Projektrapport. Bättre vård Mindre tvång

Transkript

1 Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 26, Bemötande Hot/våld, Vuxenpsykiatrisk klinik 2, Södra Älvsborgs Sjukhus, Västra Götalandsregionen Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Eva Karlsson Vårdenhetschef eva.ek.karlsson@vgregion.se Valentin Dinca, läkare Stina Djurberg, utbildningsledare Ann-Christin Löfdahl, brukare Ann Lifvenborg, Psykiatrisjuksköterska Janan Feda, skötare heldygnsvård Anders Proos, skötare öppenvård Malin Kindberg, biträdande avdelningschef Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning När resultaten av den nationella patientenkäten redovisades bristande upplevelse av delaktighet i samband med tvångsåtgärder. Samtidigt kunde vi se att det fanns mindre bra rutiner för prevention och rutinen för tvångsåtgärder. Vi har träffats regelbundet för att stämma av testcykler och diskutera svårigheter samt framgångar under test perioderna. Under arbetets gång har det blivit mer och mer tydligt att bemötande har en betydande roll när det gäller förekomst och frekvens av hot och våldsituationer. Vi har därför som framtida fokus en avsikt att förbättra och förändra hot och våldutbildningen för samtlig omvårdnadspersonal och den kommer då att vara obligatorisk för alla som är inblandade i någon form av patientkontakt. Den förändring som främst är aktuell gäller bemötande och hur man aktivt ska kunna jobba med att identifiera riskpatienter och därigenom ha möjlighet att jobba preventivt med dessa. Vi har under projektets framskridande lärt oss arbetsmetoden och ser det som ett utmärkt instrument för fortsatt förändringsarbete. 1

2 Bakgrund Kliniken består av 5 slutenvårdsavdelningar för heldygnsvård med 6-16 platser per avdelning. Det finns även en akutmottagning som slussar samtliga patienter vidare till respektive vårdavdelning. Det tillhör vanligheterna att avdelningarna är överbelagda och det kan finnas upp till 20 patienter per avdelning. Samtliga avdelningar tar emot patienter inskrivna både enligt HSL och LPT. Tvångsåtgärder utförs i princip dagligen på vissa enheter vad gäller att patienter vårdas mot sin vilja, medicineras samt mer ovanligt fastspänning och avskiljning. Avdelningarna bemannas av sjuksköterskor, mentalskötare och läkare samt att det finns tillgång till socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut och psykolog. Antalet personal varierar per arbetspass beroende på patientantal och vårdtyngd, minsta antalet personal är fyra per pass på de större avdelningarna. Under senare år har våldet inom den psykiatriska vården uppmärksammats allt mer. Förmodligen beror detta på att antalet våldsincidenter inom psykiatrin som helhet har ökat samt att våldsincidenter alltmer har uppmärksammats som ett arbetsmiljöproblem. Våld och hot om våld är lika oacceptabelt inom psykiatrin som i samhället i övrigt och måste ses med stort allvar. Eftersom risken för aggressionsutbrott är större när en människa är i en labil livssituation och psykiskt sjuk måste psykiatrisk personal vara förberedda på att bemästra hot och våldssituationer. Se bil. 1 (riktlinje nr. 57) Mål 1. Tidig intervention för att minska antal utförda tvångsåtgärder genom att införa BVC-skattning.100% av patienterna som vårdas enligt LPT ska skattas för att minska antalet tvångsåtgärder % av personalen ska känna till och kunna beskriva innehållet i befintligt PM ang rutinerna kring tvångsåtgärder för att minska patientens lidande vid utförda tvångsåtgärder Målet ska vara uppfyllt juni % av de patienter som varit utsatta för tvångsåtgärder ska erbjudas ett strukturerat uppföljande samtal inom 24 timmar. I de fall det inte är möjligt ska samtalet erbjudas senast före utskrivning. Målet ska vara uppfyllt juni All omvårdnadspersonal ska professionellt kunna bemöta patienten i hot och våldsituationer. En strukturerad utbildning i hot/våld med fokus på bemötande kommer att vara obligatorisk. Målet ska vara uppfyllt December

