande var frivilligt samt att de kunde avbryta utan ytterligare förklaring. Författarna har tagit ställning till ovan nämnda etiska aspekter samt gjort en etisk egengranskning enligt Etikkommittén sydost, (Bilaga B). Enligt denna behövdes ingen vidare etikprövning göras för studien. 14

20 8 RESULTAT Analysen resulterade i fyra kategorier, med tillhörande underkategorier. Dessa kategorier blev följande; Att hitta och förstå problemet, att ge rätt inkontinenshjälpmedel, ekonomi och förbrukning samt samarbete med hemtjänsten. Kategorier och underkategorier presenteras nedan i tabellen, (Tabell 2). Resultatet presenterar ett urval av citat som är försedda med nummer. Varje nummer företräder en deltagare och baseras på intervjuernas kronologiska ordning. Citat finns från samtliga deltagare. Tabell 2. Kategorier med underkategorier. Kategori Underkategori Att hitta och förstå problemet Att kunna samtala om inkontinens med patienterna Att ha en relation till patienten underlättar att hitta och förstå deras problem Patienter som är medvetna om sin situation Förstå skillnader mellan män och kvinnor Att ge rätt inkontinenshjälpmedel Utredning av inkontinens Anpassning och utvärdering av inkontinenshjälpmedel Tidsbrist försvårar arbetet Mer kunskap önskas om inkontinens och inkontinenshjälpmedel Ekonomi och förbrukning Oklarheter om ansvar leder till kontroverser Patienter som använder hjälpmedlen felaktigt Samarbete med hemtjänsten Att få stöd och hjälp av kunniga personer inom hemtjänsten Svårigheter på grund av okunskap bland hemtjänstpersonalen 8.1 Att hitta och förstå problemet Denna kategori beskriver distriktssköterskornas erfarenheter av, att samtala om inkontinens, betydelsen av en god relation till patienten, patienter som är medvetna om sin situation samt hur könskillnader påverkar mötet. 15

21 8.1.1 Att kunna samtala om inkontinens med patienterna Inkontinensbesvär förekom enligt distriktssköterskorna i större eller mindre utsträckning hos de flesta äldre och ämnet upplevdes av många patienter som genant att samtala om. Inkontinens blev därmed automatiskt ett ämne att föra på tal med de äldre, men när så skedde var det viktigt att visa förståelse för patientens känslor och behov av integritet. Det handlar ju mycket hur man bemöter, man får ju liksom inte vara som någon besserwisser som kommer in, utan man får ju vara väldigt ödmjuk. Det är ju ändå de som bestämmer i slutändan. Det går kanske inte att påverka den första gången men inte andra heller men kanske den tredje. Man får jobba lite på sikt... (1) Många av distriktssköterskorna hade erfarenheten av att inkontinens inte var något svårt ämne att beröra och diskutera, utan kommunikationen fungerade oftast bra. Det förekom dock ofta i mötet mellan distriktssköterska och patient att ämnet inkontinens hamnade i skymundan. Detta när andra större problem såsom tal om döden eller problem med relationen till anhöriga framhävdes som mycket svårare att prata om. I många fall fick distriktssköterskorna signaler från personer i patienternas närhet om att patienten ifråga hade problem med inkontinens och då måste de våga ta itu med det. Distriktssköterskorna upplevde att arbetet blev lättare om de kände patienten samt hade varit hemma hos denne sedan tidigare, eftersom patienten då blev tryggare i mötet. De beskrev att de hade olika sätt att beröra ämnet utan att få patienten generad. En av distriktssköterskorna förklarade följande: Du vet så att man kommer in och får lite närhet i kontakten och sen efter det, oftast har de fått barn och ifrån barn är det lätt att gå vidare till inkontinens. Det är en logisk övergång eftersom att många omfödslar gör det lättare att bli inkontinent. Det brukar funka. Man får vara lite diplomat. (5) En distriktssköterska nämnde att samtalet lättare kunde ledas in på urininkontinens i samband med att hon förklarade att vissa sjukdomstillstånd gör det svårt att hålla urinen eller att hinna till toaletten. Därmed kunde samtalet på ett naturligt och smidigt sätt ledas in på inkontinens utan att patienten behövde bli generad. Några utav distriktssköterskorna menade att det bästa sättet att föra inkontinens på tal var att fråga 16

