Rengöring och desinfektion på en operationsavdelning
|
|
- Ellinor Larsson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Rengöring och desinfektion på en operationsavdelning Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Anna Steffenburg och Mathias Thelén Handledare: Maria Hansby
2 Sammanfattning Projektarbete/ Studie Steriltekniker, 300 YH poäng vid Sollefteå Lärcenter, Författare: Anna Steffenburg och Mathias Thelén Antal sidor: 15 Titel: Rengöring och desinfektion på en operationsavdelning Handledare: Maria Hansby Datum: TACK till personalen på operationsavdelningen där studien genomfördes. Samt ett stort tack till: Maria Hansby utbildningsledare och handledare Kerstin Thorsson sektionsledare och operationssjuksköterska Aino Kempe hygiensjuksköterska Kerstin Nilsson steriltekniker Peter Landvall Fil. Dr i medicinsk mikrobiologi Sammanfattning: Forskning och trender styr till stor del utvecklingen i de steriltekniska verksamheterna. En trend som börjar breda ut sig i Sverige är att steriltekniker tar över arbetet med rengöring och desinfektion på de operationsavdelningar som ligger segregerade från de steriltekniska enheterna. Upptakten till studien var att se om det är en bra rutin att följa, med syfte att väcka diskussion i ämnet och som mål att ha ett underlag till en eventuell ändring av arbetsrutinen. Rengöring och desinfektion av medicinskteknisk utrustning är en komplicerad del av arbetet på en operationsavdelning då hänsyn måste tas till lagar, standarder och klassificeringar av de medicintekniska produkterna för att nå upp till ett önskat resultat och hindra smittspridning och infektioner i samband med operativa ingrepp. Studien genomfördes som frågestudie med inriktning på kunskapsfrågor och hur man använder yrkeskompetens på att bra sätt, utifrån ett kvalitetsledningsperspektiv.
3 Innehållsförteckning Sida Bakgrund 1 Syfte och Mål 3 Metod 4 Frågor och sammanställning 5 Diskussion 14 Källförteckning 15
4 Inledning: Rengöring och desinfektion av operationsinstrument är en komplicerad och viktig del av arbetet inom operationssjukvården. Det kräver djup kunskap i ämnet för att på ett säkert och effektivt sätt hindra smittspridning och förebygga infektioner hos patienter. Den medicintekniska utrustning som studien främst utgår ifrån är kirurgiska invasiva flergångsinstrument som är klassificerade enligt LVFs 2003:11 och har lagstadgade anvisningar om hur all hantering av instrumenten ska ske. På många operationsenheter utförs arbetet med rengöring och desinfektion direkt på enheten av operationssjuksköterskor. I dessa fall sker det i ett avvecklingsrum som ansluter till operationssalen och då inte på de steriltekniska enheterna som normalt utför arbetet med orent gods. Steriltekniker utbildningen påvisar ofta att kunskap och forskning är av stor vikt för att arbeta patientsäkert och det är i huvudsak dessa komponenter som trendsätter och skapar nya rutiner på enheterna. En ny trend som har börjat breda ut sig på operationsavdelningar runt om i landet är att steriltekniker tar över operationssjuksköterskornas arbete med rengöring och desinfektion, vilket väckte vårt intresse av att utforska den nya arbetsrutinen vidare. Bakgrund Vad är då desinfektion, dess betydelse och riktlinjer? Desinfektionens historia: Desinfektionens historia börjar i Wien 1847 då den Ungerske läkaren Ignaz Semmelwiess såg ett samband mellan handtvätt och minskad dödlighet för nyförlösta mammor i barnsängsfeber. Till en början var det svårt att övertyga läkarvetenskapen om hygienens betydelse och Semmelwiess fick jobba i motvind. Med tiden fick dock hygienen och senare desinfektionens betydelse acceptans inom läkarvetenskapen och desinfektion av kirurgiska instrument kom några år senare på talet med den skottsfödde läkaren Joseph Lister som var yrkesverksam i norra England. Joseph Lister var pionjär av antiseptiska operations metoder och desinfektion av kirurgiska instrument. Motivet till att arbeta antiseptiskt hade han upptäckt i Semmelweiss tidigare arbete med handhygien Desinfektion är inaktivering av sjukdomsalstrande mikroorganismer: Desinfektion definieras som en reduktion av mikroorganismer till en nivå som inte innebär risk för smitta eller överföring av smitta. Desinfektion kan ske med fysikaliska eller med kemiska metoder. Värmedesinfektion ska användas i första hand till medicintekniska produkter då det är möjligt. Kemisk desinfektion används för utrustning som inte kan desinfekteras i diskdesinfektor och till hud och ytor. 1
5 Termisk desinfektion i diskdesinfektor: Värme desinfektion eller termisk desinfektion som är en mer korrekt benämning, är i Sverige enligt standard bestämt till att följa A0 600 värde. A0 600= 90 grader i 60 sekunder som oftast används, eller 80 grader i 600 sekunder som är den standardiserade benämningen. I Sverige talar man om tre olika renhetsgrader; rent, höggradigt rent och sterilt. Rent - En ren produkt ska vara synligt ren för ögat och får endast användas på intakt hud. Exempel blodtrycksmanschett. Höggradigt rent - Höggradigt rent är ett svenskt begrepp som innebär att produkten är fri från levande mikroorganismer. Det får inte finnas mer än en levande mikroorganism per tusen enheter när produkten kommer i kontakt med slemhinnor och skadad hud. Exempel förband och omläggningsmaterial. Instrument som ska steriliseras måste först ha uppnått en renhets nivå av höggradigt rent, för att sannolikt uppnå sterilitet. Sterilt - Definitionen för sterilitet är SAL= Sterile assurance level och innebär en livsduglig