3 Förändringar som testats BVC skattning på psykiatrisk akut mott. Sjuksköterskorna på akuten utförde testet på totalt 16 patienter under en testperiod. Av de testade patienterna visade ett par stycken på en förhöjd risk för hot/våld. Ingen av de identifierade patienterna utförde senare någon våldshandling. Uppfattningen var att arbetsredskapet var användbart och nu pågår utbildning på slutenvården för fortsatt användning av skattningsskalan. Omvårdnadssamtal utfördes under en vecka på beroendeavdelning. Patienterna i ett av avdelningens team fick omvårdnadssamtal varje dag och dessa patienter fick svara på en enkät om upplevelserna. Utfallet var odelat positivt både från personal och patienter. Upplevelsen från personalen är att patienterna var öppna i sin kommunikation. Önskvärt vore att testa detta ni större skala, då patienterna upplevde omvårdnadssamtalen som positiva. Omvårdnadssamtalen borde omfatta alla inneliggande patienter oavsett problematik. Avseende en permanent förändring har beslut inte tagits på arbetsplatsträff ännu Uppföljande samtal efter tvångsåtgärder. Resultatet från enkäterna visar att patienterna upplever samtalen som positiva, utom en, och att det ses positivt om personal som utförde tvångsåtgärden. Utfallet visar att vi bör bli bättre på dessa samtal. Detta måste lyftas på ledningsnivå och bli en rutin i samband med tvångsvård/tvångshandling. Känslan hos personalen är att efterföljande samtal är ett stort område som bör belysas mer och som förhindrar hot och våld samt upplevelsen av kränkning hos patienten. Kännedom om riktlinje Hantering om hot och våld inom psykiatrin. Vi gjorde en inventering om personalen inom slutenvårdens fyra avdelningar hade kännedom om dess existens och innehåll. Inventeringen visade att merparten inte hade kännedom om riktlinjen och dess innehåll. En vårdavdelning fick i uppgift att uppmana all personal att läsa pm 57 som är en riktlinje för hantering om hot och våld inom psykiatrin på SÄS. De skulle läsa riktlinjen samt komma med ev kommentarer. Därefter, via ledningsgrupp, beslöts att all personal inom heldygnsvården skulle gå igenom riktlinjen. Slutsatsen av detta blev att det är gott att all personal idag känner till riktlinjens innehåll men att det är nödvändigt att revidera riktlinjen då den i delar är föråldrad och för omfattande. 3

4 Resultat Vi har jobbat med att hitta metoder som på sikt ska leda till att tvångsåtgärderna minskar mot en nollvision. Sjuksköterskor ska utbildas för att kunna identifiera riskpatienter med hjälp av BVC-skattning. Detta efter att testet som gjordes uppfattades som användbart. De patienter som identifierades som riskpatienter rapporterades och observerades särskilt noggrant på den aktuella vårdavdelningen. Ingen av dem utförde någon våldshandling under vårdperioden. Uppfattningen har varit att det är till hjälp att ha identifierat risken då personalen på det sättet blivit extra uppmärksam på patientens beteende och lämpliga vårdåtgärder har kunnat sättas in. Vi har inte lagt in siffror på detta då detta. Omvårdnadssamtal varje dag med patienten där det ges möjlighet att uttrycka sina behov och önskemål och på så sätt minska frustrationsnivåer. Detta har både personal och patienter tyckt varit positivt, då många tidigare inte vetat vem som varit ansvarig kontaktperson eller vem man ska vända sig till för att till exempel få komma ut på promenad eller få prata med läkaren. Underlaget var litet då vi bara frågade ett team, med fyra deltagare svarade och testperioden var kort men resultatet var genomgående positivt så vi kommer att fortsätta att driva frågan på slutenvårdsavdelningarna. I en av frågorna i enkäten som lyder beskriv hur du upplevde de dagliga omvårdnadssamtalen och patienterna svarade bland annat Bra!!, Vettigt, man känner att man fick ventilera och fick tid till det, Varit bra! fått sagt det jag velat få sagt, det är bra, man känner sig starkare när man fått prata med personalen Då det visat sig att endast en personal på två vårdavdelningar haft kännedom om att det finns riktlinjer att följa ang hot/våldsituationer, har cheferna låtit personalen ta del av och även ha synpunkter på innehållet. En viss revidering har visat sig önskvärd då vissa avsnitt inte längre gäller. Alla ska nu känna till att riktlinje 57 finns och ha en uppfattning om innehållet. Innan testperioden kände ca 80 personal till riktlinjen idag känner alla inom heldygnsvården till den. Uppföljande samtal efter tvångsåtgärder. Vi valde att ha två testperioder då det var svårt att få in resultat efter den första. Vi har totalt fått in sju intervjuer med patienter som varit utsatta för tvångsåtgärder. Samtliga utom en var positiva till att samtalen utfördes och i synnerhet att den personal som utfört tvångsåtgärden även höll i samtalet. 4