22 patienten rakt ut, medan en del menade att de inte behövde fråga utan att patienten själv förde det på tal. Distriktssköterskan beskrev att det var lättare att föra en dialog med patienten om dess problem om patienten fick mycket vård i hemmet. Det framgick också att patienterna hade många olika sätt att lära sig hantera sin situation utan hjälpmedel, och att de blev lättade när de blev tillfrågade om ämnet. Patienterna hade många gånger gått med bekymren väldigt länge och varit generade över sin inkontinens Att ha relation till patienten underlättar att hitta och förstå deras problem Enligt distriktssköterskorna var ämnet urininkontinens inte svårt att beröra, då långvarig kontakt med patienten oftast byggts upp och en god relation därmed bildats. De åtgärder som utfördes för att hjälpa patienter med urininkontinens utgjorde endast en liten del av alla de insatser som dessa patienter var i behov av. På detta vis fick distriktssköterskorna en helhetsbild av patienterna. Alla distriktsköterskorna upplevde att de hade en yrkesmässig relation till patienterna. De upplevde att tryggheten i omgivningen gjorde att det oftast var lättare att beröra ämnet inkontinens i hemmet än på en vårdcentral. Patienten var i sin hemmiljö och distriktssköterskan kom dit som gäst. Det är ju ett annat möte med patienten i hemmet. Alltså det är i... allt vad det gäller patientarbete och när man möter patienterna i hemmet. Så blir det ju mycket större ödmjukhet på ett helt annat möte det går inte att jämföra samma dag. (6) Några distriktssköterskor menade att mötet i hemmet inte kunde jämföras med andra inrättningar såsom en vårdcentral eller ett sjukhus, då mötet i hemmet skedde på patientens villkor. De menade att detta bidrog till att en relation byggdes upp och att de samtidigt fick information både från samtalet och genom att studera hemmiljön. De beskrev också att större möjligheter till mer diskreta samtal fanns i hemmet men att det samtidigt var viktigt att inte överdriva problemen med inkontinens då hjälpmedel finns att få. Ett fåtal distriktssköterskor menade dock att det fanns en nackdel med att komma hem till patienten, då det i vissa fall kunde upplevas som ett intrång i den privata sfären Patienter som är medvetna över sin situation Ett antal distriktssköterskor uppmärksammade att det oftast var mycket lättare att hjälpa en patient om denne själv hade påtalat sina besvär av urininkontinens och därmed reflekterade mer över sin situation. Mötet med patienter som aktivt önskade hjälp upplevdes av många distriktssköterskor som oproblematiska. De som inte ville ha 17