mikroorganism per enheter. De föremål som ska steriliseras ska vara rengjorda, höggradigt rena, torra, granskade, korrekt packade och märkta. Vårdrelaterade infektioner: I Sverige drabbas ca 10 % av alla patienter av en vårdrelaterad infektion till följd av sjukhusvistelse, ca 20 % av dessa patienter drabbas av postoperativa infektioner. En av 10 patienter som drabbas av vårdrelaterade infektioner, avlider till följd av sin infektion. Förutom det mänskliga lidandet som vårdrelaterade infektioner skapar, förlängs vårdtiden med ett genomsnitt av 4 dygn/per patient till en årlig kostnad av ca 3,7 miljader kr. Vårdhandboken "Medicinteknisk utrustning: I vårdhandboken definieras en medicinteknisk produkt på följande sätt; "En medicinteknisk produkt är en produkt som används av alla inom hälso- och sjukvård. Till exempel kirurgiska instrument, blodtrycksmanschett, förbandsmaterial och autoklav." En medicinteknisk produkt skall hålla sin renhetsgrad fram tills dess att den används." (Vårdhandboken 2012) Inom hälso- och sjukvården är alla anställda enligt lag skyldiga att arbeta hygieniskt och patientsäkert och därför är det viktigt att veta vad lagtexten hänvisar samtliga att följa. Lagen om medicintekniska produkter 1993:584 2 Med en medicinteknisk produkt avses i lagen en produkt som enligt tillverkarens uppgift ska användas, separat eller i kombination med annat, för att hos människor: 1 påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom. 2
6 Medicintekniskt direktiv 5 En medicinteknisk produkt skall vara lämplig för sin användning. Produkten är lämplig när den: 1. är rätt levererad och installerad samt underhålls och används i enlighet med tillverkarens märkning, bruksanvisning eller marknadsföring, 2. uppnår de prestanda som tillverkaren avsett och tillgodoser höga krav på skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos patienter, användare och andra. (lag 2009:271) Hälso- och sjukvårdslagen 2 a hälso- och sjukvården skall bedrivas att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt: 1 Vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Patientsäkerhetslagen 3kap 2 Vårdgivaren skall vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienten drabbas av vård skador. kap 6 4 Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls. Syfte Syftet är att väcka en diskussion samt få klarhet i vem som är mest lämpad att sköta arbetsuppgiften utifrån ett patientsäkerhets- och arbetsfördelningsperspektiv. Mål Skapa ett underlag till en bra hanteringsrutin i arbetet med orent gods efter avslutad operation. 3
7 Metod Dagen då studien genomfördes var förbestämd att genomföras vid ett samlat tillfälle då operationssjuksköterskorna hade arbetsplatsträff och alla fick möjlighet att svara på undersökningen samtidigt. Vid det tillfället var det 11 personer på mötet som samtliga medverkade i studien. Som metod till undersökning användes en frågestudie som var uppdelad i två delar, en del fokuserade på viktiga moment i rengöring och desinfektionsprocessen och en del på operationssjuksköterskornas utbildning, antal år i arbete, arbetsrutiner och egna tankar om arbetsfördelningen. 4
8 Frågor och sammanställning Inledningsfrågor 1. För att känna dig säker på att följa de lagar och standarder som styr arbetet med rengöring och desinfektion av operationsinstrument; är då din uppfattning att du fått med dig tillräckliga kunskaper under din utbildning till operationssjuksköterska? 8 3 JA NEJ Kommentarer: Ja för 30 år sedan. Det som gällde då. 2. Är din uppfattning att du tillhandahåller kontinuerlig kompetensutveckling för att känna dig säker i arbetet med rengöring och desinfektion av operationsinstrument? 6 5 JA NEJ 5
9 3. I ett utvecklingsarbete med att fördela personalresurser och kompetens på ett bra sätt; bör då rengöring och desinfektion enligt dig ingå i dina arbetsuppgifter? 7 4 JA NEJ Kommentarer: Kunskap som ovan borde självklart ingå men enligt mig borde mitt fokus vara på salen. 4. Om någon annan (ex, Steriltekniker) tog hand om instrumenten efter avslutad operation, hade det underlättat för dig i ditt arbete? 11 0 JA NEJ 6
10 5. Hur många år har du arbetat som Operationssjuksköterska? Mindre än 1 år 2 år 6 år 11 år 16 år 30 år 33 år 34 år Forts. frågor 6. När de orena operationsinstrumenten anlänt till avvecklingsrummet för rengöring ska skyddsutrustning användas. Vad ingår i en korrekt skyddsutrustning vid hantering av smutsigt gods? Ja Nej 7
11 7. Innan skyddsutrustningen tas på för arbete med orena instrumenten, är det då viktigt att desinfektera händerna? Motivera svaret kortfattat. 7 4 JA NEJ Motivering för Ja: Viktigt med rena händer när man tar handskar från kartong. Alltid desinfektera händer innan smutsigt arbete. Rena händer innan man tar handskar. Alltid påbörja arbete med rena händer. Alltid desinfektera händer innan påtagning av handskar. Du ska ha desinfekterade händer innan du tar på handskar. Motivering för Nej: Man arbetar med orent material. Skyddar mig själv med skyddsutrustning. Osäker, kan inte se något syfte. Instrumenten är redan orena och man har handskar på sig. 8
12 8. Vissa instrument behöver demonteras innan rengöring och desinfektion i diskdesinfektorn för att bli höggradigt rena. Vet du vem som enligt det medicintekniska direktivet ska tillhandahålla den korrekta informationen? 9 2 JA NEJ Ja, vem då? Företaget. Verksamhetschefen. Avdelningschef. Medicinteknisk ansvarig. Tillverkaren 9