5 Vi ville slutligen göra en ny testcykel för att försöka identifiera vad som varit till hjälp/bra i samband med heldygnsvård och tvångsåtgärd. Idén var att dela ut detta till patienter som nyligen skrivits ut från heldygnsvården. Vi lyckades dock inte att finna de patienter som nyligen varit med om en tvångsåtgärd varför vi fick avsluta detta. Vi kommer att försöka genomföra denna punkt till hösten. Redovisning av tvångsåtgärder Oktober maj 2011 Tvångsinjektioner: 13 st Bältesläggningar: 18 st Avskiljning: 1 st Totalt 32 tvångsåtgärder Resultat: Mål 3 Diskussion Teamet har bestått av medlemmar som är anställda på olika enheter på kliniken. Representanter har funnits från slutenvårdsavdelningarna, öppenvården, akutmottagningen, läkare, administration samt brukarrepresentant. Det har funnits en hel del fördelar med att medlemmarna har varierande kunskapsområden och kompetenser men också en hel del svårigheter. Den övervägande svårigheten har varit att få spridning på enheterna om arbetet, få testcykler gjorda och att få tid för medlemmarna att kunna närvara på mötena pga omständigheter på 5

6 arbetsplatserna och lång resväg. Några gruppmedlemmar är inte i den kliniska verksamheten och en gruppmedlem har under arbetets gång gått på tjänstledighet. Detta sammantaget har gjort arbetet tungrott och svårutvärderat. Resultaten på våra mål har visat att tidig intervention och förebyggande arbete med att identifiera risker är en viktig del i arbetet. Det har också visat sig att personalens bemötande är avgörande många gånger för att undvika att hamna i hot och våldssituationer. Våra mål har varit av en ganska generell karaktär och vi har under arbetets gång förstått att den nuvarande hot och våldutbildningen behöver göras om och mycket mer riktas mot förebyggande arbete och hur man ska bemöta den aktuella patientgruppen för att undvika risksituationer. Från början var avsikten att vi skulle hunnit med att påbörja det arbetet men det kommer att bli nästa steg i projektet och vår förhoppning är att vi ska kunna påbörja en ny hot och våldutbildning höstterminen Så här involverade vi patienter och deras närstående Brukarrepresentant har varit med i projektgruppen och kunnat föra fram vårt arbete i brukarråd och RSMH. Dessutom har ju de patienter som funnits i heldygnsvården varit involverade via intervjuer och samtal. Vi avser att till hösten genomföra det testet som vi inte lyckades med. Resultat av genombrottsprojektet kommer att redovisas på kommande dialogmöten med brukarorganisationerna. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Genombrottsprojektet har varit en start på ett arbete som kommer att fortsätta. Även parallella pågående projekt kommer att vävas in i arbetet med den kommande hot och våldutbildningen som kommer att förändras och fokusera på bemötande och prevention. Vi har sett svårigheter i att vi inte var ett team som kom från samma arbetsplats. Ett annat problem är att många i gruppen arbetar schema och har haft svårt att vara med på alla möten. Övriga kommentarer Vi tycker att Projectplace är ett svårarbetat program och har haft behov av ständig hjälp för att kunna publicera våra resultat. Mer utbildning i samband med lärandeseminarier vore önskvärt. Det har varit bra med en handledare som gett feedback på vårt arbete. 6

7 Vuxenpsykiatriska kliniken PM Handläggare Vårdadministratör Godkännande Datum Chefsöverläkare Revideras vid behov Utgåva nr Dnr Sida 54:57/02 1 (10) Ersätter 6 PM 57 HANTERING AV HOT OCH VÅLD INOM PSYKIATRIN Riktlinjer och rutiner inom område psykiatriska specialiteter vid Södra Älvsborgs sjukhus. Förord Detta program har arbetats fram inom område psykiatriska specialiteter, Södra Älvsborgs Sjukhus. Syftet med programmet är att skapa förutsättningar för en bättre vårdoch arbetsmiljö för patienter och personal. Det förebyggande arbetet är viktigt. Därför skall programmet aktualiseras vid arbetsplatsträffar minst två gånger per år. Utöver dessa riktlinjer skall varje berörd arbetsplats ha för all personal kända anvisningar om hur man beter sig i hotsituationer. Programmet följs upp på klinikråd/områdesledning en gång per år i samband med sedvanlig internkontrollsuppföljning. Riktlinjer och rutiner behöver hållas levande och därför är vi tacksamma för synpunkter på programmet så att det kan revideras vid behov. Lise-Lotte Risö Bergerlind Chefsöverläkare