23 hjälpmedel kunde känna sig trängda och träffade. Många av distriktssköterskorna upplevde att de äldre ibland kunde vara i behov av en övertalning för att lättare kunna acceptera sin inkontinens. I hemsjukvården var det dock ovanligt för distriktssköterskorna att möta patienter som var i förnekandefasen, de flesta accepterade sin inkontinens då de ofta var väldigt sjuka i övrigt Förstå skillnaden mellan män och kvinnor Flertalet distriktssköterskor beskrev att inkontinenshjälpmedel oftare förskrevs till kvinnor än män. Det framgick även att distriktsköterskorna inte upplevde att urininkontinens var något svårt ämne att ta upp med kvinnor. Hos kvinnor är det inte svårt tycker inte jag att prata om, med en kvinna om detta män har inte haft mens till exempel, de är inte vana att ha bindor på sig (2) Distriktssköterskorna upplevde att de flesta män kände att urininkontinens var något skamligt och genant. Det nämndes även att männen inte lade samma vikt vid problemen som kvinnorna och därmed inte heller var så samarbetsvilliga till att testa andra produkter än de som de redan haft i många år. De beskrev också att männen hade svårare för att uttrycka sina inkontinensproblem i detalj, men att de var tacksamma när de väl fått hjälp. Distriktssköterskorna upplevde att männen hade det svårare att acceptera skydd, men att de var nöjda när de väl fick dem. 8.2 Att ge rätt inkontinenshjälpmedel Denna kategori beskriver distriktssköterskornas erfarenheter av utredning av inkontinens, anpassning och utvärdering av inkontinenshjälpmedel, tidsbrist som försvårar arbetet samt en önskan om mer kunskap gällande inkontinens och inkontinenshjälpmedel Utredning av inkontinens Många av distriktssköterskorna förklarade att de sällan utförde utredningar enligt de riktlinjerna som föreskriver att inkontinenshjälpmedlen ska vägas och urinmängden mätas innan förskrivning. Distriktssköterskorna försökte istället välja ut rätt inkontinenshjälpmedel genom att ställa de rätta frågorna. Vid utfrågning upplevde de att det inte var några svårigheter att få kännedom om patienternas problem med urininkontinens, dock påbörjades sällan någon utredning om orsaken till problemen. 18

24 Frågor kunde bland annat ställas om hur mycket läckage som förekom och om hur länge problemen funnits, om de uppträder vid intag av dryck, vid hosta, vid ansträngning och om någon utredning hade gjorts tidigare. Åtskilliga distriktssköterskor beskrev att momentet att väga och mäta var lite svårare att utföra för de äldre. De nämnde också att väga inkontinenshjälpmedel och mäta urinmängd kunde kännas tillfredsställande för patienten då bekymren hade tagits på allvar. Dock gjorde ingen av distriktssköterskorna vanligtvis detta när de skulle förskriva inkontinenshjälpmedel. De menade att hjälpmedlen istället fortsattes skrivas ut till dess att inget hjälpmedel längre fungerade och de därmed var tvungna att utföra exaktare mätningar för att kunna beställa rätt hjälpmedel. Övervägande antalet distriktssköterskor beskrev att inkontinenshjälpmedel ofta förskrivs även om patienten inte tidigare har genomgått någon grundlig utredning. Men att det skulle vara önskvärt om patienterna hade en diagnos, något de flesta inte hade. Jag kan inte påstå att jag skriver ut blöjor som slentrian bara för att, man måste ta reda på vad det handlar om. Så gott det går. (8) Alla distriktssköterskorna anmärkte att det dock inte krävs några stora utredningar för att de ska kunna förskriva hjälpmedel till äldre, de flesta har redan hjälpmedel sedan tidigare. De nämnde också att det är annorlunda om patienten var yngre, då är de noggrannare med att patienten utreds före förskrivning Anpassning och utvärdering av inkontinenshjälpmedel Samtliga distriktssköterskor anpassade inkontinenshjälpmedel genom att först samtala med patienten för att bilda sig en uppfattning om vad patienten var i behov av. Detta för att anpassa rätt sorts skydd, men också för att låta patienten prova olika storlekar av hjälpmedlen. Efter en tid utvärderade distriktssköterskan inkontinenshjälpmedlen före beställning, för att se om det var något som patienten ville ha och kunde tänka sig att använda. Distriktssköterskorna upplevde att det kunde förekomma att distriktsköterskan och patienten hade skilda åsikter om vilket inkontinenshjälpmedel som var lämpligast, men oftast kom de väl överens. Det framgick också att det fungerade väl att utvärdera inkontinenshjälpmedel genom att testa ett antal olika före förskrivning. Det upplevdes som en fördel när patienterna själva fick vara med och välja. Valet ifrågasattes ofta inte, även i de fall patienterna inte valde det bästa hjälpmedlet, men vad patienterna upplevde 19