13 9. Standarder, som till stor del styr vår verksamhet, har som syfte att vara en lösning på ett återkommande problem. Vissa av standarderna är styrda av lagen och måste följas medan andra fungerar som ett rekommenderat sätt att arbeta på. Standard beskriver bland annat hur man lastar kanylerade (ihåliga) instrument i diskdesinfektorn och det är: vi enligt lag skyldiga att följa? 6 3 Ja Nej en rekommendation att följa för att nå ett önskat resultat? 6 2 Ja Nej Ej svarat: 1 st 10
14 10. Vid vissa tillfällen kan man behöva avlägsna en diskvinge för att få bättre plats i diskdesinfektorn. Ska hålet där vingen suttit i så fall täckas för? Har det någon betydelse? Motivera kortfattat 10 1 JA NEJ Motivering: Trycket av vattnet som spolas in förändras. Stor öppning där vatten annars rinner ut. Fel tryck på vattnet annars. Att diskprogrammet sker på rätt sätt. För att få rätt tryck på vattnet i de andra vingarna. För att få rätt tryck på vattnet. Osäker på varför men har lärt mig under min upplärning att täcka för hålet. Vatten spolas ur felaktigt, fel dos diskmedel når instrumenten? Maskinen tappar tryck, sämre diskresultat. 11
15 11. Efter avslutad diskprocess står det i process dokumentationen, process ok, är det tillräckligt för att frisläppa godset enligt standard? 11 0 JA, DET ÄR ENLIGT STANDARD TILLRÄCKLIGT FÖR FRISLÄPPANDE NEJ, DET KRÄVS ÄVEN.. Temp ska ha varit över 90 C i minst 60sek. Kontrollera 90 C under minst 1 min samt visuell inspektion. Kontroll av temp och tid under sterilseringsfas. Kontrollera att desinfektion utförts i över 90 C under minst 1 min. Kontroll av kurvan för att se att processen kommit upp i rätt gradantal under rätt antal minuter. Kolla kurvan så att rätt temp uppnåtts. Desinfektion skett i minst 90 C i 1 min. Kollar kurvan. 12
16 12. Vissa galler innehåller diverse skruvar och plattor. Behöver dessa rengöras och desinfekteras innan de fylls på i gallren och steriliseras? 9 2 JA, DE SKA DISKAS INNAN NEJ, DE ÄR REDAN RENA DE FYLLS PÅ OCH OCH BLIR STERILA I STERILISERAS. AUTOKLAVEN. Sammanställning Syftet med studien var att fungera som ett underlag till att ta fram en ny arbetsrutin på den berörda operationsavdelningen. Vi kommer därför inte allmänt redovisa svaren närmare i denna studie, utan lämnar till läsaren att själv bilda sig en uppfattning om resultatet. De personer som omfattas av arbetet kommer få en närmare presentation av svaren. 13
17 Diskussion Syftet med frågestudien var att väcka en diskussion för att främja samarbetet mellan operationsavdelningen och sterilenheten som ligger åtskilda från varandra på sjukhuset. Vi blev nyfikna på hur operationssjuksköterskorna bedriver rengöring och desinfektionsarbetet. Utifrån det ställde vi kunskapsfrågor men även frågor om hur de upplever arbetet och om de tycker att de har den tid som krävs för att arbeta med rengöring och desinfektion. Efter att vi genomfört frågestudien kunde vi utläsa ett mönster där övervägande majoritet tycker att rengöring och desinfektion tillhör deras arbetsuppgifter men med en samstämmighet över att det skulle underlätta i deras arbete om t.ex. en steriltekniker tog över deras arbete med rengöring och desinfektion. Utifrån svaren vi fått in såg vi att de operationssjuksköterskor som har lång erfarenhet inom yrket anser sig ha fått en bättre utbildning i rengöring och desinfektion än de som utbildat sig mer nyligen. Vår slutsats i frågestudien är att svaren spretar en del och vi uppfattar att operationssjuksköterskornas kunskap i ämnet ser olika ut, men att det finns en generell önskan om att bli avlastad i arbetet med rengöring och desinfektion. Målet med studien var att arbeta fram ett underlag till en bra hanteringsrutin. Har vi då nått vårt mål? Vår förhoppning är att informationen som framkommer i studien kan komma till användning och beaktas när man tar fram nya rutiner i rengöring och desinfektionsarbetet på operationsavdelningen. Under den tid vi arbetat med studien har vi stött på diskussioner om engångsartiklar som körs om i processen. Det är ett ämne som vi inte arbetat med i projektet men som diskuteras flitigt och kan vara intressant att arbeta med i en annan studie. 14
18 Källförteckning Föreläsningsmaterial från Maria Hansby och Mikael Zimmerman 2013 SS- EN- ISO LVFS 2003:11 Lagen om medicintekniska produkter 1993:584 Medicintekniska direktivet Hälso- och sjukvårdslagen Patientsäkerhetslagen Vårdhandboken
Medicintekniska produkter
Medicintekniska produkter Rengöring och desinfektion av medicintekniska produkter Sköljrum Produkt som påvisar, förebygger, övervakar, behandlar, lindrar: sjukdom, skada eller funktionshinder Undersöka,
Läs merVisuellt rena femur raspar
Visuellt rena femur raspar Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Mattias Thollin & Ylva Thollin Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning Projektarbete för Sterilteknikerutbildning,
Läs merLathund Korrosionsskador och missfärgningar på kirurgiska instrument
Lathund Korrosionsskador och missfärgningar på kirurgiska instrument Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2011 Författare: Catalina Melander Handledare: Maria Hansby
Läs merHANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET
HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Cecilia Söderberg Handledare: Maria Hansby Sammanfattning
Läs merVem är du, Steriltekniker?
Vem är du, Steriltekniker? Steriltekniker utbildning, Sollefteå Lärcenter 300 YHp, 2014 Författare: Lana Nika Daragan Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning Projektarbete/ Studie Steriltekniker, 300
Läs merJämförelse mellan steriltekniska enheten i Skövde, Sverige och Steriltekniska enheten i Belgrad, Serbien.