8 2 Innehållsförteckning 1. Inledning 2. Grundsyn 3. Förebyggande 4. När en hotsituation uppstår 5. Uppföljande åtgärder 6. Rutiner för rapportering Bilagor Bilaga 1 Självförsvar och lagen (pdf) Bilaga 2 Checklista för polisanmälan (pdf) Bilaga 3 Arbetsskadeanmälan (pdf) Bilaga 4 Förteckning över debrifingutbildade (pdf) Bilaga 5 Förteckning över aktuella författningar (pdf) 1 INLEDNING Under senare år har våldet inom den psykiatriska vården uppmärksammats alltmer. Förmodligen beror detta på att antalet våldsincidenter har ökat inom psykiatrin som helhet, samt att våldsincidenter alltmer uppmärksammas som ett arbetsmiljöproblem. Detta har i sin tur lett till behov av en gemensam syn på aggressionshandlingar samt ett genomtänkt förhållningssätt. Att följa arbetsskadestatistik är ett led i internkontrollen, där arbetsgivaren har ett direkt ansvar för att inventera och åtgärda arbetsmiljöproblemen. Våld och hot om våld är lika oacceptabelt inom psykiatrin som i samhället i övrigt och måste ses med stort allvar. Eftersom risken för aggressionsutbrott är större när en människa är i en labil livssituation och psykiskt sjuk måste psykiatrisk personal vara förberedda på att bemästra hot- och våldssituationer. 2 GRUNDSYN Aggressivitet som känsla måste tillåtas, accepteras och bearbetas då den spontant dyker upp. En stor del av det terapeutiska arbetet är att lära patienten konstruktiva sätt att uttrycka den aggressiva känslan. Aggressiva känslor eller beteenden kan vara ett uttryck för en konflikt i förhållandet till andra personer. Det är då ett viktigt terapeutiskt arbete att lära patienten konstruktiv konfliktlösning. Aggressiva känslor och beteenden kan också vara en del av patientens problematik, exempelvis bristande impulskontroll. Det är då viktigt att bemöta aggressiviteten utifrån en helhetsbedömning av den psykiatriska problematiken. Psykisk ohälsa kan medföra förvrängd bild av verkligheten och aggressivitet är ofta ett uttryck för kaos, rädsla, otrygghet. En viktig terapeutisk insats är att lära människor att ta ett eget ansvar i relation till sina känslor.

9 3 FÖREBYGGANDE Huvuddelen av arbetet med att bemöta och hantera aggressionshandlingar bör vara förebyggande. Detta omfattar: Kartläggning av risker Varje enhet har att utifrån sina egna förutsättningar göra en kartläggning av risken för våld och hot. En sådan kartläggning skall bl. utgå från vilka patienter man vårdar på enheten, lokaler, larm, enhetens rutiner osv. Avvänd gärna den checklista som finns i anslutning till Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling (AFS) 1993:2. Riskanalysen revideras årligen i samband med enhetens arbetsmiljögenomgång. Förståelse Kunskap om patienten tillsammans med personalens empatiska förmåga är en förutsättning för förståelsen av patienten. Det är också viktigt att förstå förloppet bakom en aggressionshandling. Information kan man få från patienten själv samt från anhöriga och från andra som känner patienten väl. Förutseende Detta innefattar att identifiera riskfaktorer och riskbeteenden. Riskfaktorer kan vara drogpåverkan, tidigare våldshandlingar, bristande självkänsla, låg frustrationströskel, tidiga motgångar eller psykotiskt beteende. Riskbeteende är mycket individuellt men exempel kan vara spänd kroppshållning, svårigheter att sitta stilla, oro, personen rycker till vid främmande ljud, ångest, högt pressat tonfall vid tal, verbal aggressivitet. Använd eventuell tidigare dokumentation för att söka efter mönster i aggressionerna. Förhållningssätt Grundförutsättningen är att skapa trygghet och förtroende. Förhållningssättet bör vara att vara lyhörd och låta patienten komma till tals och få uttrycka sig, att lyssna och försöka förstå vad han/hon vill förmedla, att ha ett empatiskt, lugnt, samlat och framför allt tydligt bemötande. Det är vidare viktigt att ge akt på den egna verbala och icke verbala kommunikationen samt att inte tränga in patienten i ett hörn, varken rumsligt eller psykiskt. Fysisk miljö Många patienter har svårt att hantera sina aggressiva impulser. Något som vi vet minskar aggressivitet är möjligheten till ett eget revir. Vidare är också ett stort fysiskt utrymme kring varje patient så att han/hon slipper uppleva sig trängd eller att andra kommer för nära. När det gäller möblering, inredning, färgsättning finns det mycket som talar för att en ombonad miljö i sig är aggressionsreducerande. Avdelningsrutiner Vårdavdelningens regler och policy skall följas. Ett konsekvent handlande för den enskilde patienten skapar trygghet. Detta innebär inte ett strikt regelverk. Avdelningschefen/tjänstgörande arbetsledare har ansvar för information och introduktion av nyanställda och elever. Använd checklistor. 3