1 Jämförelse mellan steriltekniska enheten i Skövde, Sverige och Steriltekniska enheten i Belgrad, Serbien. Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare:Tanja Mladenovic Handledare:
Läs merArbete på en Sterilteknisk Enhet - En jämförelse
Arbete på en Sterilteknisk Enhet - En jämförelse Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Thomas Olsson Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning Projektarbete/ Studie
Läs merKavitationen den avgörande faktorn i ett Ultraljudsbad.
Kavitationen den avgörande faktorn i ett Ultraljudsbad. Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Anna Norlund Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning Projektarbete/
Läs merVad händer med renhetsgraden på rengjorda och desinfekterade instrument som omhändertas efter 39 timmar?
Vad händer med renhetsgraden på rengjorda och desinfekterade instrument som omhändertas efter 39 timmar? Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2012 Författare: Lena Nilsson
Läs merEnkla eller dubbla handskar
Enkla eller dubbla handskar Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Ulrika Olsson och Sandra Leeman Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning Projektarbete/ Studie Steriltekniker,
Läs merASEPTISKT ARBETSSÄTT STERILTEKNISK ENHET ORENT OMRÅDE
ASEPTISKT ARBETSSÄTT STERILTEKNISK ENHET ORENT OMRÅDE Riktlinjer och rekommendationer för ett aseptiskt arbetssätt på Sterilteknisk enhet. Syftet är att höja kompetensen, öka medvetenheten samt säkerställa
Läs merProteinresttest på instrument från thoraxgaller
Proteinresttest på instrument från thoraxgaller Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Linda Fransson och Sara Johansson Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning Projektarbete/
Läs merVårdsamverkan FyrBoDal 1. Riktlinjer för ren och steril rutin inom kommunal vård, primärvård och länssjukvård
1 Riktlinjer för ren och steril rutin inom kommunal vård, primärvård och länssjukvård Innehållsförteckning Sid Ren rutin 2 Omläggning med ren rutin 2 Förbandsmaterial 2 Steril rutin 3 Basala hygienrutiner
Läs merRenhetsgrader och Förråd. Camilla Artinger - Hygiensjuksköterska
Renhetsgrader och Förråd Ren Oren Camilla Artinger - Hygiensjuksköterska Renhetsgrader inom sjukvården Ren Höggradigt ren Steril Avser främst medicinteknisk utrustning och instrument som vi använder inom
Läs merFinns det smuts i hakars leder och kan det i så fall läcka ut?
Finns det smuts i hakars leder och kan det i så fall läcka ut? Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Karin Johansson Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning Projektarbete
Läs merTest av olika diskmedel vid kompletterande rengöring av femurraspar
Test av olika diskmedel vid kompletterande rengöring av femurraspar Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Joanna Olsson och Katarina Andersson Handledare: Maria Hansby
Läs merVårdhygienrutin Disk- och spoldesinfektor
Godkänt av MAS i: Härnösand, Kramfors, Sollefteå, Sundsvall, Timrå, Ånge och Örnsköldsvik Skapad av: Hygiensjuksköterskor i samråd med ansvarig hygienläkare i Region Västernorrland 1 av 6 Bakgrund Desinfektion
Läs merEn inblick i hur instrumenten upplevs av...
En inblick i hur instrumenten upplevs av... Sterilteknikerutbildningen 300 YH p, 2017 YrkesAkademin AB Författare: Carl Paulsson Handledare: Maria Hansby Examensarbete/ Steriltekniker, 300 YH poäng vid
Läs merUtbildning för hälso-, sjuk- och tandvårdspersonal inom området värmedesinfektion
Svensk Förening för Vårdhygien Utbildning för hälso-, sjuk- och värmedesinfektion Spol- och diskdesinfektorer ISBN 978-91-633-8059-4 2(12) 1 INLEDNING... 4 ANSVAR... 4 2 SYFTE OCH MÅL... 5 3 UTBILDNING
Läs merMyndigheten för yrkeshögskolans författningssamling
Myndigheten för yrkeshögskolans författningssamling ISSN 2000-6802 Myndigheten för yrkeshögskolans föreskrifter om utbildningar inom yrkeshögskolan med inriktning instrument- och steriltekniker; MYHFS
Läs merBioburden på dörröppnare
Bioburden på dörröppnare Operation Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH-poäng, 2014 Författare: Jennie Austmo Handledare: Maria Hansby, Fredrik Törnlund Sammanfattning Projektarbete/ Studie
Läs merRiktlinjer för. Låneinstrument
Riktlinjer för Låneinstrument Innehåll Sammanfattning... 2 Bakgrund... 2 Syfte... 2 Definition av låneinstrument... 2 Checklista... 3 Förklaring till checklista... 3 Referens- och litteraturlista... 5
Läs merHAR OPERERANDE SPECIALISTLÄKARE INSTRUMENTUTBILDNING?
HAR OPERERANDE SPECIALISTLÄKARE INSTRUMENTUTBILDNING? Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2012 Författare: Maria Karlsson Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning
Läs merRengöring, desinfektion och sterilisering. +Förrådshantering!!!!
Rengöring, desinfektion och sterilisering +Förrådshantering!!!! Renhetsgrader hos medicintekniska produkter Regleras i lag Tre huvudgrupper -Rena produkter -Höggradigt rena produkter -Sterila produkter
Läs merVårdhygienisk rutin för: kvalitetssäkrad instrumenthantering för sterila medicintekniska. produkter (MTP). Sammanfattning. Innehållsförteckning
2014-11-28 1 (6) Vårdhygienisk rutin för: kvalitetssäkrad instrumenthantering för sterila medicintekniska produkter (MTP) Sammanfattning avtalskunder inom Närhälsan i område V6, V7, M5, M6 och M7 Denna
Läs merVi ska berätta om: Hantering av instrument på vårdavdelning/mottagning
Hej Vi ska berätta om: Hantering av instrument på vårdavdelning/mottagning Lite om oss Varför är det viktigt med vårdhygien idag kanske viktigare än tidigare? Ni är viktiga Juni 2015 Maj 2015 Basala hygienrutiner
Läs merUTBILDNINGSMATERIAL FÖR DISK- OCH SPOLDESINFEKTOR 4.1.1
Svensk Förening för Vårdhygien UTBILDNINGSMATERIAL FÖR DISK- OCH SPOLDESINFEKTOR Definitioner för olika renhetsgrader och desinfektion, rengöringens betydelse under desinfektionsprocessen 4.1.1 ISBN 978-91-633-8059-4
Läs merSår - Rena rutiner. Camilla Artinger - Hygiensjuksköterska
Sår - Rena rutiner Camilla Artinger - Hygiensjuksköterska Allmänt om sår och behandling Förebygga uppkomst av sår Sårläkning Rena sår ska hållas rena Begränsad antibiotikaanvändning Hindra smittspridning
Läs merMedicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad
Medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad Tomas Tomas Wilhelmsson Hygiensjuksköterska Smittskydd Värmland Lagar och förordningar SFS 1993:584 Lag om medicintekniska produkter SFS 1993:876
Läs merSår. Inger Andersson, hygiensjuksköterska, Enheten för vårdhygien 2013
Sår Inger Andersson, hygiensjuksköterska, Enheten för vårdhygien 2013 Sår och sårbehandling Förebygga uppkomst av sår Hålla rena sår rena, läka sår Hindra smittspridning Minska antibiotikatrycket Läkarens
Läs merFÖLJER DET MED BAKTERIER PÅ PAPPER/PLASTPÅSAR IN I OPERATIONSSALEN?
FÖLJER DET MED BAKTERIER PÅ PAPPER/PLASTPÅSAR IN I OPERATIONSSALEN? Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Sara Skogersson, Katarina Wisbrant Handledare: Maria Hansby
Läs merSOSFS 2006:4 (M) Allmänna råd. Yrkesmässig hygienisk verksamhet. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2006:4 (M) Allmänna råd Yrkesmässig hygienisk verksamhet Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras verkets föreskrifter och allmänna råd. Föreskrifter
Läs merHygieniska frågor vid planering och hantering av förråd
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(6) Dokument ID: 09-82417 Fastställandedatum: 2015-09-21 Giltigt t.o.m.: 2016-09-21 Upprättare: Anita A Johansson Fastställare: Signar Mäkitalo Hygieniska frågor vid
Läs merAnvisningar för kvalitetssäkring av spol- och diskdesinfektorer
Enheten för vårdhygien NLL Kia Karlman 1(6) Anvisningar för kvalitetssäkring av spol- och diskdesinfektorer Gods- och instrument avsedda för flergångsbruk ska rengöras och desinfekteras efter användning.
Läs merUtbildningen till steriltekniker. Maria Hansby
Utbildningen till steriltekniker Maria Hansby This is my sick-pool! Citat: enhetschef Prevention of health care acquired infections WHO`s rekommendationer för förebyggande av vårdrelaterade infektioner
Läs merKan Medicintekniska engångsprodukter resteriliseras?
Kan Medicintekniska engångsprodukter resteriliseras? Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Marie-Louise Hjalmarsson och Ia Mälman Handledare: Maria Hansby. 0 Författare:
Läs merOlika eller lika sätt att få sina instrument rena
Olika eller lika sätt att få sina instrument rena en jämförelse mellan human- och djursjukvården. Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2011 Författare: Helen Andréasson
Läs merSår ren rutin. Ingrid Isaksson, hygiensjuksköterska
Sår ren rutin Ingrid Isaksson, hygiensjuksköterska Sår och sårbehandling Förebygga uppkomst av sår Hålla rena sår rena, läka sår Hindra smittspridning Minska antibiotikatrycket Läkarens ansvar Diagnostik
Läs merUppföljning av vårdhygieniska aspekter vid husläkarverksamhet med basal hemsjukvård
1 (6) Vårdhygien Stockholms län Uppföljning av vårdhygieniska aspekter vid husläkarverksamhet med basal hemsjukvård Checklistan kan med fördel fyllas i direkt i datorn och därefter sparas samt skickas
Läs merÅteranvändning av medicinteknisk utrustning. - Renhetsgrader, rengöring och desinfektion
Återanvändning av medicinteknisk utrustning - Renhetsgrader, rengöring och desinfektion Medicintekniska produkter.. Rena produkter - för ögat synligt rent Höggradigt rena produkter - produkterna har behandlats
Läs merSår ren rutin. Ingrid Isaksson, hygiensjuksköterska
Sår ren rutin Ingrid Isaksson, hygiensjuksköterska Sår och sårbehandling Förebygga uppkomst av sår Hålla rena sår rena, läka sår Hindra smittspridning Minska antibiotikatrycket Läkarens ansvar Diagnostik
Läs merATT VIKA ELLER INTE VIKA - DET ÄR FRÅGAN?