10 Utbildning All personal inom verksamheten skall genomgå utbildningen Att möta hot och våld. Utbildningen är på två dagar och består av teori och praktiska övningar. Ett mål är att utbilda instruktörer på varje enhet, för att säkra en årlig uppföljning av utbildningen. Tills detta mål är genomfört - anordnas kontinuerligt repetitionstillfällen av utbildningen. Utöver dessa minimikrav bör det finnas beredskap för ytterligare utbildningsinsatser efter behov. Den enskilde har ett personligt ansvar för att vidmakthålla sina kunskaper genom de utbildningar som erbjuds. Vi kan också skräddarsy utbildningar och låta dem äga rum på respektive enhet/mottagning. Personalen som tjänstgör på avdelningen skall vara införstådd med vilka patientgrupper som vårdas på enheten. Täta rapporter och ömsesidig information är viktiga för säkerheten. Klädsel Viss klädsel/smycken hos personalen kan vara riskfaktor t ex halsduk, scarf eller läderhalsband. ID-kort får inte bäras i snodd runt halsen. Utmanande klädsel skall ej förekomma. Beakta även att patienters tillhörigheter och klädsel kan användas som tillhyggen, t.ex. träskor. Enhetlighet och tydlighet (tydliga namnbrickor m.m) kan minska riskerna. Tillhyggen Knivar och saxar skall vara inlåsta. En översyn av inredningen skall ske regelbundet för att upptäcka riskfaktorer. Överfallslarm Prövning av larmfunktionen skall ske kontinuerligt vid respektive enhet. All personal inom slutenvården skall bära larm och vara väl förtrogen med larmsystemet. Larmansvarig Vid varje rapport (morgon, eftermiddag, natt) utses 2 personer på vårdavdelningarna (ps 1-4) och 2 personer på Psyk Akutmottagning, som larmansvariga. Detta innebär att dessa personer springer på larm då det blir aktuellt. Larmansvarig skall tillfälligt lämna över ansvaret till någon annan om han/hon måste lämna avdelningen. 4

11 4 NÄR EN HOTSITUATION INTRÄFFAR Även om det förebyggande arbetet fungerar tillfredsställande går det ändå inte att helt undvika hotsituationer. Eftersom det då är frågan om en akutsituation med hög stressnivå för alla inblandade parter är det viktigt att ha en inlärd handlingsberedskap. När konfliktsituationen uppstår så försöker en eller två personer lugna patienten och skall vara beredd på att bli fysiskt angripna. Övrig personal finns i bakgrunden. Blir patienten hotfull och läget alltmer ohållbart bör beredskapsåtgärder vidtagas. Ge patienten gott om fysiskt utrymme. Vänd inte ryggen till om du inte måste och se till att du har reträttväg. Se till att det finns hög beredskap i personalgruppen och att personal finns beredd i närheten. Mycket personal i nära anslutning till patienten kan upplevas som provocerande upptrappning. 5 Handlingsberedskap Var uppmärksam på ditt eget kroppsspråk. Kroppsspråket kan upplevas provocerande eller hotfullt. Samtalston och kroppsspråk ska harmoniera. Eftersträva ett lugnt, bestämt men samtidigt avslappnat kroppsspråk. Hastiga rörelser kan upplevas hotfulla. Ögonkontakt. Din egen sinnesstämning avspeglas i dina ögon. Du får bättre möjlighet att få kontroll över patientens belägenhet och även lättare att kommunicera med denne. För vissa kan emellertid direkt ögonkontakt upplevas provocerande. Lita på din egen bedömning av den aktuella situationen. Närhet/distans Gå ej för nära en patient som är hotfull. Tänk på reviravstånd respektive slagavstånd. Om man har en bärande relation till patienten kan kroppskontakt vara lugnande. Aggressionsutbrott Vid aggressionsutbrott skall all personal kunna utföra de uppgifter som behöver utföras för att bemästra situationen. Om du känner dig osäker på din förmåga att klara situationen, tveka inte att larma. Utlös omedelbart överfallslarm när en patient tillgriper fysiskt våld mot medpatient eller personal. Sjuksköterska på den avdelning som larmar är ansvarig för arbetsledning omkring larmet.