ATT VIKA ELLER INTE VIKA - DET ÄR FRÅGAN? Bild: Marianne Erander Sterilteknikerutbildningen 300 YH p, 2017 YrkesAkademin AB Författare: Marianne Erander Handledare: Maria Hansby Sammanfattning Examensarbete/
Läs merRenhetsgrader och Förråd. Camilla Artinger - Hygiensjuksköterska
Renhetsgrader och Förråd Camilla Artinger - Hygiensjuksköterska Steril medicinteknisk produkt En medicinteknisk produkt får märkas med ordet steril eller symbolen STERILE när sannolikheten att en livskraftig
Läs merDet kirurgiska instrumentets väg genom den sterila processen
Det kirurgiska instrumentets väg genom den sterila processen Steriltekniker utbildning Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2015 Författare: Erica Lidholm, Åsa Barkenfelt Handledare: Maria Hansby Sammanfattning
Läs merRENGÖRING OCH DESINFEKTION AV STRYKER STERNUMSSÅG
RENGÖRING OCH DESINFEKTION AV STRYKER STERNUMSSÅG Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2012 Författare: Joyce Olotu & Kaisa Gravlund Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning
Läs merMedicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad
Medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad Ann-Mari Gustavsson Hygiensjuksköterska Lagar och förordningar SFS 1993:584 Lag om medicintekniska produkter SFS 1993:876 Förordning om medicintekniska
Läs merRengöring, desinfektion och sterilisering. +Förrådshantering!!!!
Rengöring, desinfektion och sterilisering +Förrådshantering!!!! Renhetsgrader hos medicintekniska produkter Regleras i lag Tre huvudgrupper -Rena produkter -Höggradigt rena produkter -Sterila produkter
Läs merRenhet i leden hos dubbelledade tänger efter diskprocess
Renhet i leden hos dubbelledade tänger efter diskprocess Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Christina Johansson Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning Projektarbete/
Läs merSpol- och diskdesinfektor. Lika men ändå olika..
Spol- och diskdesinfektor Lika men ändå olika.. Dekonten då..? Spoldesinfektor Inga instrument! Toppmatad Frontmatad Spoldesinfektor-process Randspolar bort smuts. Grovrengöring sker med kallvatten. Därefter
Läs merKänner du till vårdhygiens hemsida?
Känner du till vårdhygiens hemsida? 1. Ja, jag har varit inne på den 2. Ja, men jag har aldrig varit inne på den 3. Nej 0% 0% 0% 1. 2. 3. Vårdhygien Tvärprofessionella team som bistår verksamheten för
Läs merInstrumenthantering - Kvalitetssäkrad hantering av sterila medicintekniska produkter (MTP)
2016-10-19 9922 1 (7) Instrumenthantering - Kvalitetssäkrad hantering av sterila medicintekniska produkter (MTP) Sammanfattning Riktlinjen gäller alla vårdenheter vid SÄS där sterila, flergångs medicintekniska
Läs merVårdhygien Västra Götaland. Göteborg September 2016
Vårdhygien Västra Götaland Göteborg September 2016 Strama o Vårdhygien utbildning, 2016 Känner du till vårdhygiens hemsida? 1. Ja, jag har varit inne på den 2. Ja, men jag har aldrig varit inne på den
Läs merUTBILDNINGSMATERIAL FÖR DISK- OCH SPOLDESINFEKTOR
Svensk Förening för Vårdhygien UTBILDNINGSMATERIAL FÖR DISK- OCH SPOLDESINFEKTOR 4.2.3 BESLUT OM FRISLÄPPANDE AV GODS OCH HA KUNSKAP OM DE BAKOMLIGGANDE ORSAKERNA TILL EN EVENTUELL RETUR AV DISKAT GODS
Läs merHANDLINGSPLAN FÖR FRISLÄPPANDE AV GODS PÅ STERILENHETEN UTAN DIGITAL SPÅRBARHETSSYSTEM
HANDLINGSPLAN FÖR FRISLÄPPANDE AV GODS PÅ STERILENHETEN UTAN DIGITAL SPÅRBARHETSSYSTEM 1 Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2011 Författare: Lotta Stojanovski Handledare:
Läs merDokumenttyp Fastställd av Beslutsdatum Reviderat Styrdokument Hälso- och sjukvård. Vård och omsorgsnämnden
Dokumenttyp Fastställd av Beslutsdatum Reviderat Styrdokument Hälso- och sjukvård Vård och omsorgsnämnden Dokumentansvarig Förvaring Dnr Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ingela Mindemark Mas VON.2015.79
Läs merVårdhandboken Lokal anvisning (tillägg till Vårdhandboken/Desinfektion)
Vårdhandboken Lokal anvisning (tillägg till Vårdhandboken/Desinfektion) Dokumentnamn Kvalitetssäkring av spol- och diskdesinfektorer Giltig fr o m 2009-04-30 Ersätter Ny Sida 1(6) Revideras 2013-04-30
Läs merSpol- och diskdesinfektorer - kvalitetssäkring
Godkänt den: 2016-10-10 Ansvarig: Gäller för: Margareta Öhrvall Landstinget i Uppsala län Spol- och diskdesinfektorer - kvalitetssäkring Innehåll Spoldesinfektor...2 Diskdesinfektor...2 Praktiska råd...2
Läs merRenhetsgrader Desinfektionsmetoder Förrådshantering Diskussion
Renhetsgrader Desinfektionsmetoder Förrådshantering Diskussion Vilka förutsättningar har vi i kommunen? Anna Lejdegård,hygiensjuksköterska Mikrobiologisk renhet hos medicintekninska produkter Sterilt =
Läs merVårdhygieniska aspekter inför driftstart av husläkarverksamhet med basal hemsjukvård
1 (5) Vårdhygien Stockholms län Vårdhygieniska aspekter inför driftstart av husläkarverksamhet med basal hemsjukvård Checklistan kan med fördel fyllas i på datorn och därefter sparas samt mailas in till
Läs merRiktlinje för låneinstrument Reviderad
Riktlinje för låneinstrument Reviderad 2016-03-15 ISBN 978-91-979918-5-8 2016-03-15 Sammanfattning Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) ska vården bedrivas på sådant sätt att den uppfyller kraven
Läs merVårdhygien Västra Götaland. Strama o Vårdhygien utbildning,
Vårdhygien Västra Götaland 2017 Strama o Vårdhygien utbildning, 2017 Vårdhygien Tvärprofessionella team som bistår verksamheten för att uppfylla HSL krav på god hygienisk standard förebygga VRI förebygga
Läs merDEL 2. Desinfektion och Sterilisering Disk- och spoldesinfektor Renhetsgrader Förrådshantering
DEL 2 Desinfektion och Sterilisering Disk- och spoldesinfektor Renhetsgrader Förrådshantering 2 Definition på renhetsgrader Rent Uppnås genom en process, som avlägsnar främmande material (ex. smuts, organiskt
Läs merViktigt med handskar Rena händer räddar liv.