12 6 CHECKLISTA Delegera till någon att möta personal som kommer och informera dem om läget. Övrig avdelningspersonal handhar patienten tills hjälp kommer. Den personal som varit utsatt för våld skall inte i direkt anslutning till händelsen deltaga i det direkta omhändertagandet/behandlingen av patienten. Ansvara för när fysiskt ingripande skall ske. Det är oftast bra att komma nära patienten och få ner honom/henne på golvet. Bedöma om steg 2 larm behöver utlösas. Kommunicera med jourdoktor omkring eventuella tvångsåtgärder samt förbereda dessa. När hjälp kommer förbereds patientens rum för ev. tvångsåtgärder, ex. ta bort sängen från väggen så att man får plats, ta fram bältessäng o.s.v. Medpatienter förs undan så att de inte finns mitt i situationen. Avdela någon personal att ta hand om medpatienterna. Överväg om patienten bör flyttas till annan avdelning. Avlastningssamtal genomförs av AC (eller annan person) innan någon går hem. Samla de som varit med vid larmet direkt efter för att prata igenom vad som fungerade bra och dåligt samt efterhöra hur man har upplevt situationen. Låt de inblandade få möjlighet att tillsammans prata av sig och vädra känslor. Detta för att kunna lära av sina misstag men också för att kunna ha en öppen kommunikation omkring hur man upplevt varandras insatser. Avdelningschef /ansvarig arbetsledare tar ställning till ev. debriefing. Debriefing skall alltid äga rum då personal eller patient kommit till skada eller blivit hotad och då personalen upplever sig ha behov av det. Debriefing skall ske inom 72 timmar. Debriefing skall ledas av någon som är utbildad för detta. Lista över debriefingutbildade finns som bilaga 5. Se även rubrik Psykologisk debriefing i detta PM. Dokumentation omkring det inträffade. Riskera aldrig din egen hälsa och säkerhet för att skydda inventarier och döda föremål (även om dessa är dyrbara). Har patienten tillhygge är exempelvis stolar eller madrasser bra skydd. Gör en bedömning av vilket bemötande patientens aggression kräver. Huvudmålet är alltid att hjälpa honom/henne att få kontroll över sin aggressivitet. I första hand bör detta ske genom samtal. Vissa situationer kan emellertid kräva att personal ingriper fysiskt. Om detta inträffar är det viktigt att så mycket personal som möjligt ingriper för att snabbt få kontroll över situationen och därigenom undvika skador både för patient och personal. Se till att hela tiden tala med patienten och informera om vilka åtgärder ni vidtar även vid de mest våldsamma handgripligheter. Detta för att lugna honom/henne och hela tiden kontinuerligt bedöma hans/hennes tillstånd. När en patient är hotfull och/eller våldsam och det inte går att hantera på annat sätt gäller följande: Om patienten vårdas enligt HSL skrivs han ut från avdelningen om det ej är aktuellt med konvertering. Om patienten vårdas enligt LPT bedöms denne av läkare avseende ev. medicinering och/eller annan åtgärd. Se även vårt datoriserade LPT/LRV stöd. Efter det att den akuta situationen är under kontroll bör ställning tas till vilken omvårdnad och behandling patientens aggressivitet bör få.

13 Sträva i första hand efter att via samtal lugna patienten och bearbeta dennes aggressivitet. Farmakologisk behandling kan vara motiverad. Preparat bör i första hand erbjudas peroralt. Patienten informeras av personal om skäl för medicineringen. Peroral medicinering förutsätter frivillig medverkan från patientens sida. Då patienten inte är behandlingsmotiverad och vårdas enligt LPT finns det i lag reglerade möjligheter för tvångsmedicinering. Med stöd av denna lag har man möjligheter att ge medicin mot patientens vilja i den form som lämpar sig. All medicinering kräver läkarordination. Vid tvångsmedicinering krävs en fast och säker hantering i kombination med hänsyn till patientens integritet. Som komplement till medicinering kan i undantagsfall patienten läggas i bälte. Bältesläggning är en tvångsåtgärd som alltid kräver läkarordination - detsamma gäller isolering. Det kan finnas situationer där vi som personal har möjlighet att ingripa enligt nödvärnsrätten. Se bilaga 1. Verbal aggressivitet kräver en flexibel bedömning. Tillsammans med övrig personal görs en helhetsbedömning av situationen och vilka åtgärder som bör vidtas. Telefonhot Ibland räcker det med att representera en myndighet eller organisation som angriparen har något otalt med, för att utsättas för hot, telefonterror, förföljelse, sabotage eller våld. En skrämmande variant av hot är när arbetstagarens barn eller andra närstående blir hotade. (AFS 1993:2) Tag upp hotelser för information och stöd på arbetsplatsen. Avdelningschef/motsvarande bedömer behovet av stödjande samtal till den drabbade. Överväg alltid att göra polisanmälan vid telefonhot eller telefontrakasseri. Våld inom öppen vård I princip gäller samma uppläggning för öppenvårdsenheterna. På öppenvårdsmottagningarna måste det vara helt klart att när larmet går måste alla rusa till. Om en patient på en öppenvårdsenhet uppträder aggressivt och situationen ej går att hantera bör man med polisens hjälp omgående föranstalta om läkarbedömning med tanke på vård enligt LPT. Det är polisens uppgift att föra patienten till vårdintygsbedömande läkare. Använd aldrig privata fordon eller taxi. Vid bilfärd med patient använd alltid tjänstebil och gör en riskbedömning för hot och våldsituation, utifrån varje unik patient och situation före en eventuell resan, transport etc. Bedömningen av patientens tillstånd gäller både ur psykiatriskt och somatiskt perspektiv. Se för övrigt PM nr 67. Arbetsuppgift som innebär påtaglig risk för våld eller hot om våld får ej utföras som ensamarbete exempelvis vid hembesök, eller patienttransport. Ensamarbete på mottagningen bör ej utföras med patienter i lokalerna. Gör riskbedömningar inför hembesök Vid besök hos icke kända patienter - var alltid två personer Ta med mobiltelefon Se till att det finns telefonnummer på mottagningen / avdelningen som du kan komma fram på Meddela arbetskamrater var du finns och när du beräknar återkomma Hör av dig till mottagningen efter avslutat hembesök. 7

14 5 UPPFÖLJANDE ÅTGÄRDER Ansvar för uppföljande åtgärder åligger avdelningschefen. Om en patient har kommit till skada skall detta alltid rapporteras till psykiatrichefen, som har skyldighet att se till att en utredning kommer till stånd och att anmälan sker till chefläkare/socialstyrelsen, enl. SFS 1996:786, Lex Maria. Oavsett anmälningsskyldighet är det lämpligt att dokumentera händelsen. Omhändertagande av personal som skadats av patient Se till att den som skadats får ett gott krisomhändertagande. Överväg om patienten kan flyttas till annan avdelning för underlättande av återgång i arbetet för den drabbade. Fysisk skada skall bedömas av läkare på somatisk akutmottagning för dokumentation av skadan och eventuell behandling. För utfärdande av rättsintyg krävs polisanmälan. Ring akutmottagningen för att slippa väntetider. Om sjukskrivning skall bli aktuell till följd av fysisk eller psykisk skada, betalar arbetsgivaren full lön. Särskild information om försäkringsfrågor/skadestånd skall ges av personalsekreterare vid lämpligt tillfälle. AC/arbetsledare på plats skall genast ombesörja att den person som skadats får en tid hos Hälsan och Arbetslivet samma dag eller dagen efter händelsen. AC/arbetsledare skall samla alla inblandade omedelbart efter händelsen för avlastningssamtal på avskärmad plats. Låt de inblandade få möjlighet att tillsammans prata av sig och vädra känslor. Sänd inte hem någon före denna samling. Ordna ett nätverk för kamratstöd, arbetskamrater emellan. Det kan vara bra att ha en arbetskamrat att ringa under kvällen eller natten. AC/arbetsledare bedömer om psykologisk debriefing skall ske och anordnar i så fall detta (se nedan). Ansvar - skuld. Leta inte efter syndabockar och fel. Diskussion om ev. ändrade arbetsrutiner och arbetsmetodik får vänta till ett senare tillfälle. Ingen sjukskrivning om det inte absolut är nödvändigt, det leder ofta istället till isolering. Kontakten med arbetskamrater är viktig. Psykologisk debriefing: Efter fysisk skada på personal bör psykologisk debriefing äga rum inom enheten. Detta ska ske timmar efter det att skadan uppstått. Om någon personal behöver komma in på sin ledighet för att delta i debriefing ska avtalsenlig ersättning utgå. Administrativ personal ska avboka inplanerade besök åt berörd personal, för att frigöra tid för debriefing. Syftet med debriefing är att klargöra fakta runt det inträffade och att ge den inblandade personalen möjlighet att uttrycka tankar och känslor kring patienten och sig själv i relation till det hot och/eller våld som förekommit. Vid psykologisk debriefing ska all berörd personal delta. Detta innebär att alla inblandade behandlare, och i förekommande fall kvälls- och nattstöd, ska närvara vid debriefingen. Om sekreterare varit mycket eller nyligen inblandade genom telefonsamtal eller liknande, kan de också komma ifråga vid en debriefing. Glöm inte att ta med läkaren i teamet. Det är AC:s/arbetsledarens ansvar att organisera ett stöd till inblandad personal vad gäller att följa upp deras mående. 8