Viktigt med handskar Rena händer räddar liv. Viktigt med handskar 1 Inledning Handskar ska alltid användas om det finns risk för kontakt med kroppsvätskor. De hindrar händerna från att bli kraftigt nedsmutsade
Läs merSårvård. Inger Andersson, hygiensjuksköterska
Sårvård Inger Andersson, hygiensjuksköterska Sår och sårbehandling Förebygga uppkomst av sår Hålla rena sår rena, läka sår Hindra smittspridning Minska antibiotikatrycket Läkarens ansvar Diagnostik Utredning
Läs merÅNGSTERILISERINGSPROCESSENS DOKUMENTATION OCH HUR DET SKER I PRAKTIKEN
ÅNGSTERILISERINGSPROCESSENS DOKUMENTATION OCH HUR DET SKER I PRAKTIKEN Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2011 Författare: Serap Corba Handledare: Maria Hansby Sammanfattning
Läs merVad styr tandvården? Vad innebär en god hygienisk standard?
Vad styr tandvården? Vad innebär en god hygienisk standard? Lagar som styr tandvården Tandvårdslagen SFS 1985:125 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:658 Smittskyddslagen SFS 2004:168 Patientdatalagen SFS
Läs merJämförelse mellan två steriltekniska enheter, en i Skövde, Sverige och en i Varna Bulgarien
Jämförelse mellan två steriltekniska enheter, en i Skövde, Sverige och en i Varna Bulgarien Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Fevkie Feyzula Handledare: Maria Hansby
Läs merInformation om anmälningspliktiga hygienlokaler
Information om anmälningspliktiga hygienlokaler Yrkesmässig hygienisk verksamhet kan innebära risk för olägenhet för människors hälsa. Till sådana verksamheter räknas bland annat fotvård, massage, hårvård
Läs merVårdhygien Västra Götaland
Vårdhygien Västra Götaland VT 2018 Strama o Vårdhygien utbildning, 2018 Vårdgivarwebben Vårdhygien i Västra Götaland Vårdhygien Tvärprofessionella team som bistår verksamheten för att uppfylla HSL krav
Läs merAnvändning av medicintekniska produkter inom Hälsooch sjukvården på Gotland
(6) produkter inom Hälsooch sjukvården Med medicinteknisk produkt avses en produkt som enligt tillverkarens uppgift skall användas för att hos människor enbart eller i huvudsak. påvisa, förebygga, övervaka,
Läs merInformation angående återanvändning av engångsinstrument.
Information angående återanvändning av engångsinstrument. Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2012 Författare: Claudia O. Danielsson Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning
Läs merHandhygienens betydelse
Handhygienens betydelse Varför handhygien? WHO:s genomgång av litteraturen visar att handhygien är en av de mest betydelsefulla faktorerna för att minska smittspridning inom vård och omsorg. Handhygien
Läs merMaria Engström hygiensjuksköterska. Vårdhygien Södra Älvsborgs sjukhus
Maria Engström hygiensjuksköterska Vårdhygien Södra Älvsborgs sjukhus 170608 Mikroorganismer finns överallt Ökad risk för smittspridning Kroppsvätskor/utsöndringar Skadad hud/slemhinna Nedsatta/mottagliga
Läs merHantering av kirurgiska instrument för vårdpersonal på vårdcentraler i Värmland.
Hantering av kirurgiska instrument för vårdpersonal på vårdcentraler i Värmland. Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2011 Författare: Yvonne Jonsson, Eva Wärmlund Handledare:
Läs merRengöring, desinfektion och sterilisering. +Förrådshantering!!!!
Rengöring, desinfektion och sterilisering +Förrådshantering!!!! Renhetsgrader hos medicintekniska produkter Regleras i lag Tre huvudgrupper -Rena produkter -Höggradigt rena produkter -Sterila produkter
Läs merKvalitetssäkring spol- och diskdesinfektorer Anvisning primärvård
Sida 1 av 5 Kvalitetssäkring spol- och diskdesinfektorer 161228 Anvisning primärvård Föremål och instrument avsedda för flergångsbruk ska rengöras och desinfekteras efter användning i en värmedesinfektor.