15 9 Debriefingledare (samt i de flesta fall även debriefingmedhjälpare) skall utses bland medarbetare med debriefingutbildning, se bilaga 5. Som debriefingledare skall utses en person som inte har nära samarbetsrelation med enheten i fråga, dvs. ej samlokaliserade eller med tät organisatorisk samverkan. Följande alternativ finns: - inom Barn- och Ungdomspsykiatriska verksamheten, SÄS; se bilaga 5 - inom Vuxenpsykiatriska verksamheten, SÄS; se bilaga 5 I undantagsfall och om särskilda skäl föreligger finns debriefingutbildade personer även hos Hälsan och Arbetslivet. Innan dessa används skall chefsöverläkaren kontaktas. 6 RUTINER FÖR RAPPORTERING Alla aggressionshandlingar med inslag av fysisk aggressivitet ska rapporteras omgående till närmaste arbetsledare som informerar ledning och skyddsombud. Om personal eller medpatienter skadas bör polisanmälan ske. Se checklista för polisanmälan, bilaga 2. Avvikelserapportering Skrivs enligt sjukhusets regelverk för avvikelser. I samband med ifyllandet av avvikelserapporten skall ställningstagande även göras till om arbetsskadeanmälan skall skrivas. Avvikelseblanketten finns på SIW sidan under Registrera avvikelse Arbetsskadeanmälan Avdelningschefen ansvarar för att anmälan skrivs tillsammans med den skadade och skyddsombudet. Den skadade måste själv ansöka om arbetsskadeersättning. Originalet sänds till personalsekreterare vid psykiatriska kliniken för vidare kopiering och utskick till berörda instanser. Originalet sänds vidare till Försäkringskassan som fattar beslut om arbetsskadeersättning. Försäkringskassan i sin tur rapporterar till arbetsmiljö-inspektionen. Arbetsskadeblanketten finns på Anmälan till arbetsmiljöinspektionen Enligt AMF 2 skall anmälan till arbetsmiljöinspektionen i vissa fall ske utan dröjsmål ( = inom 24 timmar! ) vid allvarlig skada eller tillbud. Detta innebär att anmälan måste göras av respektive avdelningschef. Vad som är allvarligt kan dock vara en tolkningsfråga, men allvarlig personskada som krävt läkarvård eller om fler än en person skadats är en praxis som tillämpas av arbetsmiljöinspektionen. Det är inte heller säkert att skadan eller tillbudets allvarlighet framgår direkt vid skadetillfället. Arbetsmiljöinspektionen, distrikt Göteborg, kontaktas på telefon Under icke kontorstid hänvisas man av en telefonsvarare till det telefonnummer man skall ringa. Muntlig anmälan kan i ett senare skede kompletteras om skadan utvecklas i allvarlig riktning. Lise-Lotte Risö Bergerlind Chefsöverläkare

16 Uppföljande samtal efter tvångsåtgärder Patientens födelsedatum Datum Vilken åtgärd användes i ditt fall Fasthållning Tvångsmedicinering Begränsning (frågorna kan sedan anpassas till att passa den form av tvång som användes och till det enskilda fallet) Försökte du ge personalen signaler om att du behövde hjälp/stöd Ja Nej Om Ja: Hur visade du att du ville ha hjälp/stöd Vad kunde personalen gjort för att hjälpa dig återfå kontroll innan tvång användes Vad kunde du gjort för att hjälpa dig själv innan det blev nödvändigt att använda tvång Kommer du ihåg vad som hände, kunde man gjort på något annat sätt? Hur mådde du efter åtgärden Varför tror du man valde att vidta en tvångsåtgärd Upplevde du att man behandlade dig med respekt Betyder det något positivt eller negativt för dig att intervjuaren varit med under tvångsåtgärden Upplevde du det positivt för dig med detta samtal Ja Nej Närvarande vid samtal Närvarande vid tvångsåtgärd

17 Samtalshandledning Samtalet bör genomföras av kontaktperson eller någon av de som närvarade vid händelsen. Patienten informeras om syftet med samtalet och tid bokas i samråd med patienten. Samtalet hålls snarast efter att tvångsåtgärden genomförts när patientens tillstånd tillåter. Syfte med samtalet: Att patienten ska få möjlighet att sätta ord på känslor och upplevelser han eller hon haft i samband med den aktuella tvångsåtgärden samt öka förståelsen mellan patienten och personal. Att förbättra kvaliteten i samband med tvångsåtgärder. Att minimera behovet av användning av tvång. Samtalet ska ske på en plats där man kan vara ostörd. Samtalets längd: Mellan minuter. (Ge patienten tid att formulera sig.) Samtalet hålls när patienten är i stånd att delta dock senast en vecka efter tvångsåtgärden. Referera med patientens ord och undvik tolkningar. Frågorna ställs på det sätt de är skrivna. (Om du är osäker på om patienten förstått frågan, kan frågan fördjupas.) Ge patienten möjlighet att berätta fritt om det är något som gjort starkt intryck under händelsen ifråga.