Läs merVi är. Ulrica Olsson och Marie Martna. från miljökontoret Södertälje kommun. Mer info på www.sodertalje.se
Välkomna!! Vi är Ulrica Olsson och Marie Martna från miljökontoret Södertälje kommun Mer info på www.sodertalje.se Miljö & Natur> Företag och organisationer> Hygienlokaler Tillsyn Miljökontoret är tillsynsmyndighet
Läs merVårdhygien Västra Götaland VT 2018
Vårdhygien Västra Götaland VT 2018 Strama o Vårdhygien utbildning, 2018 eller googla Gemensamt hygienkörkort och utbildning Verktyg för vårdhygienisk kunskap filmer diskussionsfrågor Kvalitetssäkring av
Läs merUppföljning steriltekniker. Standardrapport
Uppföljning steriltekniker Standardrapport Ja 82,5% 47 Nej 17,5% 10 Svarande 57 Inget svar 0 Sterilteknisk enhet (landsting eller privat sjukvård) 80% 44 Privat industri 0% 0 Tandvård 1,8% 1 Övrig verksamhet
Läs merInterna telefoner på Sterilcentral
Interna telefoner på Sterilcentral Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2015 Författare: Katharina Lindholm, Emma Söderström 1 Sammanfattning Projektarbete/ Studie Steriltekniker,
Läs merRegion Östergötland. Observationsstudier. Basala hygienrutiner och klädregler
Observationsstudier Basala hygienrutiner och klädregler Observationsstudier Vad är det? Observation av följsamhet till Basala hygienrutiner och Klädregler -En Egenkontroll Vad styr? SOSFS 2007:19 föreskrift
Läs merLyft och Belastningsskador - förekomst, orsaker och hjälpmedel
Lyft och Belastningsskador - förekomst, orsaker och hjälpmedel Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter, 300 YH p, 2011 Författare: Emmelie Bjurhede Handledare: Maria Hansby Sammanfattning
Läs merHöggradigt rent och ren rutin
Höggradigt rent och ren rutin Solklart eller höggradigt förvirrat? Vårdens metoder för att åstadkomma höggradigt rent. Skillnaden mellan spol- och diskdesinfektorer. Annette Willner/ Enhetschef Sterilteknik/Danderyds
Läs merKvalitetssäkring av spol- och diskdesinfektorer
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF Riktlinje Kvalitetssäkring av spol- och diskdesinfektorer Värmedesinfektion Föremål och instrument som är avsedda för flergångsbruk ska rengöras och desinfekteras
Läs merBasala hygienrutiner och klädregler
Basala hygienrutiner och klädregler 2017-05-30 1 Varför behövs basala hygienrutiner och klädregler? Mottagliga individer Ökad smittspridningsrisk Mycket människor på liten yta Hög antibiotikaanvändning
Läs merKundavtal mellan. Sterilcentralen Kungälvs sjukhus. och. interna/externa kunder
Kundavtal mellan Sterilcentralen Kungälvs sjukhus och interna/externa kunder Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2011 Författare: Marie Johansson och Kerstin Nilsson
Läs merDetta gäller oberoende av vårdgivare, vårdform eller om det finns en känd smitta eller inte.
Bild 1: Bild 2: Att säkerställa processen handlar om att säkerställa alla moment: Basala hygienrutiner, hantering och förvaring av material från förråd till patient samt förutsättningar i patientens närmiljö.
Läs merGETINGES DA VINCI-LÖSNING
GETINGES DA VINCI-LÖSNING 2 GETINGES DA VINCI-LÖSNING TOPPMODERN LÖSNING, VALIDERAD OCH KLAR FÖR ROBOTASSISTERAD KIRURGI I mer än 100 år har Getinge genomgående levererat högeffektiva produkter för behandling
Läs merÅtgärder och kontroller av basala hygienrutiner. på särskilda boenden
Åtgärder och kontroller av basala hygienrutiner på särskilda boenden Bild: Webben Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Jessica Löfgren, Maria Kihl Handledare: Maria
Läs merStädning i vården Vem sa att det skulle vara enkelt?
Städning i vården Vem sa att det skulle vara enkelt? Riksföreningen för operationssjukvård Hygienforum 2019 Eva Edberg, Vårdhygien Region Västmanland Hygienforum 2018 Presentation av ny städstandard Artikel
Läs merFör rörformiga instrument, slangar och liknande krävs speciella insatser för genomspolning för att få ett fullgott resultat.
Sida 1 av 6 Anvisning för kvalitetssäkring av spol- och diskdesinfektorer 141203 Anvisning primärvård Föremål och instrument avsedda för flergångsbruk ska rengöras och desinfekteras efter användning i
Läs merDiskprocess med väteperoxid
Diskprocess med väteperoxid Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2012 Författare: Camilla Hörman, Eva-Lena Persson Handledare: Maria Hansby 1 Sammanfattning Arbetets
Läs merMEDICINTEKNISKA PRODUKTER RIKTLINJE FÖR MEDICINTEKNISKA PRODUKTER
MEDICINTEKNISKA PRODUKTER RIKTLINJE FÖR MEDICINTEKNISKA PRODUKTER KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig för rehabilitering Uppdaterad: 2017-11-09
Läs merHandhygienens betydelse
Handhygienens betydelse Varför handhygien? WHO:s genomgång av litteraturen visar att handhygien är en av de mest betydelsefulla faktorerna för att minska smittspridning inom vård och omsorg. Handhygien
Läs merPiercing och tatuering. hälsorisker samt gällande lagar och regler
Piercing och tatuering hälsorisker samt gällande lagar och regler Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten.
Läs merHygienrutiner för skolhälsovårdsmottagningar och information om blodsmitta
TJÄNSTESKRIVELSE 2013-07-01 11 Hygienrutiner samt Riskavfallshantering Hygienrutiner för skolhälsovårdsmottagningar och information om blodsmitta Handhygien Grunden för att förebygga smittspridning är
Läs mer1(7) Medicintekniska produkter. Styrdokument
1(7) Styrdokument 2(7) Styrdokument Dokumenttyp Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 113 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad Upprättad 2013-10-08 Reviderad 2014-06-26, 2015-05-04
Läs merHYGIENOMBUDSUTBILDNING TILLFÄLLE 1
HYGIENOMBUDSUTBILDNING TILLFÄLLE 1 VÄLKOMNA! Kontaktuppgifter Vårdhygien Bemannad telefon måndag till fredag (helgfri vardag) 08.00-16.00 Telefon: 010-435 47 49 Mail: vardhygien.nu@vgregion.se Kristina
Läs merHygienutbildning
Hygienutbildning 181120 Sköljen Markera ren/oren sida Dokumentation för disk och spoldesinfektorn. Spoldesinfektor För cirkulationsgods: t.ex. handfat, bäcken, urinflaska, sugflaska Tömning och Renspolning
Läs mer